冷冻疗法12345细胞内外冰晶形成，使细胞脱水，电解质的浓度及酸碱度发生变化，致细胞发生中毒而死亡。低温使血管收缩，血流减慢，血栓形成，导致血液循环障碍。细胞内冰晶再以次结晶，使类脂蛋白复合物变性，细胞膜破裂。冷冻后，根据冷冻程度的不同，可出现红斑、水肿、水疱及血疱。反应程度与冷冻部位、冷冻次数、冷冻时间有关（冻融的时间越长，次数越多，损害越深）6大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点71.各种疣，如寻常疣、跖疣、扁平疣、尖锐湿疣。2.雀斑。3.脂溢性角化病。4.血管瘤。5.化脓性肉芽肿。6.结节性痒疹。7.基底细胞癌。8.鳞状细胞癌等。适应证89101112131415161718禁忌证1.寒冷性荨麻疹。2.冷球蛋白血症。3.冷纤维蛋白血症。4.雷诺现象。5.严重的冻疮部位。6.对冷冻治疗不能耐受者。19方法1.液氮冷冻治疗方法常用有棉签法、接触法和喷射法。选择治疗方法应视病种、皮损厚度、皮损部位、年龄、性别的不同而不同。◼棉签法：最为简便，是用棉签浸蘸液氮后迅速放置于皮损上进行冷冻。小的表浅损害可选用。◼接触法：用特制的治疗器械，按皮损的大小选用适当的冷冻头进行冷冻。较深的损害可选用。◼喷射法：用液氮冷冻治疗器，将液氮从喷嘴中直接喷于皮损上。喷冻时，应注意避免损伤周围正常皮肤。常用来治疗雀斑。202122232425262728293031

液体和电解质失衡临床治疗一、基本概念(一)体液间隙解剖学1.水分布与平衡(1)水分分布70Kg体重正常人水分在体内分布体液分布男性%（体重）女性%（体重）总水量61（43升）51细胞内液44（31升）35细胞外液17（12升）16血浆4-5（32升）4血容量7（5升）6组织间隙液8-11（7升）6成人男性总水量占体重60%，女性50%。细胞内液占40%，细胞外液占20%，血浆5%，组织间液15%。(2)水分平衡成人水交换平衡每天约2000ml-2500ml生理状态下液体平衡进水量（ml）（平均）排水量（ml）饮水500-1700（1500）尿800-1500食物中水800–1000（500）皮肤450内生水200–300（250）肺350800粪250总量2000-25002000-2500(3)水丢失估计：体重丢失与脱水程度关系脱水程度水分丢失占体重%一般临床计算%轻度2–44中度4–66重度6–882.电解质和酸碱平衡常用名词及其意义：电解质浓度用毫克当量表示：即某元素的毫当量为该元素的原子量除以化学价即mEq/L=mg/dl10/mEq，如血浆Na浓度322mg/dl，其毫当量为32210/23=140mEq/L(1)常用电解质名词及其意义A.当量：体液电解质的化学结合力B.克分子或毫克分子/L：每单位容量中电荷数，克分子是以克为单位的该物质分子量，毫克分子即用毫克表达，如1克分子Nacl为58g（Na23，cl35），1毫克分子就是58毫克C.渗克分子/毫渗克分子/升：每单位容量中渗透活性颗粒数或离子数，1毫克分子的Nacl完全离解为Na和cl产生2毫克渗透分子，但不能离子化的物质如葡萄糖只能当1毫渗克分子D.离子当量：是以克为单位的该离子原子量除以原子价(2)常用电解质的克数与毫当量换算A.1gNacl=17/mEq的Na+或cl−（1000/58.5mEq=17mEqB.1gKcl=13.4mEq的K+或cl−（）C.1gNaHco3=12mEq的Na+或Hco3−D.1gNala=9mEq的Na+或乳酸(3)常用电解质毫克分子与毫当量23mg的Na+为1mEq=mM(毫分子)40mg的Ca++为2mEq=1mM的Nacl=1mEq=1mM(4)血浆渗透压计算：正常值290-310毫渗克分子（血浆NamEq/L2）+（血糖mg%/18）+（尿素氮m

液体复苏的临床应用——复苏液体的选择www.themegallery.comCompanyLogo液体复苏？？？？？体液丢失容量不足血管床容积改变50%氧输送障碍常用复苏液体血晶体胶体之争——白蛋白BMJ.1998.317(7153):235-40.白蛋白组死亡率增加SAFE2004晶胶体之争——人工胶体PerelPet，CochraneDatabaseSystRev,2011PerelPet，CochraneDatabaseSystRev,2011PerelPet，CochraneDatabaseSystRev,2011综合ICU内，包括创伤、烧伤、脓毒症和外科手术患者，应用HES，明胶，右旋糖酐与晶体比较，病死率无差异PerelPet，CochraneDatabaseSystRev,2011羟乙基淀粉Zarychanskiet.OpenMed.2009,3:E196-209Zarychanskiet.OpenMed.2009,3:E196-209特殊患者中的液体选择⚫脓毒症和严重感染⚫颅脑外伤⚫心脏手术⚫器官移植脓毒症CritcareMed2011,39:386-391SAFE2011IntcareMed2011,37:86-96HESinsepsis2012的3项双盲、多中心、随机对照试验。比较了HES与盐水溶液或醋酸林格液的应用情况，涉及重症脓毒症患者(2项研究)、ICU脓毒症患者、择期手术患者以及APACHEII评分≥25的患者。在这些研究中，患者接受了90天的监测。结果显示，HES与死亡率和(或)需要RRT的肾脏损害增加相关脑外伤-SAFE2007HEXinTrauma(Brain)颅脑损伤患者，使用HES明显增加死亡危险；需要肾脏替代治疗的风险增加AmJSurg202(1):53–58HEXinaSAH2RCTspravastatinerythropoietin⚫2013.06.24美国食品与药品管理局(FDA)发布声明指出，羟乙基淀粉可以增加死亡率和出血风险并造成严重的肾脏损伤，并发出黑框警告。黑框警告是基于FDA对收到的上市后不良事件报告的评估，警示人们用药后的风险增加。⚫在FDA发布这项声明前10天(14日)，欧洲药品管理局(EMA)已经建议羟乙基淀粉退市Boldt:thegreatpretender

液体疗法医学知识宣讲小儿体液平衡的特点体液的总量和分布–体液分布于三个区域，即血浆、间质和细胞内液，前两者合称细胞外液。年龄愈小，体液总量相对愈多，主要是间质液的比例较高，血浆和细胞内液的量比例则与成人相近，且较恒定。液体疗法医学知识宣讲体液的电解质组成小儿体液电解质成分与成人相似。新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高以及血钠、钙和碳酸氢盐偏低细胞内液和细胞外液的电解质组成有显著的差别。小儿体液平衡的特点液体疗法医学知识宣讲儿童水的代谢特点–水的需要量大,交换率快；–活动量大、新陈代谢旺盛；–摄入热量、蛋白质和肾排出溶质量高；–体表面积相对大，呼吸频率快，不显性失水多；–体液平衡调节功能不成熟。小儿体液平衡的特点液体疗法医学知识宣讲水的排出肾、皮肤、肺、消化道排水排泄水的速度较成人快，交换率比成人快3~4倍婴儿对缺水的耐受力差，更易出现脱水小儿体液平衡的特点液体疗法医学知识宣讲水、电解质和酸碱平衡紊乱脱水Dehydration是指水分摄入不足或丢失过多所致的体液总量尤细胞外液量的减少，除丧失水分外，尚有钠、钾和其他电解质的丢失。脱水程度脱水性质液体疗法医学知识宣讲婴幼儿脱水判定标准：皮肤粘膜干燥程度皮肤弹性前囟眼窝凹陷程度末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量）液体疗法医学知识宣讲脱水程度及表现轻度中度重度失水量＜50ml/kg50-100ml/kg100-120ml/kg（占体重）＜5%5-10%＞10%神志精神精神稍差萎靡极萎靡略烦躁烦躁淡漠、昏睡昏迷皮肤皮肤略干皮肤干燥苍白皮肤发灰、发花弹性稍差弹性较差干燥、弹性极差粘膜唇粘膜略干唇干燥唇极干前囟眼窝稍凹明显凹陷深度凹陷眼泪有泪泪少无泪尿量稍少明显减少极少或无末梢循环正常四肢稍凉四肢厥冷、脉弱、休克液体疗法医学知识宣讲NoImage液体疗法医学知识宣讲NoImage眼窝凹陷、眼裂不能闭合液体疗法医学知识宣讲NoImage口唇干燥、皲裂液体疗法医学知识宣讲NoImage皮肤弹性下降液体疗法医学知识宣讲脱水性质等渗性脱水：IsotonicDehydration常见急性腹泻患儿，大量呕吐后；水、Na+等比例丢失，血Na+130~150mmol/L；特点：循环血容量、间质液减少，细胞内液无变化；液体疗法医学知识宣讲低渗性脱水：HypotonicDehydration常见于营养不良患儿伴腹泻失Na＋>失水，血N

液体疗法医学知识专题讲座儿童体液平衡的特点小儿的水、电解质、酸碱及食物成分按单位体重的进出量大，尤其是婴儿在生后数月内肾功能不如成人健全，常不能抵御或纠正水或酸碱平衡紊乱，其调节功能极易受疾病和外界环境的影响而失调。由于这些生理特点，水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。2液体疗法医学知识专题讲座•体液的总量和分布：血浆组织间隙细胞内细胞外液细胞内液3液体疗法医学知识专题讲座不同年龄的体液分布（占体重的%）年龄体液总量血浆间质液细胞内液足月新生儿78637351岁70525402-14岁6552040成人55-60510-1540-454液体疗法医学知识专题讲座•体液的电解质组成：细胞外液：Na+、Cl-、HCO3-等细胞内液：K+、Mg2+、HPO42–、蛋白质•儿童水代谢的特点：水的需要量相对较大、交换率高体液平衡调节功能不成熟5液体疗法医学知识专题讲座小儿每日水的需要量年龄需水量(ml／kg)<1岁120~1601～3岁100~1404～9岁70~11010—14岁50~906液体疗法医学知识专题讲座水的排出•肾(尿)途径排出水分•皮肤和肺的不显性失水•消化道(粪)排水•极少量的水贮存体内供新生组织增长肾脏是唯一能通过其调节来控制细胞外液容量与成分的重要器官。7液体疗法医学知识专题讲座水、电解质平衡紊乱8液体疗法医学知识专题讲座•脱水是指水分摄人不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少，脱水时除丧失水分外，尚有钠、钾和其他电解质的丢失。9液体疗法医学知识专题讲座脱水性质根据水和电解质的相对丢失量：•等渗性脱水血清钠130～150mmol／L•低渗性脱水血清钠＜130mmol／L•高渗性脱水血清钠＞150mmol／L10液体疗法医学知识专题讲座程度失水量%精神眼泪口渴尿量皮肤粘膜眼窝前囟四肢休克征轻度5%稍差有轻稍少稍干略干稍凹稍陷温无略烦躁中度5-10%萎靡少明显减少干燥干燥凹陷下陷稍凉不明显烦躁苍白重度＞10%淡漠无烦躁无干燥极干明显明显厥冷有，脉细昏迷花纹凹陷下陷血压下降弹性差等渗性脱水的临床表现与分度11液体疗法医学知识专题讲座•钾平衡紊乱低钾血症：心肌收缩无力、心脏扩大、肌无力、腱反射消失、腹胀、肠麻痹、碱中毒、反常性酸性尿高钾血症：室颤、停搏、肢体肌肉无力、腱反射消失、迟缓性瘫痪、精神萎靡、嗜睡12液体疗法医学知识专题讲座•酸碱平

液体制剂医学知识学习要点•1.掌握•（1）液体制剂的分类、特点及质量要求•（2）混悬剂的处方、制备方法、稳定性和常用稳定剂及质量评价•（3)乳剂的处方、特点、制备方法、稳定性和常用乳化剂•2.了解•高分子溶液与溶胶剂的性质、结构与稳定性。第一节概述•液体制剂系指药物分散在适宜的分散介质中制成的液体形态的制剂。•液体制剂的理化性质、稳定性和药效甚至毒性都与药物粒子的分散度大小有密切关系。一、液体制剂的分类•低分子溶液溶液型液体制剂•1.均相(＜1nm)•高分子溶液•(1~100nm)胶体型液体制剂•溶胶分散系•2.非均相(1~100nm)混悬型液体制剂•粗分散系•(＞100nm)乳状型液体制剂（一）按分散系统分类(掌握)4液体制剂医学知识1.均相液体制剂均相液体制剂：药物以分子状态均匀分散的澄明溶液，属热力学稳定体系。（1）低分子溶液剂又称溶液剂，是低分子药物分散在分散介质中形成的液体制剂，分散微粒＜1nm。（2）高分子溶液剂高分子化合物分散在分散介质中形成的液体制剂，也包括表面活性剂形成的缔合胶体溶液。分散微粒在1～100nm范围。非均相液体制剂为多相分散体系，包括：（1）溶胶剂（疏水胶体溶液）药物以胶粒分散在分散介质中形成的微粒多相分散体系。（2）乳剂不溶性液体药物以乳滴状态分散在分散介质中形成的不均匀分散体系。（3）混悬剂难溶性固体药物以微粒状态分散在液体分散介质中形成的不均匀分散体系。2.非均相液体制剂不同分散体系中微粒大小及其特征液体类别微粒大小（nm）特征溶液剂1以分子、离子状态分散，为澄明溶液，体系稳定，用溶解法制备溶胶剂1100以分子聚集体分散，为多相体系，有聚结不稳定性，用胶溶法制备乳剂>100以小液滴状态分散，为多相体系，有聚结和重力不稳定性，用分散法制备混悬剂>500以固体微粒状态分散，为多相体系，有聚结和重力不稳定性，用分散法和凝聚法制备。（二）按给药途径分类1.内服液体制剂滴剂、口服液、糖浆剂、乳剂、混悬剂、合剂等。2.外用液体制剂（1）皮肤用液体制剂：洗剂、擦剂等。（2）五官科用液体制剂：滴鼻剂、滴眼剂、洗眼剂、含漱剂、滴耳剂等。（3）直肠、阴道、尿道用液体制剂：灌肠剂、灌洗剂等。优点药效发挥迅速便于分剂量，服用方便给药途径广泛，内服、外用减小局部刺激性不足化学不稳定性物理不稳定性生物不稳定性携带储运不便二、液体制剂的特点（掌握

液体治疗的合理选择液体治疗的合理选择11液体治疗的途径选择⚫消化道途径⚫静脉途径⚫腹腔动静脉分支途径⚫长骨骨髓腔径路液体治疗的合理选择21.1消化道途径⚫1、提供了充分的吸收场所⚫2、安全：粘膜屏障、肝脏转化、水解、代谢⚫3、自然，符合生理途径。液体治疗的合理选择31.2静脉途径⚫周围静脉：所输注液体的渗透压浓度和PH值等近似血液，否则易引起静脉炎。⚫深静脉：长时间保持静脉输液通路，避免反复穿刺；可给病人高浓度药物及营养制剂。液体治疗的合理选择41.2静脉途径⚫静脉途径存在问题：破坏人体的解剖生理途径；无“首过效应”，药物直接作用于组织器官，某些药物毒性增加；增加导管相关性血流感染（CRBSI）。液体治疗的合理选择52治疗液体的种类选择⚫原则：该液体应尽可能符合欲补充液体的理化特性，暂时替代并最终恢复机体组织细胞的内环境，改善细胞氧合和代谢，保护并改善器官功能。液体治疗的合理选择62.1血液及血液制品⚫符合人体血液理化特性的液体是同种异体的血液制品。⚫特点：来源有限；携带多种致病微生物；免疫原性；不能替代人体全部体液液体治疗的合理选择72.1.1新鲜冰冻血浆（FFP）⚫保存较多凝血因子，主要是纤维蛋白原。因此对于凝血因子缺乏和大量迅猛出血而须积极止血的病人，有关凝血因子活动度>30%。目前认为FFP只限于纠正凝血因子异常，不应作为扩充血容量和补充血浆蛋白的常规替代治疗。液体治疗的合理选择82.1.1新鲜冰冻血浆（FFP）⚫FFP其他凝血因子有限，当需要大量补充FFP时，每输注2-3单位的FFP，应适当补充凝血酶原复合物。新鲜冰冻血浆还用于进行血浆置换和肝衰的部分替代治疗。液体治疗的合理选择92.1.2压积红细胞⚫血液中氧的主要载体，其补充指征在于维持机体正常的组织氧合。目前认为，对于心功能正常的非老年病人，只要氧合、心率正常，Hb>90g/L，一般不必输注红细胞。液体治疗的合理选择102.1.2压积红细胞⚫对于老年特别是冠状动脉疾病老年病人，为保证狭窄的冠状动脉血流中有足够的携氧红细胞以满足心肌的供氧，一般应保持Hb≥100g/L。液体治疗的合理选择112.1.2压积红细胞⚫危重病人，特别是循环功能障碍的病人，输注红细胞时，尽可能输注新鲜RBC，因其较多能量储备，变形能力、寿命与组织氧交换能力也较强。液体治疗的合理选择122.1.3血小板⚫血小板体外分离后寿命较短，

重症液体复苏的治疗选择-----晶体液与胶体液目录重症液体复苏的基本概念与原则1晶晶体液在重症液体复苏的优势与不足2胶体液在重症液体复苏的优势3123减轻全身性炎症介质的释放改善微循环及脏器灌注，改善组织氧供迅速恢复有效循环血容量5良好的安全性，不影响下一步治疗4减少多脏器功能不全综合征（MODS）6为临床治疗争取时间核心目的改善微循环及脏器灌注重症液体复苏的目的概念生理功能概念指溶液中的溶质分子或离子均小于1nm，或一束光通过时不出现反射现象生理功能晶体液可扩充功能性细胞外液，保持细胞外液容量及维持电解质平衡。输注后保留在血管内的比例较少，大部分晶体液会转移到血管外滞留在细胞间隙中晶体胶体溶液中溶质分子或离子大于1nm而在100nm以下，分子量在10000道尔顿以上，或一束光通过时出现光反射现象，称为胶体胶体液在毛细血管壁通透性正常时存留在血管内，可提高血管内胶体渗透压，维持有效血容量晶体液与胶体液的概念与生理作用◆尚无大型、前瞻性、多中心、随机对照研究结论对选择复苏液体的种类提供指导性意见◆胶体液具有良好的微循环保护及器官灌注作用，是重症患者液体复苏的常规选择◆对于危重病人液体复苏，晶体液由于其价格低廉及普遍可得，临床常作为胶体液的重要辅助选择重症液体复苏选择的现状与原则目录液体复苏的基本概念与原则1晶晶体液在重症液体复苏的优势与不足2胶体液在重症液体复苏的优势3晶体液的优势扩容有效（静脉输注后即达峰）能更好保护肾功能过量能很快在组织和血管之间重分布价格低廉优势组织间隙的水肿肺功能的损伤减少毛细血管内的血流量⚫分布容积明显大于胶体液⚫难维持稳定的容量扩张⚫引起明显的血液稀释⚫导致胶体渗透压下降⚫达终点指标用量大⚫更明显水肿晶体液的主要问题正常：肺泡中O2与CO2交换O2O2O2O2O2O2O2肺泡血管H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O肺水肿：肺中的水份增加了O2转移的距离。同时H2O稀释了O2,导致O2不能输送入血管O2O2O2O2O2O2O2肺泡血管O2O2O2O2晶体液治疗易导致肺水肿影响气体交换单纯补充晶体液难以改善微循环灌注障碍020406080100120基础值低血容量输入RL液毕30min60min90min240min微循环血流量肝脏肾脏胃肠道WangP.etal.CircShock1990;32(4):307-318*与

液体制剂主题医学知识学习要求1、掌握液体制剂的定义、特点、质量要求、分类。2、掌握混悬剂的定义、物理稳定性、稳定剂。3、掌握乳剂的定义、处方组成、常用乳化剂、稳定性、制备方法。4、熟悉液体制剂的常用溶剂、附加剂。5、熟悉低分子溶液剂、溶胶剂、高分子溶液剂的定义及制备。6、熟悉混悬剂的特点、制备方法、质量评价方法。7、熟悉乳剂的特点、类型、鉴别方法、形成理论。8、了解不同给药途径用液体制剂特点。9、了解液体制剂的包装和储存。2液体制剂主题医学知识第一节概述药物分散在适宜的分散介质中制成的可供内服或外用的液体形态的制剂定义3液体制剂主题医学知识按分散系统分类1.均相液体制剂（1）低分子溶液剂（2）高分子溶液剂2.非均相液体制剂（1）溶胶剂（2）乳剂（3）混悬剂4液体制剂主题医学知识不同分散体系中微粒大小及其特征液体类型微粒大小（nm）特征与制备方法低分子溶液剂<1以分子或离子分散的澄清溶液，稳定；溶解法制备高分子溶液剂<100以分子或离子分散的澄清溶液，稳定；胶溶法制备溶胶剂1~100以胶态分散形成的多相体系，热力学不稳定；分散法或凝聚法制备乳剂>100以小液滴状态分散，形成多相体系，热力学和动力学不稳定，用分散法制备混悬剂>500以固体微粒状态分散，形成多相体系，热力学和动力学不稳定，用分散法或凝聚法制备。5液体制剂主题医学知识内服液体制剂：混悬剂、乳剂、糖浆剂、滴剂皮肤用：洗剂外用液体制剂五官用：滴鼻、含漱剂直肠、阴道、尿道用：灌肠剂按给药途径分类6液体制剂主题医学知识液体制剂的特点优点：①药物的分散度大，吸收快；②给药途径广泛，可内服，也可外用；③易于分剂量，服用方便；④能减少某些药物的刺激性；⑤有利于提高生物利用度。7液体制剂主题医学知识缺点：①药物化学稳定性问题化学性质不稳定的药物不宜制成液体制剂；②液体制剂体积较大，携带、运输、贮存都不方便；③水性液体制剂容易霉变，需加入防腐剂，非水溶剂具有一定药理作用，成本高；④物理稳定性问题，非均相液体制剂中药物的分散度大，存在一定程度的不稳定性。8液体制剂主题医学知识液体制剂的质量要求均相液体制剂应是澄明溶液；非均相液体制剂分散相粒子应小而均匀；口服液体制剂外观良好，口感适宜；外用液体制剂应无刺激；液体制剂应浓度准确，稳定，具防腐能力，贮藏和使用过程中不应发生霉变；包

合理选择液体治疗全面改善手术预后新疆医科大学第一附属医院加强治疗病房(ICU）于湘友Tel:13009681003;0991-4366083(O)术后我们最关注什么？外科术后并发症究竟与什么相关？Bennett-GuerreroE.etal.AnesthAnalg.2019;89:514-519一项针对术后延迟出院原因的前瞻性调研入选手术（n=438）•矫形外科：如髋关节成型术•普通外科：超过2小时以上的剖腹手术，如肝部分切除术、胰腺手术•泌尿外科：根治性前列腺切除术、根治性膀胱切除术、根治性肾切除术•血管外科：腹主动脉瘤修补术•妇科：经腹子宫切除术Bennett-GuerreroE.etal.AnesthAnalg.2019;89:514-519并发症种类因特定并发症住院患者POD5（n＝176）POD8（n＝114）POD15（n＝21）胃肠55（48－62）51（42－60）52（34－70）肺17（11－23）25（17－33）29（12－46）肾26（20－32）21（14－28）19（5－33）感染12（7－17）13（7－19）43（25－61）伤口并发症3（0－6）12（7－17）24（8－40）疼痛23（17－29）22（15－29）10（0－21）心血管9（5－13）9（4－14）14（1－27）神经14（9－19）10（5－15）5（0－13）血液8（4－12）16（10－22）14（1－27）结果：术后并发症的发生率27%Bennett-GuerreroE.etal.AnesthAnalg.2019;89:514-519POD=PostoperativeDay结论—对术后并发症有预测意义的指标预测指标P值年龄（岁）NS性别（％男性）NS术前体重（kg）NSASAⅠ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ(%)0.001手术时间（分）0.001估计出血量（mL）<0.001平均动脉压（mmHg）0.03心率（bpm）NS红细胞比容（1.0的比例）NSSpo2（％）NSPao2（mmHg）NS胃粘膜PHi0.02PHa0.01动脉血碱剩余（mmol/L）0.008尿量（mL•kg-1•hr-1)NS晶体入量（L）0.0001体温（℃）NSASA评分手术创伤的指标（如：手术时间、出血量）血流动力学指标（如平均动脉压）与术后并发症间有一定相关性微循环和组织灌注的指标（如：动脉血

液体治疗在危重患者中的思考血压千岁容量万岁•病例分析：重度子痫前期，低蛋白血症，剖宫产术后半小时，频发室性早搏，频发咳手术顺利，术中出血，输液约，尿量，血压。•：℃，次分，：次分•：•神志清，畏寒伴寒战，口唇发绀，四肢末梢皮温低，心肺听诊无异常，子宫收缩差。询问术中血压，术中血压基本正常，未给予降压药物应用。动脉血气分析：•患者未诉胸闷、呼吸困难。心电图：血压？乳酸？•病情演变：入半小时产后出血量。•入小时产后出血量。•产科和介入科急会诊•小时后患者双侧子宫动脉介入栓塞后，补液达，患者血压上升至术前血压、四肢末梢温暖。患者入时血容量已经不足，血压下降。怎么看待血容量与血压的关系呢？血压的影响因素◼血压－阻力灌注压◼血压的影响因素：.每博输出量..心率..外周阻力..主动脉和大动脉管壁的弹性..循环血量和血管容积.由此可见，要维持良好的组织灌注，应避免低血容量对于每一个繁忙的，每天都会经历类似的情节，当给予了足够的液体复苏后，一些病人是有反应的，表现为尿量的增加，血压升高，而另外一些病人则反应不好，导致更多的液体输入，以至于病人越来越水肿仍然低血压和无尿，我们如何能保证充足的液体而又能避免它潜在的危害？危重病人容量管理是每一个医生面临的挑战！普通病人液体治疗，多数是作为临床治疗用药的载体危重病人的水平衡调节能力完全或部分丧失液体治疗是为了维持内环境稳定危重病患者的容量不足的原因发热创伤血流动力学不稳定失血线粒体功能障碍烧伤组织灌注不足胃肠道丢失氧输送降低毛细血管渗漏综合征器官衰竭血管内皮损伤血液高凝状态容量不足液体复苏的主要目标：良好的组织灌注◼大量证据表明◼–适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局◼–其中适当和足够的血容量必不可少脓毒症◼脓毒症是机体对于感染的失控反应所导致可以威胁生命的。◼随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率不断上升，每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过患者死亡。◼脓毒症已经给人类社会健康和社会发展造成严重威胁。年，提出：实施，可使感染性休克病人的死亡率由降至。至今，方案已被广大医生所接受，并在临床实施•即小时内使病人的以下指标达标：–（中心静脉压）维持–（平均动脉压）≥–（尿量）≥–（中心静脉氧饱和度）≥..;:.液体复苏—脓毒症血管扩张外周血管池扩张组织间隙水肿毛细血管通透性增加有效循环血容量减少前负荷下降心

Lymphnodes•仅能检查身体各部表浅的淋巴结•正常情况•淋巴结较小•直径多在0.2～0.5cm之间•质地柔软，表面光滑•与毗邻组织无粘连•不易触及，亦无压痛Lymphnodes•表浅淋巴结分布•头颈部•上肢•下肢Lymphnodes•头颈部•耳前•耳后•枕•颌下•颏下•颈前•颈后•锁骨上Lymphnodes•耳前淋巴结•位于耳屏前方•耳后淋巴结•位于耳后乳突表面、胸锁乳突肌止点处，亦称为乳突淋巴结。Lymphnodes•枕淋巴结•位于枕部皮下，斜方肌起点与胸锁乳突肌止点之间。•颌下淋巴结•位于颌下腺附近，在下颌角与颏部之中间部位。Lymphnodes•颏下淋巴结•位于颏下三角内，下颌舌骨肌表面，两侧下颌骨前端中点后方。•颈前淋巴结•位于胸锁乳突肌表面及下颌角处Lymphnodes•颈后淋巴结•位于斜方肌前缘。•锁骨上淋巴结•位于锁骨与胸锁乳突肌所形成的夹角处Lymphnodes•上肢•腋窝淋巴结•滑车上淋巴结•下肢•腹股沟淋巴结•腘窝淋巴结Lymphnodes•腋窝淋巴结•上肢最大的淋巴结组群•外侧淋巴结群•胸肌淋巴结群•肩胛下淋巴结群•中央淋巴结群•腋尖淋巴结群Lymphnodes•外侧淋巴结群•腋窝外侧壁•胸肌淋巴结群•胸大肌下缘深部•肩胛下淋巴结群•腋窝后皱襞深部Lymphnodes•中央淋巴结群•腋窝内侧壁近肋骨及前锯肌处•腋尖淋巴结群•腋窝顶部Lymphnodes•滑车上淋巴结•位于上臂内侧•内上髁上方3～4cm处•肱二头肌与肱三头肌之间的间沟内Lymphnodes•腹股沟淋巴结•位于腹股沟韧带下方股三角内,分为上、下两群•上群•腹股沟韧带下方，与韧带平行排列•腹股沟韧带横组或水平组•下群•位于大隐静脉上端，沿静脉走向排列•腹股沟淋巴结纵组或垂直组Lymphnodes•腘窝淋巴结•小隐静脉和腘静脉的汇合处Lymphnodes•检查方法•视诊和触诊•要注意局部征象•皮肤是否隆起•颜色有无变化•有无皮疹、瘢痕、瘘管等•也要注意全身状态Lymphnodes•触诊是检查淋巴结的主要方法•示、中、环三指并拢•指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊•是指腹按压的皮肤与皮下组织之间的滑动•滑动的方式应取相互垂直的多个方向或转动式滑动•有助于淋巴结与肌肉和血管结节的区别Lymphnodes•检查颈部淋巴结•站在被检查者前面或背后•手指紧贴检查部位•由浅及深进行滑动

一类用于治疗类风湿性关节炎的JAK抑制剂的新药研究进展学号：班级：化学2015目录一、治疗类风湿性关节炎的药物二、JAK抑制剂类药物（Baricitinib）三、研究展望一、治疗类风湿性关节炎的药物1、类风湿性关节炎美国FDI总结影响人体健康的五大类疾病：心血管病关节炎病阿尔茨海默病癌症艾滋病类风湿性关节炎(RA)是一种常见的以慢性多关节炎症为主要表现的全身性自身免疫性疾病。主要侵犯关节滑膜,同时心、肺、肾、动脉、神经及眼等脏器也可能受到影响。病理变化为滑膜细胞增生、扩张、充血,血管壁肥厚,炎细胞浸润,纤维组织增生、透明、变性等。左边为病变关节，右边为正常关节2、发病机理发病机理尚未完全明确,可能是遗传、感染、免疫调节和自身免疫等因素,导致滑膜增殖和炎症反应,引起骨和软骨的破坏,或体液免疫失常产生类风湿因子、免疫复合物造成透明软骨和纤维的破坏。3、治疗类风湿性关节炎的药物[1]3.1环氧化酶-2特异性抑制剂OHNSOOCH3尼美舒利SNNHOOCH3OHONSCH3美洛昔康环氧化酶-2(COX-2)特异性抑制剂属于非甾体类抗炎药(NSAIDs),该类药物能有效减轻急性关节炎的症状,主要通过抑制环氧化酶(COX),以减少花生四烯酸转化成前列腺素(PG)等炎症介质,从而改善关节滑膜的充血、渗出等炎症现象,达到控制关节肿、痛的目的。OOSOOCH3RofecoxibNOSOONH2CH3ValdecoxibNNH3CClSOOH3CEtoricoxib该系列药物副作用越来越小，而且药物的半衰期逐渐延长，药效逐渐增强。NNCH3SF3COOCH3Celecoxib3.2乳清酸脱氢酶抑制剂来氟米特还被认为是自90年代10余年来开发的第一种专用于治疗类风湿性关节炎并能缓解病情的药物。体外试验显示：它作用于细胞的二氢乳清酸去氢酶，使核内的尿嘧啶核苷单磷酸(rUMP)的合成受抑,低水平的rUMP使细胞浆内P53进入细胞核并造成核的损伤,使活化的T淋巴细胞生长受抑,降低自身免疫反应,对RA有一定的疗效。NHONH3CF3CO来氟米特总结：环氧化酶-2特异性抑制剂和乳清酸脱氢酶抑制剂类药物需长期服用，而且可能会导致产生各类重大的毒副作用，如严重感染、肥胖、高血压、心脏病、性腺抑制等，且病人依从性差。此外，对于国内制药行业和患者而言，生物制品的生产成本和治疗费用是公认的不可承受之重。二、

基础医学概论基础医学概论2023/5/261基础医学概论基础医学概念：•基础医学是专门研究生命与疾病本质及治疗原理的一组学科群；是临床医学和预防医学的理论基础。是医学从经验科学进入实验科学的重要标志。2023/5/262基础医学概论基础医学研究内容：•基础医学主要课程包括：人体解剖学、组织学与胚胎学、分子生物学、生理学、生物化学、医学微生物学、医学免疫学、病理学等。2023/5/263基础医学概论基础医学研究内容：1.研究人体的正常形态结构（不同角度）；2.研究人体的功能活动及其机制；3.研究人体病理变化及其机制；4.研究导致人类疾病的病原生物及其致病机制。2023/5/264基础医学概论课程框架：3-13周，15周复习2023/5/265基础医学概论（解剖+生理）正常人体结构与功能绪论运动系统神经系统感觉器官内分泌器官循环系统呼吸系统消化系统能量代谢和体温泌尿系统生殖系统基础医学概论课程目标和要求：1.熟悉人体的组织、器官、系统的概念和人体各系统的组成；2.掌握人体主要器官位置及其形态结构；3.掌握人体各个系统生理功能及其调节机制；4.能够解释人体相关生理现象。2023/5/266基础医学概论参考书目：[1]杨朝晔，钱春野.基础医学概论[M].人民卫生出版社:北京，2010.[2]李卫东.基础医学概论[M].科学出版社:北京，2010.[3]倪衡建，石增利.基础医学概论[M].科学出版社:北京，2005.[4]周瑞祥，杨桂姣.人体形态学[M].人民卫生出版社:北京，2017.[5]王庭槐.生理学[M].高等教育出版社:北京，2015.2023/5/267基础医学概论考核方式：期末考试平时测验上课考勤课堂表现2023/5/268基础医学概论课堂纪律：互相尊重2023/5/269基础医学概论第一章正常人体结构与功能绪论•第一节正常人体结构与功能的常用术语•第二节人体基本结构及其功能•第三节人体功能的调节2023/5/2610基础医学概论学习目标：掌握：新陈代谢、兴奋性、内环境、稳态的概念；器官与系统的构成；人体功能活动的调节方式。熟悉：解剖学姿势和方位术语；静息电位和动作电位概念及产生原理；正负反馈系统概念。2023/5/2611基础医学概论第一节正常人体结构与功能的常用术语•1.解剖学姿势：•身体直立，两眼平视正前方，上肢下垂，下肢并拢，手掌和足尖朝前。2023/5

病例特点❑患者，男，77岁。❑高血压病史12年，血压最高170/110毫米汞柱，平素口服硝苯地平控制片控制血压，维持于130/85左右。❑冠心病史13年，平素有活动时胸闷气短，夜眠不能平卧。病例特点❑患者因反复双下肢无力5天入院。每次持续10余分钟逐渐缓解，每日发作1-2次。❑系统查体：血压右上肢160/100，左上肢110/80；心率70次/分，律齐，双肺底可闻及散在细小水泡音。❑神经系统查体：无阳性体征。❑颅脑脑内多发腔隙性梗塞伴软化灶，脑白质脱髓鞘并脑萎缩改变。辅助检查❑血脂：4.1，2.04，0.79，2.91。❑血糖：两次空腹17.09，10.2。❑：正常❑尿蛋白：阴性辅助检查❑心脏超声：❑左室节段性室壁运动异常。❑左房增大。❑主动脉瓣钙化伴少量反流❑左室收缩及舒张功能均减低，50%。辅助检查❑颈部血管超声：❑右侧颈总动脉、颈外动脉狭窄（70-99%）。❑左侧颈动脉球部狭窄（70-99%）右侧颈动脉球部及颈内动脉闭塞（血栓）❑左锁骨下动脉血流速度增快，不除外开口处狭窄，左椎动脉收缩期血流频谱反向，注意锁骨下动脉盗血。辅助检查❑：❑左侧颈内动脉狭窄（大于70%），眼动脉侧枝开放（颈外-颈内侧枝开放）。右侧颈内动脉极度狭窄或闭塞，眼动脉侧枝开放（颈外-颈内侧枝开放）。❑双侧大脑后动脉P2段狭窄（中度兼皮层枝开放）。❑左侧锁骨下动脉狭窄（重度），完全型盗血，盗血通路右侧椎动脉到左侧椎动脉。❑前后交通均未开放。❑右侧颈外动脉狭窄。辅助检查❑头颈：❑脑动脉硬化，伴多处血管狭窄。❑双侧颈动脉硬化：右侧颈内动脉闭塞；左侧颈内动脉起始处及颈内动脉虹吸部管腔重度狭窄。❑双侧锁骨下动脉硬化，左侧锁骨下动脉起始处重度狭窄。❑双侧椎动脉硬化：右侧椎动脉起始处重度狭窄；左侧椎动脉近-中段闭塞。诊断❑椎基底动脉系统❑双侧椎动脉（左侧锁骨下动脉）❑动脉粥样硬化性❑血流动力学低灌注❑高血压病3级，极高危❑2型糖尿病❑冠心病，不稳定心绞痛，陈旧性心肌梗塞，心功能3级2评分：4分患者在90天内发生脑梗塞的风险约为10%治疗——抗血小板聚集❑阿司匹林0.1+氯比格雷75中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010推荐意见：（1）对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和复发（I级推荐，A级证据）。（2）抗血小板药物

第二章一般临床检查兽医临床诊断学◆一、教学目的与要求➢1、掌握动物整体状态、表被状态、可视粘膜、浅表淋巴结和生命体征检查的方法及临床意义。◆二、教学重点与难点➢1、教学重点（1）白色皮肤颜色变化的临床意义；（2）眼结合膜检查的方法及临床意义；（3）生命体征检查的方法及临床意义。➢2、教学难点（1）皮肤肿胀的类型与临床意义；（2）体温变化的类型与临床意义。1、整体状态的观察2、被毛和皮肤的检查一般检查的主要内容3、可视粘膜的检查4、浅在淋巴结及淋巴管的检查5、体温脉搏呼吸次数测定第一节整体状态的观察一、体格、发育二、营养状态三、精神状态四、姿势、体态五、运动与行为◆一、体格、发育1、检查方法2、正常状态3、病理变化（一）躯体结构1、检查方法2、正常状态3、病理变化佝偻病的典型姿势牛急性瘤胃臌气后直观图【猪传染性萎缩性鼻炎】猪病鼻梁弯曲【猪传染性萎缩性鼻炎】猪病鼻梁弯曲，流出鼻涕二、营养状态1、检查方法2、正常状态3、病理变化营养不良◆三、精神状态1、检查方法2、正常状态3、病理变化马脑炎时的兴奋、挣扎鸡的沉郁状态◆四、姿势与体态1、检查方法2、正常状态3、病理变化典型的木马样站立姿势---破伤风的特征破伤风鸡马立克氏病时两腿前后叉开站立马的慢性脑室积水前肢交叉站立马的慢性脑室积水口衔饲草而忘记咀嚼鸡维生素B1缺乏时的观星姿势卧地打滚回头观腹疝痛---回头的姿势疝痛---狗坐的姿势马肌红蛋白尿病---特征性犬坐姿势犬和羊的后躯轻瘫猪的瘫痪姿势乳牛生产瘫痪时的姿势重型轻型◆五、运动与行为1、检查方法2、正常状态3、病理变化第二节被毛和皮肤的检查◆一、鼻盘（镜）、鸡冠、肉髯、耳垂的检查◆二、被毛及羽毛的检查◆三、皮肤的检查◆一、鼻盘（镜）、鸡冠、肉髯、耳垂的检查➢1、检查方法2、正常状态3、病理变化◆二、被毛及羽毛的检查➢1、检查方法2、正常状态3、病理变化被毛粗乱狗的尾巴和腿内侧局部性脱毛鸡啄肛引起的出血、被毛脱落、死亡◆三、皮肤的检查➢（一）颜色➢（二）温度➢（三）湿度➢（四）弹性➢（五）肿胀➢（六）皮疹➢（七）脱鳞屑➢（八）体表的创伤与溃疡◆（一）颜色的检查➢1、检查方法2、正常状态3、病理变化◆病理变化(1)苍白（2）黄染（3）发绀（4）红色斑点及疹块皮肤黄染皮肤苍白皮肤发绀皮肤出血斑点皮肤出血斑点猪丹毒---皮肤充血斑猪丹毒---皮肤充血斑◆（二）温度的检查1、检

内容⚫病例特点⚫诊断⚫治疗经过⚫讨论病例特点患者：女性，79岁主诉：阵发心慌4年，加重伴晕厥3月。现病史：患者4年前无明显诱因感心慌，每次持续约数秒钟到数分钟，劳累、情绪激动发作加重，休息后可缓解，偶有胸骨后隐痛，就诊于当地机关卫生所，考虑“冠心病”，给予美托洛尔、速效救心丸治疗，患者感症状减轻。近3月自觉心慌发作频率较前增多，有时持续约10余分钟，行走上坡路有气短、胸闷，伴乏力，服药或休息后持续10余分钟症状改善，偶感头晕、黑矇，随后意识丧失，持续约数秒钟意识恢复，无肢体抽搐，无四肢强直，无眼睛上翻，无大小便失禁。发病以来患者的一般状况可，体重无明显变化。查体：T36.7℃、P69次/分、R18次/分、BP146/70mmHg心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音，未触及抬举性心尖波动。双肺呼吸音正常，无增强及减弱，未闻及干、湿性罗音及胸膜磨擦音。双下肢无水肿。辅助检查：心电图：窦性心律，大致正常。动态心电图（2014.7.16）示：1.窦性心律，平均心率67次/分，最慢心率31次/分，最快心率118次/分2.偶发室早（24小时5个），可见成对室早（24小时1个）3.频发室上早（24小时17027个），可见成对室上早（24小时175个）、短阵房速（24小时12次）4.ST段水平下移0.05-0.08mv既往史：类风湿性关节炎病史20年，慢性支气管炎病史20年，肺结核病史20年，当时治愈。30年前因子宫肌瘤行全子宫切除术，20年前因甲状腺腺瘤行手术切除。诊断◼病态窦房结综合征◼冠状动脉粥样硬化性心脏病急性广泛前壁心肌梗死心功能Ⅰ级（Killip分级）◼类风湿性关节炎◼陈旧性肺结核◼慢性支气管炎初始治疗药物◼药理作用药品名称剂量用法频次◼稳定斑块氟伐他汀钙（进口）80mgpoqd◼其他二丁酰环磷腺苷40mgivdripqd门冬氨酸钾镁（粉针）2givdripqd10.9（第2天）◼患者未感头晕、晕厥等不适。◼查体：BP130/66mmHg，心率70次/分，律齐。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。◼辅助检查：血常规：WBC3.78*109/L，NEUT1.95*109/L，NEUT%51.54%。肝功能：ALT44U/L，AST70U/L。血生化、血脂未见异常。胸片示：双肺多发钙化灶，右侧肋膈角变钝，胸膜肥厚或少量胸水。◼医嘱调整：加用五水头孢唑林2g+0.9%

.女，岁，分；.宫颈低分化腺癌Ⅰ期，曾行新辅助化疗方案周期，行广泛子宫切除术双侧附件切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉淋巴结取样，术后辅助化疗方案周期；.术后病理：低分化腺癌，浸润深度约，脉管瘤栓，淋巴结；患者临床特点腺癌宫颈腺癌特点⚫多数起源于宫颈管内膜，根据其向不同方向分化可出现多种病理类型：单纯粘膜腺癌、小细胞神经内分泌癌、粘液腺癌、乳头状腺癌、腺鳞癌、透明细胞癌等；⚫其发生可能与、尤其是有关；⚫因其发生位置深在，早期临床症状不明显，易漏诊、误诊；宫颈腺癌的年生存率低于宫颈鳞癌分期病理类型ⅠⅡⅢ淋巴结转移者年生存率显著降低⚫.宫颈腺癌年远处失败较鳞癌高Ⅰ<Ⅰ<⚫辅助放疗后宫颈腺癌无进展生存率低于鳞癌⚫辅助放化疗后无进展生存率二者相当治疗方案⚫新辅助两周期⚫手术:广泛子宫切除盆腔淋巴结清扫双侧卵巢切除腹主动脉旁淋巴结取样⚫同步方案周期⚫放疗后巩固周期宫颈癌术后放疗指征⚫淋巴结阳性⚫切缘阳性⚫宫旁受侵⚫深层间质浸润⚫肿瘤>⚫毛细血管或淋巴管受侵高危因素中危因素患者临床特点：.女，岁，分；.宫颈低分化腺癌Ⅰ期，曾行新辅助化疗方案周期，行广泛子宫切除术双侧附件切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉淋巴结取样，术后辅助化疗方案周期；.术后病理：低分化腺癌，浸润深度约，脉管瘤栓，淋巴结；瘤体>盆腔放疗盆腔淋巴引流区⚫髂总淋巴引流区⚫髂外⚫髂内⚫闭孔⚫骶前淋巴引流区盆腔淋巴引流区⚫髂总淋巴引流区⚫髂外⚫髂内⚫闭孔⚫骶前淋巴引流区血管前，外侧抠除腰大肌盆腔淋巴引流区⚫髂总淋巴引流区⚫髂外⚫髂内⚫闭孔⚫骶前淋巴引流区血管旁开，避肌肉内脏下界为股骨头上缘盆腔淋巴引流区⚫髂总淋巴引流区⚫髂外⚫髂内⚫闭孔⚫骶前淋巴引流区血管旁开，避肌肉、髂骨、小肠下界为坐骨棘坐骨棘盆腔淋巴引流区⚫髂总淋巴引流区⚫髂外⚫髂内⚫闭孔⚫骶前淋巴引流区上份连接髂内、髂外，避骨、内脏；下份前界耻骨后缘，后界闭孔内肌后缘，避闭孔内肌、内脏上界：骶髂关节下缘，下界：为闭孔上缘上份上界：骶髂关节下缘上份连接髂内、髂外，避骨、内脏；下份前界耻骨后缘，后界闭孔内肌后缘，避闭孔内肌、内脏上界：骶髂关节下缘，下界为闭孔上缘下界闭孔内肌盆腔淋巴引流区⚫髂总淋巴引流区⚫髂外⚫髂内⚫闭孔⚫骶前淋巴引流区上界：髂总动脉分叉处，前界：骶前，后界：骶前，下界：梨状肌上端小结⚫髂总、髂外、髂内：从腹主动脉分叉处开始，髂血管，髂外止于股骨头上缘，髂内

一例强迫性洗涤的咨询治疗案例报告❖温州城市大学——李哲1什么是强迫症？❖强迫症（OCD）是以强迫观念和强迫动作为主要表现的一种神经症。以有意识的自我强迫与有意识的自我反强迫同时存在为特征，患者明知强迫症状的持续存在毫无意义且不合理，却不能克制的反复出现，越是企图努力抵制，反越感到紧张和痛苦。2来访者基本情况❖李某、女、42岁，性格较为内向、敏感，不善交往，2003年以前做抄表工作，2003年后调到后勤部门做材料员，育有一女，丈夫为同一单位职工，家庭稳定。3家庭成长背景❖父亲在某学校工作，父母关系不是很融洽。母亲性格不好经常对子女大发脾气，不爱与人交往。姐弟4人排行老二，觉得父母从小就不太喜欢自己常受忽视，没有得到父母的爱和认可。父亲年轻时经常生病（胃病、肺结核、肝病、阑尾炎）李某11、12岁时父亲得胃病，母亲抱着1岁多的弟弟哭，当时感觉很害怕、无助。稍大一些后父亲生病都由李某负责照顾他。4相关病史及诊疗经过❖1999年女儿出生，但孩子还没满月就住进了医院，当时院内有一个孩子得了疱疹，很害怕传染给孩子。女儿小时侯身体不好，几乎一个月生一次病，很担心孩子会生病，怕外出后把病毒细菌带回家感染女儿。5❖2003年工作调动，感到压力较大，情绪较压抑，坐公交车怕碰到别人。一次买菜的过程中，突然有一个患有白癜风的人从李某的身边擦身而过，当时感到非常的恐惧，回家后开始反复洗手，怕有病菌带到家里。那时曾在当地人民医院就诊，被诊断为强迫症，服药一周左右，症状还没有得到改善。那段时间非常痛苦。后又去看过两次。6❖2004年至2012年，渐渐感觉症状有所减轻。❖2012年夏，在一家经常光顾的菜店买菜时无意间看到老板的手臂上露出的红肿性瘢痕，老板告知是神经性皮炎。李某听后顿觉心头一紧浑身发麻，迅速离开后将所有的菜都扔掉。回到家后开始反复洗手，及清洗所有认为有可能沾上细菌的地方……症状加重。❖2012年年底来咨询治疗。7来访者自述症状表现❖1、坐公交车时，先看周围有没有皮肤不好的人，即使皮肤上有几个小红点或伤疤也感觉他有皮肤病，马上躲开心情紧张。如果真遇上皮肤病人，即使没有与他有身体接触也感觉接触上了，心情特别紧张，大脑一片空白，马上用湿巾反复擦手三遍以上。8❖2、上班后换工作服，工作服外层从来不碰身上，感觉工作服外层沾满细菌。❖中午吃工作餐，因为单位有皮肤病人，用一个盛饭的叉子或夹子。回来后

胎膜早破病人护理查房1一般资料◼姓名：肖楠◼性别：女◼年龄：34岁◼职业：民警◼婚姻状况：已婚◼出生地：江苏南京◼民族：汉2主诉：◼停经40+1周，阴道流水1小时3现病史孕次2产次0孕周40+1周末次月经2013-01-18该孕妇平素月经规则，7/29天，现妊娠40+1周。01-17晚23：00左右无诱因下出现阴道流水约5ml，色清，无腹痛，无阴道见红，自觉胎动好，入院待产。此次妊娠停经早期无明显早孕反应，无高热、皮疹史，无毒物及放射性物质接触史，停经四月感胎动至今。孕中期在我院行唐氏筛查低风险，系统筛查B超胎儿未见明显异常。停经23周在我院建围产卡，定期产检10次。建卡时查OGTT正常，乙肝两对半提示表面抗原阳性，余阴性、丙肝抗体、RPR、HIV-Ab均阴性，血型B型，RH-D阳性。妊娠中、晚期无头晕、视物模糊，无下肢浮肿及血压升高，无皮肤瘙痒。睡眠好，大小便正常。4既往病史◼既往体健，无传染病病史，否认高血压，心脏病，胃病，胰腺炎等病史，否认药物食物过敏史，否认输血史。家族无传染病，遗传病。2010年于外院行左侧膝关节软骨瘤手术。5入院诊断◼胎膜早破◼孕2产0孕40+1周待产6护理目标◼根据临床路径护理分为三部分：产前护理（住院第1天)产后护理（产后第1—3天）出院指导（产后第4天，出院日）7产前护理入院当天◼护理评估孕妇，34岁，停经40+1周，阴道流水1小时T36.8℃P80次/分R18次/分BP120/70mmHg子宫无压痛，阴道分泌物无异味。8一有胎儿受伤危险：与脐带脱垂、胎儿在宫内感染有关。1.孕妇绝对卧床休息，抬高臀部，以防脐带脱垂。2严密观察胎心音变化，必要时胎心监护，指导孕妇自测胎动，发现异常及时报告医生。3严密观察羊水量、性状并记录。4临产开始后，监测产程进展，及早发现异常，及时处理。9二有感染的危险：与胎膜早破细菌上行至宫腔有关1、测体温、脉搏2次/日。密切注意观察体温变化，如有发热及时报告医生。2、保持外阴清洁，外阴每天用碘伏液擦洗2次；勤更换会阴垫巾。禁止灌肠，尽量减少内诊，严格无菌操作。3、破膜时间超过12小时后，遵医嘱予五水头孢唑啉钠1g静滴2次/日，预防感染。4、嘱孕妇多饮水，多排尿，避免泌尿道感染。5、按医嘱及时送有关化验检查。10三焦虑、恐惧：与知识缺乏，担心胎儿安危有关。1、评估产妇的焦虑程度。多与孕妇沟通，建立良好的护患关系