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液体治疗在危重患者中的思考血压千岁容量万岁•病例分析：重度子痫前期，低蛋白血症，剖宫产术后半小时，频发室性早搏，频发咳手术顺利，术中出血，输液约，尿量，血压。•：℃，次分，：次分•：•神志清，畏寒伴寒战，口唇发绀，四肢末梢皮温低，

心肺听诊无异常，子宫收缩差。询问术中血压，术中血压基本正常，未给予降压药物应用。动脉血气分析：•患者未诉胸闷、呼吸困难。心电图：血压？乳酸？•病情演变：入半小时产后出血量。•入小时产后出血量。•产科和介入科急会诊•

小时后患者双侧子宫动脉介入栓塞后，补液达，患者血压上升至术前血压、四肢末梢温暖。患者入时血容量已经不足，血压下降。怎么看待血容量与血压的关系呢？血压的影响因素◼血压－阻力灌注压◼血压的影响因素：.每博输出量..心率..外周阻力..主动脉和大动脉管壁的弹性..

循环血量和血管容积.由此可见，要维持良好的组织灌注，应避免低血容量对于每一个繁忙的，每天都会经历类似的情节，当给予了足够的液体复苏后，一些病人是有反应的，表现为尿量的增加，血压升高，而另外一些病人则反应不好，导致更多的

液体输入，以至于病人越来越水肿仍然低血压和无尿，我们如何能保证充足的液体而又能避免它潜在的危害？危重病人容量管理是每一个医生面临的挑战！普通病人液体治疗，多数是作为临床治疗用药的载体危重病人的水平衡调节能力完全或

部分丧失液体治疗是为了维持内环境稳定危重病患者的容量不足的原因发热创伤血流动力学不稳定失血线粒体功能障碍烧伤组织灌注不足胃肠道丢失氧输送降低毛细血管渗漏综合征器官衰竭血管内皮损伤血液高凝状态容量不足液体复苏的主要目标：良好的组织灌注◼大量证据表明◼–适当的组织灌注可改善

急危重症患者的结局◼–其中适当和足够的血容量必不可少脓毒症◼脓毒症是机体对于感染的失控反应所导致可以威胁生命的。◼随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率不断上升，每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过患者死亡。◼脓毒症已经给人类社会健康和社会发展造成

严重威胁。年，提出：实施，可使感染性休克病人的死亡率由降至。至今，方案已被广大医生所接受，并在临床实施•即小时内使病人的以下指标达标：–（中心静脉压）维持–（平均动脉压）≥–（尿量）≥–（中心静脉氧饱和度）≥..;

:.液体复苏—脓毒症血管扩张外周血管池扩张组织间隙水肿毛细血管通透性增加有效循环血容量减少前负荷下降心室舒张压下降每搏输出量下降心输出量下降组织灌注不足液体复苏—当患者处于全身组织缺氧期时，根据斯塔林（）曲线，通过液体复苏可使心脏前负荷增加，从而提高心输

出量或每搏输出量，增加组织灌注，并最终提高氧输送。液体复苏目标：最佳心室舒张末容积——最佳收缩力、、增加——改善组织灌注。限制性液体复苏脓毒症液体管理存在争议指南指南指南晶体白蛋白羟乙基淀粉目标高低“湿干”是脓毒症治疗指南的核心推荐新的时代（）◼近年众多发表在权威杂志发表了多篇文章对

的地位提出了挑战。脓毒症指南工作组对原有的集束化治疗（）也进行了修定,其本质在于强调通过多种方法实现对患者器官功能的全面评估,通过多元的措施达到监测与指导治疗的目的。早期开放性液体复苏降低病人病死率中国个的例严重全身性感染患者，治疗天病死率下降(存活率.,)液体复苏：，？!•“,!!”•天哪，天哪

！我好像深感淹没水中之苦；浪涛声在耳朵边想着，十分可怕！我眼睛里浮现出种种死亡怪状！查理三世脓毒症指南的容量管理对于全身性感染诱发患者，如果没有组织低灌注的证据，推荐采用保守的输液策略()等发表的一项研究比

较了例急性肺损伤（）患者按预先制定的方案分别予以开放性或限制性液体管理策略。过度液体复苏增加病人病死率前瞻性，多中心，观察性研究芬兰个，年月日—年月日搜集病人基本资料，时间，参数评价病人液体过负荷与天死亡率之间关系液体过负荷：累计液体积聚量大于体重。液体积

聚量与病死率正相关过度液体复苏损伤肾功能过度液体复苏损伤肺及腹腔结论：液体正平衡阻碍机械通气患者的脱机结论：液体过负荷加重腹腔间隔氏综合征。何去何从？限制性液体复苏时机把握急性炎症损伤全身炎症反应综合征微循环障碍分布性休克：落潮期脏器功能不全-MODS休克改善休克

改善通透性进一步增加涨潮期-液体重分布小时小时开放性液体复苏限制性液体复苏脓毒症休克合并急性肺损伤患者的液体管理的重要性研究对象是例脓毒症休克合并患者早期充分的液体复苏定义为：保证大于情况下，应用血管加压素小时之内，给予每公斤体重的液体复苏后期保守液

体管理（）的定义是在感染性休克发病后天内至少连续天的液体负平衡–:.评估病人容量1.平均动脉压2.尿量3.精神状态4.毛细血管灌注5.皮肤灌注6.四肢厥冷7.大腿和膝盖温差8.血乳酸9.PH值、BE、HCO3-10

.ScvO211.混合静脉PCO2评估血管内容量1.中心静脉压力2.肺动脉楔压3.右心室舒张末期容积4.左心室舒张末期容积5.下腔静脉直径6.胸腔内血容量指数7.心脏舒张末期总容积指数评估容量反应性1.容量负荷试2

.收缩压变异3.SVV,PPV4.脉搏变异指数5.被动抬腿试验6.心脏彩超：下腔静脉变异度评估补液风险灌注不足？水肿？正确液体复苏四部曲?评估病人容量◼.平均动脉压.尿量◼.精神状态.毛细血管灌注◼.皮肤灌注.四肢厥冷◼.大腿和膝盖温差.

血乳酸◼值、、◼.◼.混合静脉分压’？临床表现浓缩尿液低血压心动过速.中心静脉压力.肺动脉楔压.右心室舒张末期容积.左心室舒张末期容积.下腔静脉直径.胸腔内血容量指数.心脏舒张末期总容积指数评估血管内容量?评估容量反应性◼.容量负荷试验◼.收缩压变异度◼.脉搏变异指数

◼.被动抬腿试验◼.心脏彩超：下腔静脉变异度??评估补液风险◼脑水肿◼肺水肿◼腹腔间隔室综合征◼其它重视不足◼严重脓毒症在非冠心病死亡率最高◼严重脓毒症的死亡率等同于◼脓毒症死亡率，发生，◼起病小时内的病情变化与

预后相关性最为密切，早期目标治疗可使死亡率下降脓毒性休克的早期识别％的脓毒症、％的感染性休克患者在急诊室期间并不满足标准病史询问：重要线索察言观色：精气神，时刻堤防生命体征：如有异常，警报响起体格检查：体温、毛细血管充盈

时间实验室检查：、、、、、、、、、、血培养等等，全面反复影像检查：寻找感染灶随访患者加强宣教：体温、状态、尤其尿量机会一再错过◼首诊毫无戒备（如果测了体温查了）◼复诊发现明显升高后（如果行）◼发现皮肤花斑后（如果行）◼在行前如果先行最后没有了如果，我们只

能期待下一次在适当的阶段我们滴定式的管理液体时它是我们的朋友，然而超过生理需要的液体输入则成为敌人。保守的液体管理和开放式的液体管理同样重要，只是在不同的时期实施而已。不同于政策的对与错，在液体管理中，保守和开放都是对的。具体问题具体分析，前辈们给了我们很多拐杖但不是随手拿来即用。风愈急，而心

愈缓。危重病人的液体管理策略变化很快，在脓毒症早期提倡充足的液体复苏，因为液体太少可能造成组织灌注不足及器官功能障碍。但是在晚期提倡保守的液体管理，尤其是当肺脏受损伤时，如果液体不加以控制，所有的策略都可能是危险的。精细的液体管理策略离不开血流动力学的监测。对

待机体生理系统的支持不是一维的或者一次性的，而是循环往复持续不断的。评估治疗再评估调整治疗