ICU8月份护理病例讨论医学icu8月份病例讨论周爱侠1一、病例汇报--韩春梅患者焦太航性别：男年龄：18岁住院号：758973【入院情况】患者于约2小时前口服农药"阿维.三唑磷，高效氯氰菊酯"原液，具体量不详，被家人发现，当时口吐白沫，呕吐，呕吐物为胃内容物，有农药味，无咖啡样物，无呼吸困难，无腹痛、腹泻，无大汗及全身湿冷，无昏迷、抽搐，无口吐白沫。急送当地卫生院插胃管用洗胃机洗胃治疗后收入我院，患者口服农药以来，精神不振，未进食，大便失禁。既往史：既往体健，否认肝炎、结核、精神性疾病病史，无重大外伤及手术及输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。医学icu8月份病例讨论周爱侠2【入室情况】：患者由急诊120行气管插管球囊辅助呼吸送入ICU，深昏迷状态、双侧瞳孔散大固定，均无对光反射。查体：T:；P：83次/分；R：；BP：94/50mmHg；心电监护室示窦性心律齐，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，全身皮肤湿冷，末梢循环差。医学icu8月份病例讨论周爱侠3呼吸机治疗进展日期模式FiO2F(次/分)VT(ml)PS(cmH2O)7.31SIMV6012475128.1SPONT50128.2SIMV4512475108.3SPONT4010医学icu8月份病例讨论周爱侠4辅助检查--待完善项目7.318.18.28.3谷丙转氨酶9-50u/l79.6U/L283.9U/L谷草转氨酶15-40u/l88.6U/L168.7U/L谷氨酰转肽酶10-60u/l16.5U/L63.9U/L肌酐44-132.6umol/l92.3UMOL/L84.0UMOL/L尿酸150-390umol/l478UMOL/L437UMOL/L肌酸激酶24-195u/l180.8U/L500.8U/L肌酸激酶同工酶0-24u/l38.0U/L44.8U/L乳酸脱氢酶114-240u/l316U/L482U/L胆碱酯酶30-80u26单位20单位凝血酶原时间10-14s15.2S14.6凝血酶原活动度70-130%52.9%56.3%D-二聚体0.03-0.55mg/l0.980MG/L。6.590MG/L医学icu8月份病例讨论周爱侠5【目前情况】：-待填写医学icu8月份病例讨论周爱侠6二ICU诊治措施--管床医师【ICU诊治措施】：1、呼吸

ICU常用抢救药物钟博华前言ICU是医院中的“医院”，收治医院中各个科室的严重多发性和危重症患者。由于收治的病种复杂，病情又变化莫测，ICU用药就显的较一般科室难以把握。对每一种药物的治疗作用和副作用考虑全面后，才能应用于患者，即用药时要讲究策略，否则会加重和延误患者的病情。从护士的角度，在抢救用药方面应掌握些什么内容？1、为什么要用这种药？2、如何使用？3、用了要观察哪些指标或会出现怎么样的副反应？如何去避免?等等.在ICU常用的抢救药物包括血管活性药物（升压药，降压药），强心药、利尿脱水剂，抗心律失常药，平喘药，镇静镇痛药等血管活性药多巴胺能增强心肌收缩力，增加排血量，加快心率作用。对周围血管有轻度收缩作用，升高动脉压对内脏血管(肾、肠系膜、冠状动脉)则使之扩张，增加血流量；使肾血流量及肾小球滤过率均增加，从而促使尿量及钠排泄量增多。激动的多巴胺受体其效应为剂量依赖性。⑴小剂量时（每分钟按体重0、5－2ug/㎏），主要作用于多巴胺受体，使肾及肠系膜血管扩张，肾血流量及肾小球滤过率增加，尿量及钠排泄量增加；防止由这些器官缺血所致的休克恶性发展⑵小到中等剂量（每分钟按体重2－10ug/㎏），能直接激动β1受体，及间接促使去甲肾上腺素释放，对心肌产生正性应力作用，使心肌收缩力及心搏量增加，最终使心排血量增加、收缩压升高、脉压可能增大，舒张压无变化或有轻度升高，外周总阻力常无改变，冠脉血流及耗氧改善；⑶大剂量时（每分钟按体重大于10ug/㎏），激动α受体，导致周围血管阻力增加，肾血管收缩，肾血流量及尿量反而减少。由于心排血量及周围血管阻力增加，致使收缩压及舒张压均增高。临床应用：低血压、心力衰竭，少尿尤其是对伴有心肌收缩力减弱及尿量减少而血容量已补足的情况，效果好。起效：5分钟持续时间：5-10分钟。用法用量：静脉注射，开始时每分钟按体重1－5ug/㎏，10分钟内以每分钟1－4ug/㎏速度递增，以达到最大疗效。如危重病例，先按5ug/㎏/分滴注，然后以5－10ug/㎏/分递增至20－50ug/㎏/分，以达到满意效应。但最大剂量不超过每分钟500ug。注意事项：选用粗大的静脉作静注或静滴，以防药液外溢，及产生组织坏死；如确已发生液体外溢，可用5－10㎎酚妥拉明稀释溶液在注射部位作浸润。突然停药可产生严重低血压，故停用时应逐渐递

•EV三产品介绍颈动脉2ev3✓Ev3isonepartofCovidienev3产品线:神经介入和外周介入•产品系列ParamountMiniGPS支架系统•肾动脉ProtégéGPS自膨式支架系统•髂动脉ProtégéRX外周支架SpiderFX栓塞保护器•颈动脉Everflex自膨式外周支架系统SpiderFX栓塞保护器SilverHawk外周斑块切除系统•股浅动脉•胫/下肢动脉SilverHawk外周斑块切除系统鹅颈式抓捕器套件•颅内动脉栓塞弹簧圈Onyx液态栓塞系统Solitaire颅内支架导管/导丝•外周介入领域•外周斑块切除•栓塞保护装置•球囊•外周支架•抓捕器•颅内支架•液态栓塞系统•栓塞弹簧圈•球囊•导管,导丝•神经介入领域•动脉瘤•栓塞装置Protégé®Rx自膨式快速交换颈动脉支架系统量体裁衣的支架系统•镍钛合金，开环设计，直形/锥形支架•兼容6Fr鞘，.014”导丝，快速交换系统，导管工作长度135cm•支架系统–EX.P.R.T.解脱系统无前跳–GPS不同射线标记–在输送导管上在支架直径开始变大处有标记指示–没有短缩–良好的柔顺性–良好的径向支撑力Protégé®Rx产品特点Protégé®Rx支架系统概况•支架设计直形锥形•兼容导丝0.014”0.014”•兼容鞘6F6F•支架直径(mm)6,7,8,9,108-6&10-7•支架长度(mm)20,30,40,6030&40•近端鞘3.1F3.1F•导管工作长度135cm135cm•输送系统快速交换–导丝出口距离头端28cm•释放方式自膨式•支架材质镍钛合金•短缩零短缩•支架壁厚度0.0088”Protégé®Rx产品规格快速交换导管•尼龙和PTFE内层减少释放摩擦力•快速交换口在距离远端28cm处•Y阀开关防止提早释放•简单的输送释放系统Protégé®Rx设计特点--快速交换系统EX.P.R.T.™精确释放技术•把支架固定在导管上，支架不会移动直到外鞘完全收回•直径大而且较短的支架如果没有保护在释放时容易前跳•EX.P.R.T支架释放系统在释放过程中使支架前跳最小化近端标记确保支架不会前跳Protégé®Rx设计特点–EX.P.R.T.释放系统GPS不透光标记•钽标记可视性佳•帮助达到精确的释放•6-9mm的直形支架两端各5个标记•10mm的直形支架两端各6个

M，53Y，头晕、呕吐（胃内容物）半月余，加重伴头痛6天入院（视物不清，重影，行走不能，进一步服中药等治疗，症状未见好转）既往患"头晕"2月余，先后于南阳市中心医院、卫校附属医院、北京市304医院等就诊，查头颅MRA示："右侧椎动脉纤细，左侧椎动脉狭窄"病病例7：2012.7.32012.7.17MR,平扫T2T12012.7.18MR增强2012.7.23PET病理：北京301穿刺弥漫性大B细胞淋巴瘤，生发中心来源讨论：影响PET-CT误判因素一、示踪剂方面的影响1.特异性影响，不同示踪剂在体内分布、代谢、运输不同2.示踪剂浓度、剂量3.示踪剂注射速度、扫描采集时间二、操作影响1.检查前的准备，检查前禁食4小时，血糖控制，注药后的静息状态2.口服造影剂3.PET-CT匹配三、了解临床及影像信息化疗后胸腺、骨髓抑制--假阴性服用生白药后--假阳性四、生理性：胃，特别是胃底部高摄取肾、心、膀胱、脑高摄取子宫、卵巢高摄取与生理周期密切相关高摄取高摄取五、病变生物学特性生长缓慢--BAC肝癌肾透明细胞癌前列腺癌微小甲状腺癌等18F-FDGPET显像判断标准有视觉分析和半定量分析（SUV值）两种方法1）放射性摄取异常浓聚，明显高于纵膈血池影；2）浓聚灶呈结节状或团块状；3）放射性增高的边界清晰。PET-CT诊断恶性肿瘤的难点及限度：1、位于或邻近高浓度生理摄取区（如脑皮质、膀胱、心肌、肠道）的恶性肿瘤，有时即使摄取很高，也常难以突显出来。2、较小的肿瘤，病变太小，所含细胞数量稍少，受显像仪器分辨率之限，容易造成假阴性。3、低度代谢、高分化肿瘤或不会摄取显像剂的肿瘤，如细支气管肺泡癌、高分化肺癌及粘液腺癌、肝细胞肝癌、前列腺癌、低级别肿瘤（1-2级星形细胞瘤）。4、炎症性病变，如活动性肺结核、炎性假瘤、肉芽肿、肺炎、肺脓肿、肺结节病等良性病变可引起类似恶性肿瘤摄取显像剂。PET/CT检查尽管还存在一些限度和不足，但是其反映细胞代谢水平敏感性和特异性勿容置疑，只要把握好检查流程中每个细节，其前景不可估量。谢谢

医学X光影像设备和应用4.1X光影像设备简述4.1.1医学X射线影像设备的基本构成4.1.2对医学X射线影像设备及其成像质量的描述指标4.1.3医学X射线影像设备的分类2医学X光影像设备和应用4.1.1医学X射线影像设备的基本构成医学X射线影像设备主要由三大部分构成X射线发生装置、成像系统和其他辅助装置。1.X射线发生装置的发展X射线发生装置主要有X射线管、高压发生器和控制台三大部分。2.X射线成像系统的发展3医学X光影像设备和应用4.1.2对医学X射线影像设备及其成像质量的描述指标1.医学X射线影像设备的主要描述指标（1）X射线光源尺寸（2）X射线管的电压和电流（3）X射线剂量（4）信噪比（5）可探测的量子效率(DQE)（6）动态曝光范围（7）调制传递函数(MTF)4医学X光影像设备和应用4.1.2对医学X射线影像设备及其成像质量的描述指标2.医学X射线影像设备成像质量的主要描述指标（1）对比度（2）空间分辨率（3）图像的灰度级3.影响X射线影像设备成像质量的主要因素（1）散射线（2）曝光条件（3）信号转换过程（4）图像的后处理5医学X光影像设备和应用4.1.3医学X射线影像设备的分类1.按成像方式分类（1）模拟式：传统的医学X射线影像设备采用的是模拟技术。（2）数字式：现代数字化的医学X射线影像设备采用的是数字技术。6医学X光影像设备和应用4.1.3医学X射线影像设备的分类2.按机械结构方式分类(1)固定式(2)移动式(3)便携式固定式移动式便携式7医学X光影像设备和应用4.1.3医学X射线影像设备的分类3.按用途分类（1）诊断用X射线影像设备（2）治疗用X射线影像设备胃肠诊断用X射线设备乳腺X线摄影设备8医学X光影像设备和应用4.1.3医学X射线影像设备的分类3.按用途分类（1）诊断用X射线影像设备（2）治疗用X射线影像设备口腔全景X线机手术用C臂X射线影像设备9医学X光影像设备和应用4.1.3医学X射线影像设备的分类4.按管电流量的大小分类（1）小型X线机（2）中型X线机（3）大型X线机（4）超大型X线机10医学X光影像设备和应用4.2传统医学X射线影像设备与应用4.2.1传统医学X射线影像设备的特点4.2.2传统医学X射线影像设备的应用11医学X光影像设备和应用4.2.1传统医学X射线影像设备的特点1.历史悠久，检查费用较低，应用广泛。2.照射剂量大，分辨

分子诊断学南方医科大学教学目的与要求➢了解遗传性疾病分子诊断的方法学评价及产前（包括胚胎植入前）遗传缺陷分子诊断的适应症。➢熟悉遗传性疾病的分子机制及分子诊断的标准化。➢掌握遗传性疾病及产前（包括胚胎植入前）遗传缺陷的经典检测方法及临床意义。➢重点遗传性疾病及产前（包括胚胎植入前）遗传缺陷的经典检测方法及临床意义。➢难点遗传性疾病的分子机制。分子诊断学南方医科大学本章目录◼第一节遗传性疾病分子诊断的策略***◼第二节遗传病的分子诊断◼第三节产前（包括胚胎植入前）遗传缺陷的分子诊断****分子诊断学南方医科大学第一节遗传性疾病分子诊断的策略*◼一、直接诊断策略◼二、基因多态性连锁分析◼三、基因突变的定量（dosage）诊断分子诊断学南方医科大学一、直接诊断策略定义：直接检测导致遗传性疾病的各种基因突变类型：点突变缺失插入倍增前提：基因已经克隆，序列和结构清楚分子诊断学南方医科大学(一)点突变的诊断1、基因背景清楚的点突变◼等位基因特异性寡核苷酸杂交(allelespecificoligonucleotide,ASO)◼PCR-ELISA◼等位基因特异性扩增(allelespecificamplification,ASA◼PCR-RFLP◼测序◼基因芯片技术等进行诊断分子诊断学南方医科大学2、基因背景未知的点突变◼单链构象多态性(single-strandconformationalpolymorphism,SSCP)◼变性梯度凝胶电泳(denaturinggradientgelelectrophoresis,DGGE)◼异源双链分析(heteroduplexanalysis,HA)◼DNA序列测定◼蛋白截短测试（proteintruncationtest,PTT）分子诊断学南方医科大学(二)片段性突变的检测（1）少数核苷酸缺失或插入检测点突变的方法（2）大的片段突变Southern印迹技术、多重PCR技术。片段性突变是指DNA分子较大范围发生突变，碱基的缺失、插入、扩增和重组。分子诊断学南方医科大学二、基因多态性连锁分析检测原理：多态性连锁分析、关联分析检测前提：致病基因尚未被定位和阐明基因太大突变种类太多检测方法：RFLP，VNTR，STR，SNP分子诊断学南方医科大学三、基因突变的定量诊断检测方法：细胞分裂中期染色体检测固相杂交PCR扩增检测内容：大范围的重复、缺

癌基因与抑癌基因◼Oncogeneandtumorsuppressorgene◼◼◼◼2023/5/261癌基因oncogene◼概念：是细胞内控制细胞生长的基因，具有潜在的诱导细胞恶性转化的特性。癌基因异常表达时，其产物可使细胞无限制分裂◼癌基因包括病毒癌基因(v-onc)和细胞癌基因(c-onc)2023/5/262病毒癌基因virusoncogene◼最初是在Rous肉瘤病毒（为一种逆转录病毒）中发现的。该序列在病毒基因组中不编码病毒的结构成分，对病毒的复制也无作用。◼受到外界刺激如辐射，化学致癌剂的影响时，就会产生转化作用◼病毒核酸片段即病毒携带的转化基因称为癌基因2023/5/263细胞癌基因和原癌基因◼与病毒癌基因具有同源性而存在于正常细胞中的核酸片段称为原癌基因（celloncogene）。原癌基因的产物具有促进正常细胞生长、增殖、分化和发育的功能。◼将正常细胞内未被激活的癌基因称为原癌基因（proto-oncogene）2023/5/264病毒癌基因与细胞癌基因的比较◼病毒癌基因在两端通常有序列的丢失◼病毒癌基因无内含子，细胞癌基因通常有内含子或插入序列◼病毒癌基因常会出现碱基取代或碱基缺失◼二者的同源序列有一定程度的差异2023/5/265癌基因家族oncogenefamily◼1src癌基因家族：包括abl,fes,fgr,fps,fym,kck,lck,lyn,ros,src,tkl,yes等。◼src癌基因家族的特征：蛋白质产物多具有蛋白酪氨酸激酶活性，与细胞膜结合，氨基酸序列有同源性2023/5/2662ras癌基因家族◼包括H-ras,k-ras,N-ras◼基因产物多为信息分子，核苷酸同源性不高，但分子量相同，均为P21◼另有：myc癌基因家族（产物为DNA结合蛋白类），sis癌基因家族，erb癌基因家族，myb癌基因家族（产物为转录调节因子）2023/5/267抑癌基因tumorsuppressorgene◼又称抗癌基因（anti-oncogene），是指存在于正常细胞内的一大类可抑制细胞生长并具有潜在抑癌作用的基因。当该类基因发生突变其功能减弱时可引起细胞恶性转化导致肿瘤的发生◼抑癌基因表达产物：主要包括跨膜受体，胞质调节因子，结构蛋白，转录因子，转录调节因子，细胞周期因子，DNA损伤修复因子等2023/5/268癌基因表达产物在细

阿里斯泰止血粉介绍手术止血材料金标准•止血效果确切•组织反应轻•无抗原性•在体内可充分降解、吸收•使用方便•价格适中•不影响愈合、不会引起粘连第一代1960s’第二代1970s’第三代1980s’第四代2004化学类粘附力强难吸收易致癌蛋白类止血强度加强可能传播血源性疾病、人畜共患疾病免疫反应难吸收氧化纤维素类避免蛋白类副作用崩解膨胀，形成占位酸性产物抑制组织生长易粘附手术器械与手套植物多糖类控制渗血5-7天被淀粉酶完全分解吸收，无任何残留止血材料发展历程阿里斯泰止血粉主要成份及核心技术•MPH（微孔多聚糖止血球）–来源于植物淀粉–多聚糖：表面多微孔，经专利工艺制成–直径100m–主要特性：吸水膨胀–在体内数天内降解止血机理－双重止血•激活自身凝血级联反应，形成生理性血凝块•通过吸水膨胀产生的内吸力，吸附有形成分，形成机械性血凝块覆盖面积•1克：15cm2手术创面，平均厚度1mm•3克：45cm2，平均厚度1mm使用方法•针对活动性出血：–常规方法：干净创面、持续按压、彻底浸湿–改良方法：用辅助材料（如明胶海绵和止血纱布）减少操作不当导致的止血失败。•针对轻度渗血：将止血粉喷在创面，视术中情况决定是否按压•减少术后渗血及引流：将创面积血和积水擦干，将止血粉均匀地喷在创面上，不要冲洗，逐层关闭创面即可。阿里斯泰在不同临床科室手术中的应用•动脉瘤：血管吻合口周围及瘤床•冠脉搭桥：血管吻合口周围•使用目的：减少吻合口的漏血及术后瘤床和手术创面的渗血在胸心血管外科手术中的应用肺癌手术•使用部位：➢肺残端——止血、减少肺漏气➢淋巴结清扫的创面——减少渗出食管癌手术应用部位•使用部位：➢食管床➢游离胃的创面➢淋巴结清扫的创面➢脾撕裂创面➢肝损伤创面胸壁肿瘤切除◼使用部位：➢肿瘤切除部位➢胸膜（止血后建议冲洗干净，否则有可能引起胸痛）纵隔肿瘤◼使用部位：➢纵隔床➢胸骨劈开部位肝胆手术•肝叶切除手术–肝脏游离创面渗血–肝创面渗血：敞开的肝创面、对拢缝合的肝创面裸露的部位、靠近下腔静脉处的创面、尾状叶等部位•胆道手术：分离肝门和肝内胆管的手术游离创面、胆囊床等•肝移植–肝床的渗血–血管吻合口周围–第一和第二肝门–供肝及其它实质脏器的撕裂伤口门脉高压症•手术类型：断流术和分流术•使用部位–脾脏的撕裂伤–断流术时胃周围曲张静脉游离和离断时的创面–分流术时的血管吻合口周围–加脾切除时的脾

.1全身各部位各体位X线检查临床意义.2全身各部位常规拍片体位胸部胸部正（侧）位胸部正斜（肋骨切线）位腹部腹部立位腹部平片（卧位）头部头颅正侧位面骨大瓦氏位颧弓斜位及轴位鼻骨侧位颞颌关节张闭口位脊柱颈椎正侧（双斜）位胸椎正侧位腰椎正侧位骶尾椎正侧位鼻副窦鼻窦瓦氏位+侧位（可增加柯氏位）上肢肩关节正（斜）位肱骨正侧位（包括肩或肘关节）肘关节正侧位尺桡骨正侧位（包括肘或腕关节）腕关节正侧位手正斜（侧）位手指正侧位下肢髋关节正（斜）位股骨正侧位（包括髋或膝关节）膝关节正侧位胫腓骨正侧位（包括膝或踝关节）踝关节正侧位足正斜位跟骨侧轴位骨盆骨盆正位.3全身各部位特殊拍片体位胸部1、肺尖前弓位（更清晰观察肺尖情况）2、胸部仰卧位（适于不能站立的病人）3、半位前后或后前位（适虚弱病人）腹部腹部侧位（用于了解异物位置等）头部1、切线位（异物定位、凹陷骨折、骨性包块等的检查）2、汤氏位：用于枕骨及顶骨后部、颞骨岩部、枕骨大孔及鞍背床突等的情况。脊柱1、颈椎寰枢位张口位（观察寰枢关节）2、颈椎过伸过屈位（了解颈椎活动度）3、腰椎斜位（了解椎弓根情况）上肢1、锁骨轴位（用于了解临床体征明显但锁骨正位未发现锁骨骨折的情况）2、腕舟骨尺偏位（轴位）用于了解舟骨情况3、腕关节轴位：用于观察腕骨掌面情况。4、肘关节轴位：用于观察尺骨鹰嘴突的骨折和病菌变及尺神经沟的情况，也用于肘关节因各种原因而不能伸直的投照。5、肩锁关节：用于观察肩锁关节的形态，两侧同时摄取以作对比。下肢1、髌骨轴（从上下方向观察髌骨形态）2、骨盆蛙式位（了解小儿股骨颈、髋关节脱位情况）全身各部位特殊拍片体位胸部1、肺尖前弓位（更清晰观察肺尖情况）2、胸部仰卧位（适于不能站立的病人）3、半位前后或后前位（适虚弱病人）腹部腹部侧位（用于了解异物位置等）头部1、切线位（异物定位、凹陷骨折、骨性包块等的检查）2、汤氏位：用于枕骨及顶骨后部、颞骨岩部、枕骨大孔及鞍背床突等的情况。脊柱1、颈椎寰枢位张口位（观察寰枢关节）2、颈椎过伸过屈位（了解颈椎活动度）3、腰椎斜位（了解椎弓根情况）上肢1、锁骨轴位（用于了解临床体征明显但锁骨正位未发现锁骨骨折的情况）2、腕舟骨尺偏位（轴位）用于了解舟骨情况3、腕关节轴位：用于观察腕骨掌面情况。4、肘关节轴位：用于观察尺骨鹰嘴突的骨折和病菌变及尺神经沟的情况，也用于肘关节因各种原因而不能伸直的投照。5、

•美国疲乏联合会对379名患者的调查结果显示：76%的患者在他们的化疗过程中每月至少有数天感到疲乏。30%的患者每天都感到疲乏90%的患者在放疗中感到疲乏134概念癌因性疲乏的特点产生癌因性疲乏的原因癌因性疲乏的评估5护理措施2“疲乏”的定义为：①因体力或脑力消耗过多而需要休息；②因运动过度或刺激过强，细胞、组织或器官的功能或反应能力减弱。总之，在汉语中,“疲乏”是指生理或心理过度消耗而导致衰弱、无力、功能减弱等状况。疲乏与癌因性疲乏的概念“癌因性疲乏”的定义：美国国家综合癌症网络将癌因性疲乏定义为一种扰乱机体正常功能的非同寻常的、持久的、主观的劳累感，与活动强度无关，与癌症或癌症治疗有关，常伴有功能障碍。癌因性疲乏的特点癌因性疲乏不同于一般的疲乏起病快程度重能量消耗大持续时间长不可预知不能通过休息来缓解•癌因性疲乏从体力、精神、心理、情绪方面影响患者，临床上可出现无精力、虚弱、懒散、冷漠、思想不集中、记忆力减退、沮丧等多种表现形式。•癌因性疲乏的相关因素也是多方面的，大量研究显示,其相关因素有癌症治疗、贫血、药物、恶液质、代谢障碍、心理不适、睡眠障碍、疼痛等。癌症本身癌症治疗活动与休息心理社会因素产生疲乏原因癌症本身2.癌症引起的疼痛1.恶性肿瘤本身代谢产物的积蓄血清白细胞介素Ⅰ血清肿瘤坏死因子IL-2IL-63.营养不良肿瘤与机体竞争营养物质或机体处于高代谢状态使机体对能量的需求增加，同时缺乏食欲，恶心呕吐，腹泻等症状使机体对能量的摄入减少导致营养缺乏4.瘤体迅速生长，感染，发热，贫血等引起有氧能量代谢障碍1放疗化疗2生物治疗3癌症治疗手术产生疲乏原因化疗•化疗后疲乏与贫血或细胞破坏后终末产物积累有关•有潜在神经毒性的细胞因子可通过中枢机制引起疲乏•肿瘤坏死因子可使骨骼肌蛋白的贮存减少，使患者日常活动时额外需大量能量使肌肉产生足够收缩力放疗•放疗性疲乏的发生率相当高，与放射物在体内积累有关•其严重程度与放疗持续时间，测量疲乏时与上次放疗的间隔时间有关生物治疗•进行生物治疗时普遍主诉严重的疲乏感，与患者接受外源性或内源性细胞因子（干扰素，白细胞介素）有关。活动与休息完全静息状态可导致肌肉的分解代谢，过多的休息不利于疲乏的缓解，在治疗期间活动与疲乏呈负相关性心理社会因素•由癌症所致的心理反应（焦虑，抑郁，忧伤等）致患者消耗精力•社会和环境因素如是否获得社会支持，是否

癌症的流行病学DonaSchneider理学博士，公共医学硕士，FACE美国新泽西州Rutgers大学EJBloustein规划与公共政策学院2关于作者DonaSchneider的研究兴趣和专业方向是面向美国儿童、少数民族和选择性高危群体的健康和政策事务。她是美国流行病大学的研究员和一位训练有素的医学地理学家。DonaSchneider领导着新泽西州癌症研究委员会下属的癌症预防和控制顾问团，同时她是社会科学和医学杂志的编辑顾问。DonaSchneider发表了很多关于儿童和少数民族以及其他慢性疾病危险因素的文章。3已知引发癌症的危险因素•吸烟•食物因素•肥胖•训练•职业因素•遗传易感性•感染源•生殖因素•社会经济地位•环境污染•紫外线•放射物•处方药•电磁场4预备话题•癌症流行病学数据的来源和局限性•癌症的发生率•癌症发病率在人群中的变化•癌症发病率的地区差异5癌症流行病学数据的来源和局限性回顾美国人口普查、人口统计、SEER和NJCR数据6美国1860到2000年人口普查民族分类法7管理和预算局（OMB）人口统计方针指示15号文件修订本，联邦统计和管理报告的民族和种族标准•修订的民族和种族标准（在2000年十年一度的人口普查中被采用）对民族至少分五类，种族分两类•其他的联邦计划必须在2003年一月一号之前采用新标准8OMB的民族分类•美国印第安人或本土阿拉斯加人指具有北美、南美以及中美洲原住民血统且现在还保持部落联系或社区接触的人•亚洲人指具有下列地区原住民血统的人，这些地区包括：远东、东南亚和南亚包括诸如柬埔寨、中国、日本、印度、朝鲜、马来西亚、巴基斯坦、菲律宾岛、泰国和越南等9OMB的民族分类（续）•黑人或美籍非洲人指具有非洲黑人血统的人。Haitian或Negro除了叫黑人或美籍非洲人外也可以以Haitian或Negro称呼之。•本土夏威夷人或其他太平洋岛民指具有夏威夷、关岛、萨摩亚群岛或太平洋其他岛任何一个原住民血统的人•白人指具有欧洲、中东或北非原任何一个原住民血统的人10人口普查数据•2000年人口普查问卷关于民族分类的改变：亚洲和太平洋岛（API）被分为：A）亚洲人B）本土夏威夷人或其他太平洋岛民美国印第安人、爱斯基摩人、(爱斯基摩人中的)阿留申人（AIEA）被改称为美国印第安人或本土阿拉斯加人（AIAN）答卷者可以选择多于一个民族11美国人口

规范化地滴定规范化地评价和处理副反应规范化地处理爆发痛基本资料◼黄**，女，28岁，已婚，农民，安徽人。◼入院时间：2013-1-29◼主诉：壶腹部癌术后近2年，右腹胀痛半月余。病史资料※2011.2.16因“体检发现十二指肠占位”行胰十二指肠切除术：十二指肠乳头粘液腺癌，FOLFOX方案化疗及腹部适形放疗※2012.9复查CT：右肝、双肺、纵膈转移替吉奥胶囊口服化疗1疗程，因肝功能异常2012.12停药入院情况：※KPS评分70分※全身体表未及肿大淋巴结，心肺听诊无殊，腹平软，右腹压痛+，无反跳痛，无肌紧张，移动性浊音阴性，双下肢不肿疼痛情况：※2013.1（入院前半月）出现右腹胀痛，偶伴绞痛，痛向右肩放射，NRS：5-6分，门诊口服氨酚羟考酮1片q6h控制欠佳NRS4分及以上不适用非甾体类抗炎药注意副反应及极限量如何准确评分？无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度中度重度012345678910NRS(数字分级法）NRS评分：如何评估4分这个关键点？影响睡眠！非甾体类消炎药无效！患者主动索取止痛药！面部表情评分量表疼痛情况：※2013.1（入院前半月）出现右腹胀痛，偶伴绞痛，痛向右肩放射，NRS：5-6分，门诊口服氨酚羟考酮1片q6h控制欠佳NRS4分及以上不适用复方制剂，非甾体类抗炎药注意副反应及极限量如何准确评分？WHO三阶梯镇痛的变化中至重度癌痛（NRS：4分及以上）：直接使用强阿片类药物淡化二阶梯WHO三阶梯镇痛的变化非甾体抗炎药不良反应◼血液系统◼COX-1抑制了血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，临床上可致出血◼胃肠道反应◼前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血◼对肾脏的影响◼前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。个别敏感个体可致急性肾衰◼肝功能的影响◼长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变◼老年人－体内代谢能力下降，而致血药浓度上升◼COX-2抑制剂－可致肾功能损害及心肌缺血2012EAPC阿片类药物指南入院时疼痛情况评估：※右腹胀痛，NRS：3分，无发热，无恶心呕吐，肛门有排气排便吗啡滴定：目的？充分迅速的控制疼痛重度疼痛应在24小时内得到缓解确定药物达到治疗窗的负荷和维持剂量，避免过高药物浓度的副作用和过低浓度的无作用吗啡滴定适应症：

1爱爱医资源酸碱平衡判断血气分析六步法2酸碱失衡➢血液pH正常范围7.35-7.45➢呼吸或代谢性疾病导致的酸中毒/碱中毒碱中毒酸中毒血pHpH低7.35-7.45高3酸碱平衡➢HCO3-、PaCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿性变化。➢原发失衡变化必大于代偿变化➢酸碱失衡的代偿性变化有一定限度代偿规律➢原发失衡决定了pH值是偏酸抑或偏碱➢HCO3-和PaCO2呈相反变化，必有混合型酸碱失衡存在➢PaCO2和HCO3明显异常同时伴有pH正常，应考虑混合型酸碱失衡存在结论4病例一pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBGmmHgmmol/lMg/dl7.191510261285.994324男性22岁，糖尿病病史，伴有严重上呼吸道感染➢酸碱数据是否一致？➢是酸中毒还是碱中毒？➢原发酸碱失衡是什么？是原发性还是代谢性？➢代偿情况如何？➢如果有代谢性酸中毒，是正常AG代酸还是高AG代酸？➢对于高AG代酸，是否存在其他酸碱失衡？➢如何解释酸碱失衡？5Step1pH7.07.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65H+10089797163565045403532282522[H+]=24×PCO2/HCO3-=24×15/6=60酸碱数据基本符合6Step2➢是酸中毒还是碱中毒？➢pH＞7.45碱中毒➢pH＜7.35酸中毒➢pH=7.19＜7.35酸中毒7Step3➢原发变化是什么？➢原发变化大于代偿变化➢原发变化决定了pH的变化方向➢pH=7.19酸中毒➢PCO2=15mmHgpH偏碱➢HCO3=6mmol/lpH偏酸➢原发变化是代谢性酸中毒8Step4➢代偿情况如何？酸碱失衡类型预计代偿公式急性呼吸性酸中毒代偿作用有限，HCO3极限值不超过30mmol/l慢性呼吸性酸中毒HCO3-=24+0.35×[PaCO2(mmHg)-40]±5.58急性呼吸性碱中毒HCO3-=24-0.2×[40-PaCO2(mmHg)]±2.5慢性呼吸性碱中毒HCO3-=24-0.5×[40-PaCO2(mmHg)]±2.5代谢性酸中毒PaCO2(mmHg)=1.5×HCO3-+8±2代谢性碱中毒PaCO2(mmHg)=40+0.9×(HCO3--24)±59Step4➢代偿情况如何？酸碱失衡类型预计代偿公式代

艾滋病抗病毒治疗抗病毒治疗前的准备目录(一)常用抗病毒药物简介(三)国家标准一线抗病毒治疗方案(四)艾滋病合并其他感染治疗抗病毒治疗时机(二)(五)通过相关实验室检测来明确患者目前临床状态及所处明确患者是否已了解自身疾病状态，是否接受抗病毒应在当地指定医院内进行，由有抗病毒治疗经验的临治疗前评估是获得良好疗效的基础抗病毒治疗前准备•患者一般情况评估•基线实验室检测评估•心理状态评估患者一般情况评估推荐的基线相关检测合并感染及并发症相关检测其他特定情况下的检测向患者提供全面正确的信息，帮助其减轻患病及服药可能带来的心理负担对于暂时拒绝抗病毒治疗的患者，应提供持续强调保证良好的服药依从性是治疗成功的关键心理状态评估抗病毒治疗前的准备目录(一)常用抗病毒药物简介(三)国家标准一线抗病毒治疗方案(四)抗病毒药物与其它药物的相互作用抗病毒治疗时机(二)(五)CD4计数HIV感染后的时间（年）临床结果无“艾滋病或非艾滋病并发症”500350200?CIPRAHT001STARTtrial何时开始抗病毒治疗？各国指南推荐的治疗时机(1)Strongstrengthrecommendationbasedonobservationaldata(A-II)(2)Moderatestrengthrecommendationbasedonexpertopinion(B-III).(3)ButtreatallHIV+pregnantwomen,HBVco-infection,HCVco-infection,HIVAN,HIVrelatedneurocognitivedisorders,ITP,non-AIDScancersandserodiscordantcouples(4)IndividualswithCD4<350asapriority.(5)ButtreatallHIV+pregnantwomen,TBco-infectionwithactivediseaseandHBVco-infectionwithsevereliverdisease,andserodiscordantcouples免费ART手册-1,2,3版•国家免费抗病毒治疗的指导新版WHO指南与中国国家免费抗病毒药物治疗手册(第3版)的比较启动抗病毒治疗的标准早期治疗的益处Dateofdownload:8/25/2012Co

奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定面对病痛的折磨总觉得自己真的很没用，很脆弱，身体不在状态时总想逃掉，希望自己能够快点解脱，甚至把这种解脱寄托于自杀，自己也在不知不觉之中变得越来越不能吃苦，越来越害怕苦难，害怕折磨。如果只是偶然发作一次撕心裂肺的痛，也许我还能咬碎牙齿挺着，而对于那种如虫蚁般慢慢撕咬，让你一刻都不能松懈的折磨，我实在是一点抵抗力都没有了。癌痛规范化诊疗流程疼痛筛查评估诊断动态评估规范治疗门诊随诊出院随访WorldHealthOrganization:CancerPainReliefWithaGuidetoOpioidAvailability.Geneva,Switzerland19961.口服首选2.按时给药3.按阶梯给药4.个体化5.注意细节三阶梯传统模式方案及原则弱化二阶梯用药时癌痛治疗趋势早在1994年，学术界对于弱阿片药物治疗中度癌痛引起争议•很多研究显示，在癌痛患者中，弱阿片药物有效止痛时间短，•NSAIDs类药物、弱阿片药物不仅镇痛作用不佳，引起的相关不良反应也不少•早期应用有效强阿片类药物有利于减少中枢敏化6癌痛治疗的建议EisenbergE.etal.PainClinicalUpdatesVolXIIINo5,2005➢轻度疼痛，应起始应用非阿片类药物镇痛治疗。如果疼痛不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量的强阿片药物并进行滴定➢中度疼痛，应起始应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗并滴定，加用或不加用非阿片类药物➢重度疼痛，治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物➢当有指征时，在任何阶段都可以使用辅助药物(非典型的镇痛药/抗精神病药物)欧洲姑息治疗学会(EAPC)阿片类药物癌痛治疗指南-2012…作为替代治疗，可以选择低剂量的3阶梯阿片类药物(如吗啡或羟考酮)，而非选择可待因或曲马多LancetOncol2012;13:e58–68第二阶梯药物量化评估❖数字分级法（NRS)❖主诉疼痛分级法（VRS)❖面部表情评估量表无痛最痛0123456789100为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛量化评估可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰疼痛明显不能耐受，睡眠受干扰，要求使用镇痛药疼痛剧烈难以忍受，睡眠严重受干扰，必须使用镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位中重轻简化评估：睡眠受干扰即为中度以上癌痛数字分级

八大体质讲解大纲1.平和体质：机能协调，七情适度2.阳虚体质：火力不足，畏寒怕冷3.气虚体质：气力不足，容易外感4.痰湿体质：怠惰沉重，容易发胖5.湿热体质：排泄不畅，皮肤油腻6.阴虚体质：五心烦热，口干咽燥7.瘀血体质：面色晦暗，易生肿瘤8.气郁体质：气机不顺，情绪郁闷一.平和体质：(1).形体特征:体形匀称健壮(2).常见表现:面色、肤色润泽，头发茂密有光泽，目光有神，鼻色明润，嗅觉通利，味觉正常，唇色红润，精力充沛，不易疲劳，耐受寒热，睡眠安和，胃纳良好，二便正常，舌色淡红，苔薄白，脉和有神。(3)调体养生———让你的生命之常青树.平和体质：机能协调,七情适度二.阳虚体质，怕冷派【定义】由于阳气不足，以虚寒现象为主要特征的体质状态。1.形体特征:多形体白胖，肌肉不壮。2.常见表现:为阳气不足，有寒象，表现为疲倦怕冷，四肢冰冷、唇色苍白，少气懒言，嗜眨乏力，男性遗精，女性白带清稀，易腹泻，排尿次数频繁，性欲衰退等。阳虚体质的人平素畏冷，手足不温，易出汗；喜热饮食，精神不振，睡眠偏多。3.心理特征:性格多沉静、内向。4.饮食调养：多食有壮阳作用的食品，如羊肉、狗肉、鹿肉、鸡肉，根据“春夏养阳”的法则，夏日三伏，每伏可食羊肉附子汤一次，配合天地阳旺之时，以壮人体之阳,栗子、虾、橄榄、苹果、猪脊骨、萝卜药物凋理：偏心阳虚者，宜用桂枝加附子汤；偏脾阳虚者，选理中汤；偏肾阳虚者，宜服金匾肾气丸。经络调理:(1)足太阳膀胱经(2)足少阴肾经(3)气海穴阳虚体质：火力不足，畏寒怕冷三.气虚体质（1）体质特点(气力不足，容易外感)形体消瘦或偏胖，体倦乏力，面色苍白，语声低怯，常自汗出，且动则尤甚，心悸食少，舌淡苔白，脉虚弱，是其基本特征。若患病则诸症加重，或伴有气短懒言、咳喘无力；或食少腹胀、大便溏泄；或脱肛、子宫脱垂；或心悸怔忡、精神疲惫；或腰膝酸软、小便频多，男子滑精早泄、女子白带清稀。（2）养生原则补气养气，因肺主一身之气，肾藏元气，脾胃为“气生化之源”，故脾、胃、肺、肾皆当温补。(3)养生方法饮食调养：可常食粳米、糯米、小米、黄米、大麦、山药、籼米、莜麦、马铃薯、大枣、胡萝卜、香菇、豆腐、鸡肉、鹅肉、兔肉、鹌鹑、牛肉、狗肉、青鱼、鲢鱼。若气虚甚，当选用“人参莲肉汤”补养。药疗养生：枸杞.山药.黄芪.当归经络调理:足阳明胃经,足少阴肾经,手太阴肺经气虚体质：气力不足，容易

安全型留置针操作应用全流程成功穿刺血管保护静脉输液的三大目标安全留置主要内容1安全型留置针产品结构及特性介绍•BD飞玛™专为中国护士安全设计，旨在停止针刺伤害2操作前准备•物品准备•评估病人和环境的安全因素，并准备锐器物收集盒、手套安全措施•病人宣教操作应用及固定•穿刺细节，包括临床知识的掌握和留置针应用的要点•安全装置的正确启动•敷贴固定3冲封管•冲封管操作•病人宣教4留置针拔管•正确去除无菌敷贴及穿刺点护理BD飞玛TM专为中国护士设计飞玛™—专为中国护士研制的安全留置针BDQ-Syte™无针密闭式接头专利针尖保护套设计BD万珑TM独有导管材质革新的隔离塞设计BD飞玛TM，BD独有配方的导管材质-万珑TM利益：减少渗出，降低静脉炎，延长留置时间外周留置针⚫证据➢导管材质✓特氟纶和聚亚氨脂制成的导管比聚已烯和聚氯已烯材料制成的导管发生感染的可能性低✓聚氨脂制成的导管使用时间较长且引发静脉炎和渗透概率相对小➢留置时间研究显示，外周短导管置入时间>72h血栓性静脉炎和导管细菌定植的发生率会增加；然而，静脉炎的发生率在置管72h内和置管96h内却没有明显的不同《输液治疗护理实践指南与实施细则》BD飞玛TM，具有针尖防护的安全系统利益：不需要额外步骤，即可以启动安全保护系统，减少针刺伤害。BD飞玛TM，专为中国护士设计的持针手法利益：与競玛操作手法相同，没有改变步骤，容易掌握。BD飞玛TM，革新的隔离塞设计利益：撤出针芯更顺畅，方便使用BD飞玛TM，配有BDQ-SyteTM无针连接利益：满足临床对无针连接的需求，彻底杜绝钢针，减少针刺伤害BD飞玛TM的操作应用1.准备用物（皮肤消毒剂、无菌棉棒、无菌透明辅料、胶带、止血带，2个不同型号的留置针备选，冲封管液，笔，手表）2.洗手3.评估病人及环境的安全因素，准备锐器物收集盒等措施病人宣教：1.使用留置针输液可以有效降低药物渗出的几率。2.有效保证合理用药的时间。3.减少穿刺次数，有利于保护患者血管并提升患者输液时的舒适度。1、操作前•扎止血带选择合适的静脉•消毒皮肤准备敷贴•选择留置针连接输液器1、准备•持针座，旋转向上拔针帽•左右松动针芯1、准备绷紧皮肤针尖斜面朝上，以15-30度角，直刺静脉进针速度慢2、穿刺•见回血后降低角度到5-10度角，继续进针0.2cm•后撤针芯（0.2-0.3cm）•持针座及针翼,将导管与针芯一起

白塞病医疗课件概述•公元前5世纪，Hippocrates首次记载•1937年，HulusiBehcet复发性口腔、生殖器溃疡和葡萄膜炎•全身性、慢性、血管炎症性口腔、生殖器溃疡，皮肤病变，眼炎神经，胃肠道，关节，血管，肺，肾流行病学•丝绸之路病东亚、中东、地中海发病率高(英国2例/100,000人)•我国女性多见，男性血管、神经、眼受累多•好发年龄16~40岁发病机制•遗传家族聚集HLA-B516号染色体(MHC-Ⅰ，PERB、NOB、TAP)•感染链球菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌单纯疱疹病毒免疫机制•巨噬细胞激活细胞因子（IL-1、IL-8、TNFα）-疾病活动•中性粒细胞过度激活-中性粒细胞血管反应•循环免疫复合物•热休克蛋白（HSPs）•前列环素水平下降•内皮异常和凝固因子异常组织病理学特点中性粒细胞性血管反应白细胞破碎性血管炎免疫复合物介导的血管炎淋巴细胞浸润性血管炎(陈旧性病变)毛细血管，小静脉营养血管的小血管炎累及全身大、中、小血管，动、静脉（血管壁中膜增厚，弹力纤维断裂）临床表现•复发性口腔溃疡–必备症状（疼痛，表浅，1-3周消退，不留疤痕）临床表现•生殖器溃疡（75%）（疼痛，深大，出血，疤痕，较少复发）临床表现•皮肤病变（80%-98%）（结节性红斑、疱疹、丘疹、痤疮样皮疹、多形环形红斑、Sweet病样皮疹、皮肤小血管炎、脓皮病、针刺反应）结节性红斑针刺反应（阳性60-78%）临床表现•眼部表现（50%）（致盲率25%）（虹膜睫状体炎、前房积脓、后葡萄膜炎、视网膜血管炎）前房积脓临床表现•关节损害（25-60%）（滑膜中性粒细胞反应、IgG沉积）相对轻微，非侵蚀性大关节（膝、腕、踝、肘关节）骶髂关节炎临床表现•脑白赛病（5-50%）脑干或皮质脊髓束综合征（脑白质）无菌性脑膜炎、静脉窦栓塞、颅高压（头痛，共济失调，中风，人格改变，意识障碍）临床表现•肠白塞病（10-50%）（回盲部、升结肠、横结肠、食道）(腹胀，腹痛，腹泻，黑便，溃疡穿孔出血)临床表现•血管和肺、肾、心损害动脉狭窄，扩张，动脉瘤（10-20%)静脉炎、血栓形成，狭窄与栓塞（25%）肺动脉瘤，肺动脉高压，肺栓塞(5-10%)肾微小病变、增殖性肾小球病变（IC）心梗、瓣膜病变、传导系统受累、心包炎临床特征•中性粒细胞性血管炎•口腔、生殖器溃疡，皮肤病变，眼炎•神经，胃肠道，关节，血管，

安氏II类错合的矫治定义•安氏II类错合——远中错合•上下颌骨及牙弓的近远中关系不调，下颌及下牙弓处于远中位置，磨牙为远中关系；分类•如果下颌后退1/4个磨牙或半个前磨牙的距离，即上下第一恒磨牙的近中颊尖相对时，称为轻度远中错合关系或开始远中错合；•若下颌或下牙弓更加远中关系，以至于上颌第一恒磨牙的近中颊尖咬合与下颌第一恒磨牙与下颌第二前磨牙之间者，则称为完全远中错合关系。分类•第二类，第一分类（classⅡ,division1）•AngleⅡ1：磨牙为远中关系，上颌前牙唇向倾斜•表现为：前牙深覆盖、深覆合上唇发育不足，开唇露齿分类•第二类，第二分类（classⅡ,division2）•AngleⅡ2：磨牙为远中关系上颌前牙舌向倾斜，表现为内倾型深覆合分类•前牙深覆盖(水平向)分度：上切牙切端至下前牙唇面的最大水平距离I度：<5mmII度：5-8mmIII度：8mm以上•前牙深覆合（垂直向）分度：上前牙牙冠覆盖下前牙牙冠唇面1/3以上；或下前牙切缘咬合于上前牙牙冠舌面切缘1/3以上。I度：1/3——1/2II度：1/2—2/3III度：2/3以上病因•遗传、先天及环境等方面因素的单一或复合影响导致上颌（牙弓）矢状关系不调，上颌（牙弓）过大或位置靠前；下颌（牙弓）过大或位置靠后。一、遗传、先天因素1.牙齿大小、数目异常•上前牙区多生牙一、遗传、先天因素1.牙齿大小、数目异常•下切牙区先天缺牙一、遗传、先天因素2.上下颌骨发育不调•下颌发育不足一、遗传、先天因素2.上下颌骨发育不调•上颌发育过度二、环境因素1.不良习惯上颌：6→1→2→4→5→3→7下颌：6→1→2→3→4→5→7萌牙顺序异常二、环境因素2.替牙障碍二、环境因素3.全身因素•局部鼻咽部疾患引自：OralSurgOralMedOralPatholOralRadiolEndod.2003;95(6):705-9.二、环境因素3.全身因素•如佝偻病等Ca、P代谢异常临床表现（一）颜貌•正面观：多伴口周肌张力不足，开唇露齿，闭唇颏肌紧张。（一）颜貌•侧面观：凸面型，下颌后缩。（二）口内1.牙上前牙唇倾及牙槽前突，可伴间隙；下牙拥挤或代偿前倾等2.牙弓上长下短，不协调，spee曲线异常（二）口内3.合关系•前牙：多为上前牙唇倾，表现为深覆合、深覆盖；部分患者上前牙舌倾•后牙：为轻远中或完全远中错合机制分类•牙型（

八大心态培训课程目录•明确目标•学习改变•积极心态•老板心态•热爱工作•团队合作•爱和感恩•坚持到底第一章：明确目标一.分析下图，你悟到了什么？一.明确目标1.“土地不种，就会。”2.“人生没有，就会变得。”一.明确目标二.不同，不同。不同，不同。一.明确目标三.建筑师的思维：你看到了什么？一.明确目标1.看到的是，而非。2.看到的是，而非。•成功的人生一.明确目标四：达成任何目标的三个关键:1.2.3.（重复就是力量）（成功=目标-干扰）目标细节化，充斥你的周围，并不断重复，让它成为你的“梦想”。本章作业:1目标的重要性？2.达成目标的核心关键？第二章：学习改变（一）为什么要学习？1.专家才是赢家企业最大的成本是：做一个三专的销售顾问专业的专业的专业的一.学习改变2.不学习就会被淘汰鹰之重生什么是心态？心态：就是你对待一切的一种。“不是决定了我们的命运，而是我们对困难和遭遇的决定了我们的命运！”结论：心态决定命运！员工分为四种类型：心态好，能力好心态好，能力不好心态不好，能力不好心态不好，能力好二.学习改变讨论：1.你对现在的工作能力和收入满意吗？2.如果不满意，真正的原因是什么？答：如何有效学习？-----学习的五大步骤：1.初步的2.3.开始4.融会5.再一次二.学习改变（二）向谁学？如何学？学习最好的方式：学：做：教：本章作业要求：每次学习严格按照“学习五大步骤”法执行第三章：积极心态积极心态的定义：积极心态就是你总能看到事物矛盾双方那一面。三.积极心态（二）如何变消极为积极？1.转变对2.建立3.拥有三.积极心态保持积极心态的“六字秘诀”!!三.积极心态金牌店员积极心态五大信念：1.功夫2.没有失败，3.这一切4.任何5.宇宙三.积极心态3拥有积极的环境经典故事：“孟母三迁”变得积极的最有效的方法：-------本章作业•1.凡事积极看待，用“六字秘诀”转换定义！•2.企业清理负债的员工，员工清理负债的朋友。•3.积极正面的事情向下传，消极负面的事情向上传（向同事传播消极言论者将受到惩罚）•4永远弘扬正气，流传成功的故事。第四章：老板心态一.讨论：1.一个人的定位与成就的关系？二.深刻反省：你在为谁工作？-----如何快速取得成功与突破？-----转换工作观念心态害死人心态成就人心态害死人心态成就人心态害死人心态成就人一个独具匠心的老木匠，受顾于一个老板，