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合理选择液体治疗全面改善手术预后新疆医科大学第一附属医院加强治疗病房(ICU）于湘友Tel:13009681003;0991-4366083(O)术后我们最关注什么？外科术后并发症究竟与什么相关？Bennett-GuerreroE.etal.AnesthAnalg.2019;89:514-

519一项针对术后延迟出院原因的前瞻性调研入选手术（n=438）•矫形外科：如髋关节成型术•普通外科：超过2小时以上的剖腹手术，如肝部分切除术、胰腺手术•泌尿外科：根治性前列腺切除术、根治性膀胱切除术、根治性肾切除术•血管外科：腹主动脉

瘤修补术•妇科：经腹子宫切除术Bennett-GuerreroE.etal.AnesthAnalg.2019;89:514-519并发症种类因特定并发症住院患者POD5（n＝176）POD8（n＝114）POD15（n＝21）胃肠55（48－62）51

（42－60）52（34－70）肺17（11－23）25（17－33）29（12－46）肾26（20－32）21（14－28）19（5－33）感染12（7－17）13（7－19）43（25－61）伤口并发

症3（0－6）12（7－17）24（8－40）疼痛23（17－29）22（15－29）10（0－21）心血管9（5－13）9（4－14）14（1－27）神经14（9－19）10（5－15）5（0－13）血液8（4－12）16（10－2

2）14（1－27）结果：术后并发症的发生率27%Bennett-GuerreroE.etal.AnesthAnalg.2019;89:514-519POD=PostoperativeDay结论—对术后并发症有预测意义的指标预测指标P值年龄（岁）

NS性别（％男性）NS术前体重（kg）NSASAⅠ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ(%)0.001手术时间（分）0.001估计出血量（mL）<0.001平均动脉压（mmHg）0.03心率（bpm）NS红细胞比容（1.0的比例）NSSpo2（％）NSPao2（mmHg）NS胃粘膜PHi0.

02PHa0.01动脉血碱剩余（mmol/L）0.008尿量（mL•kg-1•hr-1)NS晶体入量（L）0.0001体温（℃）NSASA评分手术创伤的指标（如：手术时间、出血量）血流动力学指标（如平均动脉压）与术后并发症间有一定相关性微循环和组织灌注的指标（如：动脉血碱剩余、胃粘膜PHi）晶

体入量与术后并发症密切相关Bennett-GuerreroE.etal.AnesthAnalg.2019;89:514-519研究对象：接受大手术的成年患者（n=117）术后监测指标：−心率−血压−心指数（CardiacIndex，CI）−氧

输送指数（OxygenDeliveryIndex，DO2I）−中心静脉血氧饱和度（CentralVenousOxygenSaturation，ScvO2）手术预后：术后28天内是否出现各种并发症另一项针对手术预后预测指标的

研究RupertP,etal.BrJSurg.2019;84(2):252-257Changeincentralvenoussaturationaftermajorsurgery,andassociationwith

outcome微循环指标能更敏感的预测手术预后血液动力学指标有并发症（n＝64）无并发症（n＝53）P值基值心率（bpm）82.181.50.87最高心率（bpm）100.3106.60.118小时平均心率（bpm）86.090.30.15基值平均动脉压（mmHg）9

3.999.60.12最低平均动脉压（mmHg）74.576.30.488小时平均动脉压（mmHg）90.892.50.52基值DO2I（mlmin-1m-2)4945410.26最低DO2I（mlmin-1m-2)3644450.02最低ScvO2（%）63.467.10.03最低

CI（lmin-1m-2)2.743.250.028小时平均CI（lmin-1m-2)3.934.200.30RupertP,etal.BrJSurg.2019;84(2):252-257微循环/组织灌注与术后并发症密切相关——更多的证

据作者手术类型组织灌注指标预后评价是否相关Joel2019腹主动脉瘤破裂修补术DO2多器官功能衰竭√Singhal2019腹主动脉瘤破裂修补术乳酸和碱剩余死亡√Mythen1994择期手术胃粘膜PHi并发症、死亡及费用√Miyazaki2019

食管切除术胃粘膜血流量吻合口漏√Kusano2019食管切除术氧输送死亡√Theodoropoulos2019腹部手术胃粘膜PHi并发症、死亡、机械通气及时间、ICU停留时间及住院时间√肿瘤切除后，直肠残留部分的微循环：-激光-多普勒流量测定-粘膜的微循环灌注:

-16%Vignalietal.DisColonRectum2000肝移植后肝脏微循环变化：-正交偏振光谱成像-毛细血管血液流速:-15%-毛细血管密度:-30%Puhletal.LiverTranspl201

9胰腺移植术后的胰腺微循环变化：-正交偏振光谱成像-毛细血管血液流速:-35%-毛细血管密度:-20%Schaseretal.AmJTransplant2019术后微循环障碍普遍存在——直接证据术后结肠的微循环–活体显微镜检查术后微循环障碍普遍存在——直接证据Fr

omH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARITÉ-UNIVERSITYBERLIN正常术后为什么微循环与术后并发症关系密切？血容量5–6L=100%动脉系统15%静脉系统75-80%毛细血管5-10%血容量分布正常血容量状态下低

血容量时的病理生理改变毛细血管渗漏时的病理生理改变毛细血管渗漏时的病理生理改变外科手术的病理生理改变手术创伤、感染低血容量微循环灌注减少组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗

透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血总结外科术后微循环灌注障碍普遍存在低血容量和毛细血管渗漏是导致微循环灌注障碍的重要原因微循环灌注障碍与术后并发症密切相关为防止手术并发症发生，必须重视改善组织微循环灌注…resultsfrom

thesetrialssuggestthatsomecomplicationsobservedinsurgicalpatientsmaybepreventablebyusingprophylacticstrat

egiesthatoptimizetissueperfusion.－－Bennett-GuerreroE如何改善微循环灌注障碍？手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血

管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血单纯晶体？＋万汶？单纯补充晶体单纯晶体：不能保证足够的容量效应01234567小时050100血浆容量（％）Waitzingeretal.,2019羟乙基淀粉130/

0.4(万汶）Ringer’s液羟乙基淀粉130/0.4：容量效应——100%平台期——4小时有效扩容——6小时以上改善微循环灌注的前提：保证足够的容量效应细胞内液30升输入晶体液1升组织间隙液10升血管内液3升0.2L0.8L正常肺组织，肺

泡腔内空虚（）晶体液大量输注导致组织水肿肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（）FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARITÉ-UNIVERSITYBERLIN正常胃肠粘膜组织输注大量乳酸林格液后组织水肿晶体液大量输注导致组织水肿Fran

kelHL,etal.JTrauma.2019;40(2):231-240单纯晶体补液：难以改善重要脏器微循环灌注障碍020406080100120基础值低血容量输入RL液毕30min60min90min

240min微循环血流量肝脏肾脏胃肠道WangP.etal.CircShock1990;32(4):307-318常规晶体补液：增加术后并发症择期腹部手术患者（n＝152）常规补液方案（n=75)（12ml/kg/hr)限制性补液方案(n=77)（4ml/kg/h

r)比较术后并发症及住院时间随机Nisanevich.Anesthesiology.2019;103(1):25-32EffectsofIntraoperativeFluidManagementonOutcomeafterIntraabdomi

nalSurgery*与限制组相比，P<0.05并发症常规组（N=75）限制组（N=77）感染伤口感染吻合口渗漏/腹腔内脓肿肺炎泌尿道感染脓血症1135217*2330心血管62肠梗阻20*ARDS20死亡00并发症总量3217并发症病人总数2313*常规晶体补液：增加术后并发症Ni

sanevich.Anesthesiology.2019;103(1):25-32单纯晶体不能有效改善微循环灌注障碍手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血单纯晶体如何改善

微循环灌注障碍？手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血晶体＋万汶加用人工胶体是改善微循环的有效方法择期腹部手术患者（n=42）羟乙基淀粉130/0.4(n=

21)Ringer’s液(n=21)比较组织氧分压随机注：补液治疗使中心静脉压维持在8-12mmHgLangetal.AnesthAnalg2019;93:405-409ColloidsVersusCrystalloidsandTissueOxygenTensioninPatien

tsUndergoingMajorAbdominalSurgery平均液体输注量术后次日组织氧分压改变%+59%-23%加用人工胶体：改善组织氧分压Langetal.AnesthAnalg2019;93:405-409030006000900012000ml0204060-

20-40羟乙基淀粉130/0.4（万汶）Ringer’s液择期腹主动脉瘤修补术患者(n=30)羟乙基淀粉(n=15)Ringer’s液(n=15)观察指标：胃粘膜PH值改变随机加用人工胶体是改善微循环的有效方法PaulE.Mariketal.Journalof

CriticalCare.2019;12(2):51-55注：补液治疗使肺毛细血管楔压维持在10-14mmHgGastricIntramucosalPHChangesAfterVolumeReplacementWithHyd

roxyethylStarchorCrystalloidinPatientsUndergoingElectiveAbdominalAorticAneurysmRepair加用胶体液：改善组织氧供平均液体输注量胃粘膜PH值降低幅度0.040.060.080.120.020

Ringer’s液01000200030004000ml5000P=0.050.140.10P=0.001注：PH值改变=术前值-最低值羟乙基淀粉唯一影响PH值降低幅度的参数：补液种类（p=0.01）PaulE.M

ariketal.JournalofCriticalCare.2019;12(2):51-55前瞻性、随机、开放研究择期心脏手术（n=60）补液方案：–对照组：常规晶体补液–试验组：常规晶体补液＋6%

HES观察指标：–胃粘膜灌注－通过胃粘膜内PH值反映–术后并发症加用人工胶体是改善手术预后的有效方法MythenMG.etal.ArchSurg.2019;130:423-429Perioperativeplasmavolumeexpansionreducesthein

cidenceofgutmucosalhypoperfusionduringcardiacsurgery加用人工胶体：改善手术预后1020030405060%胃肠粘膜灌注不足发生率P<0.001120345

6发生大并发症的病例数P=0.01240681012天平均住院时间P=0.0110.40.801.21.62.02.4天平均ICU停留时间P=0.023晶体晶体＋羟乙基淀粉MythenMG.etal.ArchSurg.2019;130:4

23-429入选手术：择期基本外科、妇产科、整形外科或泌尿外科手术(预计出血量>500ml）择期非心脏手术患者（n=90）晶体＋6%羟乙基淀粉(HES-NS)(n=30)平衡盐＋6%羟乙基淀粉(HES-B

S)(n=30)Ringer’s液(RL)(n=30)随机比较各组术后并发症出现情况加用人工胶体是改善手术预后的有效方法MorettiEWetal.AnesthAnalg2019,96:611-617IntraoperativeColloidAdministratio

nReducesPostoperativeNauseaandVomitingandImprovesPostoperativeOutcomesComparedwithCrystalloidAdministrationMorettiEWetal.A

nesthAnalg2019,96:611-617加用人工胶体：改善手术预后1020030405060%P=0.0077080P=0.01P=0.005恶心呕吐使用止吐药眶周水肿和复视HES-NS和HES-BSRL讨论：择期非心脏手

术围手术期加用胶体可减少术后并发症，促进恢复晶体+人工胶体：改善微循环灌注的理想选择手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液

体重新分布白蛋白丢失失血晶体＋万汶√小结◆晶体液：补充细胞外液，组织间液为主◆胶体液：补充血容量晶：胶＝1～3：1◆先扩后补一举两得◆节约用血◆稳定循环◆万汶和贺斯扩容效力高，副作用少◆加强监测，保证安全：CVP，评估组

织灌注和氧合状态总结稳定的血流动力学是保证微循环灌注的前提；单独补充晶体不能有效改善血流动力学指标和微循环灌注障碍；人工胶体能有效改善血流动力学指标和微循环灌注障碍；改善血流动力学、微循环灌注障碍的理想选择：晶体+万汶如何改善微循环灌注障碍？手术创伤、感

染低血容量微循环灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血晶体＋万汶白蛋白？万汶？√毛细血管渗漏综合征CLS(CapillaryLeakSyndrome)病理生理机制炎症介质大量释放，引起毛

细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加，造成间质水肿、组织缺氧，继而加重毛细血管内皮细胞损伤，形成恶性循环，引起器官功能障碍。病因严重创伤、大手术、重症感染等，如急性重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎。•主要表

现补充大量液体难以纠正休克，全身水肿；多器官功能衰竭，ARDS等。组织细胞组织间隙毛细血管细胞内液组织间液血浆5%15%40%血管活性和炎性介质大量释放→毛细血管通透性增加→白蛋白漏出,水流出增加→加重组织水肿组织损伤导致毛细管渗漏的过程模式FromH

.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARITÉ-UNIVERSITYBERLIN[McDonaldetal.,Microcirculation,2019]大手术中－毛细血管渗漏毛细血管渗漏-活体显微镜检查FromH.J.Buhr

,DEPT.OFSurgery,CHARITÉ-UNIVERSITYBERLIN大手术中－毛细血管渗漏发生毛细血管渗漏时，各种胶体作用是否相同？6％羟乙基淀粉130/0.4(n=25)白蛋白(n=25)监测（麻醉－术后1天）–血流动力学指标–炎症指标–内

皮活化/粘附指标–凝血指标–肾脏功能随机50名手术患者–年龄>70岁–肠道恶性肿瘤出现以下情况时补液：•平均动脉压<60mmHg•中心静脉压<10mmHgBoldtJ.etal.AnesthAnalg2006,103:191-199不同胶体：抑制炎症反应作用不

尽相同TheValueofanAlbumin-BasedIntravascularVolumeReplacementStrategyinElderlyPatientsUndergoingMajorAbdom

inalSurgeryBoldtJ.etal.AnesthAnalg2006,103:191-199万汶：降低炎症反应及内皮活化IL-6(pg/mL)sELAM-1(ng/mL)sICAM-1(ng/mL)万汶白蛋白0501001502002503003504004502550751001

25175200250300350400450500基线手术结束ICU5小时术后1天IL-6:白介素-6sELAM-1:可溶性内皮细胞白细胞粘附分子-1sICAM-1:可溶性细胞间粘附分子-1基线手术结束ICU5小时术后1天基线手术结束ICU5小时术后1天其它研究证

实万汶能抑制炎症反应作者研究对象研究设计结果HoffmannJN.仓鼠万汶vs.RL万汶：减少白细胞粘附LangK.腹部手术患者万汶vs.RL（随机分组）万汶：血浆粘附分子显著降低BoldtJ.腹部手术患者万汶vs.RL（随机分组）万汶：

血浆粘附分子显著降低HoffmannJNetal。Anesthesiology2019;97:460-470LangK.etal。CanJAnaesth.2019;50:1009-1016BoldtJ.etal。IntensiveCareMed.

2019;30:416-422动物模型：–大鼠–盲肠结扎穿孔术(cecalligationandpuncture,CLP)制作脓毒症模型补液方案：–CLP＋晶体液（30ml/Kg）–CLP＋万汶（7.5ml/Kg)–CLP＋万汶

（15ml/Kg)–CLP＋万汶（30ml/Kg)–万汶（30ml/Kg)–晶体液（30ml/Kg）万汶：显著减少毛细血管渗漏XiaomeiFengetal.JournalofSurgicalResearch.135

:129-136EffectsofHydroxyethylStarch130/0.4onPulmonaryCapillaryLeakageandCytokinesProductionandNF-κBActivationinCLP-InducedSepsisinRats…Indepen

dentlyofmacro-hemodynamicchanges,HES130/0.4caninhibitpulmonarycapillarychanges,down-regulateproinflammatorycytokines…Xiaome

iFengetal.JournalofSurgicalResearch.135:129-136万汶：减少毛细血管渗漏020406080CLPHES（ml/kg）+＋＋＋-7.51530***与CLP+晶体液对照组：P<0.0

1毛细血管渗透性如何改善微循环灌注障碍？手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血晶体＋万汶万汶√√总结毛细血管渗漏机制：万汶改善毛细血管渗漏机制：–物理作用：大分子胶

体不易漏出毛细血管•改善血流动力学指标•改善微循环灌注–生物化学作用•减少炎症介质（IL-6,8,10）释放•抑制内皮细胞活化（防止中性粒细胞粘附）创伤、感染→炎性介质大量释放→毛细血管通透性增加→白蛋白漏出→低血容量休克、微循

环障碍、组织水肿、ARDS不同HES对凝血的影响•HES450/0.7•HES200/0.6•HES70/0.5•HES200/0.5•HES130/0.4CombineddatafromHaisch2019,Boldt2000,Entholzner2000,Treib

2019,G.Huet2000,Langeron2019HES主要降低vW因子及因子VIII相关的辅助因子的血浆内浓度。只有当这种降低达到50%以上时才会阻碍凝血功能，在临床表现出凝血障碍高低术后液体治疗推荐方案FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,C

HARITÉ-UNIVERSITYBERLIN中等手术（如：胆囊切除）万汶500mlX3天大手术（如：肝脏、食道）万汶500-1000mlX3天