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液体和电解质失衡临床治疗一、基本概念(一)体液间隙解剖学1.水分布与平衡(1)水分分布70Kg体重正常人水分在体内分布体液分布男性%（体重）女性%（体重）总水量61（43升）51细胞内液44（31升）35细胞外

液17（12升）16血浆4-5（32升）4血容量7（5升）6组织间隙液8-11（7升）6成人男性总水量占体重60%，女性50%。细胞内液占40%，细胞外液占20%，血浆5%，组织间液15%。(2)水分平衡成人水交换平衡每天约2000m

l-2500ml生理状态下液体平衡进水量（ml）（平均）排水量（ml）饮水500-1700（1500）尿800-1500食物中水800–1000（500）皮肤450内生水200–300（250）肺350800粪250总量2000-25002000-2500(3)水丢失

估计：体重丢失与脱水程度关系脱水程度水分丢失占体重%一般临床计算%轻度2–44中度4–66重度6–882.电解质和酸碱平衡常用名词及其意义：电解质浓度用毫克当量表示：即某元素的毫当量为该元素的原子量除以化学价即mEq/L=mg/dl10/mEq，如血浆Na浓度322mg/dl

，其毫当量为32210/23=140mEq/L(1)常用电解质名词及其意义A.当量：体液电解质的化学结合力B.克分子或毫克分子/L：每单位容量中电荷数，克分子是以克为单位的该物质分子量，毫克分子即用毫克表达，如1克分子Nacl为58g（Na23，cl35），1毫克分子就是58毫

克C.渗克分子/毫渗克分子/升：每单位容量中渗透活性颗粒数或离子数，1毫克分子的Nacl完全离解为Na和cl产生2毫克渗透分子，但不能离子化的物质如葡萄糖只能当1毫渗克分子D.离子当量：是以克为单位的该离子原子量除以原子价(2)常用电解

质的克数与毫当量换算A.1gNacl=17/mEq的Na+或cl−（1000/58.5mEq=17mEqB.1gKcl=13.4mEq的K+或cl−（）C.1gNaHco3=12mEq的Na+或Hco3−D.1gNala=9mEq的Na+或乳酸(3)常用电解质毫克分子与毫当

量23mg的Na+为1mEq=mM(毫分子)40mg的Ca++为2mEq=1mM的Nacl=1mEq=1mM(4)血浆渗透压计算：正常值290-310毫渗克分子（血浆NamEq/L2）+（血糖mg%/18）+（尿素氮mg%）(5)血气分析参数及其意义A.PH:血液的酸碱性以氢离子

负对数表示,正常B.二氧化碳分压PCO2：即二氧化碳在血液中产生的分压力，表示肺的通气状态，作为呼吸性酸、碱中毒的指标，正常值：35-45mmHg(4.7-7.3Kpa)C.氧分压PO2：氧溶解血内形成的分压力值正常80-100mmH

g(10.6-13.3Kpa)，一般应维持在60mmHg(8Kpa)以上。D.血氧饱和度O2Saturation，O2Sat：是实际血氧含量与完全氧合时血氧含量的百分比。氧离曲线表示氧分压与氧饱和度的关系。氧

饱和度取决于氧分压、血色素和氧离曲线，O2Sat>90%以上。E.P50：表示氧离曲线位置和氧与血红蛋白亲和力。P50指体温37C、、PCO240mmHg(5.3Kpa)和剩余碱为O的条件下氧饱和度为50%时的氧分压。正常值26.6mmHg(3.5Kpa)，时氧离曲线

右移，时氧离曲线左移，右移时氧与血红蛋白亲和力下降，氧容易组织释放。当PH、体温、PCO2时右移。F.氧含量O2Content每100ml血中溶解和结合的氧总量，1克血红蛋白可结合的氧,氧在血液中溶解系数为。O2Ct（ml/dl

）HbO2PO2G.二氧化碳总量TCO2：血液中各种形式存在的CO2总含量包括HCO2、R-NHcoo、CO2−2、CO2、H2CO2、共25.4mmol/L。H.碱剩余BassexcessBE:在体温37C、PCO2为40mmHg(5.3Kpa)、O2Sat100

%时将全血滴定至时所需的酸或碱的毫克分子数，需用碱滴定时BE为负。需用酸滴定时BE为正。排除呼吸对酸碱的影响，所以是较全面的代谢性指标，正常3mmol/L，BE是代碱，BE是代酸。I.缓冲碱bufferbaseBB：血液中所有缓冲作用的碱总量。包括：血浆碳酸

氢盐、血浆蛋白，有机磷酸盐，无机磷酸盐，血红蛋白等，正常值41mmol/L。J.标准碳酸氢盐StadardbicarbonateSB，实际碳酸氢盐actualbicarbonateAB：SB指体温37C、O2Sat100%、

PCO240mmHg条件下碳酸氢量，此时排除呼吸对碳酸氢影响为代谢性碱中毒指标之一。正常值为22-27mmol/L（均值24mmol/L）。AB是指抽取病人血时碳酸氢值受呼吸和代谢双重影响SB与AB只包括碳酸氢不包括其它缓冲碱。K.阴离子间隙：

aniongapAG：或称未定阴离子浓度由乳酸、磷酸盐、硫酸盐、蛋白组成，正常值7-16mmol/L。AG=（Na++K+）−（Hco3−+cl−），代酸时分为AG和正常二类，可协助三重酸碱失衡。血浆154mEq/L组织

间隙153mEq/L阳离子阴离子阳离子阴离子阳离子阴离子K+150Na+142cl−103Na+144cl−114HPo42−SO42−150Hco3−27Hco3−30SO42−PO43−3SO42−PO43−3K+4K+4Ca++5有机酸5Ca++3有机酸5Ca++40Hco3−10Mg++

3蛋白16Mg++2蛋白1Mg++10蛋白403.电解质分布与平衡(1)体液间隙的化学成分细胞外液细胞内液200mEq/L(2)胃肠道分泌液体和汗液的量和电解质含量体液名称平均量（ml/24h）Na+K+c

l−Hco3−胃液250031-904.3-1252-1240胆汁700-1000134-1563.9-6.383-11038胰液>1000113-1532.6-7.454-95110粪便100<10<10<15<15汗液500-400030-700-530-700胃肠道分泌大量的液体和电

解质，几乎全被再吸收主要是结肠。当呕吐、腹泻、胃肠道瘘、胰瘘、持续胃肠减压导致大量水、电解质丢失、造成脱水和电解质紊乱。(二)酸碱平衡评估1.判定酸碱平衡的生化指标机体代谢产生大量酸性产物，由血液缓冲系统，肺和肾调节，使PH值稳定在正常范围，即通过Hco3−/H2c

o3比率维持在20：1，其中Hco3−是由代谢调节，H2co3是受呼吸调节。临床上检测动脉血气分析可提供PH值、PCO2等。人体酸碱平衡的生化指标指标正常值PH值（血酸碱度）7.35-7.45标准碳酸盐Sb22-27mmol/L剩余碱BE3mmol/L代谢指

标缓冲碱BB41-45mmol/L呼吸指标CO2分压PaCO2男4.5-6.0Kpa女4.1-5.6KpaCO2结合力CO2CP22-32mmol/L失调基本变化代偿性变化预期代偿性变化代谢性酸中毒Hco3−PCO2PCO2=1.5Hco3−+(82)呼吸性

酸中毒PCO2Hco3−急性△PH=0.008(PCO2−40)慢性△PH=0.003(PCO2−40)代谢性碱中毒Hco3−PCO2呼吸性碱中毒PCO2Hco3−急性△PH=0.008(40−PC

O2)慢性△PH=0.017(40−PCO2)酸碱紊乱时化指标变化要点：(1)PH值为酸中毒PCO2>44mmHg表明：呼吸性酸中毒Hco3−<22mmol/L表明：代谢性酸中毒(2)PH值为碱中毒PCO2

<36mmHg表明：呼吸性碱中毒Hco3−>26mmol/L表明：代谢性碱中毒(3)代谢紊乱特点Hco3−变化，PH值和PCO2变化有相同倾向，PH酸中毒，PH碱中毒。(4)呼吸紊乱特点PCO2变化PH值和PCO2变化有不同倾向，PCO2>

40mmHg呼吸性酸中毒，高碳酸血症。在急性失代偿时，PH值每变化单位，PCO2改变1mmHg。在慢性失代偿时，PH值每变化单位，PCO2改变1mmHg。，PCO2<40mmHg呼吸性碱中毒，低碳酸血

症。在急性失代偿时，PH值每变化单位，PCO2改变1mmHg。在慢性失代偿时，PH值每变化单位，PCO2改变1mmHg。二、体液代谢紊乱和酸碱平衡失调的治疗原则（一）体液代谢紊乱1.等渗性缺水：失水和Na+等比例的丢失

，血比容增高，尿少，血钠正常，正常血钠135-145mmol/L，补液量=细胞外液丢失量+每日生理量（水2000ml，Na4.5g）计算公式为细胞外液丢失量等渗盐水量(L)=(血细胞压值上升值/血细胞压积正常

值)Kg例1：计算1：60Kg，中度缺水：605%=3升，先输1/2即，再加生理需要量2000总量为1500+2000=3500ml。计算2：60Kg男性血球压积，等渗盐水量（升）Kg升，先

给1800ml，即1800ml+2000ml=3600ml2.低渗性缺水；血钠<135mmol/L，尿钠明显降低尿比重低,血液浓缩。补钠量：轻度缺钠补充0.5g/Kg，中度0.75g/Kg，重度1g/Kg。公式计算：（142mmol/L-实测血钠值

）Kg（男）或（女）。例：女，50Kg，血钠116mmol/L补钠量=（142-116）500.5=650mmol/L=650/17=38gNacl，第一天补1/2量即19g（10%Nacl100ml静注）。3.高渗性缺水：缺水比例多于缺钠，血Na>1

45mmol/L，口渴，尿少比重高，严重可致脑功能障碍。补液量（ml）=（实测血钠值-142）Kg4，先给1/2或2/3计算量+生理需要量，余1/2可第二天补充。例：男，60Kg，血钠160mmol/L，为（160-142）604=4320，先给1/2量20

00ml+生理量。4.低钾与高K血症：(1)低钾血症：血钾<3.5mmol/L，如<2.5mmol/L时EKG出现ST段下移，T波压低，Q-T延长，U波出现，血PH，BE和PCO2。补钾原则：A.每日补K1

00-150mmol/L，约6-9g（1gK=13mmol）B.外周静脉输入浓度为≥0.3%C.速度≤1.5/h(20mmol/h)D.尿量>30ml/h补K.缺乏量计算：（正常血钾-测出血钾）Kg再除

12为K克数，(2)高钾血症：血钾>5.5mmol/L，神志模糊，四肢软弱，低血压，心跳慢→停跳，>7mmol/L，EKG，T波高尖，QT及PR间期延长，QRS增宽。处理：A.停止用钾B.5%碳酸氢钠100ml静滴C.25%G.S100-200ml静滴(胰岛素：葡萄糖1:4-5)D.1

0%葡萄糖酸钙100ml+11.2%乳酸钠50+25%G.S400ml+胰岛素30U静滴E.阳离子交换树脂F.腹透或血透G.抗心律失常10%乳酸钙静滴5.代谢性碱中毒，体内丢失H+或Hco3−。血。诊断指标：血，PaCO2>45mmHg，血Hco3−和CO2CP

可，BE。处理：尽快纠正缺水、缺K。轻度者先补和KCl。补氯量（ml）=(血氯正常值-实测血氯值）Kg，先补上述量1/2。三、体液代谢和酸碱失衡综合治疗(一)补充生理需要量，每日：液体2000-2500ml（30-40ml

/Kg）NaCl4-5gKCl3-4g葡萄糖100-150g(二)额外和特殊丧失的补液量1.体温1C，增加3-5ml/Kg，发热40C，600-1000ml/日。2.中度出汗，丧失体液500-1000ml，含钠。3.气切病人:呼吸蒸发水分多2-3倍，约750-1000ml/日。用补充

。4.胃肠减压、肠瘘、胆瘘：用等量平衡盐或补充。5.创伤或出血，按需要量补充晶体和胶体。S2000ml，NaHco3170ml，10%KCl60ml。如血球压积考虑输血，如≤必须输血，体液分布男性%（体重）女性%（体重）1gKcl=13.总水量61（43升）51手

术中其它液体损失用平衡盐或贺斯补充，PCO2<40mmHg呼吸性碱中毒，低碳酸血症。(1)术后24-48h：75g/Kg，重度1g/Kg。幽门梗阻并低渗性脱水代谢性碱中毒，低钾血症。5g）计算公式为细胞外液丢失量=38gNacl，第一天补1/2量即19g（10%Nacl10

0ml静注）。血氧饱和度O2Saturation，O2Sat：是实际血氧含量与完全氧合时血氧含量的百分比。渗克分子/毫渗克分子/升：每单位容量中渗透活性颗粒数或离子数，1毫克分子的Nacl完全离解为Na和cl产生2毫克渗透分子，但不能离子化的物质如葡萄糖只能当1毫渗克

分子临床上检测动脉血气分析可提供PH值、PCO2等。PH值和PCO2变化有不同倾向需用酸滴定时BE为正。(三)手术前后补液1.术前液体治疗(1)选择性、限期性手术、术前不补液，营养失衡按营养支持疗法补充。(2)急症手术：A.血容量纠正，容量不足多由创伤，烧伤、腹膜炎、肠梗阻、广泛感染、胃

肠减压所致。B.浓度和成分变化的纠正，先纠正浓度（低钠或高钠），再纠正酸碱失衡。腹膜炎时腹膜水肿，如增厚2mm，液体丢失约4L。治疗过程中根据动态指标：如P、BP、尿量、CVP、血球压积和生化指标的变化给予调整。注意心、肺、肾功能调整输液速度。2.术中的液体治疗腹部手术特点：A.腹膜腔

暴露空气中水分蒸发量300ml/h。B.手术剥夺离面大、渗液量大，如胃癌根治术纱布吸出渗液约1000ml。C.全麻时呼吸机气道蒸发高于正常呼吸。D.急诊手术应激反应、肠管、腹膜等到大量体液扣押在第三间隙。实质脏器出血明显失血。因此，术日的液体治疗

重点是补充细胞外液的损失。一般补充：a.呼吸道、皮肤蒸发400ml/M2以补充。b.手术野蒸发按300ml/h，以补充。c.手术中其它液体损失用平衡盐或贺斯补充（）,4小时腹部手术一般2000-3000ml。d.术中输血：出血少于4

00ml-500ml，可不输血，如血球压积考虑输血，如≤必须输血，总之，择期腹部大手术当日输液量3000-4000ml。血钠<135mmol/L，尿钠明显降低尿比重低,血液浓缩。(二)额外和特殊丧失的补液量40mmol，胃肠道失钾2mmol。胃肠减压、肠瘘、胆瘘：用等量平衡盐或补充。尿

量>30ml/h补K.(三)手术前后补液1.(2)纠正酸中毒：（27-13）500.包括：血浆碳酸氢盐、血浆蛋白，有机磷酸盐，无机磷酸盐，血红蛋白等，正常值41mmol/L。体液分布男性%（体重）女性%（体重）轻度2–44Hco3<

22mmol/L表明：代谢性酸中毒10%葡萄糖酸钙100ml+11.3.术后的液体治疗(1)术后24-48h：A.术前未纠正损失量继续补充B.额外损失量，如胃肠减压，肠、胰瘘C.生理需要量(2)术后48h以后：A.继续补充部份损失量B.应注意钾补充，应激反应的恢复期每日肾排钾40

mmol，胃肠道失钾2mmol。根据恢复情况C.可口服病人。一般以口服为主D.注意营养支持(四)补液具体方法：日输入量=日生理量+额外损失量+失衡量1.日需生理量：2000-2500ml（30-40ml/Kg）2.额外丧失量：补充昨日丧

失量(1)胃肠道丧失液体，损失量以平衡盐液，NS补充。(2)发热出汗：发热，3-5ml/Kg，半渗液补充。(3)内在性失液：根据尿量、比重、尿氯化物↑等估计。3.失衡量：根据病因、检查生化指标分析缺水程度、缺钠、酸中毒，低钾等情况。当日先补充1

/2量，余下在第2、3日分次补充。(五)补液实例：例1女，急性肠梗阻，50Kg，发病4天住院，情况差，虚弱，嗜睡，呼吸深快，BP80/60mmHg，血钠122mmol，血钾3mmol，CO2CP13mmol/L，应如何补液？1.病情判

断：急性肠梗阻，中度休克，代谢性酸中毒，缺钠，缺钾。2.补液计算：(1)血容量补充，中度休克时丧失血容量30%（7%体重），血容量：7%50Kg=3.5L(3500ml)丧失30%血容量350030/

100=1050ml(平衡盐、贺斯等)。另一法：中度缺水缺钠约失水6%体重，即：506/100=3000ml（先给1/2量）。(2)纠正酸中毒：（27-13）500.5=350ml（5%NaHco3），先输入1/2

量即170ml（8.5gNaHco3）。(3)补钠量：（142-122）500.55=550mEq，（NaCl17mEq为1g，550/17=32g）先补1/2。总量钠量=生理量5g+失衡量16g=21g（NaHco38.5g+）（即1400的5%GN

S）。(4)补钾：补KmEq数=（血钾量-测得血钾值）Kg=（4.5–3）50mEq。（）缺钾3g+生理量3g=6g。(5)该患者补液量为：生理量2000ml额外丧失量0ml失衡量1500ml血容量1000ml钠钾6g

NaHco34702ml液体贺斯或平衡盐液1000ml，，10%G.S2000ml，NaHco3170ml，10%KCl60ml。例2，男，50岁，球溃并幽门梗阻已5天入院，乏力，尿少，T37，P68，B

P92/70，上腹膨隆，可见胃形及蠕动波，振水音（+），，血球压积，Na+130mmol/LK+3mmol/Lcl−85mmol/L，CO2CP40mmol/L，尿比重。1.病情判断：幽门梗阻并低渗性脱

水代谢性碱中毒，低钾血症。2.补液计算(1)血容量补充：（）56，先1/2量为1800ml。(2)补钠量（142-130）56（男）=343mmol钠约20gNaCl，先给1/2量N.S1000ml，

余下10gNaCl分2天补充。当天总补钠量：缺钠补10g+生理量5=15g(3)纠正代碱：轻度先输即可。(4)纠正代钾：10%KCl30ml+生理量30ml=60ml。谢谢！谢谢观看谢谢观看