心房颤动：目前认识和治疗建议未来50年房颤的估计人数房颤是一种新的流行病在发达国家占总人口的1～1.5％（2001）在美国，至2050年，房颤的估计人数◦Atrial研究提示未来50年房颤将增至560万（2.5倍）◦MayoClinic认为如果保持目前的增长速度，估计至2050年将达1590万（是2000年的3倍）由于无症状性房颤的存在，上述数据仅是保守估计2心房颤动的定义房颤是一种快速、无序的心房电活动为特征的室上性心律失常。心电图表现：P波消失，不规则的心房颤动波（F波），RR间期绝对不规则（房室传导存在时）。3心房颤动的分类阵发性房颤：发作后7天内能够自行或者干预后终止的房颤，其发作频率不固定。持续性房颤：持续时间超过7天的房颤。长程持续性房颤：持续房颤超过12个月的房颤。永久性房颤：特指医生和患者共同决定放弃恢复或者维持窦性心律的一种房颤类型。（反应医生和患者对于房颤的一种治疗态度，而不是房颤自身的病理生理特征。可以随时变化）。4非瓣膜性房颤：无风湿性二尖瓣狭窄、机械/生物瓣膜、二尖瓣修复（关闭不全、腱索断裂等原因）瓣膜性房颤：风湿性二尖瓣狭窄、机械/生物瓣膜、二尖瓣修复术后等。Coumel将其分为迷走神经性房颤和交感神经性房颤。急性房颤：孤立性房颤等。5发病机制-电生理机制触发机制：心房及肺静脉内的异位兴奋灶发放的快速冲动可以导致房颤的发生。肺静脉异常电活动触发/驱动房颤是房颤的重要发生机制。维持机制：1）多发子波折返：房颤时心房内存在多个折返形成的子波。2）局灶激动。肺静脉前庭是最常产生局灶激动的部位。3）转子（Rotor）学说。6病理生理学机制心房重构肾素-血管紧张素-醛固酮（RASS）系统的作用。炎症因子和氧化应激自主神经系统的作用7房颤的危险因素及相关疾病老年心胸外科手术高血压吸烟糖尿病运动心肌梗死饮酒心脏瓣膜病甲状腺功能异常心力衰竭脉压增大肥胖家族史呼吸睡眠暂停基因变异8房颤的后果AF发作时，心房的泵血功能基本丧失，可导致心排出量显著下降（可达25%以上）。当房颤的心室率持续超过120-130次/分时，可能导致心动过速性心肌病，其发生及心肌病，其发生及心肌的能量耗竭、重构、缺血等因素有关。AF及栓塞：AF持续48小时即可形成心房附壁血栓，左心耳是最常见的血栓附着部位。AF及心衰:不规

心房纤颤的治疗及指南房颤的定义◼房颤是一种由心房不规律的电活动引起的室上性心律失常，伴有心房功能的减退。R-R间期不等，心室频率取决于AV结的传导功能和迷走N，交感N的张力。◼它可伴有其它心律失常；房扑（240-320次/分），房速，AVRT，AVNRT等可触发房颤，源于肺静脉的房速常发展为房颤。心房纤颤的治疗及指南2房颤的分类◼初发房颤◼阵发性房颤：可自行终止◼持续性房颤：不能自行终止，需用药物或电复律◼永久性房颤：◼其它分类：特发性房颤，器质性房颤；灶性房颤，交感性房颤，迷走性房颤等。心房纤颤的治疗及指南3流行病学◼发病率：约占总人口的0.4%，并随年龄增加，>60岁的人口<1%，>80岁则人口>6%(Framingham研究）；男性发病率高于女性；在伴有心功能减退和瓣膜心脏病时发病率增加。心房纤颤的治疗及指南4预后◼在非风湿性AF年缺血猝中为5%，是非AF病人的2-7倍；1/6的脑猝中为AF引起；非瓣膜性AF其一过性和无症状脑猝中，年发生率>7%；Framingham研究脑猝中年发生率随年龄增加1.5%(50-59岁），在80-89岁达23.5%；房颤病人的死亡率是窦性心律的二倍（伴有潜在心脏病）心房纤颤的治疗及指南5房颤的病理生理心房纤颤的治疗及指南6心房因素◼房颤病人的心房病理：持续性房颤的病人心房纤维表现为正常和病变纤维交错的斑点状纤维化，脂肪变性。这种病理改变可以影响窦房结，是原发性病变还是继发性很难判断；66%的特发性房颤心房肌有炎性改变；还可发现心房肌有肥大，和进行性心房扩大。心房纤颤的治疗及指南7房颤发生的机理◼自律性增高：一个或多个点在心房或静脉与心房肌连结处自律性增高（灶性房颤源于肺静脉或腔静脉等）◼折返机制：一个或多个折返波，形成子波折返；子波的数量取决于心房肌不同部位的不应期，心肌质量，传导速度等◼在W-P-W：可诱发三种房颤（I型单以折返从前传向右心房；II型1-2个波前向传导；III型多个波向不同方向传导心房纤颤的治疗及指南8主环折返◼主环折返示意图，主折返环为黑尖头，在中心由于功能性不应期形成阻滞。心房纤颤的治疗及指南9多环折返◼在电位标测192个点，在人持续性AF时左房记录到4个折返激动，在右心房记录到3个折返激动。心房纤颤的治疗及指南10◼I型在右房单极记录，不同方向跨过右房游离壁快速扩散，表现为单一电位。◼II型可记录到大多为

心房纤颤的起搏治疗前言◼心房颤动(Af，简称房颤)是临床最常见的心律失常之一。目前的主要策略有：恢复并维持窦性心律、控制心室率以及预防血栓栓塞。前言◼尽管最近的AFFIRM临床试验结果表明，控制心室率合并抗凝治疗与恢复并维持窦性心律比较，其预后并不差。但是恢复并维持窦性心律仍然是理想的治疗终点，因为窦性心律可以改善心功能，并减少血栓栓塞事件的发生，或减少了华发林服药的麻烦和副作用。由于抗心律失常药物长期治疗的疗效较差，而且存在致心律失常的副作用。因此，非药物治疗的手段引起了人们的关注，包括外科迷宫手术、导管射频消融及植入起搏器预防房颤的发生。房颤的治疗方案Af起搏器植入导管射频消融术内科药物治疗外科迷宫手术房颤发生的机制◼房颤的发生和维持需要异常的电生理基质和触发因素，目前被广泛接受的机制为Moe提出的多子波学说。房性早搏（尤其是肺静脉起源）是房颤发生的最常见触发因素，还包括显著的心动过缓、房内及房间传导阻滞，心房复极离散度增加，以及短-长周期现象等。心房起搏治疗预防房颤的机制◼起搏治疗心动过缓和长间歇，从而预防与心动过缓有关的房颤；◼心房起搏减少复极离散度；◼超速抑制房性早搏和短阵房性心动过速，消除房颤的触发因素；◼延长诱发房颤的房性早搏的联律间期；◼抑制房性早搏后的代偿间歇，消除短－长周期现象；◼某些心房起搏方式可以改变心房激动顺序，从而预防由于心房传导阻滞引起的房颤；◼减少心房电生理重构。传统抗心动过缓起搏预防房颤的作用心室起搏在房颤治疗中的地位◼1.单纯心室起搏(单腔起搏)起搏的指征主要是永久房颤合并房室传导阻滞、伴显著缓慢的心室率；阵发房颤伴缓慢的心室率(病态窦房结综合征)，其主要目的是维持正常的心室率，并获得血流动力学改善，预防心源性脑缺氧综合征。◼这种单心室起搏方式对房颤本身无治疗作用，而且由于房室不同步可能使阵发房颤发作增加，并促进其演变为持续性房颤。临床疗效2.房室结消融后起搏治疗目前国内外专家比较一致的意见是对器质性心脏病合并的永久性房颤，药物不能满意地控制心室率或病人不能耐受抗心律失常药物时可采用房室结消融后起搏治疗。心室起搏在房颤治疗中的地位◼仅仅控制了心室率，对房颤本身无作用；◼无明显减少房颤引起的血栓/栓塞并发症；◼多数报道不改善生存率；◼有术后发生猝死的报道，可能与基础心脏病有关，此外起搏频率太慢导致的恶性心律失常也是导致猝死的原因之一

心肺复苏医学知识宣讲2010国际心肺复苏及心血管急救指南美国心脏协会（AHA）每五年推出一个新版本的“心肺复苏指南”诊治过程2心肺复苏医学知识宣讲2010国际心肺复苏及心血管急救指南诊治过程3心肺复苏医学知识宣讲2010国际心肺复苏及心血管急救指南诊治过程叫叫CAB4心肺复苏医学知识宣讲儿童基础生命支持（PBLS）诊治过程5心肺复苏医学知识宣讲诊治过程6心肺复苏医学知识宣讲儿童基础生命支持（PBLS）诊治过程•叫•叫•C•A•B7心肺复苏医学知识宣讲儿童基础生命支持（PBLS）诊治过程•叫–环境安全–轻拍重叫（肩膀/足底）–呼吸•叫•C•A•B8心肺复苏医学知识宣讲儿童基础生命支持（PBLS）诊治过程•叫•叫：–呼救（相关人员）–除颤仪•C•A•B9心肺复苏医学知识宣讲儿童基础生命支持（PBLS）诊治过程•叫•叫•C：Cardiaccompress（心脏按压）•A•B10心肺复苏医学知识宣讲儿童基础生命支持（PBLS）C：心脏按压诊治过程•评估：(5到10秒）–<1岁，肱动脉，股动脉；–>1岁，颈动脉•部位–婴儿/儿童：紧贴乳头连线下方的胸骨–成人：（胸部正中）胸骨下段•方法–婴儿：单人（两指法）；双人（环抱拇指法）–儿童：单掌或双掌法–成人：双掌法11心肺复苏医学知识宣讲儿童基础生命支持（PBLS）C：心脏按压诊治过程•频率：>100次/分•幅度：至少胸廓前后径的1/3–婴儿：4cm–儿童：5cm–成人：>5cm12心肺复苏医学知识宣讲单人心脏按压13心肺复苏医学知识宣讲双人心脏按压14心肺复苏医学知识宣讲儿童基础生命支持（PBLS）C：心脏按压诊治过程•高质量心脏按压–用力压–快快压–胸回弹–莫中断–2分钟要换一换*–不要拼命把气灌15心肺复苏医学知识宣讲儿童基础生命支持（PBLS）诊治过程•叫•叫•C•A：Airway（气道）•B16心肺复苏医学知识宣讲儿童基础生命支持（PBLS）A:Airway（气道）诊治过程•压额-抬颏法打开气道•清除口鼻中可能影响呼吸的杂物（吸痰）17心肺复苏医学知识宣讲儿童基础生命支持（PBLS）诊治过程•叫•叫•C•A•B：Breathing（人工呼吸）18心肺复苏医学知识宣讲儿童基础生命支持（PBLS）B：Breathing（人工呼吸）诊治过程•球囊-面罩通气，吹2次，每次1秒•短期内与气管插管同样有效并可能更安全19心肺复苏医学

心肺复苏指南详细解读医学知识讲座急救知识试题及操作标准❖百度输入—济宁市卫生急救指挥中心—打开工作动态心肺复苏指南详细解读医学知识讲座2学习心肺复苏的意义随着生活节奏的加快，竞争压力不断增加，长期的亚健康状态，各种急诊疾病的发生率明显上升，并逐渐年轻化，我国每年约200万人发生猝死，平均每分钟有3-4人，其中70%死于院外，著名表演艺术家马季、侯耀文、高秀敏均在家中突发心脏病去世，令观众十分惋惜，如果在4-8分内得到急救，病人有可能存活，有谁能在这么短的时间内进行急救哪？“公众”。为此：我们必须普及急救知识，学会自救、互救。作为医务人员更应该学会正确的急救技术，也是我们义不容辞的责任。世界范围内，每年超过1500万死于心血管疾病，以成为人类死亡原因的主要元凶。美国每年有35万人发生心脏猝死，每天约1000人发生死亡。心肺复苏指南详细解读医学知识讲座3心肺复苏的历史❖古代的复苏术❖1、利用体位复苏:约3500年前，埃及人将溺水患者使用倒挂法，双脚挂在树上，头向下；排除肺内积水，另一方面增加了胸腔压力以助呼气。❖2、利用刺激复苏：1000年前，针刺人中、羽毛刺激咽部诱发呕吐。❖3、人工复苏呼吸：公元前800年，口对口救活一个孩子的描述：她伏在孩子的身上，嘴对着孩子的嘴，眼睛盯着孩子的眼睛，手握住孩子的手，用这一方法救活了一名濒死的儿童。❖4、公元200年左右，华佗在抢救呼吸心脏骤停时，应用了胸外按压与人工呼吸，这是最早的记录。心肺复苏指南详细解读医学知识讲座4现代心肺复苏术❖1、20世纪50年代，将口对口人工呼吸与胸外按压这两种复苏结合起来，大大提高复苏效果，明确定义为心肺复苏。❖2、1974年美国心脏协会制定了第一个心肺复苏指南。❖2、1992年，美国心脏协会提出了生命链。2000年，其操作步骤形成了9步法，2005年，出台了《国际心肺复苏指南2005》❖2010年10月18日-美国心脏协会公布最新心肺复苏（CPR）指南。❖现代心肺复苏突出一个早字，早发现、早诊断、早抢救、早期脑保护才是复苏成功的关键。心肺复苏指南详细解读医学知识讲座5心肺复苏概念❖指对呼吸心跳骤停患者，采取的紧急处理措施（如心脏按压、人工呼吸、快速除颤）使其循环、呼吸和大脑功能得以完全或部分恢复。心肺复苏指南详细解读医学知识讲座6心肺脑复苏的意义❖当人突然发生心跳、呼吸停止时，必须在4分钟内建立基础

心肺交互关医学知识讲座机械通气对心血管的影响ShekerdemianL,BohnD.Cardiovasculareffectsofmechanicalventilation.ArchDisChild1999;80:475-480正压通气胸腔内压肺容积前负荷后负荷心率心肌收缩力心肺交互关医学知识讲座2心肺交互关医学知识讲座3一、胸内压变化对心血管影响1、胸内压变化对静脉回流和右心功能的影响2、胸内压对左心收缩功能的影响二、肺容积对心血管影响1、肺容积对右心后负荷的影响2、双侧心室的交互影响心肺交互关医学知识讲座41、Guyton理论和静脉回流•欧姆定律：电流=电压/电阻•循环平均充盈压(meansystemicfillingpressure,MSFP)•静脉回流量=（MSFP-RAP）/静脉阻力•影响静脉回流的四大因素：•张力容量、血管顺应性、静脉回流阻力、右房压•静脉回流量是影响CO的重要因素•MSFP:当心脏停止跳动时，循环系统内各处的压力相等时的压力状态。反映系统内血液充盈程度。心肺交互关医学知识讲座5静脉回流因素-张力容量和非张力容量心肺交互关医学知识讲座6心肺交互关医学知识讲座7静脉回流压力心肺交互关医学知识讲座8静脉回流曲线•静脉回流曲线反映静脉回流与右房压之间的关系•右房压反映静脉回流驱动压力梯度的下游压力•Q代表流量,一般为CO•横轴为压力MSFP心肺交互关医学知识讲座9静脉回流曲线–容量与平均充盈压力血容量增加(输血,液体潴留)血管容量减少(儿茶酚胺增加,骨骼肌张力增加,腹压增高)血容量减少(失血,脱水)血管容量增加心肺交互关医学知识讲座10静脉回流因素-阻力•静脉回流曲线与横坐标的交点为体循环平均充盈压(Pms)•心输出量为0•这一交点作为静脉回流曲线旋转的轴心•顺时针方向(静脉回流阻力降低)•逆时针方向(静脉回流阻力升高)•欧姆定律CO=(Pms-Pra)/RVR心肺交互关医学知识讲座11静脉回流影响因素—血管顺应性血管扩张血液稀释(贫血)血管收缩血液粘滞度增加(真红细胞增多症)心肺交互关医学知识讲座12心功能曲线•右心功能曲线反映心输出量与右房压之间的关系•右房压反映舒张末心肌纤维的长度心肺交互关医学知识讲座13容量反应性与心功能曲线心肺交互关医学知识讲座14静脉回流曲线与心功能曲线静脉回流曲线心功能曲线心肺交互关医学知识讲座15心功能

心功能不全的诊断与治疗思路心衰的定义（）心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心脏充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血或外周水肿）。心力衰竭为各种心脏疾病的严重和终末阶段，是当今重要的心血管疾病之一。心衰的主要病因及危险因素•主要病因•缺血性心脏病(冠心病)•非缺血性心脏疾病(高血压、心脏瓣膜病)•心力衰竭的危险因素•冠心病病史•高血病•基因易感性•糖尿病•瓣膜病•甲状腺疾病•高脂血症•睡眠呼吸暂停•肥胖•不良生活方式•老龄,;,;,《中国心血管病报告》我国心力衰竭现患不容乐观•北京医院对年因住院的例患者进行病因分析，依次为、高血压、心脏瓣膜病和糖尿病。•我国家不同医院例心衰住院病例回顾性调查，主要死亡原因为左心功能衰竭，心律失常，猝死。•中国岁的人群中，现患有万患者•慢性心衰发病率为•患者住院死亡率心力衰竭在美国的发病情况万年万年每年新增万心衰患者岁人群发病率;超过岁发病率............()••()•••()•>•–◆死亡率：与肿瘤相仿◆出现症状后。。。。◆年死亡率◆年死亡率◆同龄倍◆住院费为肿瘤倍极高的死亡率，沉重的社会负担心衰死亡常见原因：功能衰竭心律失常心源性猝死心衰猝死的原因：恶性室性心律失常急性心肌梗死肺栓塞心脏破裂死亡常见原因:..–.,,,.:.,:.病理重构左室收缩功能死亡症状:气促乏力水肿慢性心力衰竭•神经内分泌系统激活•内皮功能障碍•心肌毒性•血管收缩•水钠潴留心律失常心泵衰竭左心室心肌受损心力衰竭的病理生理过程冠心病心肌病瓣膜病其他（感染、毒物、药物）内皮功能障碍分类（％）描述.射血分数降低性心衰（）≤收缩性。随机的临床试验主要纳入的患者，有效的治疗已得到证实。.射血分数保留性心衰（）≥舒张性。有效的治疗尚未明确。.,临界他们的特征、治疗方式和预后似乎与相似。.,已改善>患者亚组过去曾有。这些改善或恢复的患者临床上与持续保留或降低的患者是不同的。心衰的分类—依据慢性心衰发生发展的各阶段—重在预防心衰的阶段定义患病人群举例阶段（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。高血压、冠心病、糖尿病。阶段（前临床心衰）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病。左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、等。阶段（临床心衰阶

心功能不全治疗的进展心功能不全治疗的进展1有关心衰理论和实践的进展•第一阶段（解剖学阶段）：——20世纪70年代以前——认识形成心衰的疾病——心衰是心肌收缩功能不足所致——治疗：强心药（洋地黄）和利尿•第二阶段（血流动力学阶段）：——20世纪70年代至90年代——认识心衰的血流动力学机制——心衰中前后负荷的作用——治疗：血管扩张剂和非洋地黄正性肌力药物心功能不全治疗的进展2有关心衰理论和实践的进展•第三阶段（神经体液阶段）：——20世纪90年代以后——认识交感、副交感系统在心衰中的作用——认识RAS系统在心衰中的作用——认识许多新的内分泌因子——认识到心衰的代偿因素的持续存在会走向反面，成为预后的不利因素——治疗：对ACEI治疗心衰的重新认识，β-阻滞剂的临床应用•第四阶段（分子生物学阶段？）：——细胞凋亡——在心衰病生理过程中基因表达的改变——基因治疗？心肌细胞移植?心功能不全治疗的进展3有关心衰理论和实践的进展有关心衰的研究向两个方面发展：•微观方面：心衰发病的分子生物学机制及基因治疗•宏观方面：大规模临床试验(循证医学)——新药的临床评价——老药的重新评价——新治疗方法的评价——观察终点为预后指标：总死亡率、心脏病死亡率、心衰加重、心衰住院、猝死、生活质量等心功能不全治疗的进展4急性左心衰治疗中的一些问题药物治疗的选择•一般措施：吸氧，体位，吗啡等•利尿剂：在三大类药物中首选——作用：利尿，血管扩张（静脉为主），减轻前负荷——制剂：襻利尿剂，如速尿40～200mg•血管扩张剂：无禁忌症时立即应用——硝酸甘油：用于冠心病心衰，小剂量减轻前负荷，大剂量也可降低后负荷——硝普钠：用于其它心衰，冠心病心衰单用硝酸甘油效果不好，合并高血压等情况，可与硝酸甘油合用心功能不全治疗的进展5急性左心衰治疗中的一些问题药物治疗的选择•洋地黄制剂：用于收缩功能不全，窦性心律时应放在血管扩张剂后使用，在快速房颤或房扑时应早用（房扑效果可能不好）•非洋地黄类正性肌力药物：在前述措施无效时使用——拟交感胺：多巴胺，多巴酚丁胺——磷酸二酯酶抑制剂：氨力农，米力农•其它：氨茶碱类，激素类等心功能不全治疗的进展6急性左心衰治疗中的一些问题急性心肌梗死并左心衰中洋地黄的应用问题•动物实验证实，在冠状动脉闭塞早期，洋地黄无增加心室功能的作用——正常心肌已处于最大被刺激状态——缺血心肌对洋地黄不起反

心肺复苏术医学宣教你可曾知道：◼人类猝死87.7%发生在医院以外，没有医护人员参与抢救。◼猝死人员有35–40%如经现场及时进行心肺复苏，可以挽救生命。心肺复苏术医学宣教2心跳骤停5-10秒：昏厥30-60秒：瞳孔散大，呼吸渐停1-2分：瞳孔固定，二便失禁3分钟：脑水肿6分钟：开始出现脑细胞死亡8分钟后：不可逆转的死亡现场急救的“黄金8分钟”一旦呼吸心跳停止，时间就是生命！心肺复苏术医学宣教3时间就是生命复苏的成功率与开始CPR的时间密切相关：心搏骤停后CPR开始的时间CPR成功率1分钟内＞90％4分钟内60％6分钟内40％8分钟内20％10分钟内0％心肺复苏术医学宣教4……所以，我们不能单纯等待医护人员到现场抢救。我们每一个人都应该学习自救互救知识，学习心肺复苏术。心肺复苏术医学宣教5一、概念指对心跳、呼吸骤停患者采取紧急抢救措施（人工呼吸、胸外按压、快速除颤等），使其循环、呼吸和大脑功能得以完全或部分恢复。心肺复苏术（C.P.R.）Cardio-PulmonaryResuscitation心肺复苏术医学宣教6二、判断（心跳呼吸骤停）◼三无：无意识、无呼吸、无大动脉搏动◼其他表现：瞳孔散大、发绀、大小便失禁心肺复苏术医学宣教7三、操作◼现场心肺复苏术以“成人基本生命支持”（basiclifesupport,BLS)内容为支持◼口诀：叫叫ABCD心肺复苏术医学宣教81.拍打双肩(切勿拍打头部)2.大声呼唤（两耳边）3.掐压穴位（人中<5秒）一叫：判断有无意识（<10秒）心肺复苏术医学宣教9二叫：呼救；拨打急救电话（6W）◼WHO:何人◼WHEN：何时◼WHERE:何地，发生的地点街道名称，或显而易见的地标。◼WHAT：何事－心脏病发作、车祸、摔伤等。◼WHY:何因◼HOW：现状，经过什么处理让120方先挂电话120急救电话心肺复苏术医学宣教10◼语言：精练、清楚、准确◼内容：人数、原因、症状、详细地点◼重点提示：询问对方还需要提供什么信息或询问可不可以挂电话◼呼救后：畅通楼道、路口等候、准备住院物品120急救电话心肺复苏术医学宣教11溺水中毒外伤呼吸停止8岁以下的病患先急救，再求救下列情况，先CPR一分钟再打求救电话心肺复苏术医学宣教12◼呼救的同时，应迅速将病人摆放成仰卧位。接近侧躺为主，头部的姿势要能让口中的分泌物流出。◼注意解开病人衣领、领带以及拉链，不可造成

心肌疾病医学知识宣教一、定义心肌疾病是指除心脏瓣膜病，冠心病，高血压心脏病，肺源性心脏病和先天性心血管病以外的以心肌病变为主要表现的一组疾病,伴有心功能障碍。心肌疾病医学知识宣教2二、心肌疾病的分类：1.原发性心肌病（简称心肌病）：Primarycardiomyopathy原因未明伴有心肌功能障碍的心肌疾病。心肌疾病医学知识宣教3包括:(1)扩张型心肌病(DCM)2）(2)肥厚型心肌病(HCM)(3)限制型心肌病(RCM)(4)致心律失常型右室心肌病(ARVD/C)(5)未分类心肌病:不能归类于上述4个类型者，均列入本型心肌疾病医学知识宣教42.特异性心肌病Specificcardiomyopathy:原因基本明确或与系统疾病相关的心肌疾病。包括：(1)缺血性心肌病(2)瓣膜性心肌病(3)高血压性心肌病(4)代谢性心肌病(5)内分泌性心肌病心肌疾病医学知识宣教5(6)酒精性心肌病(7)围生期心肌病(8)药物性心肌病等(9)克山病，亦称地方性心肌病。我国发生的一种原因不明的心肌病。3.心肌炎：以心肌炎症为主的心肌疾病。心肌疾病医学知识宣教6附：心肌病的定义和分类（1995年WHO/ISFC）1.定义：伴有心功能障碍的心肌疾病2.分类：根据病理生理、病因学、发病因素分类⑴扩张型心肌病（DCM）：左心室或双心室扩张，有收缩期泵功能障碍；心肌疾病医学知识宣教7⑵肥厚型心肌病（HCM）：左心室或双心室肥厚，通常伴有非对称性中隔肥厚；⑶限制型心肌病（RCM）：收缩正常，心壁不厚，单或双心室舒张功能低下及扩张容量减小⑷致心律失常型右室心肌病（ARVD/C）：右心室进行性纤维脂肪变。心肌疾病医学知识宣教8扩张型心肌病（dilatedcardiomyopathy,DCM）1.病因：不完全清楚。近年认为病毒感染是其重要原因之一。此外，家族遗传性、酒精中毒,抗肿瘤药,代谢异常等多因素亦可引起本病。2.病理:以心腔扩张为主。心肌疾病医学知识宣教9大体可见：心腔扩大、室壁变薄、纤维瘢痕形成，常见附壁血栓。瓣膜、冠状动脉多正常。组织学：非特异性心肌细胞肥大、变性，不同程度纤维化。心肌疾病医学知识宣教103.病理生理特点：心肌收缩力↓→心输出量（CO）↓→肺淤血。常发生各种心律失常。4.临床表现：（1）起病缓慢，逐渐加重。心肌疾病医学知识宣教11（2）左、右心功能不全的症状和体征为主。（3）部分

心肌病医学知识专题讲座心肌疾病心肌疾病：以心肌病变为主要表现的一组疾病心肌疾病特异性心肌病心肌病（原发性）心肌炎心肌病:伴有心肌功能障碍的心肌疾病2心肌病医学知识专题讲座原发性心肌病定义及分类扩张型心肌病肥厚型心肌病右致室心心律肌失病常性限制型心肌病(1995年WHO)正常心脏未分类心肌病3心肌病医学知识专题讲座扩张型心肌病dilatedcardiomyopathy/DCM4心肌病医学知识专题讲座DCM-基本特征心腔扩大收缩功能障碍、充血性心力衰竭心律失常栓塞5心肌病医学知识专题讲座病因不明病毒感染病毒直接损伤免疫因素DCM-病因6心肌病医学知识专题讲座※瓣膜及冠状动脉正常DCM-病理大体检查：※纤维瘢痕※附壁血栓※室壁变薄※全心扩大7心肌病医学知识专题讲座DCM-病理组织学检查：非特异性心肌细胞肥大、变性、坏死、纤维化共存8心肌病医学知识专题讲座常见症状※气促※可发生栓塞※可猝死DCM-临床表现心悸、乏力※浮肿、腹胀9心肌病医学知识专题讲座常见体征DCM-临床表现※颈静脉怒张双下肢浮肿可闻及SM吹风样杂音二尖瓣区或三尖瓣区S1低钝、S3和/或S4肝肿大腹水征※心界扩大10心肌病医学知识专题讲座超声心动图：大而薄室壁运动减弱DCM-辅助检查.111心肌病医学知识专题讲座胸部X线检查：心影扩大，肺淤血DCM-辅助检查.212心肌病医学知识专题讲座心电图：多样而缺乏特异性ST-T改变DCM-辅助检查.3少数可见病理性Q波多种心律失常13心肌病医学知识专题讲座心内膜活检：无特异性放射性核素检查：灶性散在性放射性减低心血管造影：冠造正常DCM-辅助检查.414心肌病医学知识专题讲座采取排除法：彩超：大而薄各种病因明确的器质性心脏病诊断各种特异性心肌病排除DCM-诊断心力衰竭心律失常弥漫性搏动↓临床:心脏增大15心肌病医学知识专题讲座需要与：风心病、心包积液、高心病、特异性心肌病、冠心病（缺血性心肌病型）等相鉴别DCM-鉴别诊断16心肌病医学知识专题讲座扩张型心肌病缺血性心肌病年龄病史可发生于任何年龄，中年多见，常<40岁偏大，常>40岁常有心肌炎病史,基本上无典型心绞痛史,可有家族史有冠心病危险因素,经常有心绞痛,或有急性心肌梗死史DCM-鉴别诊断17心肌病医学知识专题讲座扩张型心肌病缺血性心肌病超声心动图常有四个心腔均扩大，室壁厚度均匀变薄，室壁弥散性运动减弱,少数病人有

心理咨询效果的评价学习目标能对咨询效果作出初步的判断操作步骤咨询效果评定的时间、人员初步评价咨询效果不成功案例的妥善处理一、心理咨询是否有效？各种咨询方法各有优缺点，共同性＞＞差异性对求助者或多或少有些帮助具体咨询效果影响因素很多，取决于：咨询者:技术熟练程度、人格特点、治疗目标等求助者:求治动机、配合程度、领悟力、人格特点、问题性质等二者之间的关系二、咨询效果的评定（一）什么时候评定？咨询开始一次或几次后咨询结束前咨询后追踪复查（结束后一月或半年）（二）谁来评定？求助者？适应状况改变的客观现实：上学、上班、能与人交往等自评：害怕——不害怕；满意度上升咨询者？咨询前后测验结果比较咨询者观察到的进步求助者家属或朋友？观察到行为改善：不再乱发脾气、砸东西等（三）怎么评定（评定的标准是什么）？临床判断病情好转？病人写来感谢信？——较强的主观性严格科学研究：具有心理测量特点（信、效）的评定工具设立非治疗对照、安慰对照、治疗组；不能违背伦理原则。病例研究：对特定患者的临床治疗过程作深入细致的分析——如大学生多次考试不及格，变得焦虑失眠，采用松弛训练、稳定情绪治疗，结果克服困难，学习进步。——存在很多困难，首先不知道如不进行治疗，会不会康复；采用别的方法是否也会取得同样效果等等。（四）评定注意事项综合采用多维度评估方法，自我报告和他评相结合选择的评估工具应有较好的信、效度评定的工具应有针对性，同时应评定求助者一般功能和生活质量疗效评估者应不知道求助者的分组，以保证客观性治疗前先做一次评估为基础值，治疗过程不同时点多次评估为考察远期效果，应做随访评估评价内容应以咨询目标为主——咨询目标达到，才是咨询的直接成效◼做到真实、客观、不夸张——提高自身水平或能力的重要环节（五）测评工具的选择情绪改变的评定抑郁自评、他评量表（SDS、HAMD）焦虑自评、他评量表（SAS、HAMA）认知改变测评认知偏差问卷（CBQ）自动思维问卷（ATQ）不合理信念测验（IBT）行为改变的测评行为反应频度、强度一些问卷如社交焦虑量表等人际关系改变测评治疗过程中观察病人报告家属、朋友了解问卷：人际信任量表、家庭亲密度与适应性量表人格改变测评MMPIEPQCPI防御方式问卷应付方式测量总体功能测评SCL-90GAS（大体评定量表）等幸福感或生活质量测评生活质量问卷（六）咨询效果等级咨询效果显著，求助者问题顺利解决

心理咨询治疗与心理保健一、心理咨询与治疗心理学用到人的生活实践中，只有一百年历史。在此之前，人们遇到问题通常求助于牧师、神父或巫师。心理咨询主要为人们在日常生活中出现的心理困惑与烦恼提供咨询；心理治疗主要为人们在人格、情绪和行为上的障碍及变态行为提供治疗。两者之间没有截然分明的界限，却有着不同的专业评估和训练要求。心理咨询治疗与心理保健2◼心理治疗19世纪末，弗洛伊德创立“精神分析疗法”开始。◼心理咨询20世纪50年代，开始于美国职业咨询专业化，和人本主义思潮的推动。◼心理咨询的目的使人更好地认识自我，开发自我，激励自我。以便活得更轻松，更快乐，更自信。心理咨询是助人，更是教人自助。心理咨询治疗与心理保健3我国心理咨询与治疗现状自20世纪50年代末以治疗神经症和身心疾病为主题开始，后来的发展历史十分曲折。到70年代，这一学科几乎销声匿迹。从80年代开始，心理咨询与治疗问题又一次被重视起来，并以前所未有的速度迅猛发展。现在，心理咨询已经达到职业化阶段，并且，目前对心理咨询的社会需求已远远超过了学科自身的发展。心理咨询治疗与心理保健4二、常见精神疾病简介患病原因迄今尚不明确，一般认为与基因缺陷、遗传、生活压力、重大社会生活创伤等外在环境因素有关。所谓七分遗传三分环境（一）精神病性障碍精神病性障碍是一类严重心理障碍。大多数患者在患病期间对自己的异常心理表现完全丧失自我判断能力，不承认自己有病，也不会主动求治。心理咨询治疗与心理保健5精神病性障碍主要包括：1、精神分裂症2、偏执性精神病，即妄想性精神病3、反应性精神病，又名应激性精神病4、器质性精神病与症状性精神病（这是由躯体疾病引起的，如传染病、中毒、外伤及其它严重躯体病时出现的精神异常。当躯体疾病治疗好后，心理症状也随之减轻或消失。）心理咨询治疗与心理保健6例：精神分裂症该病可见任何年龄，两性发病率相似。常缓慢起病，具有思维、情感、行为等多方面障碍，及精神活动不协调。阳性症状会产生幻觉或妄想：一直听到或看到实际上不存在的东西，或是坚信自己受人迫害、被人嫉妒等毫无根据的想法。阴性症状比较被动，不注重个人的卫生、不修边幅、性情孤僻，不与人沟通，导致思维逐步退化。有些病人会从行为错乱怪异，言谈语无伦次等方面，显现出精神错乱的症状。心理咨询治疗与心理保健7（二）心境障碍又称情感障碍，是以明显而持久的心境高涨或心境低落为主的一组精

心力衰竭的抗栓治疗首都医科大学附属北京安贞医院刘小慧心衰血栓栓塞流行病学心衰血栓形成机制心衰抗凝治疗心衰抗血小板治疗心力衰竭的抗栓治疗心衰的生存率低于许多恶性肿瘤虽然心衰患病率是稳定的,但有增加趋势预防性治疗延缓了心衰进展，1年内死亡率30%～40%，5年内死亡率高达60%很多CHF的并发症与血栓相关➢脑卒中、肺栓塞和周围动脉栓塞事件比一般人群高➢轻度心衰患者脑卒中发生率为1.5%/年➢重度心衰脑卒中发生率则为4%/年一、心衰的流行病学心衰血栓栓塞患病率心衰血栓栓塞率并不高，1.5-3.5%/年，重度心衰患者发生率最高心衰血栓栓塞患病率大样本研究：V-HeFT：脑卒中、外周动脉栓塞和肺栓塞分别为1.8、0.1-0.3和0.3/100患者年SAVE、PROMISE：脑卒中：1.5%－3.5%/100患者年SOLVD：女性血栓栓塞危险性高于男性（2.4%/100患者年与1.8%/100患者年）LVEF降低10%，血栓栓塞事件增加53%Circulatio1993;87(suppl.4):94-101JACC1993;21:(supplA):218AEurHEARTj1996;17:1381-9心衰血栓栓塞患病率尸解与临床研究差异的原因：多数房颤患者接受华法令治疗临床血栓栓塞被低估或错误诊断血栓栓塞造成猝死无症状的脑卒中心脏缺血可由冠脉血栓所致二、血栓形成病生理机制血管壁异常血液成分异常血流异常改变血栓形成心衰血栓栓塞形成的机制◼心腔扩大◼收缩力减低◼局部室壁运动异常◼合并房颤•血浆粘滞度•纤维蛋白原•凝血酶－抗凝血酶III复合物•血纤维蛋白肽A•D-二聚体血管阻力增加静脉压力增高下肢水肿体力活动下降•血小板平均容量•血小板寿命•血小板活性异常•血小板聚集心腔血流缓慢血管血流缓慢血流淤滞血栓栓塞形成高凝状态血管内皮破坏◆RAAS激活◆AngII◆内皮素◆NO三、心衰抗凝治疗临床回顾性研究:SOLVD：全因死亡（HR0.76p＝0.0006）心衰死亡和再住院（HR0.82p＝0.0002）长期华法令治疗与总血栓（致死和非致死性）事件减少无关CONSENSUS：长期华法令抗凝治疗，死亡率减少40%但该试验中75%的死亡是由于心衰的进展所致JACC1998;31:749-53NEngJMed1987;316:1429-35PROMISE研究与

注重病因诊断和针对病因治疗—《中国心肌病诊断与治疗建议》溧阳的人民医院心内科张晔1行业特制定义•心肌疾病是以心肌病变为主要表现的一组疾病。但应除外2行业特制各种病因引起的一组非均质的心肌病变，包括心脏机械和电活动的异常，常表现为心室不适当的肥厚或扩张，病因多种多样，但遗传性很常见。最新心肌病定义—2006ACC/AHA心血管疾病引起的心肌异常不包括在心肌病的范畴，如瓣膜病、高血压、冠心病引起的心肌病变。不主张使用缺血性心肌病。3行业特制原发性心肌病病变仅局限在心脏的心肌继发性心肌病心肌的病变是全身多器官病变的一部分新的分类法—2006ACC/AHA4行业特制原发性心肌病分类5行业特制原发性心肌病•扩张型心肌病（DCM）•肥厚型心肌病（HCM）•致心律失常性右室心肌病（ARVC）•限制型心肌病（RCM）•未定型心肌病心肌病诊断与治疗建议．中华心血管病杂志，2007，35(1):5-166行业特制7行业特制扩张型心肌病DilatedCardiomyopathy8行业特制主要特征扩张型心肌病在临床上以心功能不全为主要表现，是原发性心肌病中最常见的类型。其病理变化以心肌变性、萎缩和纤维化为主，心室明显扩大，部分心肌代偿性肥大，心房扩大，常有心脏内附壁血栓形成。9行业特制以心脏扩大及一个或二个心室收缩功能损害为特征10行业特制一、病因主要原因为病毒性心肌炎。其他：遗传、代谢异常、中毒。11行业特制二、病理以心室腔扩张为主•肉眼所见：室腔扩张、室壁变薄、纤维瘢痕、附壁血栓。•组织学所见：细胞肥大、变性、纤维化。12行业特制三、临床表现心力衰竭栓塞猝死心律失常各种心律失常心脏扩大S3、S4奔马律收缩期杂音13行业特制体征心尖搏动向左下移位，搏动弥散或呈抬举性，心脏扩大、心率增快S3、S4奔马律心尖区及三尖瓣区有吹风样收缩期杂音，在心功能改善后，杂音可减轻.肺底部有湿性罗音颈静脉怒张肝肿大，下肢甚至全身水肿，晚期可有胸水或腹水。14行业特制实验室和其他检查（一）、X线检查心脏阴影明显增大，中度或重度普遍增大，搏动弱肺部淤血，有时可见胸腔积液。15行业特制ChestX-Ray16行业特制（二）、心电图检查•最常见的表现：房颤、传导阻滞、各类心律失常（室早等）•其他：为心室肥大、左房肥大、ST－T改变异常深的Q波（病理性Q波）17行业特制（三）超声心动图检查•大心腔、小瓣

心力衰竭合并心律失常的治疗中山大学附属中山医院中山市人民医院心内科袁勇关于心力衰竭合并心律失常目前的共识➢心力衰竭是大多数心血管疾病的最终共同通路➢患病率高，预后差，5年生存率与恶性肿瘤相仿➢心律失常和猝死是心力衰竭死亡的主要原因关于心力衰竭合并心律失常目前的共识➢心力衰竭可合并不同类型心律失常，恶化心衰，甚至导致心脏性猝死➢慢性传统抗心律失常药物疗效欠佳，有致心律失常作用，并可能增加心衰患者死亡率。心力衰竭合并心律失常•1、慢性心力衰竭伴室上性心动过速；•2、慢性心力衰竭合并缓慢心律失常；•3、慢性心力衰竭合并心房颤动；•4、慢性心衰合并室性心律失常及心脏性猝死。心力衰竭心律失常的发生机理电解质毒性物质解剖结构异常心肌病变离子通道异常缺血缺氧机械牵拉自主神经体液因素儿茶酚胺、血管紧张素药物心律失常心力衰竭伴室上性心动过速➢常见的包括心房扑动（房扑）房性心动过速（房速）阵发性室上性心动过速➢慢性心衰患者易发生房速和房扑➢国内资料统计显示消融术后房速和房扑发生率分别为3.9%、1.6%。➢房速也可见于洋地黄过量、低血钾，此时常伴房室阻滞。发病机制触发活动自律性异常微折返房速引发大折返激动房扑治疗（1）1．房扑治疗（1）转律A血流动力学不稳定，首选电复律。B血流动力学较稳定的持续性房扑可选择电复律或食道调博。C伊布利特、多非利特、地尔硫卓和索他洛尔等Ⅲ类抗心律失常药物不推荐应用于慢性心衰合并房扑患者。D慢性心衰合并典型房扑或阵发性室上性心动过速，可在改善心衰基础上，进行心内电生理检查，射频消融治疗。治疗（2）（2）控制心室率同慢性心衰合并房颤的治疗（3）抗凝治疗若房扑持续时间＜48小时或左室功能正常的孤立性房扑，可仅给予阿司匹林。射频消融成功后的房扑，抗凝治疗4～6周即可。治疗（3）2．房速治疗控制房速心室率治疗可选择β受体阻滞剂。对于药物无效或无休止房速，可进行导管消融。对于多源性房速，电复律、抗心律失常药物或导管消融疗效均欠佳。心力衰竭合并缓慢心律失常1．病态窦房结综合征;2．房室传导阻滞;3．房颤伴慢心室率;4．室内传导阻滞.➢慢性心衰发生缓慢心律失常的机会增加。➢美国密西根大学统计，10%慢性心衰合并缓慢性心律失常。•慢性稳定性心衰左束支阻滞发生率约25%，是心衰预后不良和猝死的独立预测因子。发病机制基础性心脏病β受体阻滞剂、洋地黄药物等药物心衰引发窦房结和房室

心力衰竭的治疗新指南传达了一系列的新观念1.慢性心衰的主要机制——心肌重构2心力衰竭的治疗新指南新观念2.慢性心衰的阶段划分和防治策略心力衰竭的四个阶段A：前心衰阶段（preheartfailure）B：前临床阶段（preclinicalheartfailure）C：临床阶段D：难治性心衰：需特殊干预治疗提供从预防到治疗的全面概念，以及不同阶段的治疗对策3心力衰竭的治疗慢性心衰的阶段性防治策略4心力衰竭的治疗3.肯定了BNP/NT-proBNP在心衰临床评估中的重要价值；首次在CHF诊治中引入生物学标志物测定方法。5心力衰竭的治疗◼BNP有助于心衰诊断和预后判断◼BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难◼心衰经治疗，BNP下降提示预后改善BNP＜100pg/ml不支持心衰诊断◼NT-proBNP水平也随心衰程度加重而升高，与BNP具有同样的诊断和预后判断价值6心力衰竭的治疗4.慢性心衰的药物治疗◼继续肯定利尿剂、ACEI、β阻滞剂和地高辛的疗效•推荐应用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）✓均肯定其改善预后的作用◼β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）✓孰先孰后并不重要✓关键在于尽早合用7心力衰竭的治疗◼神经内分泌激素抑制剂联合应用问题✓推荐β阻滞剂＋ACEI黄金搭档✓RAAS阻滞剂：三药合用不推荐二药合用：ACEI＋螺内酯优于ACEI＋ARB8心力衰竭的治疗5.慢性心衰非药物治疗心脏再同步化治疗（CRT）埋藏式心脏除颤复律器（ICD）CRT-D（CRT＋ICD）均具有降低病死率，改善预后作用9心力衰竭的治疗指南中推荐的各种药物及其对慢性心力衰竭的疗效分类证据水平选择药物能够改善预后的药物证据充分的药物各种ACEI；β受体阻滞剂：琥珀酸美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔；已有一定证据的药物ARB：坎地沙坦、缬沙坦；醛固酮受体拮抗剂：螺内酯、依普利酮；有待进一步研究证实的药物β受体阻滞剂：酒石酸美托洛尔平片；其余的ARB和β受体阻滞剂；10心力衰竭的治疗指南中推荐的各种药物及其对慢性心力衰竭的疗效分类证据水平选择药物能够改善症状药物证据充分，可长期应用的药物利尿剂类：襻利尿剂（呋噻米、托拉塞米等）；噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪等）；地高辛；尚有争议，仅作短期应用的药物正性肌力药物：①儿茶酚胺类：多巴胺、多巴酚丁胺等；②磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农；

心力衰竭的器械化治疗和护理1心脏的作用心脏肌肉发达,由左右房室同时协同工作，就像泵一样,为全身的器官组织提供血液，养分保证全身的新陈代谢。左侧心房室收集来自肺部的血液,并将这些血液泵至全身。右侧心房室收集来自全身其他部分的血液,并将这些血液泵至肺。2心力衰竭（heartfailure）定义各种心脏疾病导致心肌收缩力下降，心排血量减少，出现肺循环和（或）体循环静脉瘀血的临床综合征。心功能不全：是一个更广泛的概念。心力衰竭是指伴有临床症状的心功能不全，心功能不全包括心力衰竭及器械（超声心动图等）检查已有心脏收缩或舒张功能异常而尚未出现临床症状的状态。3心衰的病因缺血性心肌损害原发性心肌损害心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性心肌病，糖尿病常见前负荷过重：瓣膜关闭不全、房缺、室缺、动脉导管未闭、甲亢、贫血心脏负荷过重后负荷过重：高血压、主动脉狭窄、肺动脉高压、肺动脉狭窄等4心力衰竭的诱因约有93%心力衰竭的发生有明确的诱因，有效的控制诱因才能控制心力衰竭。1.感染（呼吸道感染最常见，最重要的诱因）2.心律失常（快房颤最常见）3.血容量增加（输液量，速度、摄盐过多）4.过度劳累、情绪激动、妊娠后期、分娩5.治疗不当（不恰当的使用洋地黄、扩血管药、利尿剂）6.原有心脏病加重或又并发其他疾病（甲亢、贫血）5心衰的分类机制:收缩功能(心室泵血)衰竭舒张功能(心室充盈)衰竭解剖部位:左心衰/右心竭/全心衰心排出量:低心排出量和高心排出量发病情况:急性心力衰竭/慢性心力衰竭6心衰会有什么感觉?限制患者日常生活能力…7NYHA心功能分级年存活率(%)每年住院次数1007550250IIIIIIIV510存活率住院率1心功能越差，住院次数越多存活率越低8临床表现91、肺淤血----呼吸困难（1）劳力性呼吸困难。早期，休息可缓解。（2）夜间阵发性呼吸困难（3）端坐呼吸。为了减轻症状。（4）急性肺水肿。（一）左心衰竭10（一）左心衰竭2、咳嗽、咳痰-----夜间发生，多为白色泡沫样痰，由于肺泡和支气管粘膜淤血所致。咯血-----由于慢性淤血，肺静脉压增加，导致肺循环与支气管血液循环之间形成侧支，在支气管粘膜下形成扩张的血管破裂所致。113、心排血量下降的症状:脑供血不足——头昏、眼花、乏力。心供血不足——心动过速、血压下降。肾供血不足——尿少。皮肤供血不足——苍白。骨骼供血不足——乏力

心力衰竭临床护理——内二科1简要病史•患者，时XX，女性，81岁，长兴县市政环境卫生管理处退休职工，因“胸闷、气急4天”，拟“冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、心功能III级、高血压病”于2014年9月13日收住入院。原有＂高血压病＂史10年余，平素血压控制可。4天前无明显诱因下出现胸闷、气急，活动后明显，有夜间阵发性呼吸困难，无胸痛，稍有咳嗽、咳痰，为白色粘液痰。体格检查：T37.1℃，P110次/分，R24次/分，BP140/80mmHg，神志清晰，精神软，颈软，颈静脉充盈，两肺呼吸音低粗，可闻及少量湿啰音。HR110bpm,律不齐，可闻及早搏，每分钟6-7次，心音中等，主动脉瓣膜听诊区闻及病理性杂音3/6级SM。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝肋下1cm。四肢无畸形，肌力正常，双下肢轻度浮肿。遵医嘱抗心衰（氢氯噻嗪、螺内酯、地高辛、鲁南欣康），改善脑循环供血（丹红、生脉），调整血压（替米沙坦）等对症治疗。2•09月17日23时00分患者上厕所后突然出现胸闷、呼吸急促，查体：神志清，急性病容，端坐呼吸，心律126次/分，律不齐，可闻及早搏，每分4-5次，呼吸28次/分，BP150/85mmHg，颜面、口唇紫绀伴大汗淋漓，两肺可及大量哮鸣音，考虑急性左心衰，立即取端坐位，并予面罩吸氧、患者感觉不适，拒绝面罩吸氧，故予鼻导管5L/min吸氧，遵医嘱予速尿针20mg、甲强龙针40mg静推，患者仍感呼吸急促缓解不明显，5分钟后予吗啡针3mg缓慢静推，23:10分予“氨茶碱针、硝酸甘油针”微泵静推等支气管解痉、扩血管，降低心脏前负荷治疗，症状缓解不明显，23:18分继续予甲强龙40mg静推，2分钟后再次予速尿针20mg静推，患者感气促缓解不明显，23:25分再次予吗啡针3mg缓慢静推后患者气促症状略好转，解小便一次，量约200毫升，之后患者出现恶心、呕吐，呕吐物为白色粘液样物质，之后再次感气急，即予西地兰0.3mg静推，患者气促症状好转，查体肺部哮鸣音明显减少，观察病情，患者气促症状较前明显好转。一星期后患者病情稳定，好转出院。301什么是心力衰竭心力衰竭（又称心功能不全）是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征。临床上以肺循环和（或）体循环淤血及组织血液灌注不足为主要特征。其主要临床表现是呼吸困难、疲乏和液体潴留。“心衰”，并不意味着你的心

心力衰竭患者的心律失常治疗一、非持续性室性、室上性心律失常室早、非持续性室速、房早、短阵房速二、持续性室上性、室性心律失常心房颤动持续性室速、室上速室颤几乎所有心衰患者均可记录到室性心律失常(Holter)多形、成对室早87%(PVCs)非持续性室速54%(NSVT)(AJC1986,JACC1983)PVCs,NSVT的出现或增多伴死亡率↑(NEJM1986)抑制这些PVCs,NSVT可改善预后？心律失常抑制与生存率的矛盾现象•CAPS,CAST,CASTII,IMPACT等临床试验显示：–在缺血性心律失常治疗中，I类抗心律失常药物可显著抑制心律失常，但死亡率显著增高•上述现象同样见于心力衰竭、心肌病的心律失常治疗中。CASTGESICACHF-STATV-HEFTCIBIS-ⅡMERIT-HF↑↑ClassIc↓↓↓＋→±Amiodarone↓↓↓↓βB↓猝死、死亡率PVCs,NSVT心律失常抑制与死亡率的矛盾PVCs,NSVT的出现或增多是心衰加重或进展的反映，并不一定是致死原因某些抗心律失常药物的致心律失常作用，对心肌及传导的抑制，死亡率↑MessageandMessenger尚未证实长期抗心律失常药物治疗可改善心衰预后对无症状、非持续性室性/室上性心律失常不主张积极抗心律失常药物治疗心衰合并心律失常的治疗要点1.积极治疗心力衰竭、原发病、诱因、纠正电介质紊乱2.ACEI、β受体阻滞剂联合应用显著降低猝死及总死亡率（与改善心室重构有关）3.β受体阻滞剂与胺碘酮联合应用显著降低猝死率4.避免应用Ⅰc类药物心衰病人需积极治疗的心律失常：1.心房颤动2.持续性快速室性、室上性心动过速心衰合并房颤危害：使心功能进行性恶化脑栓塞年发生率16%（2%）治疗策略：1.尽可能复律并维持窦性⚫不主张复律：不易维持药物心肌抑制⚫主张复律：心衰改善↓↓脑栓塞不必终身抗凝生活质量↑胺碘酮（心肌抑制少）AF-HeFTStudy心力衰竭伴房颤RhythmvsRate2005年结束2.如不宜转复、或难以维持窦性，必需⚫持续抗凝治疗华法令INR2-3抗血小板？⚫药物控制心室率洋地黄类为主CCB不宜用βB不同用法Clonidine?房室结消融+VVIR起搏，尤适用于心衰心衰合并持续性快速室性、室上性心律失常1.药物治疗Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类Ⅳ类？2.非药物治疗ICDCRT+ICDⅠ类