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心功能不全治疗的进展心功能不全治疗的进展1有关心衰理论和实践的进展•第一阶段（解剖学阶段）：——20世纪70年代以前——认识形成心衰的疾病——心衰是心肌收缩功能不足所致——治疗：强心药（洋地黄）和利尿•第二阶段（血流动力学

阶段）：——20世纪70年代至90年代——认识心衰的血流动力学机制——心衰中前后负荷的作用——治疗：血管扩张剂和非洋地黄正性肌力药物心功能不全治疗的进展2有关心衰理论和实践的进展•第三阶段（神经体液阶段）：——20世纪90年代以后——认识交感、副交感系统在

心衰中的作用——认识RAS系统在心衰中的作用——认识许多新的内分泌因子——认识到心衰的代偿因素的持续存在会走向反面，成为预后的不利因素——治疗：对ACEI治疗心衰的重新认识，β-阻滞剂的临床应用•第四阶段

（分子生物学阶段？）：——细胞凋亡——在心衰病生理过程中基因表达的改变——基因治疗？心肌细胞移植?心功能不全治疗的进展3有关心衰理论和实践的进展有关心衰的研究向两个方面发展：•微观方面：心衰发病的分子生物学机制及基因治疗•宏观方面：大规模

临床试验(循证医学)——新药的临床评价——老药的重新评价——新治疗方法的评价——观察终点为预后指标：总死亡率、心脏病死亡率、心衰加重、心衰住院、猝死、生活质量等心功能不全治疗的进展4急性左心衰治疗中的一些问题药物治疗的选择•一般措施

：吸氧，体位，吗啡等•利尿剂：在三大类药物中首选——作用：利尿，血管扩张（静脉为主），减轻前负荷——制剂：襻利尿剂，如速尿40～200mg•血管扩张剂：无禁忌症时立即应用——硝酸甘油：用于冠心病心衰，小剂量减轻前负

荷，大剂量也可降低后负荷——硝普钠：用于其它心衰，冠心病心衰单用硝酸甘油效果不好，合并高血压等情况，可与硝酸甘油合用心功能不全治疗的进展5急性左心衰治疗中的一些问题药物治疗的选择•洋地黄制剂：用于收缩功能不全，窦性心律时应放在血管扩张剂后使用，在快速房颤或

房扑时应早用（房扑效果可能不好）•非洋地黄类正性肌力药物：在前述措施无效时使用——拟交感胺：多巴胺，多巴酚丁胺——磷酸二酯酶抑制剂：氨力农，米力农•其它：氨茶碱类，激素类等心功能不全治疗的进展6急性左心衰治疗中的一些问题急性心肌梗死并左心衰中洋地黄的应用问题•动物实验证实，在冠状动脉

闭塞早期，洋地黄无增加心室功能的作用——正常心肌已处于最大被刺激状态——缺血心肌对洋地黄不起反应——正常心肌与缺血心肌运动不协调——梗死数日后可显示满意的作用•临床应用指征：——AMI合并心衰和快速房颤（房扑）——AMI合并心衰但为窦律时不宜应用——远期应用较急性期作用明显，但不改善预后

心功能不全治疗的进展7急性左心衰治疗中的一些问题急性左心衰的特殊疗法•气管插管并终末正压通气:——机制：防止肺泡塌陷，增加气体交换，减少间质水肿——适应症：经药物治疗无效的急性肺水肿，伴有明显CO2潴留，经各种治疗后PAWP＞18mmHg，经呼吸器50%氧通气后PaO2＜60mmHg——终止标准：

50%O2,PEEP=0,PaO2>80mmHg;PAWP<18mmHg——不利作用：胸腔内压上升，静脉回流受阻，心排血量下降，血压下降心功能不全治疗的进展8急性左心衰治疗中的一些问题急性左心衰的特殊疗法•血

液滤过（CAVH，CVVH）：——机制：体外除去过多的细胞外液，降低前负荷——适应症：经药物、PEEP或IABP后PAWP＞18mmHg；伴有严重浮肿；稀释性低钠；伴有肾功能不全•机械辅助循环：——IABP：用于AMI

并严重心衰和心源性休克，手术后低心排血量——左心辅助泵：当PAWP＞18mmHg，CI＜1.8L/min.kg，平均动脉压＜65mmHg时考虑应用心功能不全治疗的进展9关于洋地黄在心衰中的应用•至今已应用200余年•心脏病的病种

已经发生了明显的变化•洋地黄对窦性心律的作用不一致，无法用心率来判定药物有无作用，而伴有窦性心律的心衰已经占了主导地位•已经认识到收缩功能不全和舒张功能不全的区别，有了比较可靠的区别二者的检测方法•需要对洋地黄在窦性心律心衰中的作用进行重新评价心功能不全治疗的进展10洋地黄研究组实验

（DIG）NEngJMed1997;336:525-533•目的：评价地高辛对窦性心律心衰病人死亡率和发病率的作用•观察疾病:充血性心力衰竭•设计:随机，双盲，安慰剂对照，多中心试验•病人：6800例LVEF≤0.45，988例LVEF＞0.45，所有病人都是窦性心律，都有心衰•治疗：地高辛或

安慰剂•随访：37个月（28～58个月）•伴随治疗：鼓励用转换酶抑制剂心功能不全治疗的进展11洋地黄研究组实验（DIG）•结果:LVEF≤0.45组事件地高辛组（%）安慰剂组（%）p总死亡率34.835.10.80心血管

死亡率29.929.5NS心衰恶化死亡11.613.20.06住院64.367.10.006心血管病住院49.954.4＜0.001心衰恶化住院26.834.7＜0.001室性心律失常和猝死4.24.3NS心功能不全治疗的进展12洋地黄研究组实验（DIG）•在LVEF＞0.45组，二组死亡

率相同•结论：在心衰（LVEF≤0.45）中，地高辛使住院率和因心衰恶化住院率降低。死亡率、心肌缺血和心律失常的发生率与对照组无异•目前的看法：地高辛可以用于收缩功能不全，可用于改善症状和生活质量。不宜用于舒张功能不全心功能不全治疗的进展

13非洋地黄正性肌力药物分类：•拟交感胺：多巴胺、多巴酚丁胺、对羟苯心胺、吡丁醇、舒喘宁、左旋多巴•磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农•胰高血糖素•1.6-二磷酸果糖心功能不全治疗的进展14非洋地黄正性肌力药物拟交感胺•机制：作用于心肌的β1受体而发挥正性肌力

作用•肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素因正性速率作用，强烈的血管收缩或血管舒张作用，不利于心衰的治疗心功能不全治疗的进展15非洋地黄正性肌力药物拟交感胺•多巴胺：——作用机制：有剂量依赖性——指征

：各种心衰，包括手术后低心排血量，但不主张用于急性肾衰无尿的治疗——用法：根据指征决定用量，可与硝普钠，硝酸甘油，氨力农，多巴酚丁胺合用剂量作用受体效应临床应用＜2μg/分.公斤多巴胺受体肾、肠系膜血管扩张利尿2～7μg/分.公斤心肌β1受体正性肌力作用强心＞7μg/分.公斤α受体外周血管收缩升

压心功能不全治疗的进展16非洋地黄正性肌力药物拟交感胺•多巴酚丁胺：——机制：作用于心肌的β1受体和α受体，无多巴胺受体作用——作用：提高心排血量，减低外周阻力，心率增加作用较轻，无肾动脉扩张作用——指征：各种心衰，包括手术后低心排血量——用法：2.5μg/分.公斤开始，逐渐

加量，最大可达15μg/分.公斤，可与多巴胺、硝普钠、氨力农等同用——副作用：室性心律失常，加重心肌缺血。不宜长时间使用心功能不全治疗的进展17非洋地黄正性肌力药物拟交感胺•其他β1受体兴奋剂——对羟苯心安：静脉15μg/分.公斤，口服3

0～200μg/日——吡丁醇：口服20mgtid——舒喘宁：口服4～8mgtid——间羟舒喘宁：口服2.5～5mgtid——左旋多巴：0.25tid，同时服用VitB610mgtid以上药物均无确切的疗效和副作用评价，目前已基本不用心功能不全治疗的进展18

非洋地黄正性肌力药物磷酸二酯酶抑制剂•作用机制：抑制细胞膜上的磷酸二酯酶F-III，cAMP降解减少，cAMP增加，心肌内钙内流增加而产生正性肌力作用•氨力农：——作用：心脏：正性肌力作用，降低心肌氧耗量，对心率

、心电图无影响。血管：直接扩张作用——血流动力学效应：PAWP↓，CO↑。SVR↓，PVR↓，右房压↓，血压轻度↓。作用在用药后120分钟最明显心功能不全治疗的进展19非洋地黄正性肌力药物磷酸二酯酶抑制剂•氨力农：——指征：各种心衰，包括术后低心排血量——用法：负荷量：0.5～1

.0mg/kgiv维持量：5～10μg/min.kg无口服制剂——副作用：少数病人有低血压，室性心律失常，长期用血小板减少心功能不全治疗的进展20非洋地黄正性肌力药物磷酸二酯酶抑制剂•米力农：第二代产品——作用：与氨力农相

似。作用比氨力农强15～20倍，半衰期仅2小时——血流动力学效应：与氨力农相似，心率轻度上升，作用在用药后15分钟最明显——指征：同氨力农——用法：负荷量：25～75μg/kgiv维持量：0.375～0.75μg/min.kgiv——有口

服制剂，但目前已不提倡使用心功能不全治疗的进展21PROMISENEngJMed1991;325:1468-1475•目的：评价米力农在严重慢性心衰病人中对生存的作用•观察疾病：充血性心力衰竭•设计：随机、双盲、安慰剂对照、多中心试验•病人：1

088例慢性心衰病人，心功能Ⅲ～Ⅳ级，LVEF≤0.35•随访：1天～20月，平均6.1月•治疗：米力农10mgqid或安慰剂心功能不全治疗的进展22PROMISE•结果——总死亡率：米力农组30%，安慰剂组24%，米力农使死亡率增加

28%（p=0.038）——米力农组心脏病死亡率增加34%（p=0.016）——米力农组住院明显多于安慰剂组（44%vs39%，p=0.041）——任何亚组分析中均未见到米力农对生存有有益作用——米力农组心血管副作用（低血压，晕厥等）明显多于安慰剂组（8%vs3.8%，p=

0.002），在Ⅳ级心功能者副作用明显多于安慰剂组•结论：长期米力农治疗增加严重心衰病人的死亡率和发病率心功能不全治疗的进展23非洋地黄正性肌力药物•目前应用情况：——仅使用拟交感药物和磷酸二酯酶抑制剂——仅使用静脉制剂——仅用于急性心衰或慢性心衰

的短期治疗——一般不作为首选，在利尿，血管扩张剂，洋地黄的基础上使用心功能不全治疗的进展24转换酶抑制剂在心衰中的应用•机制：——抑制AgI转变成AgII，抑制缓激肽的降解，增加前列环素的水平。效应为扩张外周小动脉和静脉系统，减轻心脏的前后负荷——抑制AgII的

不利作用：如局部组织的纤维化，促进细胞凋亡——减少醛固酮的分泌，改善水钠潴留，长期应用有利尿作用，减少醛固酮受体所致的小动脉收缩作用——有助于纠正心衰患者的低血钾，低血镁，降低心律失常的发生率——抑制局部组织的RAS系统，可使肥厚的心肌回缩，防止心室构型重塑——抑制交感神经系统，降低

儿茶酚胺水平——长期应用可稳定血管结构，改善内皮功能，降低循环内皮素和其他血管收缩物质的水平心功能不全治疗的进展25转换酶抑制剂在心衰中的应用•ACEI在心肌梗死后应用的裨益：——LVEDP下降，改善内膜下灌注——影响冠脉张力，减少缺血事件——冠脉壁增厚减慢——抑制胶原

的早期增长，减少构型重塑心功能不全治疗的进展26转换酶抑制剂在心衰中的应用早期的临床试验•CONSENSUSI(NEngJMed1987;316:1429-1435)——253例心功能Ⅳ级病人，随机应用依那普利或安慰剂，随访188

天——用药组总死亡率下降27%（39.4%vs54.0%，p=0.003）•V-HeFTII（NEngJMed1991;325:303-310)——804例病人，随机应用依那普利或消心痛加肼苯达嗪，随访2年——依那

普利组总死亡率下降28%（18%vs25%，p=0.016）心功能不全治疗的进展27转换酶抑制剂在心衰中的应用早期的临床试验•SOLVD（NEngJMed1992;327:685-691)——2569例

病人，用依那普利（10mgbid）或安慰剂，随访41.4月——用药组总死亡率下降16%（35.2%vs39.7%，p=0.0036）——心血管死亡下降18%（p=0.002），心衰死亡下降26%（p＜0.0001）——因心衰死亡+住院减少

40%心功能不全治疗的进展28SAVENEngJMed1992;327:669-677•目的：观察开博通是否降低心肌梗死后伴左室功能不全病人的死亡率和发病率•病人：2231例急性心肌梗死3～16天病人，LVEF≤0.40，无活动心肌缺血和明显心衰症状•随访：24～60月，

平均42月•治疗：开博通12.5mgtid开始，逐渐加至50mgtid，或安慰剂。病人可以接受溶栓、阿司匹林或β-阻滞剂心功能不全治疗的进展29SAVE•结果：——用药组总死亡率下降19%（20%vs25%，p=0.019）

——用药组心血管死亡降低21%（p=0.014）——用药组心衰死亡降低36%（p=0.032）——对洋地黄和利尿剂无效的心衰用药组减少37%（p＜0.001）——用药组再梗死降低25%（11.9%vs15.2%，p=0.015）•结论：在急性心肌梗死后无症状的左室功

能不全者中，不论病人是否接受溶栓、β-阻滞剂或阿司匹林，长期开博通治疗死亡率及发病率均较低心功能不全治疗的进展30转换酶抑制剂在心衰中的应用•其他试验结果试验名称观察疾病观察药物终点结果AIREAMI+CHFRamipril总死亡率↓27%GISSI-3AMILisinopril总死亡率↓12%

SMILEAMIZofenopril总死亡率+严重心衰↓29%TRACEAMI后心衰Tradolapril总死亡率↓22%心功能不全治疗的进展31转换酶抑制剂在心衰中的应用•目前应用状况：——适用于所有

左室收缩功能不全，不论有无症状——适用于舒张功能不全（特别是高血压所致者）——特别适用于交感活性高和AgII水平高者——应与利尿剂合用——强调长期应用的效益心功能不全治疗的进展32转换酶抑制剂在心衰中的应用•注意的问题：——低血压

的不良作用。应调整利尿剂和其他血管扩张剂的剂量，尽量不要减少ACEI的剂量——不要用于单纯瓣膜狭窄性疾病——肾功能损害。轻度稳定的Cr↑，可在严密观察下继续用药——咳嗽发生率20%，5%需停药心功能不全治疗的进展33血管紧张素受体拮抗剂与心衰•在动物和心衰病人中，

AT1受体拮抗剂产生的血流动力学效应与ACEI相似•无缓激肽增加的作用，但在心衰中是有利还是不利不详•避免了某些ACEI类药物的副作用，特别是咳嗽•对部分药物进行了治疗心衰的试验，结果不完全一致心功能不全治疗的进展34ELITE1

Lancet1997;349:747-752•比较洛沙坦和开博通在老年心衰病人中的疗效和安全性•722例65岁以上心衰病人，随机接受洛沙坦或开博通•洛沙坦组总死亡率明显低于开博通组（4.8%vs8.7%，p=0.035）•洛沙坦明显减少总住院率（22.2%vs29.7%，p=0.014）•因不

良反应停药者洛沙坦组明显少，无因咳嗽停药者•心功能改善和猝死率二组相似•本试验的初级终点不是总死亡率；洛沙坦减少死亡+心衰的作用只有统计学趋势意义（p=0.075）心功能不全治疗的进展35ELITE2Lancet2000；355:1568-9•目的是证实在心衰患

者中，洛沙坦在改善生存和耐受性方面是否优于开博通•3152例60岁以上，心功能Ⅱ～Ⅳ级病人，LVEF≤0.40，随机接受洛沙坦或开博通。平均随访555天•总死亡率二组无异（11.7%vs10.4%，p=NS）•猝死或心脏骤停二组无异（9.0%vs7.3%）•洛沙坦组因副作用停药者明显少于开博通组（

9.7%vs14.4%，p＜0.001），咳嗽明显少于开博通（0.3%vs2.7%）心功能不全治疗的进展36Val-HeFT•目的：接受常规治疗（ACEI，利尿剂，β-阻滞剂）基础上加用血管紧张素受体拮抗剂缬沙坦，与安慰剂比较在降低心衰患者死亡率、病残率及症状

、体征和生活质量方面的差异•病人：5010例，在16个国家300个临床中心随访27个月。其中93%接受ACEI治疗•结果：——缬沙坦组死亡+病残率较安慰剂组下降13.3%（28.8%vs32.1%，p=0.009）——缬沙坦明显减少心衰住院率达27.5%（13.9%

vs18.5%，p=0.00001）——缬沙坦明显改善患者的生活质量，延缓心衰的进展，明显改善NYHA分级心功能不全治疗的进展37醛固酮拮抗剂在心衰中的应用心衰时醛固酮拮抗剂的应用：•心衰时醛固酮的不利作用——钠潴留——钾、镁缺失——心肌胶原增生——心室肥厚——心肌去甲

肾上腺素释放——内皮功能异常——HDL-C下降心功能不全治疗的进展38醛固酮拮抗剂在心衰中的应用心衰时醛固酮拮抗剂的应用：•应用ACEI时可发生醛固酮“逃逸”现象：——非AgII依赖——可能的影响因素：促肾上腺皮质激素、心房利钠肽、血钾、HDL降低•

使用醛固酮拮抗剂螺内酯可能有益•经过初步试验，即使小剂量螺内酯也能产生作用（25mg/日）心功能不全治疗的进展39RALESNEnglJMed1999;341:709-717•1663例严重心衰病人，LVEF≤0.

35。病人均使用ACEI、襻利尿剂，多数使用洋地黄•治疗：随机使用安体舒通（25mgqd）或安慰剂•观察终点：总死亡率•随访时间：24个月•试验提前结束心功能不全治疗的进展40RALESNEnglJMed1999;341:709-717•结果：——用药组总死亡率（包括疾病逐渐进展死亡

和猝死）下降30%（35%vs46%，p＜0.001）——因心衰恶化住院用药组下降35%——用药组NYHA分级明显改善——男性乳房增生或乳房疼痛用药组10%——高血钾发生率二组无异•结论：在常规治疗的基础上加用

醛固酮拮抗剂螺旋内酯可减少严重心衰病人的发病率和死亡率心功能不全治疗的进展41β-阻滞剂在心衰中的应用心功能不全治疗的进展42β-阻滞剂治疗心衰的机制•心衰时，交感张力增高，β-受体密度下调，心肌内源儿茶酚胺合成减少。β-阻滞剂可逆转这一过程心功能不全治疗的进展43心衰患者与健康人

1、2密度比较1806040200健康人心衰患者******P0.05**P=NS2受体密度（fmol/mg)Bristowetal1990心功能不全治疗的进展44β-阻滞剂治疗心衰的机制•β-阻滞剂可减慢心率，保证充盈

•β-阻滞剂可降低心肌氧耗量，使缺血改善•β-阻滞剂有降压作用，可用于高血压合并心衰•β-阻滞剂有一定抗心律失常作用心功能不全治疗的进展45β-阻滞剂治疗心衰的机制•心衰时，交感张力增高，可激活RAS系统，产生不利作用。β-阻滞剂可逆

转这一过程•β-阻滞剂可改善舒张功能心功能不全治疗的进展46β-受体阻滞剂在心衰中的应用情况•Waagstein于1975年第一次报告在7例病人中普萘洛尔静注改善心衰的症状•Ikram于1981年第一次进

行了双盲交叉试验,观察扩张性心肌病中β-阻滞剂治疗的经验•80年代初，在B-HAT试验中，首次观察到急性心肌梗死伴心衰的患者中普萘洛尔可减少死亡率和猝死率心功能不全治疗的进展47B-HAT试验•目的：急性心肌梗塞后常规服用普萘洛尔是否可明显降低死亡率•方法：3837例心肌梗塞后5-

21天随机分为普萘洛尔组和安慰剂组•随访：27个月•治疗：普萘洛尔剂量：180-240mg/日心功能不全治疗的进展48B-HAT试验总死亡率(%)冠心病死亡率(%)猝死发生率(%)心衰组总死亡率(%)无心衰组总死亡率(%)心衰组猝死率(%)普萘洛尔7.26.23.

313.35.95.5安慰剂9.88.54.618.47.810.4··结论：新近心肌梗塞病人无β-阻滞禁忌者推荐使用普萘洛尔至少三年•结果心功能不全治疗的进展49MDCLancet1993;342:1441-1446•第一个关于β-阻滞剂的随机双盲，安慰剂对照，多中心试验•

病人：383例扩张型心肌病•治疗：美托洛尔5mgbid开始，逐渐加至100～150mg/日，或安慰剂•结果：——初级终点（死亡+心脏移植）治疗组较安慰剂组降低34%（p=0.058）——二组死亡率相差不大（10%vs

11.9%）——治疗组LVEF明显增加，生活质量明显改善•结论：美托洛尔可被很好耐受，可改善症状和心功能，但不降低死亡率心功能不全治疗的进展50β-受体阻滞剂在心衰中的应用情况•先后有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、布新洛尔等进行过临床试验•对死亡率的影响不一•大多数试验证实β-阻滞剂可减少心

衰病人猝死心功能不全治疗的进展51心衰病人应用β-受体阻滞剂多中心临床试验中死亡率结果药物试验N(%)安慰剂N(%)β-阻滞剂pRR美多心安MDC21/189（11.1）23/194（11.8）0.69NAMERIT-HF217/2001(10.8)145/

1990(7.3)0.00620.66(0.53-0.81)比索洛尔CIBIS-I67/321(20.9)53/320(16.5)0.22NACIBIS-II228/1320(17.3)156/1327(11.7)0.0

0010.66(0.54-0.81)卡维地洛ANZ26/207(12.5)20/208(9.7)NS0.76(0.42-1.36)US卡维地洛31/398(7.8)22/696(3.2)0.0010.35(0.20-0.61)合计590/4436

(13.3)419/4735(8.8)0.00010.67(0.57-0.76)心功能不全治疗的进展52β-受体阻滞剂多中心临床试验中猝死的发生率药物试验N(%)安慰剂N(%)β-阻滞剂pRR美多心安MDC

12/189（6.3）18/194（9.3）0.36NAMERIT-HF132/2001（6.6）79/1990（3.9）0.00020.59（0.45-0.78）比索洛尔CIBIS-I17/321（5.3）15/320（4.9）NSN

ACIBIS-II83/1320（6.3）48/1327（3.6）0.00110.56（0.39-0.80）卡维地洛ANZ11/207（5.3）10/208（4.8）NS0.90（0.38-2.11）US卡

维地洛15/398（3.8）12/696（1.7）〈0.050.48（0.0-0.98）合计271/4436（6.1）181/4735（3.8）0.0010.62（0.47-0.77）心功能不全治疗的进展531995年以来，已有5个大系列随机、

安慰剂对照研究，有4个在美国，1个在澳大利亚-新西兰，评价了卡维地洛对1500名心衰患者治疗6~18个月的疗效。大多数患者在接受了利尿剂、ACEI和地高辛的基础上使用卡维地洛，均取得显著疗效卡维地洛治疗心衰的临床试验心功能不全治疗的进展54卡维地洛心衰试验NEn

gJMed1996;334:1349-1355•观察疾病：充血性心力衰竭•目的：评价卡维地洛在慢性心衰病人中对生存和住院的影响•设计：随机，双盲，安慰剂对照，多中心试验•病人：1094例，应用利尿剂、ACEI≥2月，心衰症状持续≥3月，LVEF≤0.35•随访：6个月•治疗：卡维地

洛6.25mgbid开始，12.5～50mgbid或安慰剂心功能不全治疗的进展55卡维地洛心衰试验•结果：①开放期5.6%因副作用退出②总死亡率安慰剂组7.8%，卡组3.2%，降低65%（p＜0.001）③心衰死亡安慰

剂组3.3%，卡组0.7%④猝死安慰剂组3.8%，卡组1.7%⑤住院安慰剂组19.6%，卡组14.1%，减少27%（p=0.036）⑥死亡+住院安慰剂组24.6%，卡组15.8%，降低38%（p＜0.00

1）•结论：在接受地高辛、利尿剂和ACEI的心衰病人中，卡维地洛减少死亡的危险和因心血管原因的住院心功能不全治疗的进展56CarvedilolOrMetprololEuropeanTrial(COMET)•30

29patientsfrom15countries•Mildtoseverechronicheartfailure,LVEF＜0.35•Followupfor58months•All-causemortality:C34%,M40%,HR0.83(P=0.0017)•All-cause

mortalityorall-causeadmission:C74%,M76%心功能不全治疗的进展57•新近的β受体阻滞剂评价生存试验（BEST）并未观察到β受体阻滞剂布新洛尔对严重心力衰竭患者降低死亡率有效，可能与布新洛尔（和美托洛尔及卡维地洛不同

）有内在拟交感活性作用有关•在MERIT－HF研究中，NYHAIV级心衰患者的病死率虽然在美托洛尔组显著低于安慰剂组（15.9％对21.1％），但死亡和住院率的综合终点在美托洛尔组却比安慰剂组更高（47.8％对43.4％）•β受体阻滞剂治疗

严重心衰的疗效尚不肯定β-阻滞剂治疗严重心衰心功能不全治疗的进展58COPERNICUS•观察疾病：严重心力衰竭•目的：观察卡维地洛在严重心衰病人中的作用•设计：随机，双盲，安慰剂对照，多中心试验•病人：缺血和非缺血性严重心力衰竭（NYHAIV级，LVEF<0.25）患者2289例

，随机分成卡维地洛组（n=1156）和安慰剂组（n=1133）•随访：29个月•治疗：卡维地洛起始剂量为3.125mgBid，每两周剂量加倍至6.25mgBid,12.5mgBid,或若能耐受直至目的剂量25mgBid心功能不全治疗的进展59COPERNICUS•结果：①死亡率

：安慰剂组病死率为18.5％，卡维地洛组为11.4％，降低35％（P<0.0002）②1000例严重心衰患者接受卡维地洛治疗3年，可挽救200例患者的生命③亚组分析结果一致，特别是对一极高危亚组（LVEF<0.15，多次住院）患者，卡维地洛也同样有效④独立的资料安全监测委员会建议该研究于

2000年3月提前结束•结论：卡维地洛可明显降低严重心衰病人的死亡率。建议所有心衰病人都应试用β-阻滞剂，且剂量应达到本试验的目标心功能不全治疗的进展60-受体阻滞剂治疗心衰的适应症•所有因左心室收缩功能障碍造成的心衰患者，如

果没有用药禁忌或不能耐受药物治疗，都应该接受受体阻滞剂(另加ACE抑制剂)的治疗•可用于舒张功能不全•80–85%心衰患者可以接受受体阻滞剂治疗心功能不全治疗的进展61心衰时应用-受体阻滞剂的注意事项•在利尿剂，ACE抑制剂（洋地黄）

的基础上使用•选择具有脂溶性和α-受体阻滞作用而无内源性拟交感作用者•从小剂量开始，逐渐加至靶剂量•在病人能够耐受的基础上坚持治疗，要有长期打算。•用β-阻滞剂后出现心动过缓的问题心功能不全治疗的进展62心衰治疗药物的选择•控制症状：利尿剂、洋地黄、血管扩张剂•改善预后：ACEI

（AT受体拮抗剂)、beta受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂心功能不全治疗的进展63其他治疗进展心功能不全治疗的进展64其他治疗进展•血管肽酶抑制剂：——可同时抑制中性内皮肽酶和ACE——血管肽酶抑制剂Omapatrilat在48例心衰

患者中证实可改善心功能状态，EF↑，血压↓，ANP↑，BNP↓——IMPRESS试验：在573例心衰患者中随机双盲比较Omapatrilat与赖诺普利，随访12周——结果示平板运动能力二组相似，死亡、心衰恶化住院Omapatrilat好于赖诺普利，但副作用Omapatrilat多于

赖诺普利心功能不全治疗的进展65其他治疗进展•细胞因子调节：——肿瘤坏死因子（TNF-α）与心衰有密切关系，心衰时TNF-α增高，随心功能好转，TNF水平降低。与白介素有协同作用——TNF拮抗剂etanercept可改善内皮功能，明显降低TNF水平，短期试验可提高运动耐量和生活

质量——临床试验“RECOVER”因没有证实对心衰的有益作用而停止——另一种TNF拮抗剂pentoxifylline经小规模试验（28例）示心功能分级改善，EF↑，随访6个月时TNF水平明显下降。但对远期预后的作用尚需证实

心功能不全治疗的进展66其他治疗进展•内皮素拮抗剂：——内皮素是最强的血管收缩因子，心衰中内皮素水平升高，在发病中可能起重要作用——内皮素拮抗剂有选择性ETA拮抗剂（bosentan）和非选择性拮抗剂（

tezosentan）——临床证实该类药物可使CI↑，PAWP↓——已进行的临床试验有REACH-1，INABLE，RITZ-1和RITZ-2心功能不全治疗的进展67其他治疗进展•内皮素拮抗剂：——RITZ-1为急性试验，随机静脉使用tezosentan和安慰剂3～72

小时——共随机669例患者——症状改善，心衰加重和死亡两组无差别，4～23出现副作用（头痛，低血压等）——RITZ-2试验显示，tezosentan可改善血流动力学状态，但心衰加重和死亡与对照组仍无差别心功能不全治疗的进展68其他治疗进展•双心室起搏：——约1/3心衰病人伴

有室内传导阻滞——室内传导阻滞使心室收缩时相不协调，进一步损害收缩和舒张功能——初步临床试验证实双心室起搏使血流动力学改善——MUSTIC试验入选69例病人，随机交叉使用无效起搏和双心室起搏。随访6个月。6分钟步

行试验、生活质量评分、峰值氧摄取明显提高，住院下降2/3——MARICLE试验也证实可缓解心衰患者的症状——Bradleyetal.1634例NYHAIII-IV级，随访至少3个月，治疗组死亡率1.7%

对照组3.5%，死亡危险下降51%（P=0.029)——有关远期预后的试验正在进行心功能不全治疗的进展69其他治疗进展•心力衰竭的外科治疗：——心室减容手术——背阔肌心室辅助——二尖瓣成形术——心脏移植——心室辅助心功能不全治疗的进展70其他治疗进展•左心辅助:——气动泵和电动泵——气动泵为非埋

藏式，一般用于短期辅助——电动泵为埋藏式，可用于长期替代——手术并不复杂，但价格昂贵•手术并发症：出血、感染、栓塞心功能不全治疗的进展71埋藏式左心辅助泵心功能不全治疗的进展72其他治疗进展•左心辅助：——短期辅助主要适用于急症病人和术后

低心排量的病人——长期辅助主要适用于晚期心衰，等待心脏移植者——全世界已有逾千例报道——目前已有长期替代而不进行移植的试验——已有数十例撤泵的报道心功能不全治疗的进展73其他治疗进展•干细胞移植骨骼肌成肌细胞骨髓干细胞•基因治疗：缺血性心肌病治疗性血管生成：VEGF、FGF、HGF心功能不全

治疗的进展74治疗模式的进展•心衰门诊•社区管理•健康教育•门诊医生•社区医生•专业护士心功能不全治疗的进展75谢谢！心功能不全治疗的进展76