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心功能不全的诊断与治疗思路心衰的定义（）心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心脏充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血或外周水肿）。

心力衰竭为各种心脏疾病的严重和终末阶段，是当今重要的心血管疾病之一。心衰的主要病因及危险因素•主要病因•缺血性心脏病(冠心病)•非缺血性心脏疾病(高血压、心脏瓣膜病)•心力衰竭的危险因素•冠心病病史•高血病•基因易感性•糖尿病•瓣膜病•甲状腺疾病•

高脂血症•睡眠呼吸暂停•肥胖•不良生活方式•老龄,;,;,《中国心血管病报告》我国心力衰竭现患不容乐观•北京医院对年因住院的例患者进行病因分析，依次为、高血压、心脏瓣膜病和糖尿病。•我国家不同医院例心衰住院病例回顾性调查，主要死亡原因为左心功能衰竭，心律失常，猝死。

•中国岁的人群中，现患有万患者•慢性心衰发病率为•患者住院死亡率心力衰竭在美国的发病情况万年万年每年新增万心衰患者岁人群发病率;超过岁发病率............()••()•••()•>•–◆死亡

率：与肿瘤相仿◆出现症状后。。。。◆年死亡率◆年死亡率◆同龄倍◆住院费为肿瘤倍极高的死亡率，沉重的社会负担心衰死亡常见原因：功能衰竭心律失常心源性猝死心衰猝死的原因：恶性室性心律失常急性心肌梗死肺栓塞心脏破裂死亡常见原因:..–.,

,,.:.,:.病理重构左室收缩功能死亡症状:气促乏力水肿慢性心力衰竭•神经内分泌系统激活•内皮功能障碍•心肌毒性•血管收缩•水钠潴留心律失常心泵衰竭左心室心肌受损心力衰竭的病理生理过程冠心病心肌病瓣膜病其他（感

染、毒物、药物）内皮功能障碍分类（％）描述.射血分数降低性心衰（）≤收缩性。随机的临床试验主要纳入的患者，有效的治疗已得到证实。.射血分数保留性心衰（）≥舒张性。有效的治疗尚未明确。.,临界他们的特征、治疗方式和预后似乎与相似。.,已改

善>患者亚组过去曾有。这些改善或恢复的患者临床上与持续保留或降低的患者是不同的。心衰的分类—依据慢性心衰发生发展的各阶段—重在预防心衰的阶段定义患病人群举例阶段（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也

无心衰的症状和（或）体征。高血压、冠心病、糖尿病。阶段（前临床心衰）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病。左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、等。阶段（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征。有结构性心脏病伴有症状、

体征。阶段（难治性终末期)）患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。因心衰须反复住院，且不能安全出院者老年心力衰竭的特点◆病理生理特点：◆心排出量较成年人减少更为明显◆正常老年人◆正常成年人◆较容易发生低氧血症◆呼吸功能减退，

肺淤血、通气血流比例失调老年心力衰竭的特点◆多病因共存◆两种或以上心脏病共存的检出率◆合并种非心脏疾病占，四种以上占（高血压、糖尿病等、慢阻肺）◆心衰既可能是病因，也可能是诱因◆这些因素相互作用加速心

衰的发展，病老年心力衰竭的特点◆症状不典型◆可无典型表现◆中度心衰尚可无症状◆一旦诱发可致命◆常见非特异症状◆频发无力◆慢性咳嗽◆大汗淋漓◆胃肠道症状老年心力衰竭的特点◆体征隐匿◆心浊音界缩小◆心尖搏动移位◆心率不快或心动过缓◆髋部水肿老年心力

衰竭的特点◆并发症多◆肾功能不全◆心律失常◆水电解质及酸碱平衡紊乱◆:心衰患者需要完善的检查•判断心脏病的性质及程度•判断心衰的程度•判断液体潴留及其严重程度•其他生理功能评价•有无并发症及其严重程度•临床评估是治疗的前提和基础，•贯穿于心衰的诊断、

治疗、预后评价。慢性心衰患者的临床评估心衰治疗评估•治疗效果的评估•心功能•分钟步行•超声心动图••生活质量•疾病进展的评估•症状、治疗改变•再住院、死亡•预后的评定•、肾功能•低钠、低血压•:•改善

症状，防止和延缓心室重构，减少住院•改善预后和死亡率•改善患者症状，提高生活治疗，降低再住院率•节约医疗资源，减轻医疗负担慢性心力衰竭管理目标慢性心力衰竭管理的环节社区预防管理家庭护理专科门诊住院治疗慢性心力衰竭管理内容住院规范治疗⑴遵循指南制定规范个体化治疗

方案⑵处理危重症，挽救生命专科门诊⑴规范用药指导⑵健康教育⑶社区培训⑷双向转诊社区预防管理⑴个人档案建立⑵随诊指导⑶康复指导⑷健康教育⑸双向转诊家庭护理及自我管理⑴家庭基础护理⑵自我教育（疾病认识，服药必要性）⑶自行监测血压、血糖、体重⑷指导下适量运动慢性心力衰竭的治

疗内容（）慢性（Ⅱ级）处理流程一、改善预后的三种药物—“金三角”（Ⅰ类)、（类，级）、β受体阻滞剂（类，级）、醛固酮受体拮抗剂（类，级）二、改善症状的药物、利尿剂（类，级）、地高辛(Ⅱ类，级)、伊伐布雷定(类，级)、其他药物，如血管扩张剂心衰常用药物的药物治疗降低}适

应证.所有值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证(Ⅰ类，级)。.阶段，即心衰高发危险人群,应该考虑用来预防心衰（Ⅱ类，级）.不能耐受的患者使用(Ⅰ类，级)的药物治疗减少货车上的麻袋数禁忌证：曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠慎用：双侧肾动

脉狭窄、血肌酐、＞、收缩压＜、左室流出道梗阻应用方法：从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量对的种类没有特殊要求31的药物治疗适应证所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用除非有禁忌证或不能耐受。(Ⅰ类，级)禁忌证伴Ⅱ度及以上房室传导阻滞患者禁用32的药物治

疗受体阻断剂ß’,受体阻断剂（类、级）分类、高心脏选择性、非心脏选择性、兼有及受体阻滞如何选用、使用亲脂性、心脏选择性或无、类型：比索洛尔、卡维地洛美托洛尔、原则：小剂量开始，逐渐增加达最大耐受量适应证（从及扩大

到级心功能）所有≤,已用和β受体阻滞剂，仍持续有症状(ⅡⅣ级)（类，级）。后、≤，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（类，级）。35的治疗新进展——醛固酮受体拮抗剂禁忌证血钾>肌酐>或<)应用方法小剂量开始,逐渐加

量依普利酮或螺内酯36的药物治疗——醛固酮受体拮抗剂适应证有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（类，级）应用方法从小剂量开始，体重每日减轻为宜，病情控制后以最小有效剂量长期维持每日体重的变化是最可靠的监测指标37的药物治疗——利尿剂的药物治疗——利

尿剂•首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米•适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损•噻嗪类•适用于有轻度液体潴留、伴有高血压•袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱•保钾利尿剂新型利尿剂——托伐普坦•作用

机制•血管加压素受体拮抗剂•特点：排水不排钠•适应症•常规利尿剂抵抗•低钠血症患者•顽固性水肿•有肾功能损害倾向•适应证（Ⅱ类，级）•已用利尿剂、（或）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症状•≤•伴有快速心室率的房颤患

者尤为适合•应用方法•，老年或肾功能受损者剂量减半•已应用不宜轻易停用。•Ⅰ级不应用41的药物治疗——地高辛慢性心力衰竭的治疗新进展伊伐布雷定•电流是在超级化过程中被缓慢激活的内向钠、钾离子流,它决定着舒张期去极化曲线趋向于阈电位的斜率,控制着连续动作电位的间隔。•伊伐布雷定以剂量依赖性方式

抑制电流，降低窦房结节律,由此减慢心率。42特异性心脏起搏电流()抑制剂、、、窦房结受体抑制剂伊伐布雷定的应用指征•窦性心律的患者•在使用了（或）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量•心率仍然≥次分

•持续有症状（ⅡⅣ级）•可加用伊伐布雷定（类，级）•主要由心室合成•随心室容量及压力负荷增加而分泌增加。•药理作用•主要作用•扩张静脉和动脉(包括冠状动脉)，从而降低前后负荷•其它作用：•促进钠排泄和利尿作用，抑制和交感神经系统44血管扩张剂——萘西立肽(重

组人、Ⅱ类，级）新活素(重组人脑利钠肽)•采用基因重组技术、大肠杆菌为生产菌种制成•个氨基酸、分子量：•与内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸排序、空间结构和生物活性，因此具有相同的作用机制。DRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKPS慢性治疗流程—非药物治疗

部分ICD的一级预防仍NYHAⅢ-Ⅳa级且LVEF≤35%仍NYHAⅡ级LVEF≤35%ICD一级预防LVEF≤35%窦律，LBBB且QRS≥130ms窦律、非LBBB且QRS≥150ms窦律，LBBB且

QRS≥130ms考虑CRT/CRT-D终末期考虑LVAD和/或心脏移植经优化药物治疗3-6个月()•••<•’()治疗新进展—的适应证≤(ⅢⅣ)•且≥（，）。•且＞≥（Ⅱ，）。•非但≥（Ⅱ，）•常规起搏指针，预计心室起搏（Ⅱ，)≤

级•且≥（，）。•且＞≥（Ⅱ，）。49≤房颤,需尽可能保证双室起搏（），如达不到以上的双室起搏，可以考虑消融房室结。扩大到级严格的限定()植入式心脏转复除颤器（）适应证：二级预防：曾有心脏停搏、

心室颤动，或室性心动过速伴血流动力学不稳定(Ⅰ类，级)。一级预防：①缺血性心脏病：后至少天，≤Ⅱ或Ⅲ级（Ⅰ类，级）②非缺血性心肌病：≤，Ⅱ或Ⅲ级（Ⅰ类，级）51:慢性心力衰竭管理内容之社区预防管理⑴社区患者档案建立⑵健康教育（）双向转诊．建立登记制度建立健康档案并进行登记，以便观察、治疗和随访（

随访表见附录）．建立随访制度（）心衰患者的治疗方案确定后，应进行长期随访。（)患者出院后，低危险组患者应月随访一次；中、高危险组患者无论是否进行介入治疗，都应至少个月随访一次。（）与患者预约下次复诊时

间加强病人教育：包括对复杂治疗的教育和生活方式改变的教育。场所：医院，门诊，家庭等。步骤：评价患者的知识，认知水平。确定须教授的内容及可能出现的学习障碍。制定教育计划及最有效措施。规划如何进行强化教育。()有益心脏的饮食。轻，中度：限钠水平克天。重度：限钠克天。每天入液量。()戒烟：催眠，针

灸疗法，尼古丁替代等。()控制体重及适当的体育锻炼。()规划的体育锻炼对无症状的患者控制体重非常重要。晚期患者如心功能—级者，运动耐量是重要限制，但也鼓励进行力所能及的平地走路。()酒精控制：过量饮酒可降低心机收缩力和致心律失常。()注意防寒保暖生活规律。()控制血脂，血糖()康

复锻炼，包括身体康复及心理康复。()预防感染：感染是病情加重的主要诱因，应高度重视，注意预防感冒，及时就诊。实施病人自我管理未来发展方向◆理想的教育管理小组：◆位心血管专家◆几位心血管专科工作经验的专科护士◆位物

理治疗师◆位营养师、心理咨询师和社会工作者◆我国在这方面需要做的工作还很多◆建立一套全新的、适合我国国情的教育管理体系◆将有助于加强对患者病情和治疗状况的监控◆进一步改善患者长期预后SUMMARY•HFisaprogressiv

edisease•Needtomonitorprogression•Canusesimpleclinicalmarkerstoassessprognosis•Whenpoor1-yroutcome,timetoconsideradvancedtherapies•Timingofrefer

raliskey–don’twaittilltoosick•Earlyisbetter–gettoknowpatient