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心肺交互关医学知识讲座机械通气对心血管的影响ShekerdemianL,BohnD.Cardiovasculareffectsofmechanicalventilation.ArchDisChild1999;80:4

75-480正压通气胸腔内压肺容积前负荷后负荷心率心肌收缩力心肺交互关医学知识讲座2心肺交互关医学知识讲座3一、胸内压变化对心血管影响1、胸内压变化对静脉回流和右心功能的影响2、胸内压对左心收缩功能的影响二、

肺容积对心血管影响1、肺容积对右心后负荷的影响2、双侧心室的交互影响心肺交互关医学知识讲座41、Guyton理论和静脉回流•欧姆定律：电流=电压/电阻•循环平均充盈压(meansystemicfillingpressure,MSFP)•静脉回流量=（M

SFP-RAP）/静脉阻力•影响静脉回流的四大因素：•张力容量、血管顺应性、静脉回流阻力、右房压•静脉回流量是影响CO的重要因素•MSFP:当心脏停止跳动时，循环系统内各处的压力相等时的压力状态。反映系统内血液充盈程度。心肺交互关医学知识讲座5静脉回流因素-张力容量和非张力容量心肺

交互关医学知识讲座6心肺交互关医学知识讲座7静脉回流压力心肺交互关医学知识讲座8静脉回流曲线•静脉回流曲线反映静脉回流与右房压之间的关系•右房压反映静脉回流驱动压力梯度的下游压力•Q代表流量,一般为CO•横轴为压力MSFP心肺交互关

医学知识讲座9静脉回流曲线–容量与平均充盈压力血容量增加(输血,液体潴留)血管容量减少(儿茶酚胺增加,骨骼肌张力增加,腹压增高)血容量减少(失血,脱水)血管容量增加心肺交互关医学知识讲座10静脉回流因素-阻力•静脉回流曲线与横坐标的交点为体循环平均充盈压(Pms)•心输出量为0•

这一交点作为静脉回流曲线旋转的轴心•顺时针方向(静脉回流阻力降低)•逆时针方向(静脉回流阻力升高)•欧姆定律CO=(Pms-Pra)/RVR心肺交互关医学知识讲座11静脉回流影响因素—血管顺应性血管扩张血液稀释(贫血)血管收缩血液粘滞度增加(真红细胞增多症)心肺交互关医学知识讲座

12心功能曲线•右心功能曲线反映心输出量与右房压之间的关系•右房压反映舒张末心肌纤维的长度心肺交互关医学知识讲座13容量反应性与心功能曲线心肺交互关医学知识讲座14静脉回流曲线与心功能曲线静脉回流曲线心功能曲线心肺交互关医学知识讲座15心功能曲线与静脉回流曲线正常的静脉回流曲线•与横轴相

交于7mmHg•与心功能曲线的交点为右房压0mmHg,心输出量5L/min•曲线斜率反映静脉回流的正常阻力(RVR)•Q=(Pms-Pra)/RVR•Q=CO•RVR=(Pms-Pra)/CO心肺交互关医学知识讲座16CO

同时受心功能曲线和静脉回流曲线的限制•心功能曲线平台期限制CO•静脉回流曲线的平台限制CO心肺交互关医学知识讲座17心功能曲线与静脉回流曲线干预或治疗对心功能曲线的影响对静脉回流曲线的影响高动力或低动力体循环平均充盈压静脉回流阻力心肺交互关医学知识讲座18心功能曲线的影响因素交感张力的改变应用正性

肌力药心肌梗塞其他心脏病变如心肌病或心瓣膜病心肺交互关医学知识讲座19低中心静脉压高心输出量正常容量正常回流功能正常心输出量低容量低回流功能心肺交互关医学知识讲座20高中心静脉压低心输出量正常回流功能正常心输出量高容量高回流功能心肺交互关医学知识讲座21胸内压对静脉回流的影响

RVpreload与ITP呈负相关•Pra受ITP影响•腹压受膈肌运动影响•Periphery受大气压影响•生理状态下吸气时ITP负压增大膈肌下移腹压增高Periphery不变均有利于静脉回流心肺交互关医学知识讲座22系统的静脉回流•

生理状态下吸气时静脉回流增加•正压通气时结果相反静脉回流减少心肺交互关医学知识讲座23胸腔内压力变化对CVP的影响•自主呼吸•正压通气吸气心肺交互关医学知识讲座24(机械通气)胸内压对左心室的影响左心的跨壁压=左心腔内压力-胸内压左心室的后负荷=左心室的跨壁压正压通气时吸气相胸内压增大

左心室跨壁压降低左心室后负荷降低吸气相肺泡充气肺泡内压增加，肺泡壁血管收缩肺循环血液挤压至左心房左心前负荷增加心肺交互关医学知识讲座25LVafterload–thelawoflaplaceWallstressPressureintraventricularP

ressureintrathoracicradiusWallstresstension=[Piv-Pit]*radius2*wallthickness心肺交互关医学知识讲座26(机械通气)胸内压对右心的影响•吸气相胸内压增大右心回流量阻力增

加右心回流量减少右心前负荷降低胸内压增大肺血管阻力增加右心射血的阻力增加右心后负荷增加------？复杂！心肺交互关医学知识讲座27Lungvolumedecreased肺泡间毛细血管肺泡壁毛细血管心肺交互关医学知识讲座

28二肺容积对肺血管阻力的影响—右心后负荷心肺交互关医学知识讲座29肺容积对PVR影响的两部分PVR的来源有两部分A肺泡毛细血管的压力B肺间质血管的压力•吸气时肺容积超过功能残气量肺泡膨胀压迫肺泡毛细血管致PVR升高•呼气时肺容积达到残气量时两种机制

增加PVRA肺间质血管扭曲近塌陷B残气量低终末气道塌陷低氧血症缺氧性肺血管收缩心肺交互关医学知识讲座30肺容积对右心后负荷•哮喘及阻塞性通气功能障碍、高PEEP、高PEEPi的患者中肺过度充气肺容积增加•

PVR升高•右心后负荷升高血流动力学障碍心肺交互关医学知识讲座31肺容积改变对心脏的影响•肺容积的改变会导致窦性心律不齐•肺过度膨胀后患者迷走神经兴奋增加导致心率降低反射性小动脉舒张•肺过度膨胀会挤压心包腔及心脏心室舒张充盈困难心外梗阻的临床现象心肺交互关医学知

识讲座32双侧心室的相互影响•一侧心室充盈后对室间隔影响改变另一侧心室顺应性继而影响心室舒张充盈•自主呼吸条件下右室容积的增大导致左室顺应性的降低舒张受限•右室充盈室间隔左移阻碍左室舒张期充盈•右室充盈致心包腔压力升高传导至左心减少肺静脉回流•当给患者快速输

液或患者努力吸气胸内负压更负时这种机制更明显•PEEP可能就有用了心肺交互关医学知识讲座33PEEP对左室的影响•增加胸内压减少静脉回流•增加肺容积增加PVR增加右室后负荷•吸气时增加肺容积挤压肺间质血管床增加左心前负荷•左室跨壁压=左室后负荷•左室跨壁压=左室内压-胸内压

•PEEP时胸内压变正•左室后负荷降低心肺交互关医学知识讲座34PEEP的影响心肺交互关医学知识讲座35PEEP的影响心肺交互关医学知识讲座36文献结论•否定静脉回流减少是PEEP的主要作用扩容增加静脉回流量后患者在PEEP条件下依然会出现CI降低•实验证明PEEP对左室的影响主要机制为双侧心室

的相互影响产生类似心包填塞的表现•右室负荷增加室间隔左移致左室舒张受限•PEEP引起的CI降低时不应单纯应用强心药物而忽视心室舒张顺应性的问题心肺交互关医学知识讲座37心肺交互关医学知识讲座38呼吸周期胸内压变化与SV心肺交互关医学知识讲座39心肺交互与血流

动力学心肺交互关医学知识讲座40therespiratorychangesinarterialpulsepressureshouldreflecttherespiratorychangesinLVstrokev

olumePulsePressure=k.StrokeVolumearterialcompliancePPV能够预测容量反应性PulsePressureVariation心肺交互关医学知识讲座41StrokevolumeVentricularpreloadnopreloadreservepre

loadreservehighPPVlowPPV心肺交互关医学知识讲座42051015202530354045PPV(%)beforefluidinfusionrespondersn=16non-res

pondersn=2413%AmJRespirCritCareMed2000;162:134-8心肺交互关医学知识讲座44扩容后PPV=5%PPV=32%扩容前心肺交互关医学知识讲座45StrokeVolumeVariationSVmax

SVminSVmax-SVminSVmeanSVV=心肺交互关医学知识讲座4600.511-specificitysensitivitySVVCVP00.60.410.80.210%sensitivity=79%specificity=93%心肺交

互关医学知识讲座47比较SVV与PPV目前认为PPV/SVV是危重患者最好的预测容量应答的指标，而PPV比SVV更准确。可能是由于PPV是一个直接测量指标，而SVV来源于脉搏轮廓法，血管紧张度也改变了波形导致对每搏量的错误计算---IntensiveCareMed.2007;33(

2):344-349.---JCardiothoracVascAnesth.2007;21(5):636-643.心肺交互关医学知识讲座49DDIVCRNRexpirationinspirationDdIVC%=dIVCmax-dIVCmin(dIVCmax+dIVCmin)/2

心肺交互关医学知识讲座50心肺交互评估血流动力学的条件心肺交互关医学知识讲座51其它影响因素心肺交互关医学知识讲座52机械通气时，吸气相减少左心前负荷呼气末阻塞去除了吸气对左心前负荷的影响，相当于扩容对容量有反应的患者在呼气末阻

塞时，应出现co上升呼气末阻塞试验原理心肺交互关医学知识讲座53心肺交互关医学知识讲座54§通过测量呼吸对SV及相关指标的影响，可以准确的预测容量反应性§如患者为自主呼吸、心律失常或低潮气量时，可以使用被动抬腿或呼气末阻塞试验预测心肺交互关医学知识讲座55•心肺相互影响。•机械通气时

尤为突出。•对左右心的影响是不同的。•容量是重要的。心肺交互关医学知识讲座56谢谢！心肺交互关医学知识讲座57