【文档说明】心力衰竭的抗栓治疗课件.ppt，共(44)页，732.000 KB，由小橙橙上传

转载请保留链接：https://www.ichengzhen.cn/view-254646.html

以下为本文档部分文字说明：

心力衰竭的抗栓治疗首都医科大学附属北京安贞医院刘小慧心衰血栓栓塞流行病学心衰血栓形成机制心衰抗凝治疗心衰抗血小板治疗心力衰竭的抗栓治疗心衰的生存率低于许多恶性肿瘤虽然心衰患病率是稳定的,但有增加趋势预防性治疗延缓了心衰进展，1年内死亡率30%～40%，5年内死亡率高达60%很多C

HF的并发症与血栓相关➢脑卒中、肺栓塞和周围动脉栓塞事件比一般人群高➢轻度心衰患者脑卒中发生率为1.5%/年➢重度心衰脑卒中发生率则为4%/年一、心衰的流行病学心衰血栓栓塞患病率心衰血栓栓塞率并不高，1.5-3.5%/年，重度心衰患者发生率最高心衰血栓栓塞患病率大样本研究：

V-HeFT：脑卒中、外周动脉栓塞和肺栓塞分别为1.8、0.1-0.3和0.3/100患者年SAVE、PROMISE：脑卒中：1.5%－3.5%/100患者年SOLVD：女性血栓栓塞危险性高于男性（2.4%/100患者年

与1.8%/100患者年）LVEF降低10%，血栓栓塞事件增加53%Circulatio1993;87(suppl.4):94-101JACC1993;21:(supplA):218AEurHEARTj1996;17:1381-9心衰

血栓栓塞患病率尸解与临床研究差异的原因：多数房颤患者接受华法令治疗临床血栓栓塞被低估或错误诊断血栓栓塞造成猝死无症状的脑卒中心脏缺血可由冠脉血栓所致二、血栓形成病生理机制血管壁异常血液成分异常血流异

常改变血栓形成心衰血栓栓塞形成的机制◼心腔扩大◼收缩力减低◼局部室壁运动异常◼合并房颤•血浆粘滞度•纤维蛋白原•凝血酶－抗凝血酶III复合物•血纤维蛋白肽A•D-二聚体血管阻力增加静脉压力增高下肢水肿体力活动下降•血小板平均容量•血小板寿命•血小板活

性异常•血小板聚集心腔血流缓慢血管血流缓慢血流淤滞血栓栓塞形成高凝状态血管内皮破坏◆RAAS激活◆AngII◆内皮素◆NO三、心衰抗凝治疗临床回顾性研究:SOLVD：全因死亡（HR0.76p＝0.0006）心衰死亡和再住院（HR0.82p＝0.0

002）长期华法令治疗与总血栓（致死和非致死性）事件减少无关CONSENSUS：长期华法令抗凝治疗，死亡率减少40%但该试验中75%的死亡是由于心衰的进展所致JACC1998;31:749-53NEngJMed1987;316:1429-35PROMISE研究与对照组比较，华法令（324例）治

疗对血栓栓塞事件没有明显影响（2.7%/100人/年vs2.9%/100人/年）只有在重度心衰患者（LVEF<20%）卒中的显著减少（0.6%vs对照组3.3%，p<0.05）V-HeFTII华法令治疗组

血栓栓塞事件比无治疗组明显的高（4.9%/100人/年vs2.1％/100人/年，p＝0.01）JACC1993;21(supplA):218ASAVE研究AMIEF<40%，5年卒中率1.5%左室功能、高龄、没有阿司匹林和/或抗凝治疗是血栓栓塞的独立危险因素E

F<28%卒中危险是EF>28%两倍（RR1.86）EF每减少5%，脑卒中就增加18%5年脑卒率，EF<28%：8.1%EF>35：4.1%华法令治疗脑卒中减少81%，抗血小板治疗减少56%NEngJMed1997;336:251-7临床回顾性研究限制不同的研究，减少血栓栓塞

事件结果不同：多数研究都是事后分析或回顾性研究，不是随机的试验最初设计的终点也不是评估心衰患者血栓栓塞事件或抗凝治疗的效果没用INR监测，抗凝治疗强度的不同可能造成不同研究血栓栓塞事件减少的差异

没有与阿司匹林对照，无法判断华法令治疗会进一步带来降低风险的益处临床随机对照研究（WASH）目的：证实心衰患者抗血栓治疗可行性，平均随访27±1个月、多数患者为窦性心律⚫未证实华法令对窦性心律的心衰患者有益⚫未证实阿司匹

林对心衰患者有益或安全⚫没有证据表明抗栓治疗是心衰患者治疗的基础用药死亡、非致死性心梗或卒中心衰住院（300mg）（靶目标INR2.5）n＝279AmHeartJ2004;148:157-640510152025死亡、心梗或卒中阿司匹林华发令氯吡格雷P＞0.05P=

0.01P＜0.01（%）－31%31%死亡、心梗或卒中心衰再住院出血WATCH试验LVEF≤35％，142个研究中心,目标入选病人4500名。因入选率低而中止,只有1587名病人入选。平均随访23个月，平均LVEF24％INR为2.5－3(22.2%)ACC2005(abstract)死亡

、心梗或卒中心衰住院死亡华发令阿司匹林华发令华发令阿司匹林阿司匹林⚫与阿司匹林比，心衰患者华法令治疗在降低死亡率上有微弱的优势⚫两个研究一致显示阿司匹林增加心衰的住院率,1/3住院归因于阿司匹林的使用⚫阿司匹林对前列腺素抑制或增加内

皮素介导的缩血管作用可能对心衰患者产生不利影响WATCH和WASH荟萃分析HELASn=197窦性心律CHF，EF<35%窦性心律心衰患者血栓事件发生率低，抗栓治疗不能获益EmJHeartFail,2006

;8:428-32WARCEF试验目的：明确华法令或阿司匹林对防止心功能差的患者死亡和卒中哪种药更好研究设计：随机、双盲、平行、对照入选标准：LVEF≤35%，I-IV级的稳定性慢性心衰患者阿司匹林（325mg/天）或华法令（INR2.75）

观察终点：复合终点为5年的卒中和死亡，次要终点包括全因死亡、卒中和MI。2002.10～2012.2意义：有望为心衰的抗血栓治疗提供合理的用药依据ClinicalTrials.govonAugust08,

2008哪些心衰患者需要抗凝治疗？房颤重度心衰左室血栓左室室壁瘤既往血栓栓塞病史房颤房颤患者脑卒中的危险性是非房颤患者的六倍心衰是非瓣膜病房颤患者发生脑卒中的独立危险因素临床试验证实华法令可减少房颤，包括合并心衰患者的卒中发生率约60%-70%2006年ACC/AHA/ESC联

合发表的房颤诊疗指南抗凝能有效减低房颤患者血栓形成1.Stroke1991;22:983-988.2.ArchInterMed1998;158:1316-13203.EurHJ,doi:10.1093/eurheartj/ehn309.重度

心衰一些小样本研究报告，左室功能不全的程度和血栓栓塞危险性增加有关运动中最大氧耗量低、低的运动耐量和心输出量减低（CI<2.21/min/m2）增加血栓栓塞的危险性，是血栓栓塞的独立危险因素LVEF明显降低常被作为应用抗凝药的指征来推荐BrHear

tJ1989;62:26-9Circulation199387(supplA):94-101EurHeartj1996;17:1381-9左室血栓超声和尸解:CHF患者左室血栓发生率10%-50%AMI合并左室血栓,卒中和体循环栓塞率15%荟萃AMI抗凝研究:抗凝后左室血栓危险减少68

%AMI合并左室血栓患者，建议抗凝治疗至少3个月WARISII和ASPECT-2研究:ACS抗凝治疗单用华法令:INR3.0(2.5-3.5)与阿司匹林合用:INR2.5(2-3)EurHeartj1996;17:1381-9JACC1996;28:1328-428左室

血栓◼非缺血性扩张型心肌病左室血栓栓塞危险性比AMI小（6%/年）◼左室功能严重受损伴血栓时，死亡率较高◼但一些研究没有显示左室血栓的存在与血栓栓塞并发症的增加有关，抗栓治疗没有观察到能减少血栓栓塞事件的危险。可能的原因：➢左室血栓表面光滑➢栓塞危险性低➢发现

血栓的方法不同➢临床上无症状的血栓栓塞发作➢血栓患者抗凝治疗➢心房血栓也是心源性栓塞的一个来源心尖部血栓左室左房左室室壁瘤左室室壁瘤的患者近一半有左室血栓AMI3个月内，左室室壁瘤合并血栓者血栓栓塞的危险高慢性左室室壁瘤血栓

栓塞的危险低（0.35%/年）3个荟萃分析：室壁瘤和左室血栓患者栓塞率为21%既往血栓栓塞病史V-HeFTI/V-HeFTII：陈旧性卒中再次事件6.8%、8.5%陈旧性肺栓塞和外周动脉栓塞再次发生事件危险没有增加SOLVD研究显示，有脑血管事件病史的患者，再次血栓栓塞危险性的增加仅见于男

性（RR2.31,P=0.0001）女性增加不明显（RR1.66,95%CI0.69-3.94，P=0.26）哪些心衰患者需要抗凝治疗？对于心衰患者抗凝治疗的循证医学证据不足，提供的有限临床研究的结果受试验的设计或样本量大小或研究人群的影响

，使得结论不一许多研究本身设计的终点不是评估血栓栓塞事件，没用关注华法令治疗的强度，对心衰患者抗凝治疗获益情况也是事后分析这些证据就缺乏客观性和准确性，造成对于哪些心衰患者应该考虑抗凝治疗存有争议不同指南心衰华法令治疗的建议不同指南心衰华法令

治疗的建议多数心衰患者常伴有收缩功能受损，而没有房颤，对这些患者抗凝治疗意见不统一➢美国心衰协会（HFSA）建议EF<35%考虑抗凝治疗，如合并冠心病要加用阿司匹林➢ACCP中，冠心病患者抗栓治疗指南对于非缺血性心衰患者反对常规给予阿司匹林或抗凝治疗，但

有指正时，无论是否在用ACEI，都要应用阿司匹林➢ACC/AHA指南对MI伴有左室广泛室壁运动异常和左室收缩功能不全，无论是否有心衰症状者，建议华法令治疗2008’ESC心衰诊疗指南建议华法令（或其它替代性

口服抗凝药）推荐用于心衰合并永久、持续或阵发性房颤，只要没有抗凝的禁忌症都应服用合适剂量的抗凝药，可减少血栓性并发症包括卒中的风险（I/A）抗凝药也推荐用于影像学检出心腔内血栓形成的患者或有全身性血栓证据的患者（I/C）抗凝治疗大出血的发生率资料主要来自非心衰患者研究?华法令治疗窗心衰患

者抗凝治疗难度窄的治疗窗－－－出血的危险增加老年患者多合并疾病或多器官损害多种药物和食物相互影响－－－抗凝活性不可预测病人顺从性差很多病人INR不能达到理想目标范围抗凝治疗出血的危险抗凝治疗强度、血压升高、既往脑缺血、抗血小板和抗凝药合用，高龄增加出

血的危险INR≤3、控制高血压、加强患者的抗凝教育、避免阿司匹林和华法令合用可以显著降低颅内出血的发生定期监测INR调整INR强度肝素在心衰抗凝治疗中的应用CHF是VTE的独立危险因素◼严重心衰患者由于静脉压力高、卧床等原因，盆腔和下肢静脉血栓是常见的并发症之一◼确诊的

心衰病人，EF越低，VTE风险越高◼不同报道DVT发生率10%-59%◼尸检中发现，PE发生率高达28%-48%静脉血流缓慢血管内皮受损极高危中/高危低/中危高凝状态AlikhanR,etal.BloodCoagulFibrinolysis.2003

;14:341-346.预防性使用低分子肝素能显著降低CHF住院病人VTE发生率2520151050合计安慰剂依诺肝素40mgVTE事件(%)内科急症患者血栓防治的推荐方案◼第一步:系统评估所有住院病人因内科急症住院

的病人/需制动3天或以上的病人◼第二步:对因下列原因住院/有下列危险因素的病人考虑进行血栓预防治疗•住院原因危险因素充血性心力衰竭NYHAIII/IV年龄>60岁/肿瘤患者急性肺疾病既往有VTE病史/肥胖/静脉曲张急性感染性疾病慢性心脏病/慢性肺疾病内科炎症性疾病接受激素治疗/血栓栓塞体质◼第三

步:无禁忌症者给予血栓预防治疗2周•UFH/LMWH•对抗凝治疗有禁忌症者给予渐进式加压袜/间歇加压泵治疗•对非常高危者应联合使用LMWH/UFH和机械装置心衰儿茶酚胺类肾素-血管紧张素激活血流动力学改变和血管因素氧化亚氮细胞因子并存病：高血压糖尿病缺血性心脏病周围血管病心脏瓣膜病血小板激

活心衰血小板激活的可能机制四、心衰患者抗血小板治疗MI患者，阿司匹林减少卒中39%，CHF对卒中影响缺乏证据，结果也很少令人信服：V-HeFTI:与对照组比，阿司匹林降低血栓栓塞事件不显著（P＝0.07）V-HeFTII：阿司匹林组1.6％患者年对照组：2.1%/患者

年（P＝0.48）SAVE/SOLVD:阿司匹林降低卒中56%EF<28%、女性血栓栓塞事件减少最显著回顾性研究，非随机，血栓栓塞事件不是事先设定的终点心衰抗血小板的临床研究2008’ESC心衰诊疗指南关于心衰抗血小板的建议

在减少房颤患者血栓形成发生风险方面，抗血小板疗效不及华法令WATCH/WASH两个比较心衰患者应用华法令和阿司匹林的小样本试验证实，阿司匹林治疗组因心衰住院的风险明显高于华法令组目前尚无证据证实抗血小板药能减少心衰患者动脉硬化的风险总结心衰患者抗凝治疗：目前尚无证据支持CHF患者常

规抗凝治疗几个指南对心衰高危患者：如房颤、陈旧性血栓栓塞或心腔内有活动或突出血栓者，应该口服抗凝治疗的建议是一致的总结心衰窦性心律患者抗凝治疗：来自SOLVD和SAVE研究的再分析结果，与较高水平的EF患者比，

EF低的患者血栓栓塞的危险性高，支持这类患者抗凝治疗以降低其危险性的证据仅限一些亚组研究，是否华法令治疗尚无肯定答案，正在进行的WARCEF试验期望提供有关华法令或阿司匹林治疗利弊的相关重要信息心衰患者抗血小板治疗：动脉粥样硬化高危心衰患者（冠心病、高血压

等）阿司匹林治疗益处是肯定的非缺血性心衰患者常规阿司匹林治疗证据不足总结心衰抗栓治疗还存在一些争议有待进一步的临床研究来证实谢谢！