心身医学创伤后应激障碍创伤后应激障碍创伤后应激障碍（post-traumaticstressdisorder,PTSD）是指遭受过强烈的精神创伤或经历了重大生活事件后发生的延迟性精神病理性反应的一类应激障碍。常见应激源重大应激源：战争，自然灾害，严重疾病，人为的灾难。一般应激源：暴力，虐待和迫害，职业压力相对的概念：急性应激障碍2021/4/272地震前王阿姨（化名）在镇上开了一家裁缝店，一共有三台缝纫机，雇了另外两个员工，生意还算不错。那天下午，她们正在做活，突然感到房屋剧烈摇动。意识到发生地震了，她们急忙跑出了房子，刹那间，整个房屋都倒塌了，她当时无法站立，只能趴在地上，眼看着周围的房屋相继倒塌，被吓得不知怎么办才好，只是感到天崩地裂。在地上趴了一会儿，剧烈的震动过去后，看到的世界完全变了。整个镇上叫声一片，有呼救的，有哭喊的“全完了，全完了！”王阿姨叫喊着，在废墟中挖出了一台缝纫机，其他的东西都被死死地压在了废墟下过去了两个多月，这些情景还依然历历在目，让她一想起来就会不寒而栗。两个多月以来，王阿姨从没有睡过一个安稳觉，经常在夜里惊醒，老公一翻身，床板一摇动，她就会惊醒并迅速跑出房间，以为又地震了。2021/4/273流行病学研究美国：人群总体患病率为1～14%，平均为8%；终生患病危险性达3～58%，女性是男性的2倍(APA，1994）德国：人群总体患病危险性仅为1.3%阿尔及利亚：患病危险性37.4%PTSD患者的自杀危险性高于普通人群（19%）（Davidso，2001）2021/4/274PTSD不同年龄终生患病危险性024681012男性女性终生患病率(%)15–2425–3435–4445–54平均年龄2021/4/275流行病学研究有研究表明，交通事故发生后，无论受伤与否，约25%的儿童会患PTSD，且缺乏父母关爱的青少年更易患本病。幼年期遭受过躯体或性虐待的儿童，10-55%成年后会患PTSD，50-75％患病儿童PTSD症状会一直延续到成年。青少年罪犯中，PTSD的患病率是普通青少年的4倍，其中，女性是男性的2倍。（Lamber，2001）2021/4/276PTSD的诊断三个诊断系统：1.精神疾病诊断与统计手册（TheDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,DSM）2.国际疾病分类（i

心身医学创伤后应激障碍目录概述治疗诊断理论2心身医学创伤后应激障碍创伤后应激障碍创伤后应激障碍（post-traumaticstressdisorder,PTSD）是指遭受过强烈的精神创伤或经历了重大生活事件后发生的延迟性精神病理性反应的一类应激障碍。常见应激源重大应激源：战争，自然灾害，严重疾病，人为的灾难。一般应激源：暴力，虐待和迫害，职业压力相对的概念：急性应激障碍3心身医学创伤后应激障碍地震前王阿姨（化名）在镇上开了一家裁缝店，一共有三台缝纫机，雇了另外两个员工，生意还算不错。那天下午，她们正在做活，突然感到房屋剧烈摇动。意识到发生地震了，她们急忙跑出了房子，刹那间，整个房屋都倒塌了，她当时无法站立，只能趴在地上，眼看着周围的房屋相继倒塌，被吓得不知怎么办才好，只是感到天崩地裂。在地上趴了一会儿，剧烈的震动过去后，看到的世界完全变了。整个镇上叫声一片，有呼救的，有哭喊的“全完了，全完了！”王阿姨叫喊着，在废墟中挖出了一台缝纫机，其他的东西都被死死地压在了废墟下过去了两个多月，这些情景还依然历历在目，让她一想起来就会不寒而栗。两个多月以来，王阿姨从没有睡过一个安稳觉，经常在夜里惊醒，老公一翻身，床板一摇动，她就会惊醒并迅速跑出房间，以为又地震了。4心身医学创伤后应激障碍流行病学研究美国：人群总体患病率为1～14%，平均为8%；终生患病危险性达3～58%，女性是男性的2倍(APA，1994）德国：人群总体患病危险性仅为1.3%阿尔及利亚：患病危险性37.4%PTSD患者的自杀危险性高于普通人群（19%）（Davidso，2001）5心身医学创伤后应激障碍PTSD不同年龄终生患病危险性024681012男性女性终生患病率(%)15–2425–3435–4445–54平均年龄6心身医学创伤后应激障碍流行病学研究有研究表明，交通事故发生后，无论受伤与否，约25%的儿童会患PTSD，且缺乏父母关爱的青少年更易患本病。幼年期遭受过躯体或性虐待的儿童，10-55%成年后会患PTSD，50-75％患病儿童PTSD症状会一直延续到成年。青少年罪犯中，PTSD的患病率是普通青少年的4倍，其中，女性是男性的2倍。（Lamber，2001）7心身医学创伤后应激障碍PTSD的诊断三个诊断系统：1.精神疾病诊断与统计手册（TheDiagnosticandStatisticalManual

循环系统疾病心律失常（Arrhythmia）心律失常临床医学概论1心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维网心脏传导系统心律失常临床医学概论2心律失常临床医学概论3心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现心律失常的定义心律失常临床医学概论4期前收缩（prematurebeats）是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适心律失常临床医学概论5特征：1.于Ⅱ导联可见一提前出现的P'波,P'-R间期>0.12秒2.P'后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全房性前期收缩（atrialprematurebeats）心律失常临床医学概论6特征：1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P'波,P'-R间期<0.12秒2.其后代偿间歇不完全交界性早搏（junctionprematurebeats）心律失常临床医学概论7室性期前收缩（ventricularprematurebeats）特征：1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波2.呈二联律心律失常临床医学概论8期前收缩的治疗◼房性期前收缩：常无需治疗。去除诱发因素，可应用镇静药物，有症状者用β阻断剂和钙通道阻滞剂◼交界性期前收缩：同房性期前收缩心律失常临床医学概论9室性期前收缩的处理（1）◼无器质性心脏病室性期前收缩的治疗一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主，包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素，治疗以β受体阻滞剂为主心律失常临床医学概论10室性期前收缩的处理（2）需要紧急处理的室性期前收缩：急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内1.频发室性期前收缩（每分钟超过5次）2.多源室性期前收缩3.成对或连续出现的室性期前收缩4.室性期前收缩落在前一个心搏的T波上（RonT）心律失常临床医学概论11室性期前收缩的处理（3）◼慢性器质性心脏病治疗基础疾病β-受体阻滞剂乙胺碘呋酮◼急性心肌缺血改善缺血状况首选利多卡因无效则改用β-受体阻滞剂或其它抗心律失常药物心律失常临床医

心身医学简论2020/10/181一.概述——什么是心身医学？▪心身医学（psychosomaticmedicine）是一门以整体的人为对象的交叉边缘学科，研究在人类疾病的产生、发展和治疗过程中，躯体与心理、社会因素之间的互动关系。2020/10/182对心身医学的外延有广义与狭义的理解：▪1．心身医学是一种基本的医学态度和思维方法，要求在诊断、治疗疾病，促进健康的过程中综合考虑心理和社会因素。▪2．心身医学是一个独特的研究方向，综合使用生物学、心理学和社会科学方法，探讨精神及社会性的过程对于躯体疾病的产生、维持、转归及治疗的意义。2020/10/1833．心身医学是一个日益扩张的医疗服务领域▪主要用心理治疗等非物质性方法以及精神药物，向患者提供预防、治疗、康复服务。疾病谱宽泛，包括纯粹心因性障碍、心身性障碍，以及危重症和慢性疾病等躯体疾病导致的身心性障碍。2020/10/184▪过去曾根据直线式因果思维对于病因和发病机制的理解，把躯体疾病与精神科障碍共患的问题再分为狭义的“心身性障碍”和“身心性障碍”（somatopsychicdisorders）。▪前者指主要由心理性因素所致的躯体障碍，后者指由躯体疾病所致的心理障碍（器质性精神障碍）。现在，这一类临床问题被统称为广义的心身性障碍（psychosomaticdisorders），或“影响躯体情况的心理因素”（psychologicalfactorsaffectingmedicalcondition）。2020/10/185▪本文综合以上几种看法，重点介绍临床心身医学的概况。2020/10/186二.理论及临床背景：▪早在“生物－心理－社会”医学模式于1977年正式提出来之前，在东西方不同医学体系中都有人强调整体健康观。但系统地研究心身关系还只是在近现代学科分化和融和过程中才得以实现。2020/10/187与心身医学关系最密切的学科是：•1．临床心理学（ClinicalPsychology）：研究人的异常的、适应不良的或变态的行为的心理学领域。2020/10/1882．心理治疗医学（psychotherapeuticmedicine）：▪研究医学领域内以助人为目的的专业性交流行为对疾病过程的干预作用。本是临床心理学的一部分，但近来德语国家将其提升为医学分支加以发展，并且常与心身医学合并为一个综合专业。这种做法的原因

心与身的整合于欣北京大学精神卫生研究所三个层次◼BODY;◼MIND;◼SPIRIT;BODY◼我们生存的物质基础；◼器官水平的功能失常为损害；◼功能损害会造成精神功能的改变；躯体疾病与心境障碍的共病◼30%的糖尿病患者符合抑郁症诊断标准；◼中风后抑郁的发病率40%;◼50%的癌症患者存在抑郁情绪；◼60%的心梗患者出现焦虑抑郁情绪；共病的影响◼降低治疗依从性；◼推迟康复时间；◼增加医患冲突的可能；◼增加医疗花费；◼加重病人的痛苦；MIND◼大脑的功能表现；◼体现为精神活动的总体，如感知、认知活动、情绪活动、意志与行为；◼广义的精神卫生（心理卫生）：涵盖了与人的精神健康（心理健康）有关的所有方面，如日常生活中常见的睡眠问题、情绪问题、婚姻家庭问题，以及吸毒、酒和药物依赖问题等。◼狭义的概念仅涉及传统的“精神病学”领域的有关精神障碍，如包括精神分裂症、情感性精神障碍、神经症、人格障碍与性心理障碍等。精神障碍（mentaldisorder）指精神活动的异常成为精神症状，达到一定严重程度、并且达到足够的频度或持续时间，造成主观痛苦和社会功能损害，最终符合现行诊断标准中的某类精神障碍的诊断，包括从精神分裂症、情感障碍、人格障碍、酒药依赖等三百多种；精神障碍的躯体症状◼抑郁症◆疼痛；◆胃肠道症状；◆性功能障碍；◆疲劳；◆睡眠障碍；精神障碍的躯体症状◼焦虑障碍◆出汗；◆头晕；◆心悸；◆颤抖；◆口干；◆尿频；精神障碍的躯体症状◼神经性厌食◆营养不良；◆电解质紊乱；◆闭经或性欲减退；精神障碍的躯体症状◼精神分裂症◆嗅觉异常；SPIRIT◼是大脑高级意向活动的总称；◼包括信仰、信条、信念，也是我们的价值观、世界观的体现；大脑是身体防御疾病的第一道防线，而心灵则是大脑所呈现出的功能状态；所谓心与身的整合，融合了信念、价值观、希望、生物化学、生理学及解剖学于一体。改变一个人的信念，也就是改变了他的大脑，从而最终带来生物学和躯体上的变化；心脏手术后6个月死亡率相关因素0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%小组活动及宗教支持有小组活动无宗教支持第一次心脏病后10年内死亡率社交孤僻者010203040506070A型人格B型人格第一次心脏病后10年内死亡率社交活跃者010203040506070A型人格B型人格◼对晚期转移癌症患者的研究发现，积极投入到

心态建设专业医学知识宣讲课程大纲◼1、态度与能力◼2、态度决定一切◼3、建立自信心◼4、阳光思维◼5、胸怀感恩心◼6、七大成功信念◼7、实践计划◼8、正视拒绝心态建设专业医学知识宣讲2故事：梳子与和尚第一个推销员：想都不想，直接放弃第二个推销员：失望地放弃努力，失败沮丧而回第三个推销员:惊喜万分、最后大发而归心态建设专业医学知识宣讲3◼讨论:成功是因为什么？心态建设专业医学知识宣讲4成功是因为什么？◼态度：80%◼技能：13%◼其他：7%心态建设专业医学知识宣讲5消极心态的人◼愤世嫉俗，认为人性丑恶，与人不和◼没有目标，缺乏动力，不思进取◼缺乏恒心，经常为自己寻找借口或合理化的理由◼心存侥幸，不愿付出◼固执己见，不能宽容人◼自卑懦弱，无所事事◼自高自大，清高虚荣，不守信用◼。。。。。。心态建设专业医学知识宣讲6积极心态的人◼1、有必胜的信念◼2、善于称赞别人◼3、乐于助人◼4、具有奉献精神◼5、微笑常在，乐观自信◼6、能使别人感到你的重要心态建设专业医学知识宣讲7态度与能力◼知识、技巧、态度是影响工作进行的三个重要因素，其中态度扮演者带动的角色心态建设专业医学知识宣讲8态度与能力1、态度很差，能力很差。这类人只能用“人裁”形容，因为他们最容易被为被裁员的对象。2、态度很好，能力很差。这类人可称之为“人材”给老板的感觉是：将就着用吧。3、能力很强，态度很差。他们对企业不认同，他们是“刚才”的“才”。对这类人才，老板很难用他。4、能力很强，态度很好。他们认同企业，这类人是给企业带来财富的人，用财富的“财”来形容他，他是老板最喜欢的人。心态建设专业医学知识宣讲9态度与能力◼企业喜欢的人才是能给企业带来财富的人，他们能力强，态度也好。心态建设专业医学知识宣讲10故事-赶考◼有位秀才第三次进京赶考，住在一个经常住的店里。考试前两天他做了三个梦，第一个梦是梦到自己在墙上种白菜，第二个梦是下雨天，他戴了斗笠还打伞，第三个梦是梦到跟心爱的表妹脱光了衣服躺在一起，但是背靠着背。这三个梦似乎有些深意，秀才第二天就赶紧去找算命的解梦。算命的一听，连拍大腿说：“你还是回家吧。你想想，高墙上种菜不是白费劲吗？戴斗笠打雨伞不是多此一举吗？跟表妹都脱光了躺在一张床上了，却背靠背，不是没戏吗？”秀才一听，心灰意冷，回店收拾包袱准备回家。店老板非常奇怪，问：“不是明天才考试吗，今天你怎么就回乡了？”

心碎综合征医学知识专题讲座定义心碎综合征:即应激性心肌病，是指由应激诱发的左室心尖部呈球形扩张伴室壁运动障碍的一类疾病，临床表现为剧烈胸痛、心电图酷似急性心肌梗死改变，有心肌生物学标志物的升高，冠脉造影正常。2心碎综合征医学知识专题讲座发现•该类疾病于1990年在日本首次被发现，因其急性期左室收缩末期形态像日本渔民捕捉章鱼的鱼篓而被命名为Tako-Tsubo(章鱼瓶)心肌病，又称Tako-Tsubo综合征、心尖球形综合征。由于大部分患者发病前曾遭受严重的精神或躯体刺激，故又将其命名为应激性心肌病，并作为一种新型心肌病正式列入心肌病的最新分类。3心碎综合征医学知识专题讲座4心碎综合征医学知识专题讲座发现•最早在美国《新英格兰医学杂志》刊载了美国约翰斯·霍普金斯大学亨特·钱皮恩等人的一篇文章，将由悲痛或震惊所引发的胸痛、憋气和呼吸短促等一些类似于心脏病的症状称为“心碎综合征”。钱皮恩博士领导的一个研究小组在1999年至2003年间共接治了19名急诊患者，这些病人出现了胸痛、憋气等症状，与心脏病发作时的症状相似，但与心脏病患者不同的是，在卧床休息和接受少量治疗后，他们就康复了。5心碎综合征医学知识专题讲座流行病学•应激性心肌病常累及绝经期妇女，后者多表现为胸痛或呼吸困难并有应激史。通常不存在典型的心血管危险因素。应激性心肌病在日本、欧洲、南美多有报道，近年在我国亦有报道。现认为在以急性ST段抬高型心肌梗死收治的患者中，本病占1.7%～2.2％。•荟萃分析显示，20个研究中仅有2.7％的应激性心肌病患者年龄在50岁以下，其中伴有高血压占43.0％，糖尿病占11.0％，高脂血症占25.4％，吸烟患者为23.0％。在世界范围内本病发病率不断增加，主要在于识别率的增加，因心肌影像学的快速发展使得该病能被准确诊断。6心碎综合征医学知识专题讲座病因与发病机制◆病因与急性应激密切相关，包括以下两种：1.精神刺激应激：占27%，如亲人死亡、突然听到不性的消息、自然灾害如地震等，激烈争吵等；2.躯体疾病应激：占38%，如外伤、急性肺栓塞、多巴酚丁胺负荷试验、吸食可卡因等。◆本病可能有遗传倾向，发病机制尚不明确，目前存在一些假说，如交感神经系统过度激活假说，微血管病变假说，心肌炎症假说，应激性冠脉痉挛假说。7心碎综合征医学知识专题讲座发现机制•目前比较公认的是交感神经系统过度激活假说，即：遭

NationalCenterofNeurologyandPsychiatry,Japan12医学观点的压力与应激(STRESSandSTRESSOR)非压力应激状态压力应激状态stressor非压力应激状态3ENERGYandSTRESS原因瀑布石油煤炭核反应能量结果电灯(发光)家电(冷热)电力机器的运转原因婚姻生活的不满工作环境的得失心身遭受的创伤身体的疲劳压力应激结果消化性溃疡高血压症心臓病发作各类精神与身体不适症4STRESS的分类1)物理学因素:寒冷,高温,放射线,噪音等2)化学因素:缺氧,饥饿,药物,过食等3)生物因素:细菌,病毒,花粉等4)心理因素:学校.职场的人际关系,考试,亲属的死别离婚.结婚,工作压力等5情绪(Emotion)的概念突然产生的一过性的激烈感情反应和冲动,称为情绪-Emotion喜.怒.忧.思.悲.恐.惊生理欲求的一次性情绪:饥渴欲.性欲.睡眠欲成功时失败时快感与喜悦悲哀与愤怒二次性情绪=情绪:6情绪的分类期待兴奋感快感(喜.乐.恍惚感)不安恐惧感痛苦.哀怨可逃避性斗争.逃避心律加快.血压下降无可避性退缩.放弃心律加快.血压上升不满.烦躁主动性反应抱怨激怒被动性反应悲哀抑郁安心安祥7STRESSストレス(SITOLESI)死绝斯死拖累死8Stress关连疾病神经性呕吐上腹部不适综合症十二指肠溃疡慢性胰腺炎过敏性肠综合症溃疡性大肠炎原发性高血压心肌梗塞冠心病恐怖症心臓神经症过呼吸综合症支气管哮喘过敏性皮肤炎慢性荨麻疹圆性脱毛症甲状腺机能亢进症糖尿病单纯性肥胖症摄食障碍(厌食症,过食症)偏头痛肌紧张性头痛斜颈书痉眼睑痉挛慢性疼痛原发性青光眼美尼尔氏综合症颚关节炎更年期障碍植物神经功能失调症神经症失眠症酒精中毒症药物依赖症抑郁状态慢性疲劳综合症不登校(逃学症)9心身症的常用心理疗法心理咨询疗法精神支持疗法绝食疗法气功.瑜伽疗法机体能量法肌肉松弛疗法格式塔疗法(Gestalttherapy)行动疗法生物反馈疗法绘画疗法指画疗法(Fingerpainting)拼贴画疗法(Collagetherapy)重点疗法(Brieftherapy)森田疗法音乐疗法箱庭疗法内观疗法温泉疗法家族疗法自律神经训练法交流分析疗法认知疗法作业疗法集团疗法催眠疗法再养育疗法10心身疾病的定位狭义心身疾病心身障碍神经症精神疾病躯体疾病广义心身疾病11脑内恐惧与忿怒输出的

2023/5/24心源性休克的诊断和治疗国家心血管病中心阜外心血管病医院心力衰竭中心心衰监护病房张健2023/5/24心原性休克•临床定义1是在心脏充盈压足够大的时候心输出量降低、组织低灌注的综合征(HF导致的终末器官低灌注)-明显而持续(>30min)的低血压SBP<90mmHg或原有HT患者SBP降幅≥60mmHg。平均动脉压降幅≥30mmHg-心指数降低(<2.2L/min/M2)-肺毛细血管楔压正常或升高(>15mmHg)2HollenbergAnnIntMed1999;131:47-991ForresterJSetal1976;295:1404-133Circulation.2008;117:686-6972023/5/24NRMISTEMIRegistry1N=25,311•入选1995.1-2004.5的293,633STEMI或新发的LBBB•美国775能够实施PCI的医院•25,311(8.6%)pts发展成为CS心原性休克的频率JAMA2005294:448NEJM1991;325:1117JACC199526:668CS的发生率高NRMI注册研究1WorcesterHeartAttackStudy21975-887.5%CSGusto-1319957.2%CS2023/5/24病理生理•当左室心肌发生较大面积坏死时，心脏泵功能损害，SV和CO下降•心肌和冠状动脉灌注不良导致心动过速和低血压•LVEDP增加，降低了冠脉灌注•LV壁张力增加，增加心肌耗氧量•乳酸堆积，恶化了心肌能量代谢2023/5/24心源性休克的常见病因1.心脏急性病变(1)急性心肌梗死(2)急性重症心肌炎(3)围生期心肌病(4)应激性心肌病(5)药物所致的心肌损伤，如抗肿瘤药物和毒物等(6)急性心脏瓣膜病变：感染性心内膜炎或创伤所致急性瓣膜大量返流2.慢性心脏病急性加重（1）缺血性心肌病（2）非缺血性心肌病（3）瓣膜性心脏病（4）先天性心脏病3.终末期心衰4.急性大块肺栓塞5.急性心包填塞2023/5/24心源性休克的诱发因素1.感染2.血容量减少。出血如应激性溃疡等、大汗3.不恰当用药。ACEI、ARB、利尿剂、扩血管药、β受体阻滞剂4.肠道缺血5.心律失常。室速、室颤、快速心室率的房颤或房扑、阵发性室上性心动过速、严重的心动过缓等2023/5/24症状特点-低血压和组织低灌

心律失常的治疗梁长清授课内容概述抗心律失常药物的合理应用心律失常的介入治疗和手术治疗概述病因、病理治疗药物治疗（重点）电复律、电除颤手术射频消融起搏器外科抗心律失常药物的合理应用1.药物分类2.常用药物及适应症（重点掌握）3.正确合理使用抗心律失常药物的原则(熟悉）4.抗心律失常药物的致心律失常作用（了解）（VaughanWilliams分类）(重点掌握)快速型心律失常（tachyarrhythmia）缓慢型心律失常(bradyarrhythmia)心律失常分类心率快慢窦性缓慢性心律失常传导阻滞逸搏心律期前收缩心动过速扑动颤动1、VaughanWilliams分类I类（a、b、c）：钠离子通道阻滞剂II类：β－受体阻滞剂III类：钾离子通道阻滞剂IV类：钙离子通道阻滞剂抗心律失常药物分类IA类：中度减慢动作电位0相上升速率，减慢传导，延长动作电位时程。代表药：奎尼丁、普鲁卡因胺适应症：室上性、室性心律失常IB类：轻微减慢或不减慢0相上升速率，稍减慢传导，缩短动作电位时间(促3相钾外流)。代表药：利多卡因、美西律、苯妥英钠适应症：室性心律失常抗心律失常药物分类IC类：明显减慢0相上升速率，显著减慢传导，轻微延长动作电位时程。代表药：普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼。适应症：室上性、室性心律失常II类：阻断β肾上腺素能受体，减慢动作电位上升速率，抑制4相除极。代表药：普萘洛尔、美托洛尔，艾司洛尔等主要适应症：室上性心律失常抗心律失常药物分类III类：K+通道阻滞剂，延长动作电位时程。代表药：胺碘酮，伊布利特，索他洛尔适应症：室上性、室性心律失常Ⅳ类：阻滞钙通道代表药：维拉帕米、地尔硫卓。适应症：室上性心律失常、特殊类型室速其它有抗心律失常作用的药物洋地黄ATPMgSO4KCl2.常用抗心律失常药物1IB类:利多卡因：适用于各种原因所致快速室性心律失常的治疗，如急性心肌梗死或复发性室性心律失常高度或完全性房室传导阻滞、严重病窦综合征及对本药过敏者禁用副作用较小，过量时可产生烦躁不安、眩晕，肌肉抽搐、低血压、传导阻滞及窦性停搏2IC类普罗帕酮：适用于室性、室上性心律失常的治疗，也可用于心房扑动和颤动的复律。病窦综合征、心力衰竭、低血压、休克等禁用副作用有眩晕、味觉障碍、视力模糊；心动过缓、心脏传导阻滞，加重心力衰竭II类:美托洛尔

心血管内科梁长清BaoanHospital1授课内容概述抗心律失常药物的合理应用心律失常的介入治疗和手术治疗2概述病因、病理治疗药物治疗（重点）电复律、电除颤手术射频消融起搏器外科3抗心律失常药物的合理应用1.药物分类2.常用药物及适应症（重点掌握）3.正确合理使用抗心律失常药物的原则(熟悉）4.抗心律失常药物的致心律失常作用（了解）（VaughanWilliams分类）(重点掌握)4快速型心律失常（tachyarrhythmia）缓慢型心律失常(bradyarrhythmia)心律失常分类心率快慢窦性缓慢性心律失常传导阻滞逸搏心律期前收缩心动过速扑动颤动51、VaughanWilliams分类I类（a、b、c）：钠离子通道阻滞剂II类：β－受体阻滞剂III类：钾离子通道阻滞剂IV类：钙离子通道阻滞剂67抗心律失常药物分类IA类：中度减慢动作电位0相上升速率，减慢传导，延长动作电位时程。代表药：奎尼丁、普鲁卡因胺适应症：室上性、室性心律失常IB类：轻微减慢或不减慢0相上升速率，稍减慢传导，缩短动作电位时间(促3相钾外流)。代表药：利多卡因、美西律、苯妥英钠适应症：室性心律失常8抗心律失常药物分类IC类：明显减慢0相上升速率，显著减慢传导，轻微延长动作电位时程。代表药：普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼。适应症：室上性、室性心律失常II类：阻断β肾上腺素能受体，减慢动作电位上升速率，抑制4相除极。代表药：普萘洛尔、美托洛尔，艾司洛尔等主要适应症：室上性心律失常9抗心律失常药物分类III类：K+通道阻滞剂，延长动作电位时程。代表药：胺碘酮，伊布利特，索他洛尔适应症：室上性、室性心律失常Ⅳ类：阻滞钙通道代表药：维拉帕米、地尔硫卓。适应症：室上性心律失常、特殊类型室速10其它有抗心律失常作用的药物洋地黄ATPMgSO4KCl112.常用抗心律失常药物1IB类:利多卡因：适用于各种原因所致快速室性心律失常的治疗，如急性心肌梗死或复发性室性心律失常高度或完全性房室传导阻滞、严重病窦综合征及对本药过敏者禁用副作用较小，过量时可产生烦躁不安、眩晕，肌肉抽搐、低血压、传导阻滞及窦性停搏122IC类普罗帕酮：适用于室性、室上性心律失常的治疗，也可用于心房扑动和颤动的复律。病窦综合征、心力衰竭、低血压、休克等禁用副作用有眩晕、味觉障碍、视力模糊；心

心源性休克治疗现状与进展心源性休克治疗现状与进展2ppt课件1.定义(1)定义：低血压+肺淤血谓之心源性休克，其特点为心排血量显著降低(心排血指数<1.8L/min/m2)、收缩压不足80mmHg，造成外周灌注不足，脉搏细弱，尿量<20ml/hr，但肺微楔压>18mmHg，持续30min以上3ppt课件2.病因(1)主要由急性心肌梗死(AMI)引起①大面积MI(占左室面积40%以上)，由左室衰竭引起占74.5%②乳头肌断裂，急性二闭占8.3%③室间隔穿孔占4.6%④单独右室梗死占3.4%⑤其他占7.5%4ppt课件(2)非MI引起①主A狭窄②急性心肌炎③肺栓塞④重度主狭、二狭⑤肥厚性心肌病流出道梗阻⑥快速心律失常(AF、VT)急性发作⑦药物性(非DHP-CCB、β阻滞剂)5ppt课件3.发生率AMI中心源性休克发生率根据GRACE研究，从1999年-2005年44372例ACS(STEMI和NSTEMI)的统计6ppt课件AMI-心源性休克发生率在过去30年内AMI心源性休克的发生率保持在7%左右，近10年来由于早期血管重建的干预，发生率已有所下降7ppt课件4.死亡率在5-60年代AMI心源性休克死亡率很高，符合心源性休克诊断标准死亡率几近100%。现根据欧洲ESC会议(2010.9)引用JAMA2005:294:448-454资料，AMI合并心源性休克死亡率在逐年下降8ppt课件5.心源性休克临床表现(1)AMI后急性泵衰竭，呈现心源性休克肺水肿SBP<80mmHg，低灌注表现，皮肤湿冷，少尿PCWP>20mmHg，呼吸窘迫，氧饱和下降，X胸片呈肺淤血(2)AMI后泵衰竭逐渐发展，以低血压、低灌注表现为主SBP<80mmHg，EF30%±，皮肤湿冷，尿少，PCWP20mmHg±，X线不表现肺淤血，尚能平卧，此为心源性休克，隐性肺水肿，对正性肌力药有良好反应(3)非低血压心源性休克，呈高交感活性状态SBP>90mmHg，但低灌注，外周阻力升高，冷汗淋漓，脉搏细弱、快速，尿少，可试用血扩剂，死亡率接近50%9ppt课件6.心源性休克治疗(ESC2008指南)10ppt课件7.STEMI低排心源性休克药物支持，根据SBP分别作急诊处理(1)SBP>100mmHg，硝酸甘油10-20mg/miniv(2)SBP70-100mmHg尚无休克症状体征，多巴酚丁胺2-20mc

心源性休克1医疗技能最基本的生命体征：体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（Bp）。正常循环的维持（以血压作为监测指标）：3要素：心脏舒缩功能；血管中的容量；血管的张力。2医疗技能休克（总论）（一）定义：是由于各种原因导致的急性循环障碍，使周围组织血流灌注量严重不足（微循环障碍），以致各重要生命器官机能代谢发生严重障碍的全身性病理生理过程。3医疗技能（二）病因：1、失血性2、感染性3、过敏性4、心源性5、神经源性（三）分类：1、病因学分类：2、发病学分类：（1）血容量是否有丢失？（2）外周阻力是否增加/降低？（3）心泵功能有否障碍？4医疗技能血容量心泵功能障碍血管容量（血管张力）休克病理生理机制—始动环节5医疗技能心源性休克心源性休克是心泵衰竭的极期表现，由于心排血功能衰竭，不能维持其最低限度的心输出量，导致血压下降，重要脏器和组织供血不足，引起全身性微循环功能障碍，从而出现一系列缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程。6医疗技能广义的心源性休克：各种原因所致心源性休克。心肌病变：心梗、心肌炎心室射血障碍：肺梗等心室充盈障碍：心包、嵌顿狭义的心源性休克：急性心肌梗死并心源性休克。临床最常见。一、病因7医疗技能二、临床表现：（休克表现+基础病表现）1、血压低；2、心、脑、肝、肾、皮肤粘膜等各脏器供血不足的表现；3、基础（心脏）病的表现。8医疗技能（一）休克早期1．症状：烦躁不安、焦虑或激动，恶心、呕吐，心悸、气促感，尿量减少（<30ml/h）。2．体征：神清，面色及皮肤苍白、口唇和甲床略带紫绀，皮肤冷汗、肢体湿冷。脉搏有力。血压正常（或偏高），脉压减小。3．心脏病的症状及体征。9医疗技能（二）休克（中）期1．症状：口渴、尿量减少（<20ml/h），软弱无力、表情淡漠、反应迟钝、意识模糊。2．体征：神清、重者昏迷，浅静脉萎陷、皮肤花斑状、四肢冰冷，呼吸促、脉搏细速，SBP80mmHg以下，脉压20mmHg。3．心脏病的症状及体征。10医疗技能（三）休克晚期1．症状：DIC时可有各脏器广泛性出血表现，如咯血、消化道出血和血尿等。其次为栓塞症状，如肾绞痛等。2．体征：全身出血体征；也可见栓塞征象，如肺实变体征或胸膜磨擦音，偏瘫、瞳孔异常，肾区叩痛，皮肤紫绀和干性坏死等。3．心脏病的症状及体征。11医疗技能三、实验室与器械检查AMI并心源性休克时

心脏瓣膜病ValvularDisease心脏瓣膜病的诊断与治疗ppt课件1心脏瓣膜病由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结构异常导致瓣口狭窄或关闭不全心脏瓣膜病的诊断与治疗ppt课件2心脏瓣膜病按病因分类：风湿性、先天性、老年退行性、相对性按受累部位、类型分：二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全三尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全联合瓣膜病心脏瓣膜病的诊断与治疗ppt课件3二尖瓣狭窄MitralStenosis心脏瓣膜病的诊断与治疗ppt课件4最常见病因为风湿热2/3为女性半数患者无急性风湿热史急性风湿热后2年始形成明显狭窄常合并二尖瓣关闭不全，主动脉瓣病变主要病理改变：瓣膜交界处、瓣叶游离缘、腱索单独或联合受累：增厚、粘连、融合、挛缩、钙化左房扩大，左主支气管抬高，左房壁钙化，血栓形成、肺血管床闭塞心脏瓣膜病的诊断与治疗ppt课件5MS对左房室跨瓣压差和左心房压影响心脏瓣膜病的诊断与治疗ppt课件6病理生理二尖瓣狭窄左房室跨瓣压差增加左心房压增高，左房扩大肺静脉和肺毛细血管压升高肺动脉高压右心室扩张及右心衰竭继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全心脏瓣膜病的诊断与治疗ppt课件7症状二尖瓣狭窄中度狭窄时开始出现明显症状呼吸困难劳力性呼吸困难→静息呼吸困难→端坐呼吸→夜间阵发性呼吸困难→急性肺水肿咯血大咯血—肺静脉压骤升，支气管静脉破裂血丝痰—夜间阵发性呼吸困难粉红色泡沫痰—急性肺水肿咳嗽声嘶—左喉返神经受压心脏瓣膜病的诊断与治疗ppt课件8体征二尖瓣狭窄二尖瓣面容心尖区低调的隆隆样舒张中晚期杂音，常可触及舒张期震颤。瓣叶柔软—第一心音亢进及开瓣音瓣叶僵硬—第一心音减弱，开瓣音消失肺动脉高压及右室扩大的体征P2亢进、右室抬举样搏动、GrahamSteell杂音—肺动脉扩张胸骨左缘4、5肋间全收缩期吹风样杂音—相对三尖瓣关闭不全心脏瓣膜病的诊断与治疗ppt课件9辅助检查二尖瓣狭窄X线检查左房、右室增大征象肺动脉高压、肺淤血征象心电图二尖瓣型P波右心室肥厚心脏瓣膜病的诊断与治疗ppt课件10超声心动图M型：EF斜率下降，后叶前向移动二维：显示瓣膜形态、活动度测定瓣口面积多普勒超声：测

心脏瓣膜病ValvularDisease心脏瓣膜病◼由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起◼单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结构异常◼导致瓣口狭窄或关闭不全心脏瓣膜病◼按病因分类：风湿性、先天性、老年退行性、相对性◼按受累部位、类型分：二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全三尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全联合瓣膜病二尖瓣狭窄MitralStenosis病因和病理二尖瓣狭窄◼最常见病因为风湿热➢2/3为女性➢半数患者无急性风湿热史➢急性风湿热后2年始形成明显狭窄➢常合并二尖瓣关闭不全，主动脉瓣病变◼主要病理改变：➢瓣膜交界处、瓣叶游离缘、腱索单独或联合受累：增厚、粘连、融合、挛缩、钙化➢左房扩大，左主支气管抬高，左房壁钙化，血栓形成、肺血管床闭塞MS对左房室跨瓣压差和左心房压影响瓣口面积(cm2)跨瓣压差(mmHg)左房压(mmHg)正常4~6无轻度MS1.5~2升高正常中度MS1~1.5升高升高重度MS<12025病理生理二尖瓣狭窄◼左房室跨瓣压差增加◼左心房压增高，左房扩大◼肺静脉和肺毛细血管压升高◼肺动脉高压◼右心室扩张及右心衰竭◼继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全症状二尖瓣狭窄中度狭窄时开始出现明显症状◼呼吸困难劳力性呼吸困难→静息呼吸困难→端坐呼吸→夜间阵发性呼吸困难→急性肺水肿◼咯血大咯血—肺静脉压骤升，支气管静脉破裂血丝痰—夜间阵发性呼吸困难粉红色泡沫痰—急性肺水肿◼咳嗽◼声嘶—左喉返神经受压体征二尖瓣狭窄◼二尖瓣面容◼心尖区低调的隆隆样舒张中晚期杂音，常可触及舒张期震颤。◼瓣叶柔软—第一心音亢进及开瓣音瓣叶僵硬—第一心音减弱，开瓣音消失◼肺动脉高压及右室扩大的体征P2亢进、右室抬举样搏动、GrahamSteell杂音—肺动脉扩张胸骨左缘4、5肋间全收缩期吹风样杂音—相对三尖瓣关闭不全辅助检查二尖瓣狭窄◼X线检查左房、右室增大征象肺动脉高压、肺淤血征象◼心电图二尖瓣型P波右心室肥厚辅助检查-MS◼超声心动图➢M型：EF斜率下降，后叶前向移动➢二维：显示瓣膜形态、活动度测定瓣口面积➢多普勒超声：测定跨瓣压差◼心导管检查：测定跨瓣压差，明确狭窄程度MS-UCG◼城垛样改变EF斜率下降，后叶前向移动MS-UCG诊断二尖瓣狭窄➢心尖区隆隆样舒张期杂音（运动后左侧卧位呼

心音听诊医学知识专题讲座心音听诊第一心音增强：影响第一心音强弱的因素有四个，1、房室瓣的解剖病变性质；2、心室y压力在收缩期的上升速度；3、心室舒张期的充盈情况；4、心室收缩时房室瓣所处的位置。第一心音亢进常见于二尖瓣狭窄，由于血流经狭窄的二尖瓣进入左房受到阻碍，舒张期左室充盈较少，心室收缩前二尖瓣尚处于最大的张开状态，二尖瓣叶的游离缘远离瓣口，心室收缩时游离缘移动幅度较大产生较大的振动，因此心尖部第一心音亢进。（前者为为二尖瓣狭窄的第一心音亢进并开瓣音；后者为为完全性房室传导阻滞的第一心音亢进。）心音听诊医学知识专题讲座2心音听诊第一心音减弱：常见与二尖瓣关闭不全，由于有二尖瓣返流时，左房血流多，流入左室的血量也大，左室舒张时过度充盈，所以在收缩前二尖瓣游离缘已接近房室口，瓣叶纤维化或钙化关闭不全，二尖瓣关闭时振动小，心尖部第一心音减轻.心音听诊医学知识专题讲座3心音听诊第二心音增强：影响第二心音的强度是，循环阻力的大小，血压的高低和半月瓣解剖病变。肺循环阻力增高，肺血流量增加时，第二心音肺动脉瓣成分增强，肺动脉瓣区第二音亢进，一般不传向心尖部。体循环阻力增高，循环血流量增多时，主动脉压高，主动脉瓣关闭有力，主动脉瓣区第二音亢进，可向心尖部传导，故心尖部的第二心音主要是主动脉瓣成分。心音听诊医学知识专题讲座4心音听诊心音分裂：心音分裂时两个心音成分的间隔时间在0.03秒以上方可听清，现在请听以下不同时间间隔的分裂心音：放音1下面是由0.08秒的间隔改为0.06秒间隔的分裂音：放音2下面是由0.06秒缩短为0.04秒的分裂音：放音3下面是由0.04秒缩短至0.02秒：放音4心音听诊医学知识专题讲座5心音听诊第一心音分裂：正常情况下，虽然左右心室的收缩不同步，但很少听到心音分裂，完全性右束支传导阻滞，心电图中右束支传导阻滞型的心室自身节律，左室发生的早搏，左室人工起搏等，由于右心室激动延迟，右室收缩落后左室形成第一心音分裂。心音听诊医学知识专题讲座6心音听诊第二心音分裂：正常情况下左右心室舒张期不完全同步，吸气时右心血液回流较多，右室排空时间长，肺动脉瓣关闭进一步延迟，而左心回流未增加，可使第二心音的主动脉瓣成分与肺动脉瓣成分的距离加大，大于0.03以上听到第二心音分裂。呼气时可分裂消失，青少年和儿童在胸骨左缘第二、三肋最宜听到。下面是慢慢呼吸对第二心音的影响。心音听

围术期心脏疾病相关治疗指南中山大学附属第一医院黄文起中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略1ASAAnnualMeetingRefresherCourseLectures2005;236MelissaWheeler.ASAI-IIASAIII-IV本年（3月6日）一例妇科患者麻醉后切皮前心跳骤停中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略21.围术期的相关处理2.术前病人的评估3.手术期间的管理中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略3中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略41.围术期的相关处理2.术前病人的评估3.手术期间的管理中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略51.手术前左室功能非创伤性评估的建议2.手术前静息12导联ECG的建议3.非心脏手术前无创负荷测试的建议4.手术前冠状动脉旁路移植术或经皮冠状动脉介入手术进行冠状动脉重建5.β受体阻滞剂治疗的建议6.他汀类药物治疗7.α-2受体激动剂的使用8.手术前重症监护围术期的处理中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略69.吸入性麻醉药物的使用10.手术中预防性使用硝酸甘油11.经食管超声的使用12.维持体温13围手术期血糖浓度控制14.围手术期肺动脉导管的使用15.手术中和手术后使用ST段监测16.围手术期MI监测围术期的处理中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略7➢应该、被推荐、有指证有用/有效/有益➢合理、可能是有用/有效/有益的可能被推荐或有指证➢可以考虑可能是合理的不知道/不确定/或尚未确定其有用性/有效性➢不推荐没有指证不应该没有用/无效/无益可能有害“评估治疗效应的精确性”“治疗效应的大小”中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略8中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略91.围术期的相关处理2.术前病人的评估3.手术期间的管理中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略10✓对于已有CAD，或提示有CAD新发症状和体征的病人，应该进行基础的心脏评估。对于50岁或50岁以上的无症状病人，全面的病史和体格检查是合理的。✓如果需要会诊，重要的是确定关键的问题并保证在给出答案时考虑到了所有的相关科室。会诊医生应该复查病人所有的现有资料、了解病

心脏评估医学宣教视：心前区外形，心尖搏动触：心尖搏动，震颤听：心率、心律、心音、奔马律、杂音重点2心脏评估医学宣教难点听：心音、奔马律、杂音3心脏评估医学宣教环境要求：安静、温暖,光线最好源于左侧。被评估者的准备:卧位或坐位,充分暴露胸部。评估内容及顺序：视：心前区外形，心尖搏动，心前区异常搏动。触：心前区搏动，震颤，心包摩擦感。叩：心浊音界。听：心率、心律、心音和额外心音、杂音及心包摩擦音。心脏评估4心脏评估医学宣教1.视诊❖检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察。❖视诊内容：心前区心尖搏动心前区异常搏动5心脏评估医学宣教心前区隆起与凹陷－11.心前区隆起胸骨下段与胸骨左缘3、4、5肋间隆起见于：法洛四联症肺动脉瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄心包积液6心脏评估医学宣教1.心前区隆起胸骨左缘2肋间隆起，见于：主动脉弓动脉瘤升主动脉扩张2.心前区扁平，见于：扁平胸三．鸡胸漏斗胸心前区隆起与凹陷－27心脏评估医学宣教心尖搏动1.概念：左室收缩时，心尖向前冲击前胸壁使肋间软组织向外搏动二．正常心尖搏动:位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm搏动范围为2.0-2.5cm8心脏评估医学宣教心尖搏动⚫生理变化：⚫矮胖→向外上方移位⚫瘦长→向下移位⚫左侧卧位→左移2～3cm⚫右侧卧位→右移1.0～2.5cm。9心脏评估医学宣教心尖搏动1.心脏疾病：⚫左心室增大→左下移位；⚫右心室增大→向左移位；10心脏评估医学宣教心尖搏动2.胸部疾病：胸腔积液或气胸→移向健侧肺不张或胸膜粘连→移向患侧3.腹部疾病：大量腹水或腹腔巨大肿瘤→向上移位4.其他部位异常搏动11心脏评估医学宣教心尖搏动4.心尖搏动强度变化心尖搏动增强运动、激动发热、贫血、甲亢左室肥大12心脏评估医学宣教心尖搏动心尖搏动减弱扩心病、AMI心包积液、缩窄性心包炎肺气肿、胸腔积液、气胸5.负性心尖搏动粘连性心包炎重度右心室肥大（顺钟转向）13心脏评估医学宣教心前区异常搏动1.胸骨左缘第3、4肋间搏动右心室肥大2.剑突下搏动肺气肿、右心室肥大腹主动脉瘤14心脏评估医学宣教3.心底部搏动胸骨左缘第2肋间肺动脉扩张、肺动脉高压⚫胸骨右缘第2肋间⚫主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张心前区异常搏动15心脏评估医学宣教2.触诊⚫触诊应与视诊相互应证⚫触

常见心律失常的急诊治疗灌云县人民医院ICU刘敏华心律失常的急诊处理问题：快速和缓慢心律失常快速性心律失常室性心律失常室上性心律失常室性心律失常心室颤动室性心动过速尖端扭转性室速QRS-T波完全消失，出现大小不等、形态不一的心电波形，频率250～500次/分频率多在140~200次/分，节律可不齐；QRS波群宽大畸形，时限＞0.12秒发作时QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变，频率200～250次/分钟，QT间期通常超过0.5秒，U波显著心室颤动室速尖端扭转性室速室性心律失常急诊处理1发生心室颤动患者即出现心脏骤停，须立即行心肺复苏，尽早实施电除颤，无脉性或多形性室速（VT）视同心室颤动（VF）行1次非同步除颤2VF或VT除颤后无效，可应用胺碘酮300mg，快速静脉注射后再重复1次电除颤3VF转复成功后，应纠正水电解质平衡紊乱，维持K+＞4.0mmol/L，Mg2+＞2.0mg/dl），以防再发VF，调整酸碱平衡紊乱室性心律失常急诊处理4尖端扭转性室速应先给硫酸镁2g，用5%葡萄糖液40ml稀释，缓慢静注，后以8mg/min静脉滴注5伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压＜90mmHg）的持续单一形状VT，应行同步电除颤，首次单相波除颤能量100J，如不成功，可增加除颤能量6不伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压＜90mmHg）的持续单一形状VT治疗：①胺碘酮150mg缓慢静注＞10分钟；②同步单相波能量50J电除颤室上性心律失常室上性心律失常血流动力学不稳定血流动力学稳定宽QRS心动过速窄QRS心动过速宽QRS心动过速急诊处理流程心电图示心率大于100次/分QRS波群大于120ms宽QRS心动过速有血液动力学改变按室速处理室上性急诊处理123血流动力学不稳定同步直流电除颤血流动力学稳定刺激迷走神经纠正低钾低镁血症心房颤动房颤≤48h先控制心室率，再药物或电转复室上性急诊处理456心房扑动多源性房性心动过速心率>110次/分，可应用维拉帕米心房扑动药物治疗无效选择电复律，仅需较低能量20~100J预激综合征可给予普罗帕酮、索他洛尔或胺碘酮治疗房颤病因冠心病甲亢性心脏病缩窄性心包炎高血压性心脏病风湿性心脏病缓慢性心律失常窦性停搏病窦综合征严重房室阻滞缓慢依赖性室速、室颤缓慢性致命心律失常心动过缓急诊处理流程窦性停搏及病窦严重房室传导阻滞缓慢依赖性室速、室颤缓慢性心律失常急诊心律失常处理

心源性卒中的诊断与治疗一.缺血性卒中的主要原因1.脑卒中是一个综合征；2.各种原因造成：如心脏原因、主动脉原因、颈动脉原因、颅内动脉原因和小血管病等。二尖瓣狭窄人工瓣膜置换术后过去的4周内心梗左心附壁血栓左心室壁瘤持续或阵发性房颤病窦综合征扩张性心肌病射血分数<35%心内膜炎心腔内肿物伴有血栓形成的PFO在脑梗前有DVT或PE的PFO等心脏病二、什么样的病人优先考虑心源性卒中？•2010年欧洲超声心动图指南提出了7条提示心源性卒中的临床和影像发现：•1、突然发作的卒中症状，尤其是无TIA病史、严重首次卒中的房颤患者；•2、年长严重卒中（NIHSS≥10；年龄≥70岁）；•3、既往不同动脉分布区栓塞：空间多发（前后循环同时梗死，双侧梗死）；时间多发（不同年龄的梗死灶）；•4、其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、Oslersplits、Bluetoe-syndrome）；•5、梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆纹动脉区梗死；•6、MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）；•7、闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）。了解临床特点之后，临床医生在诊断过程中还有一个辅助工具（STAF评分）以鉴别患者是否是心源性卒中。•STAF评分得分年龄（岁）>622≤620基础NIHSS≥81<80左房扩大（超过35mm）是2否0血管原因是0否3总分0~8>5分，90%的可能是心脏来源；<5分，那么90%的可能是来自血管来源;这样可以用简单的评分来区分是不是心脏原因。但是心脏的原因并不一定都是房颤，也可能是其他心脏原因，这需要我们进一步评估。除了这个评分之外还有另一个评分，即LADS评分，两种评分内容实际上差不太多，主要依据是左心房内径、年龄、诊断和既往吸烟年限，总分越高心源性卒中的可能性越大。用上述评分鉴别心源性卒中时，神经科临床医生应对患者心脏做全面的评估，包括心脏节律评估（心电图等）和心脏结构评估（经胸/食道超声心动图等）。缺血性卒中是一个多病因综合征三、标准卒中诊断流程•（1）合适的脑影像（MRI或重复CT）；•（2）脑血管影像（MRA，CTA，CD+TCD或血管造影）；（3）12导心电图和远程心电图；•（4）使用发泡剂的经胸超声心动图；•（5）实验室检查：血小板、凝血相、血脂和HgA1C。•在这五种情况都不能发现异常的情况下可以诊断为原因不明的卒中或隐匿性卒中