心脏瓣膜病医学知识宣讲作者:雷寒单位:重庆医科大学第八章心脏瓣膜病2心脏瓣膜病医学知识宣讲第一节心脏瓣膜病分类第二节二尖瓣狭窄第三节二尖瓣关闭不全第四节主动脉瓣狭窄第五节主动脉瓣关闭不全3心脏瓣膜病医学知识宣讲心脏瓣膜病分类第一节4心脏瓣膜病医学知识宣讲（一）按病因分类：•内科学（第9版）一、心脏瓣膜病分类风湿性、先天性、老年退行性、缺血性、创伤性及相对性等（二）按受累部位、类型分：二尖瓣狭窄/关闭不全三尖瓣狭窄/关闭不全主动脉瓣狭窄/关闭不全肺动脉瓣狭窄/关闭不全联合瓣膜病心脏瓣膜5心脏瓣膜病医学知识宣讲二尖瓣狭窄第二节6心脏瓣膜病医学知识宣讲•内科学（第9版）一、病因1.最常见病因——风湿热多数为女性（2/3）半数患者无急性风湿热史急性风湿热后2年始形成明显狭窄常合并二尖瓣关闭不全/主动脉瓣病变2.其他病因先天性畸形老年退行性病变（二尖瓣环及环下区钙化）类风湿及SLE链球菌性咽峡炎环形红斑皮下结节7心脏瓣膜病医学知识宣讲•内科学（第9版）二、病理生理病理➢部位：瓣膜交界处、瓣叶游离缘、腱索单独或联合受累➢病变：增厚、粘连、融合、挛缩、钙化，分为隔膜型及漏斗型二尖瓣瓣口狭窄二尖瓣瓣口狭窄呈漏斗8心脏瓣膜病医学知识宣讲瓣口面积（cm2）跨瓣压差（mmHg)左房压（mmHg)正常4～6无正常轻度MS＞1.5有正常中度MS1.0~1.5有升高重度MS<1.020升高二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压的影响•内科学（第9版）二、病理生理9心脏瓣膜病医学知识宣讲•内科学（第9版）二、病理生理2.左房压增高对肺循环的影响：左房压↑→肺V压↑→PCWP↑→肺淤血→肺水肿→肺A压↑3.肺动脉高压对右心室的影响：肺A压↑→右心室扩张及右心衰竭→继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全10心脏瓣膜病医学知识宣讲•内科学（第9版）三、症状和体征1.症状呼吸困难（最常见的早期症状）咯血➢大咯血：肺V压↑→支气管V压↑→支气管V破裂➢血丝痰（痰中带血）：肺毛细血管破裂➢粉红色泡沫痰：急性肺水肿的特征➢胶冻状暗红色痰：肺梗死二尖瓣中度狭窄时出现症状（瓣口面积<1.5cm2)➢劳力性呼吸困难→静息呼吸困难→夜间阵发性呼吸困难→端坐呼吸→急性肺水肿11心脏瓣膜病医学知识宣讲•内科学（第9版）三、症状和体征1.症状二尖瓣中度狭窄时出现症状（瓣口面积<1.5cm2)咳嗽声嘶（常见，冬季多见，平卧时干

心因性头晕的诊断治疗内容概要一、头晕的概念与症候二、心因性头晕的发生率三、心因性头晕的临床表现四、心因性头晕的发病因素五、心因性头晕的治疗六、心因性头晕的鉴别诊断七、心因性头晕的表现举例一、头晕的概念与症候“头晕[dizziness]”的概念分类➢头昏[lightheadedness]：头沉，大脑不清晰感➢眩晕[vertigo]：运动错觉(视觉与主观感觉旋转)➢晕厥前状态[presyncope]：晕，眼前发黑，心慌➢失衡[disequiliblium]：不稳感。一、头晕的概念与症候一、头晕的概念与症候20二、头晕/眩晕的概念与症候二、心因性头晕的发生率神经科头晕门诊200例患者的病因分析NEUROLOGY2001;56:436心因性头晕占到20%，其中有偏头痛史的心因性头晕占6%，无偏头痛史占14%二、心因性头晕的发生率Brandt20065353例神经科头晕门诊患者的病因分析StaabJP,etal.JPsychosomaticRes,2014,76:80-83二、心因性头晕的发生率神经内科个人门诊连续605例头晕病因分析⚫后循环缺血(PCI)142例(23.47%)⚫良性阵发性位置性眩晕138例(22.81%)⚫心因性头晕120例(19.83%)⚫高血压病头晕120例(19.83%)⚫偏头痛头晕29例(4.79%)⚫其他：56例邱峰,戚晓昆.605例神经内科门诊头晕患者的病因分析.中华老年多器官疾病杂志,2012,11(3):180-182.二、心因性头晕的发生率神经内科个人门诊连续367例眩晕病因分析⚫良性阵发性位置性眩晕219例(59.7%)⚫后循环缺血(PCI)65例(17.7%)⚫偏头痛眩晕31例(8.4%)⚫高血压病眩晕18例(4.9%)⚫心因性眩晕17例(4.6%)⚫颈椎病性眩晕4例(1.1%)⚫梅尼埃病4例(1.1%)邱峰,戚晓昆.神经内科门诊367例有眩晕主诉患者的病因分析.中华内科杂志,2012,51(5):350-352.研究方法：选取40名曾发生过急性眩晕事件的患者，其中24名病后有慢性头晕，16名病后无慢性头晕。对所有患者进行焦虑抑郁评分（HADS）与改良的NEO人格量表评分（NEO-PI-R）。结果：焦虑抑郁与（或）内向特质的患者易在急性事件后出现慢性精神性头晕（P＜0.05）三、心因性头晕表现StaabJP,etal.JPsychos

心源性休克医学知识cardiogenicshock目的❖1.明白心源性休克的机制；❖2.鉴别心源性休克的症状和体征；❖3.能够评价和治疗心源性休克。心源性休克医学知识2cardiogenicshock心源性休克意味着什么？通常为心肌的损伤和收缩功能的丧失；心脏低灌注无法将足够氧气输送至重要的组织器官。定义：(1)血流动力学异常:收缩压<80-90mmHg或平均动脉压较基础状态下降>30mmHg持续30min,心脏指数在无支持状态下<1.8L/min㎡或有支持状态下<2.2L/min/m2,且肺毛细血管楔压>15mmHg。(2)周围组织低灌注状态:四肢湿冷、尿量少<30ml/h、神志改变。心源性休克医学知识3cardiogenicshock发病率与死亡率❖心源性休克发病率：❖ST段抬高性心肌梗死：5%~8%；❖非ST段抬高性心肌梗死：2.9%❖心源性休克死亡率：❖约50%的患者死亡，多发生在入院48h；❖非ST段抬高性心肌梗死死亡率66%~73%；❖早期进行再灌注仍有50%患者30天内死亡心源性休克医学知识4cardiogenicshock发病时间❖10%-15%的患者入院时发生休克；❖STEMI平均发病时间9.6h；❖SHORCK随机试验平均发病时间为5h；❖NSTEMI平均发病时间76.2h；心源性休克医学知识5cardiogenicshockSHOCK研究心源性休克医学知识6cardiogenicshock病因❖综合shocktrial和shockregistry研究心源性休克的主要病因仍为左心功能衰竭。心源性休克医学知识7cardiogenicshock心源性休克医学知识8cardiogenicshockSHOCKTrial一级和二级终点02040608030Days6months早期再灌注药物强化治疗一级终点二级终点Mortality(%)46.7%56.0%50.3%63.1%P=.11P=.027Hochmanetal,NEJM1999;341:625.心源性休克医学知识9cardiogenicshock心源性休克医学知识10cardiogenicshock老年患者-SHOCK&其他注册研究数据48%47%46%81%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%SHOCKRegistryMayoClinicNorthernNewEnglan

心脏手术前后的物理治疗康复讲座心脏手术前后的物理治疗1葛量洪医院物理治疗一、以下情况不适宜运动：1.不稳定的心绞痛2.静止舒张压超过100㎜Hg或静止收缩压超180㎜Hg3.不正常的血压反应4.静止或运动后导致的心室心动快速；运动导致的发作性心室上心动快速或心房组织颤动5.第二级房室束分枝性心隔断心脏手术前后的物理治疗26.近期血管栓塞7.六星期内发生血栓静脉炎8.分割性动脉瘤或腹主动脉瘤9.发高烧或身体不适10.心力衰竭11.急性心包炎或心肌炎12.主动脉辨狭（超过50mmHg）心脏手术前后的物理治疗3二、终止运动指标：1.严重心房或心室节律障碍2.服食舌底丸（三甘油脂硝酸盐）或减低运动量后，仍然持续中等至严重胸口疼痛3.运动期间收缩血压下降超过20mmHg4.运动期间收缩血压超过200mmHg5.运动耐力缺乏的微兆：（如眩晕、跛行、疲劳、冰冷、出汗、呕吐等）6.病人骨胳关节肌肉有问题心脏手术前后的物理治疗4心脏手术前后的指导与康复一、心脏手术前对病者的指导I.组织下周手术病者谈话，达到与病者沟通的目的内容：1.介绍各病症手术情况2.解释为何要手术、手术时间、术后用呼吸机、术后插管等问题，介绍ICU情况3.解释物理治疗的必要性，取得病者合作心脏手术前后的物理治疗5II.拍背示范如果病者术前有痰要进行拍背排痰III.咳嗽方法用手按住伤口，深吸气后用力咳嗽，（解释咳嗽不会使伤口裂开，按住伤的目的是减少疼痛）IV.深呼吸运动1.膈肌呼吸方法：单手放在腹部，吸气时感觉到腹部凸出心脏手术前后的物理治疗62.双侧下肺扩张呼吸和单侧下胸扩张呼吸方法：A.双手分别放于腋下第六肋位置，吸气时感觉胸部扩张B.以手置于呼吸音弱的一侧胸，身体稍侧倾向健侧，吸气时尽量让气体进入患侧，以手感觉或观察绷带来检查呼吸效果3.上肺呼吸方法：用手放于锁骨位置，呼气时下凹，同吸气凸出V.呼吸训练器使用心脏手术前后的物理治疗7二、心脏手术后的康复I.心脏手术后床边康复程序1.了解病者情况，查看病情记录，手术记录，心脏情况、T、P、R、BP、CVP、PO、引流液、用药等后才决定是否适合进行物理治疗2.看X光片3.听诊4.根据X光片所示和听诊情况定位，采取特定体位引流5.拍背嘱病者深呼吸（或吸球）→拍背→挤压→嘱病者吸球→咯痰，咯痰困难者刺激气管或叫病者饮水后再咯痰，必要时吸痰心脏手术前后的物理治疗86.呼

心脏术后房颤的治疗策略房颤治疗策略的争议房颤随访观察心律控制(AFFIRM)研究控制心室率与电复律治疗持续性房颤(RACE)研究结论都认为从死亡率和心血管事件等方面看，控制心室率与转复窦性心律之间没有明显差别，甚至前者住院率更低AF—CHFNEnglJMed2008，358：2725—2727一项前瞻性、随机、多中心临床研究比较了心律控制策略和心率控制策略的疗效入选了1376例左室射血分数≤35％、有心力衰竭+房颤病史的患者主要观察结局是至发生心血管原因死亡的时间结果:心血管原因的死亡率在两组间没有差异,次要观察结局也没有显著差异，包括任何原因的死亡率以及心力衰竭的恶化AF—CHF阜外心血管病医院急诊房颤患者横断面调查（2007）瓣膜性房颤322160(48.2）73(22.6)89（27.6）非瓣膜性房颤61243(7.1)226(36.9)343(56.0)既往有血栓栓塞史7923(29.1)34(27.9)16(20.3)75岁以上有血栓栓塞史153（20）11（73.3）1（6.7）N华法林（％）阿司匹林（％）未用任何抗凝治疗（％）一.心脏手术后的房颤是否要节律控制Framingham的一项长达26年的前瞻性研究结果房颤患者死亡率高、致残率高房颤患者的死亡率是窦性心律患者的2倍体栓塞率比窦性心律患者高4～18倍心功能明显受损(心输出量下降15％～35％)体内ICD记录的资料显示高达18％的室性颤动(室颤)是由房颤介导发生的房颤加重术后三尖瓣返流John报道33例二尖瓣手术后持续性房颤的患者术后随访8.3年（1月-14.3年），左房内径及三尖瓣返流较术前显著增加刘岚等回顾性分析2001-2003年1098例行瓣膜置换手术患者，发现术后心衰的发生率显著高于非房颤组Kim发现心脏术后维持窦性心律可有效防止三尖瓣返流的进展长海医院风心病术后AF血栓栓塞率左房血栓栓塞率AF组7.6%SR组0%P＜0.01脑栓塞发生率AF组5.37%SR组1.53%P＜0.01风心病二尖瓣置换术后心率控制与节律控制的对比分析钱峰李莉2006年1月-12月因风湿性心脏病在我科行二尖瓣置换术(MVR)的患者选择术后心律为持续性心房颤动或窦性心律的患者197例，男性82例，女性115例，年龄24-73（平均47.16±13.81）岁研究对象结果两组心脏超声末次随访各项参数比较房颤

心脏听诊医学讲课听诊是检查心脏的重要方法，也是较难掌握的方法。心脏听诊常可获得极重要的资料，作为诊断的有力根据，例如，在心尖部听到典型的舒张期隆隆样杂音．二尖瓣狭窄的诊断即可确立。因此，医学生应用心体验，反复实践，逐步掌握这项临床基本功。概述心脏听诊医学讲课2听诊的准备听诊心脏时，环境应安静，医生的思想要高度集中，按照规范的方法，仔细而认真地听诊。病人多采取仰卧位，医生站在病床的右侧。如在门诊，也可采取坐位。为了更好地听清和瓣别心音或杂音，有时需让病人改变体位，作深吸气或深呼气，或作适当运动(在病情允许时)。心脏听诊医学讲课3心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区是指心脏各瓣膜开放与关闭时产生的声音传导至体表，听诊最清楚的部位。瓣膜听诊区是根据各瓣膜产生的声音沿血流方向传导到胸壁的不同部位来确定，因而与各瓣膜的解剖位置并不完全一致。传统的心脏瓣膜听诊区为四个瓣膜五个区。心脏听诊医学讲课4心脏瓣膜听诊区1。二尖瓣区位于心尖部，即左侧第5肋间锁骨中线稍内侧。2。肺动脉瓣区胸骨左缘第2肋间。3。主动脉瓣区胸骨右缘第2肋间。4。主动脉瓣第二听诊区在胸骨左缘第3助间。5。三尖瓣区在胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。21345心脏听诊医学讲课5心脏听诊的规范顺序21345心脏听诊医学讲课6听诊内容心率心律心音额外心音杂音心包摩擦音等心脏听诊医学讲课7心率指每分钟心跳的次数。检查时以听诊器在心尖部听取第一心音计数。正常人心率范围为60一100次/min成人心率超过100次／mm，婴幼儿心率超过150次／mm，称为心动过速。心率低于60次／min称为心动过缓。心脏听诊医学讲课8心律指心脏跳动的节律吸气时心律增快．呼气时心律减馒，这种随呼吸出现的心律不齐称为窦性心律不齐。一般无临床意义。心房颤动是内于心房内异位节律点发出异位冲动产生的多个折返所致。听诊特点主要是：1.心律绝对不规则；2.第一心音强弱不等；3.脉率少于心率，这种脉搏脱漏现象称为脉搏短绌或短绌脉。房颤常见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进等。心脏听诊医学讲课9心音心音有四个，按出现的先后命名为第一心音(S1)，第二心音(S2),第三心音(S3)和第四心音(S4)。通常只能听到S1和S2，在某些健康儿童和青少年也可听到S3。S4般听不到，如能听到可能为病理性.心脏听诊医学讲课10第一心音出现在心室收缩早

心脏介入治疗并发症影响并发症发生的因素➢年龄➢患者的健康状况➢使用的设备和器材➢选择的手术方式➢医生和其他人员的技术水平➢术后护理的质量易患因素➢女性➢老年➢左主干病变➢心绞痛发生6个月以上➢CABG史➢就医史➢偏心病变➢钙化病变➢糖尿病➢血管扭曲➢分叉病变并发症类型➢夹层➢穿孔➢冠脉痉挛➢血栓形成➢空气栓塞➢分支闭塞➢心律失常并发症类型(续)➢低血压➢传导阻滞➢心包填塞➢主动脉左冠瓣穿孔➢冠脉闭塞导致的急性缺血或心梗并发症类型(续)➢晚期并发症➢再狭窄➢迟发血栓:双重抗血小板+延长时间➢动脉瘤➢非心源性并发症➢肺栓塞➢脑血管意外中风➢败血症或腹股沟感染➢造影剂过敏➢肾功能衰竭➢假性动脉瘤当代心脏介入的特点➢更多高龄患者➢更多复杂冠脉病变➢性能良好的导管,球囊,导丝及支架➢新的抗凝及抗血小板药物➢对冠状动脉介入治疗认识进一步提高➢成功率更高,并发症发生率更低但心脏介入治疗从来就不是绝对安全的!发生并发症的相关要素术者的经验合并的疾病病变复杂性并发症术者的因素➢决策与判断错误➢器械选择不当➢操作粗暴ACC/AHA指南:心脏介入并发症分类➢死亡(0.5-1.4%)➢心肌梗死(1-3%)➢CABG(包括择期/急诊/紧急)(0.2-3%)➢脑卒中(0.5%)➢血管穿刺部位并发症(1-3%)➢(出血、闭塞、夹层、假性动脉瘤、动静脉漏)➢造影剂肾病ACC/AHAPCI指南2001PCI时增加死亡风险的因素➢高龄➢女性患者➢糖尿病➢既往心肌梗死➢左心功能不全或肾功能不全➢左主干病变,或等同左主干病变➢多支血管病变ACC/AHAPCI指南2001导致心肌梗死的原因➢急性血管闭塞➢边支血管闭塞➢No-reflow或远端血管栓塞➢亚急性支架血栓NSTEMI发生率约5-10%STEMI发生率约1-3%预防心肌梗死并发症➢处理冠状动脉夹层,防止急性闭塞➢保护边支血管,必要时置入支架➢充分的抗血小板治疗➢冠脉Denovo病变,IIb/IIIa抑制剂治疗➢静脉桥血管病变,远端保护装置卒中并发症➢发生率0.38%➢1990～1999年间,9662例患者,12407人次PCI,43例发生卒中➢高龄、左室射血分数低、糖尿病为卒中并发症➢的独立预测因素➢卒中患者预后差➢院内死亡率为37.2%,一年死亡率为56.1%FuchsShmueletal.Circulation.2002;106:86-91.造

心脏听诊医学知识培训听诊是检查心脏的重要方法，也是较难掌握的方法。心脏听诊常可获得极重要的资料，作为诊断的有力根据，例如，在心尖部听到典型的舒张期隆隆样杂音．二尖瓣狭窄的诊断即可确立。因此，医学生应用心体验，反复实践，逐步掌握这项临床基本功。概述2心脏听诊医学知识培训听诊的准备听诊心脏时，环境应安静，医生的思想要高度集中，按照规范的方法，仔细而认真地听诊。病人多采取仰卧位，医生站在病床的右侧。如在门诊，也可采取坐位。为了更好地听清和瓣别心音或杂音，有时需让病人改变体位，作深吸气或深呼气，或作适当运动(在病情允许时)。3心脏听诊医学知识培训心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区是指心脏各潜膜开闭时产生的声音传导至体表，听诊最清楚的部位。瓣膜听诊区是根据各瓣膜产生的声音沿血流方向传导到胸壁的不同部位来确定，因而与各瓣膜的解剖位置并不完全一致。传统的心脏瓣膜听诊区为四个瓣膜五个区。4心脏听诊医学知识培训心脏瓣膜听诊区1。二尖瓣区位于心尖部，即左侧第5肋间锁骨中线稍内侧。2。肺动脉瓣区胸骨左缘第2肋间。3。主动脉瓣区胸骨右缘第2肋间。4。主动脉瓣第二听诊区在胸骨左缘第3助间。5。三尖瓣区在胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。213455心脏听诊医学知识培训心脏听诊的规范顺序213456心脏听诊医学知识培训听诊内容心率心律心音额外心音杂音心包摩擦音等7心脏听诊医学知识培训心率指每分钟心跳的次数。检查时以听诊器在心尖部听取第一心音计数。正常人心率范围为60一100次/min成人心率超过100次／mm，婴幼儿心率超过150次／mm，称为心动过速。心率低于60次／min称为心动过缓。8心脏听诊医学知识培训心律指心脏跳动的节律吸气时心律增快．呼气时心律减馒，这种随呼吸出现的心律不齐称为窦性心律不齐。一般无临床意义。心房颤动是内于心房内异性节律点发出异位冲动产生的多个折返所致。听诊特点主要是：1.心律绝对不规则；2.第一心音强弱不等；3.脉率少于心率，这种脉搏脱漏现象称为脉搏短绌或短绌脉。房颤常见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进等。9心脏听诊医学知识培训心音心音有四个，按出现的先后命名为第一心音(s1)，第二心音(s2),第三心音(s3)和第四心音(s4)。通常只能听到s1和s2，在某些健康儿童和青少年也可听到s3。s4般听不到，如能听到可能为病理性.10心脏听诊医学

心脏听诊诊疗技术医学知识讲座❖听诊是检查心脏的重要方法，也是较难掌握的方法。心脏听诊常可获得极重要的资料，作为诊断的有力根据，例如，在心尖部听到典型的舒张期隆隆样杂音，二尖瓣狭窄的诊断即可确立。因此，医学生应用心体验，反复实践，逐步掌握这项临床基本功。（一）概述心脏听诊诊疗技术医学知识讲座21.掌握第1、2心音产生机理、鉴别。了解其增强、减弱的意义2.熟悉杂音的产生机理、临床意义。掌握听诊要点，并能辨别收缩与舒张期杂音。3.熟悉常见心律失常的听诊特点教学目的与要求：心脏听诊诊疗技术医学知识讲座3❖听诊体位❖平卧位❖坐位❖侧卧位听诊体位：平卧位心脏听诊诊疗技术医学知识讲座4听诊体位：坐位心脏听诊诊疗技术医学知识讲座5（二）心脏瓣膜听诊区1.二尖瓣区：位于心尖部，即左侧第5肋间锁骨中线稍内侧。2.肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间。3.主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间。4.主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3助间。5.三尖瓣区：在胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。21345心脏听诊诊疗技术医学知识讲座6（三）心脏听诊的规范顺序21345心尖部肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区。心脏听诊诊疗技术医学知识讲座71、心率：2、心律：3、心音：4、额外心音：5、杂音：6、心包摩擦音：（四）听诊内容心脏听诊诊疗技术医学知识讲座81、心率❖指每分钟心搏的次数。检查时以听诊器在心尖部听取第一心音计数。❖正常人心率范围为60一100次/min❖成人心率超过100次/min，婴幼儿心率超过150次／min，称为心动过速。心率低于60次／min称为心动过缓。❖阵发性心动过速：心率超过160/min❖病态窦房结综合征：窦性心律低于40次/min心脏听诊诊疗技术医学知识讲座92、心律❖指心脏跳动的节律❖异常节律：（1）窦性心律不齐:呼吸性和非呼吸性（2）心房颤动：①心律绝对不规则；②第一心音强弱不等；③脉搏短绌。房颤常见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进等。（3）早搏：在规则心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇。心脏听诊诊疗技术医学知识讲座103、心音（1）正常心音：心音有四个，按出现的先后命名为第一心音(S1)，第二心音(S2),第三心音(S3)和第四心音(S4)。通常只能听到S1和S2，在某些健康儿童和青少年也可听到S3，S4一般听不到，如能听到多为病理性.心脏听诊诊

心脏听诊专业医学知识宣讲听诊是检查心脏的重要方法，也是较难掌握的方法。心脏听诊常可获得极重要的资料，作为诊断的有力根据，例如，在心尖部听到典型的舒张期隆隆样杂音．二尖瓣狭窄的诊断即可确立。因此，医学生应用心体验，反复实践，逐步掌握这项临床基本功。概述心脏听诊专业医学知识宣讲2听诊的准备听诊心脏时，环境应安静，医生的思想要高度集中，按照规范的方法，仔细而认真地听诊。病人多采取仰卧位，医生站在病床的右侧。如在门诊，也可采取坐位。为了更好地听清和瓣别心音或杂音，有时需让病人改变体位，作深吸气或深呼气，或作适当运动(在病情允许时)。心脏听诊专业医学知识宣讲3心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区是指心脏各潜膜开闭时产生的声音传导至体表，听诊最清楚的部位。瓣膜听诊区是根据各瓣膜产生的声音沿血流方向传导到胸壁的不同部位来确定，因而与各瓣膜的解剖位置并不完全一致。传统的心脏瓣膜听诊区为四个瓣膜五个区。心脏听诊专业医学知识宣讲4心脏瓣膜听诊区1。二尖瓣区位于心尖部，即左侧第5肋间锁骨中线稍内侧。2。肺动脉瓣区胸骨左缘第2肋间。3。主动脉瓣区胸骨右缘第2肋间。4。主动脉瓣第二听诊区在胸骨左缘第3、4助间。5。三尖瓣区在胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。21345心脏听诊专业医学知识宣讲5心脏听诊的规范顺序21345心脏听诊专业医学知识宣讲6听诊内容心率心律心音额外心音杂音心包摩擦音等心脏听诊专业医学知识宣讲7心率指每分钟心跳的次数。检查时以听诊器在心尖部听取第一心音计数。正常人心率范围为60一100次/min成人心率超过100次／min，婴幼儿心率超过150次／min，称为心动过速。心率低于60次／min称为心动过缓。心脏听诊专业医学知识宣讲8心律指心脏跳动的节律吸气时心率增快．呼气时心率减馒，这种随呼吸出现的心律不齐称为窦性心律不齐。一般无临床意义。心房颤动是内于心房内异性节律点发出异位冲动产生的多个折返所致。听诊特点主要是：1.心律绝对不规则；2.第一心音强弱不等；3.脉率少于心率，这种脉搏脱漏现象称为脉搏短绌或短绌脉。房颤常见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进等。心脏听诊专业医学知识宣讲9心音心音有四个，按出现的先后命名为第一心音(s1)，第二心音(s2),第三心音(s3)和第四心音(s4)。通常只能听到s1和s2，在某些健康儿童和青少年也可听到s3。s4一般

河北省人民医院心脏再同步治疗(CRT)无应答原因分析河北省人民医院齐晓勇河北省人民医院心脏再同步化治疗（CRT）发展阶段IIb(CRT，AV+VV优化)1998III类20052002IIa(CRT，AV+AV优化)I(CRT，AV+VV优化)总死亡率下降I＋IIa2008心功能指标改善起搏治疗有效房颤和起搏依赖患者1990河北省人民医院1998年适应证依据长PR间期的患者多数受益长期疗效有限Hochleitenr首次报告起搏治疗心衰NishimuraAuricchioLinde等的研究DDD起搏＋短AV间期LV河北省人民医院1998年ACC/AHA适应证⚫I类适应证合并窦房结功能不全或房室阻滞(C)⚫II类适应证⚫Ⅲ类适应证（略）◆IIa：无◆IIb：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随PR间期延长，起搏证实即刻血流动力学改善(C)2000年NASPE报告否定其疗效河北省人民医院2002年适应证依据临床试验主要入选标准主要研究结果NHYA分级LVEFQRS宽度LVEDDPath-CHFⅢ-Ⅳ级<0.30>120ms心功能射血分数6分钟步行距离生活质量InSyncⅢ-Ⅳ级<0.35>150ms>60mmMUSITCⅢ-Ⅳ级<0.35>150ms>60mmMIRACLEⅢ-Ⅳ级≤0.35≥130ms≥55mmCRT住院率河北省人民医院2002年ACC/AHA/NASPE适应证⚫I类适应证合并窦房结功能不全或房室阻滞(C)⚫II类适应证Ⅲ类适应证（略）IIa：药物治疗无效的扩张型或缺血性心肌病，NHYA心功能Ⅲ-IV级，QRS宽度≥130ms,LVEDD≥55mm,LVEF≤35％(A)IIb：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随PR延长，起搏证实即刻血流动力学改善(C)河北省人民医院2005年适应证依据全因死亡率降低（24%）荟萃分析MIRACLECONTAKCDInsyncICDMUSTIC进行性心衰死亡率降低51%COMPANION河北省人民医院2005年适应证依据全因死亡率降低36%入选标准◼NHYA心功能Ⅲ-IV级◼LVEF≤35％◼身高校正的LVEDD≥30mm◼QRS宽度≥150ms或QRS宽度120-149ms合并以下任两条◆主动脉射血前延迟140ms◆心室间机械延迟40ms◆左室后外侧壁激动延迟CARE-HF河北省人民医院◼射血分数降低的充血性心力

心脏骤停及心肺复苏医学⚫临床表现➢意识突然丧失或伴有短阵抽搐。➢脉搏扪不到，血压测不出。➢心音消失。➢呼吸断续，呈叹息样，后即停止，多发生在心脏骤停后30秒内。➢瞳孔散大。➢面色苍白兼有青紫。⚫诊断：意识丧失伴以大动脉搏动消失。临床表现与诊断心肺脑复苏⚫概念：使心跳骤停的病人迅速恢复自主循环和自主呼吸,尽早加强脑保护所采取的紧急医疗救治措施，称为心肺脑复苏。⚫三部分：基础生命支持(BLS)、进一步生命支持（ACLS）、延续生命支持（PLS）⚫抢救成功的两个因素：1、“天意”：患者的原发病；2、“人意”a、时间（时间就是生命，4分钟内），b、抢救方法的正确性（2010版心肺复苏指南）。➢4分钟以内50％➢4～6分钟开始10％➢6分钟以后4％➢10分钟以上≈02010年心肺复苏与心血管急救指南新变化⚫将“A-B-C”改变为“C-A-B”⚫“生命链”延长至5环节⚫几个数字的变化⚫基本生命支持（BLS）的主要改变⚫成人高级心血管生命支持（ACLS）⚫复苏后仍要积极的救治将“A-B-C”改变为“C-A-B”其理由如下：⚫大多数心脏骤停发生于成年人，心脏骤停存活率最高的患者是心律为室颤（VF）或无脉性室速（VT）的心脏骤停者，这些患者CPR的关键起始措施是胸部按压及早期除颤⚫“A-B-C”程序中，胸部按压往往被延迟，因为目击者要开放气道，给予口对口呼吸或应用屏障器具或其他通气装备。将程序改为C-A-B，则胸部按压可迅速开始⚫开始先做胸部按压，可以保证有较多的患者接受CPR救治，即使救助者不愿意或不能够为患者提供通气，但至少可以完成胸部按压⚫施救者对发生心脏骤停最可能的原因制定复苏救治程序是合乎情理“生命链”延长至5环节⚫早期识别与呼救⚫早期CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR；对多数院外CA的患者，目击者仅实施胸外按压的CPR（Hands-OnlyCPR）获得的效果与传统CPR(按压结合人工呼吸)的效果相似⚫早期除颤：如有指征应快速除颤⚫有效的高级生命支持（ALS）⚫完整的心脏骤停后处理几个数字的变化⚫胸外按压频率由2005年的100次/分改为“至少100次/分”⚫按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm”⚫人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变⚫强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者

常见蜂•主要有蜜蜂、胡蜂（黄蜂）。1。早期现场的急救•判断何种蜂蛰伤，简单病情评估；•保持镇静，限制活动，患肢处于低处，适当的冰敷，减少毒素吸收；•处理伤口：一拔、二涂洗、三就医服药。2。拔毒刺•暴露蛰伤处，用粘性较强的胶带粘除或用镊子拔出刺，若蜂刺附有毒腺囊，不用镊子夹，以免挤入毒液使之加重，则用针挑出。3。涂洗伤口•蜜蜂毒液为酸性，可用肥皂水、5%-10%碳酸氢钠溶液（小苏打）洗敷伤口；•马蜂毒液为碱性，可用食醋、甚至尿液等冲洗；•最后用碘伏（碘酒）、皮炎平或炉甘石涂抹，局部消毒抗炎；•保持患肢处于低处，适当冰敷。4。蛰伤程度•轻者伤处见有淤点的红斑、风丘疹块，有烧灼感及刺痛。如螫伤后20分钟无症状，属轻微。•重者伤处见皮肤潮红、肿胀、水疱形成，局部剧痛或搔痒，有发热、头痛、恶心呕吐、烦躁不安、痉挛、昏迷。•有特异体质者对蜂毒过敏，可迅速发生颜面、眼睑肿胀，荨麻疹，喉头水肿，腹痛腹泻，呼吸困难，血压下降，神志不清等过敏性休克，甚至是死亡。5。就医服药•若有红肿等症状，必须及时就医治疗。6。健康教育•野外作业应观察周边环境，避免惊扰蜂巢，穿深色长衣裤防护。•被蜂群攻击，用衣物包裹暴露部位，胡蜂是色盲，可蹲伏不动，不要迅速奔跑，更不要反复扑打。•化妆品往往模仿天然花香，容易招蜂，出行前不要饮酒、使用化妆品。7。8。9。10。11。12。13。

◆1计算机病毒的定义◆2计算机病毒的特点◆3计算机病毒的分类◆4计算机病毒的介绍◆5计算机病毒的对抗技术主要内容计算机病毒与对抗1。1.计算机病毒的定义1994年2月18日，我国正式颁布实施了《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》，在《条例》第二十八条中明确指出：“计算机病毒，是指编制或者在计算机程序中插入的破坏计算机功能或者毁坏数据，影响计算机使用并能自我复制的一组计算机指令或者程序代码。”此定义具有法律效力和权威性。计算机病毒的定义从其产生发展至今逐渐有了质的变化，如今的病毒结合各类技术向多方面发展，基本上可以说只要对计算机系统、计算机网络有不良影响的行为都能称得上是计算机病毒，简言之：恶意代码就是计算机病毒。广义上的计算机病毒还包括：蠕虫、木马、后门、流氓软件、间谍软件、广告软件、黑客工具等。计算机病毒的特点2.1破坏性2.2隐蔽性2.3潜伏性2.4传染性2.5不可预见性2.计算机病毒的特点2.1破坏性任何病毒只要侵入系统，都会对系统及应用程序产生不同程度的影响。轻则显示一些画面，发出音乐，弹出一些无聊的窗口。重则破坏数据，删除文件，格式化磁盘，有的甚至对计算机硬件也有损坏。2.2隐蔽性病毒一般是短小精悍的一段程序，通常潜入到正常程序或磁盘中，在没有防护的情况下，有些病毒是在悄无声息的进行着计算机的破坏或者自我复制，有些病毒还嵌入到正常的程序中，因此很难被发现。2.3潜伏性大部分病毒在感染系统之后不会马上发作，它可以长时间隐藏在系统之中，在满足其特定条件下才启动其破坏模块。2.计算机病毒的特点2.4传染性对大多数计算机病毒，传染是它的一个重要特点。它用过修改别的程序，并把自身的副本包括进去，从而达到扩散的目的。病毒能将自身的代码强行传染到一切符合其传染条件的未感染的文件，而且还可以通过各种可能的渠道感染其他计算机。2.5不可预见性从病毒检测技术来看，病毒还有不可预见性，不同种类病毒，其代码千差万别，有的正常的程序也使用了类似病毒的操作甚至借鉴了某些病毒的技术，甄别起来更是困难，再加上病毒的制作技术也在不断的提高，所以病毒对反病毒软件永远是超前的。2.计算机病毒的特点1．按其破坏性分类可分为：良性病毒和恶性病毒。2．按照病毒的功能进行分类可分为：感染性病毒、蠕虫、木马、Backdoor、VirusTools工具等。3．按照病毒链接方式分类可分为：源码型、嵌

肩周炎的治疗及护理2017.3.271。定义：肩周炎：是指发生在肩关节囊及其周围韧带、肌腱及滑囊的退行性变和慢性非特异性炎症，导致患者出现肩部疼痛及关节活动受限的一组疾病，俗称冻结肩（凝肩）、五十肩。2。肩周炎的概述多发生于50岁左右人群，女性多于男性，多见于体力劳动者。如得不到有效的治疗，有可能严重影响肩关节的功能活动。肩关节可有广泛压痛，并向颈部及肘部放射，还可出现不同程度的三角肌的萎缩。肩周炎在我国的发病率约为6-8%，是一种常见病、多发病。由于该病病程长、临床症状严重，不仅给患者的身体造成发很大的痛苦，而且也给他们的日常生活、工作带来障碍。本病有其特殊的临床病程，本病的自然转归为2年左右。3。肩周炎的病因4。肩周病变5。肩外疾病该病的发生常与精神心理因素、体内有感染灶、内分泌紊乱及自身免疫反应等有关。从临床观察中发现，肩周炎多与糖尿病、偏瘫、颈椎病、肺结核等疾病并存。6。临床表现症状疼痛：早期，肩部疼痛，逐渐加重，可放射至颈部和上臂中部；夜间明显，影响睡眠。肩关节僵硬：后期肩关节僵硬，逐渐发展，直至各个方向均不能活动。肌力下降。体征压痛及活动受限：肩部有广泛压痛；肩关节活动受限，以外展、外旋和后伸受限最明显肩部肌萎缩：三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉挛7。分期8。诊断标准9。辅助检查◆X线摄片可见颈肩部骨质疏松征象；肩关节造影见关节囊体积明显缩小。◆肩关节MRI检查可以确定肩关节周围结构信号是否正常，是否存在炎症，可以作为确定病变部位和鉴别诊断的有效方法。10。肩周炎的治疗11。药物治疗12。物理治疗13。针灸中药治疗14。手法治疗15。封闭治疗16。肩周炎的护理护理诊断护理目标护理措施17。护理诊断❖躯体活动障碍❖焦虑∕恐惧❖自理能力下降❖相关知识缺乏❖潜在并发症18。护理目标缓解疼痛改善患者焦虑/恐惧心理提高患者生活自理能力改善患肢功能活动让患者回归家庭及社会19。护理措施20。运动治疗（一）21。运动疗法（二）22。持重摆动练习（一）23。持重摆动练习（二）24。持重摆动练习（三）25。持重摆动练习（四）26。运动疗法（三）27。环转肩运动28。面壁爬墙29。前后摆臂运动30。左右摆臂运动31。体后拉手32。越头摸耳33。“托天”运动34。运动疗法（四）35。注意事项36。基础护理37。心理护理38。生活护理39。饮食护理

精神行为异常的病因诊断治疗1概述◼精神行为异常◼外貌衣着、言谈举止、情绪变化、行为活动◼智力、思维、心境、人格2检查所见器质性功能性记忆缺陷近期出现损害以往既有缺陷活动状态精神运动性迟缓重复动作震颤故作姿态或姿势运动失调呈摇摆状视听失真视幻觉常见听幻觉多见情绪情绪不稳情感淡漠定向力定向力障碍有定向力识别能力思维固定（islandsoflucidity）连续思维分散偶尔理解给人以未经思考的感觉偶有注意力注意力不集中常有病灶发现其他所见年龄＞40岁年龄＜40岁突然发病逐渐发病体格检查常发现异常体格检查正常生命体征可能不正常生命体征通常正常社会行为不能控制社会行为常能控制语言表达能力下降能够理解谈话内容多有意识障碍清醒并多有警觉功能性精神行为异常与器质性精神行为异常的鉴别3精神行为异常诊断◼确定患者有无如下缺损◼意识障碍◼定向力障碍◼注意力和记忆力缺损◼智能减退◼神经心理方面的4引起精神障碍的常见器质性疾病◼代谢性疾病◼免疫性疾病◼器官衰竭◼神经系统疾病n内分泌疾病n营养缺乏n全身性感染5精神行为异常的干预◼倾听◼感情支持◼取得信任◼语言规劝、排解情感障碍◼劝导和建议◼行为限制6常见精神行为异常◼抑郁发作◼焦虑障碍◼谵妄与躁狂状态◼器质性精神障碍◼精神活性物质致精神障碍◼过度换气综合征◼自杀行为7抑郁发作（depression)包括抑郁、抑郁-狂躁等一组精神障碍特点：广泛心境紊乱、精神运动功能失调；自主神经功能紊乱的症状抑郁和情绪高涨是心境障碍情感内容常有反复发作8临床特点精神疾病抑郁发作脑器质性疾病与躯体疾病所致的抑郁发作药源性抑郁发作9精神疾病抑郁发作的表现◼兴趣丧失、无愉快感◼精力减退或疲乏感◼精神运动性迟滞或激越◼自我评价过低、自责，或有内疚感◼联想困难或自觉思考能力下降◼反复出现自杀意念或有自杀、自伤行为◼睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多◼食欲降低或体重明显减轻◼性欲减退10能引起抑郁和狂躁症状的药物◼引起抑郁症状的药物抗高血压药物抗惊厥药物激素类药物镇静催眠药物◼致起狂躁的药物精神类药物抗生素其他制剂11抑郁发作的处理心理治疗药物强化治疗预防12焦虑障碍◼焦虑障碍的分类惊恐障碍（panicdisorder）广场恐怖（agoraphobia）特殊恐怖（specificphobia）社交恐怖（socialphobia）强迫症

学习化学的一个重要途径是拉瓦锡纪念馆一角实验1。◼现在的化学实验室的前身是炼丹术士和炼金术士的作坊。通过炼丹和炼金，发明了许多化学实验仪器、积累了大量的化学知识、发明了一些用于合成和分离物质的有效方法中国古代的炼丹设备西方18世纪中叶的实验室2。课题2化学是一门以实验为基础的科学3。活动与探究一观察点燃前的蜡烛，结合生活实际，总结其有关物理性质。比一比：谁观察的仔细，总结的多。对蜡烛点燃前性质的探究4。实验1：比较蜡烛与水的密度提出问题：蜡烛的密度比水大还是小？进行猜想：蜡烛的密度小于水设计实验：从蜡烛上切下一块石蜡，把它放入水中实验、观察、记录实验现象：分析现象得出结论：5。填写探究报告：实验目的步骤与方法现象结论为什么做实验怎么做实验看到什么知道什么了解蜡烛的密度取蜡烛少许，放入水中，观察蜡烛浮在水面上，没有溶解蜡烛密度小于水，且不溶于水实验1：比较蜡烛与水的密度6。对蜡烛燃烧的探究活动与探究二7。外焰内焰焰心8。蜡烛的外焰、内焰、焰心，哪一部分的温度最高哪一部分温度最低？设计实验进行探究提出问题9。填写探究报告：实验目的步骤与方法现象结论蜡烛火焰哪层温度最高点燃蜡烛，取一根小木条平放入火焰中,1秒后取出,观察比较其不同部位被烧情况小木条接触外焰部分被烧焦,接触焰心部分颜色变化不大蜡烛火焰分层.外焰温度最高.焰心温度最低探究2：蜡烛火焰各层温度比较10。蜡烛为什么会燃烧？设计实验进行探究蜡烛燃烧时是燃烧烛芯吗？思考：11。12。蜡烛燃烧发生了那些物态变化？蜡烛燃烧的是烛芯吗？13。探究3：蜡烛燃烧的产物提出问题：蜡烛燃烧生成了什么？进行猜想：设计实验：实验、观察、记录实验现象：分析现象得出结论：在火焰上方罩一个干而冷的小烧杯，然后将烧杯倒过来，注入澄清的石灰水振荡。生成了水和二氧化碳14。填写探究报告：实验目的步骤与方法现象结论蜡烛燃烧后可能生成了什么物质蜡烛燃烧有水和二氧化碳生成.试管内壁有水雾出现，石灰水变浑浊了点燃蜡烛，在火焰上方罩一个干冷的烧杯，然后迅速将烧杯倒转过来,向其中注入少量澄清的石灰水振荡探究3：蜡烛燃烧的产物15。蜡烛燃烧的化学反应可用文字表达式表示为：蜡烛燃烧二氧化碳+水蜡烛+氧气点燃二氧化碳+水你认为谁正确？注意：炭黑是蜡烛不完全燃烧的产物，蜡烛燃烧指的是完全燃烧，其生成物是水和二氧化碳16。对蜡烛熄灭后的探究活动与探究三你观察到了什么？

新版死亡医学证明（推断）书填写说明新版死亡医学证明（推断）书的填写死亡医学证明（推断）书分为四联一联内容（正、反面），作为填写单位的存根，收集详细的死亡信息。二、三、四联内容一致，分别由公安机关、死者家属和民政部门保存，作为死者户籍管理、个人遗产管理和殡葬管理的凭据，填写的信息相对简单。与以往证明书的区别：疾控中心不再保管死亡证，老版死亡证二联由疾控中心保存第一联格式（正面）第一联格式（背面）第二、三、四联格式主要内容一、填写范围二、填写人三、基本填写要求四、一般项目的填写五、死亡原因的填写六、调查记录的填写一、填写范围中国大陆境内正常死亡的大陆公民、台港澳居民和外国人，包括未登记户籍的死亡新生儿。二、填写人医疗卫生机构、来院途中死亡者由负责救治的执业医师填写。家中、养老服务机构、其他场所正常死亡者由本辖区社区卫生服务机构或乡镇(街道)卫生院负责调查的执业（助理）医师进行死因推断（根据死亡申报材料、调查询问结果）之后填写《死亡调查记录》及《死亡证》。医疗卫生机构不能确定是否属于正常死亡者需经公安司法部门判定死亡性质，正常死亡者，由负责救治或调查的执业医师填写《死亡证》。要求四联逐项认真填写，字迹清楚，内容准确，不能漏项或错项，不得勾画涂改。打印或用黑色或蓝黑色钢笔、碳素笔填写，签名并加盖公章后生效。如已注明分类项目，请打印应选项目或在应选项目上打“√”。三、基本填写要求四、一般项目的填写1、分类项目：采用目前国家最新标准，请按国家标准填写。如《人的性别代码》(GB/T2261.1-2003)、《婚姻状况代码》（GB/T2261.2-2003）、《个人身份（从业状况）代码》（GB/T2261.4-2003）、《中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码》(GB/T3304-1991)、《世界各国和地区名称代码》（GB/T1659）、《学历代码(文化程度代码)》（GB4658-2006）。2、省(自治区、直辖市)、市(地区、州、盟)、区(县、旗)：指出具《死亡证》的医疗卫生机构所在的省、市、县名称。3、行政区划代码：填写出具《死亡证》的医疗卫生机构所在的区（县、旗）6位行政区划代码，以民政部编制的上年末《县级以上区划简册》为准。四、一般项目的填写4、编号：填写17位代码（可由/应从信息系统自动赋值）。编号规则为：出证单位的组织机构代码（9位）+年份（4位）+

CRRT北京友谊医院ICU李昂1。2。3。*概述*基本原理*相关设备和技术*临床应用*护理4。什么是CRRT?•ContinuousRenalReplacementTherapy连续性肾脏替代疗法，它包括一系列的连续性血液净化疗法，包含血液滤过、血液滤过+透析等技术。5。•CRRT是模拟肾小球工作方式；•在几小时,甚至几天的时间，连续地清除机体多余的水分和毒素，调节酸碱和电解质的平衡，来有效地维持机体内环境的稳定；•更符合生理状态，较好地维持血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；6。历史与发展•1960年，Scribner等首次提出CRRT概念•1977年，Kramer等率先提出CAVH技术•1979年，Bischoff等用CVVH治疗ARF患者•1984年，Geronemus等提出CAVHD•1988年，Tam等提出CVVHD•1987年，Ronco等提出CAVHDF•1998年，Ronco又提出CHFD•1998年，Tetta等提出CPFA7。•连续性血液净化技术CBPContinuousbloodpurification8。*概述*基本原理*相关设备和技术*临床应用*护理9。基本原理模拟正常肾小球的滤过作用原理，以对流为基础的血液净化技术。血循环用或不用血泵，将血液通过高通透性膜制成的滤器，在跨膜压驱使下，水分经滤过膜进入滤液，溶质以等渗性对流转运和水一起穿过透析膜，再通过输液装置，在滤器前或后，补充与细胞外液成分相似的电解质溶液以防容量缺失，达到血液净化目的。10。基本原理超滤的驱动力取决于透析膜两侧的静水压以及渗透压浓度.静水压包括血泵、血液阻力和静脉压三者产生的正压与滤液侧的负压之和，使液体向滤液侧滤过。血浆胶体渗透压及大量代谢产物形成的晶体渗透压使液体向血液侧流动。11。CRRT的作用1.清除细胞因子和炎性介质研究证实，CRRT能排除某些炎症介质，如IL-1、IL-8、心肌抑制因子、补体C3a、C5a。但是否能降低MODS病死率还无定论，尚待进一步研究。2.间接纠正血液动力学和内环境异常清除炎性介质；清除过多的容量负荷；纠正代谢性酸中毒和电解质平衡紊乱。12。CRRT的作用3.改善组织氧代谢减轻间质水肿，改善微循环使组织细胞吸收氧增加，排除了抑制组织细胞摄取氧的炎症介质4.补液方便,便于营养支持5.肾替代，去除多余水分和代谢产物13。CRRT与血

LOGO血培养标本采集1。学习内容本次学习的目的1血培养污染的主要原因？2血培养标本采集3血培养标本采集注意事项4。2一、学习的目的使临床医务人员正确掌握血培养标本采集、运送的方法，以保证标本检测的准确性，提高阳性率，指导临床正确合理用药，提高治疗效果。。3二、血培养污染？❖皮肤消毒不彻底—皮肤表面菌丛污染❖采血操作的技术不当—操作中污染。4采血时机寒战和发热初期使用抗菌药物前停药6-8小时后或下次用药前血培养的采集？。5Text1Text2Text3Text4Text5采集步骤皮肤消毒保持手的卫生准备血培养瓶抽取血标本血标本采集的量。6保持手的卫生手消毒洗手。7准备血培养瓶有效期无渗漏破裂污染培养液清澈Cyclename检查培养瓶用75%酒精消毒血培养瓶塞，作用60S，待干。8皮肤消毒❖用消毒液从穿刺点向外画圈消毒，直径达8cmX10cm以上，30秒待干后采血。❖采血部位通常为肘静脉，切忌在静滴抗菌药物的静脉处采血。。9抽取血标本采血针：持穿刺针按常规方法刺入静脉，另一头刺入相应血培养瓶内，利用瓶内真空抽取血标本注射器抽取：用注射器无菌穿刺取血后，勿换针头直接注入组培养瓶。轻轻混匀以防凝固!。10血标本采集的量患儿体重kg患儿总血量ml推荐培养血量ml占患儿总血量的百分比%≤150-99241.1-2100-200242.1-12.7›2004312.8-36.3›800102.5›36.3›220020-301.8-2.7。11标本运送置于防漏、防渗、相对密封的容器中收集、存储与转运如不能及时送检，应放在室温，切勿放入冰箱内冷藏或冷冻已采集的标本应视为潜在性生物危险品，立即送检，一般不得超过2小时Youcanbrieflyaddoutlineofthisslidepageinthistextbox.。12注意事项❖在使用抗菌药物之前采集标本，应注明标本采集时间，精确到小时❖标本采集过程中必须严格无菌操作，以免将污染菌误以为病原菌❖要保证足够的标本量，以提高血液培养阳性❖根据患者的具体情况，采用不同的培养瓶，危重患者可同时采用多种培养瓶，以免漏检，必要时增加送检次数。13讨论假阳性：污染率3-5%严格无菌技术操作存在问题假阴性：可以避免。14输液处采血采血量不够血液凝固大剂量使用抗生素后大剂量使用激素后结果——假阴性。15血培养阳性率的影响因素❖临床和实验室因素❖