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常见心律失常的急诊治疗灌云县人民医院ICU刘敏华心律失常的急诊处理问题：快速和缓慢心律失常快速性心律失常室性心律失常室上性心律失常室性心律失常心室颤动室性心动过速尖端扭转性室速QRS-T波完全消失，出现大小不等、形态不一的心电波

形，频率250～500次/分频率多在140~200次/分，节律可不齐；QRS波群宽大畸形，时限＞0.12秒发作时QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变，频率200～250次/分钟，QT间期通常超过0.5秒，U波显著心室颤动室速尖端扭转性室速室性心律失常急诊处理1发生心

室颤动患者即出现心脏骤停，须立即行心肺复苏，尽早实施电除颤，无脉性或多形性室速（VT）视同心室颤动（VF）行1次非同步除颤2VF或VT除颤后无效，可应用胺碘酮300mg，快速静脉注射后再重复1次电除颤3VF转复成功后，应纠正水电解质平衡紊乱，维持K+＞4.0mmol/L，Mg2

+＞2.0mg/dl），以防再发VF，调整酸碱平衡紊乱室性心律失常急诊处理4尖端扭转性室速应先给硫酸镁2g，用5%葡萄糖液40ml稀释，缓慢静注，后以8mg/min静脉滴注5伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压＜90mm

Hg）的持续单一形状VT，应行同步电除颤，首次单相波除颤能量100J，如不成功，可增加除颤能量6不伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压＜90mmHg）的持续单一形状VT治疗：①胺碘酮150mg缓慢静注＞10分钟；②同步单相波能量50J电除颤室上性心律

失常室上性心律失常血流动力学不稳定血流动力学稳定宽QRS心动过速窄QRS心动过速宽QRS心动过速急诊处理流程心电图示心率大于100次/分QRS波群大于120ms宽QRS心动过速有血液动力学改变按室速处理室上性急诊处理123血流动力学不稳定同步直流电除颤血流动力学稳定刺激

迷走神经纠正低钾低镁血症心房颤动房颤≤48h先控制心室率，再药物或电转复室上性急诊处理456心房扑动多源性房性心动过速心率>110次/分，可应用维拉帕米心房扑动药物治疗无效选择电复律，仅需较低能量20~100J预激综合征可给予普罗帕酮、索他洛尔或胺碘

酮治疗房颤病因冠心病甲亢性心脏病缩窄性心包炎高血压性心脏病风湿性心脏病缓慢性心律失常窦性停搏病窦综合征严重房室阻滞缓慢依赖性室速、室颤缓慢性致命心律失常心动过缓急诊处理流程窦性停搏及病窦严重房室传导阻滞缓慢依赖性室速、室颤缓慢性心律失常急诊心律失常处理程序进一步评价和治疗房颤进一步

评价和治疗窄QRS心动过速进一步评价和治疗室上速心功能好电转复普鲁卡因胺、胺碘酮心功能不好电转复胺碘酮诊断不清进一步评价和治疗室速鉴别诊断宽QRS心动过速单形或多形室速稳定准备电转复不稳定血流动力学评价稳定的单形

或多形室速处理程序普鲁卡因胺索他洛尔胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步电转复EF↓单形室速注意；可能需直接电转复心功能不好：胺碘酮利多卡因电转复β-阻滞剂利多卡因胺碘酮普鲁卡因胺正常QT病因治疗镁剂

起搏异丙肾上腺素利多卡因长QT纠正电解质多形室速评价有无QT延长稳定室速急诊治疗的目标•两个治疗的目标：——终止发作——预防发作•要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化•终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快

速心室刺激关于终止发作•根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果。可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂•血流动力学稳定者可考虑先使用药物。——文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系——不

能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全寄托在药物终止发作上——可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律•反复试用多种药物有以下缺点：——药物的治疗作用并不一定协同——不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制——室速持续时间延长造成血流动力学的恶化关于终

止发作•关于反复电转复是否可造成心肌损害，尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高•现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤，在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题•为了减少电转复对皮肤的损害，对

需要多次反复转复者可使用粘贴式电极•如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止。关于预防发作•在急性期预防发作目前基本是靠药物

。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建立预防•药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现•在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽

可能纠正其他内环境的紊乱急诊药物的选择利多卡因•传统以利多卡因为首选：——医生十分熟悉——应用方法比较简单•近年来对利多卡因的疗效提出了质疑：——认为在终止心动过速方面疗效相对不好——而短期大量应用出现副作用的可能性很

大——汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道•目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降急诊药物的选择胺碘酮▪胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作▪胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率▪可以减少

心衰病人的死亡率▪静脉胺碘酮可用于急诊室性和室上性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。心律失常器械治疗的问题•经导管射频消融：–经典适应症：•阵发性室上速：成功率95%~100%•心房扑动（I型）•房速•不适当的窦速•特

发性室速/室颤：左室特发性室速（80％）、右室流出道室速(90%)–新的适应症–室性早搏：>20000次/分–心房颤动–器质性心脏病室速/室颤：ICD+射频消融房室旁路房速局灶房颤的早搏发源点房扑窦房折返左室特

发VT胺碘酮使用中的问题•怕用•会用•乱用胺碘酮的药理作用多通道阻断剂，可表现出Ⅰ-Ⅳ类所有抗心律失常药物的电生理作用轻度阻断钠离子通道，但无Ⅰ类药物特有的促心律失常作用（急性作用）阻断钾离子通道，延长APD（动作电位时程）（慢性作用）非竞争性阻断α和β受体，静脉注射明显降血压，有类似

β阻断剂的抗心律失常作用，但作用弱（β阻断剂可合用）阻断L型钙通道，对心室肌细胞钙内流也抑制，但因延长APD（无负性肌力作用）胺碘酮的药理作用药代动力学特点：口服吸收慢，半衰期长（60天），生物利用度30%-5

0%高度脂溶性，体内分布广经肝代谢，几乎不经肾清除，肾功能不全患者无需调量代谢产物去乙基胺碘酮也有药理活性，比胺碘酮清除半衰期更长胺碘酮适应症▪主要用于反复发作的持续室速/室颤▪房颤（AF）控制心室率和维持窦律▪电除颤无效

时，胺碘酮可增强除颤效果，（300mg，一次静注！）▪胺碘酮不宜用于非器质性心脏病的室早、短阵室速，特发性室速一般也不宜首选胺碘酮▪若有心功能不全，胺碘酮可以作为任何类型心律失常的首选药物国内指南推荐用法用量•静脉负荷量：150mg（VF/VT时300mg），注射10mi

n•维持量：第一天：1mg/min滴注6h，再0.5mg/min滴注18h；以后：0.5mg/min滴注维持•如心律失常仍反复发作，可追加150mg负荷量•每日剂量高于2000mg容易发生低血压，24h内追加负荷量的次数不能多于6～8次!胺碘酮口服用法、用量200mgtid7天200mg

bid7天200mgqd长期维持胺碘酮的用法、用量胺碘酮由静脉过渡到口服的方法(1)按指南应用–720mg/d二周者改口服200mg/d–720mg/d>1周者改口服400mg/d二周后200mg/d–720mg/d<1周者改口服600mg/

d二周后200mg/d(2)口服生物利用度30～50％、静脉生物利用度70％，因此静脉负荷比口服负荷有效(3)长期口服AM者，有心律失常复发，也可静脉再负荷(监测QT不延长者提示心肌内积蓄量不足)•（4）静脉炎：药液浓

度>2mg/ml者宜选用大静脉，以免发生静脉炎(发生率<3%)口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验注意随访最好每月随访一次随访中除常规检查外，应定期做心电图，每半年查甲状腺功能，肝功能，每年摄胸片。必要

时行24小时动态心电图，了解有关心律的各种信息为避免肺纤维化的副作用，随访中特别注意询问有无咳嗽，呼吸困难，肺部听诊中注意有无爆裂音，以便及早发现，及早检查和治疗口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验关于用药后QT间期的改变口服用药后心电图会出现QT延长，T波切迹，u波明显，T波振幅下降以至

ST改变等现象，这是药物效应的表现虽然胺碘酮延长QT，但是使心肌复极趋于一致。不宜以QT间期的值来决定是否减量或停药，人为地规定用药后某个QTc间期停药的观点是没有根据的只有在发生低血钾，或与其他延

长QT的药物协同时，才有产生扭转性室速的可能口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验关于甲状腺功能的改变胺碘酮分子结构内含有碘，可能出现甲状腺功能异常的副作用，甲亢和甲低都可发生。由于胺碘酮改变了甲状腺素的代谢途径，用药后可能出现T4轻度增高，反T3（rT3

）增高，而总T3正常。此种变化并不说明已经出现了甲状腺的副作用，没有必要停药甲状腺功能化验轻度异常，可以在不停药的情况下密切观察明显的化验改变伴有症状，只有停药恶性心律失常无法停药者，可在服用调节甲状腺功能药物的基础上，继续使用胺碘酮。口服胺

碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验关于停药和换药胺碘酮的消除半衰期特别长停药后胺碘酮的作用可以持续很长时间，以至产生心律失常已经治愈，不必用药的错觉。停药后立即换用其他抗心律失常药，不论在疗效和副作用方面事实上是两种药的协同。随着胺碘酮的逐渐排出，才能体现出后一种药的真正作用。注意不

要立即更换可明显延长QT的药物（如索它洛尔）心律失常的上游治疗问题•“上游治疗”这一名词为既往“非抗心律失常药物的抗心律失常作用”的另一名称，其本质为心律失常的一、二级预防，具体指医生应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、他汀

、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等药物，治疗可引发心律失常的高危疾病，进而预防新发心律失常，同时避免已发生者的复发和病情发展。总结•药物仍然是心律失常治疗的重要措施•抗心律失常药物既能治疗心律失常，又能触发心律失常，而心律失常又不都需要治疗，只有那些危及生命的心律失常或引起严重并发症的心

律失常才需治疗•药物治疗主要用于中止心律失常急性发作，而远期防治应采用综合性治疗措施。仅B受体阻滞剂SCD的远期防治中起有益的作用，胺碘酮适用于猝死高危患者不接受ICD治疗者的SCD二级预防。•非药物治

疗发展迅速谢谢•