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心脏瓣膜病ValvularDisease心脏瓣膜病◼由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起◼单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结构异常◼导致瓣口狭窄或关闭不全心脏瓣膜病◼按病因分类：风湿性、先天性、老年退行性、相对性◼按受累部位、类型分：

二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全三尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全联合瓣膜病二尖瓣狭窄MitralStenosis病因和病理二尖瓣狭窄◼最常见病因为风湿热➢2/3为女性➢半数

患者无急性风湿热史➢急性风湿热后2年始形成明显狭窄➢常合并二尖瓣关闭不全，主动脉瓣病变◼主要病理改变：➢瓣膜交界处、瓣叶游离缘、腱索单独或联合受累：增厚、粘连、融合、挛缩、钙化➢左房扩大，左主支气管抬高，左房壁钙化，血栓形成、肺血管床闭塞

MS对左房室跨瓣压差和左心房压影响瓣口面积(cm2)跨瓣压差(mmHg)左房压(mmHg)正常4~6无轻度MS1.5~2升高正常中度MS1~1.5升高升高重度MS<12025病理生理二尖瓣狭窄◼左房室跨瓣压差增加◼左心房压增高，左房

扩大◼肺静脉和肺毛细血管压升高◼肺动脉高压◼右心室扩张及右心衰竭◼继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全症状二尖瓣狭窄中度狭窄时开始出现明显症状◼呼吸困难劳力性呼吸困难→静息呼吸困难→端坐呼吸→夜间阵发性呼吸困难→急性肺水肿◼咯血大咯血—肺静脉压骤升，支气管静脉破裂

血丝痰—夜间阵发性呼吸困难粉红色泡沫痰—急性肺水肿◼咳嗽◼声嘶—左喉返神经受压体征二尖瓣狭窄◼二尖瓣面容◼心尖区低调的隆隆样舒张中晚期杂音，常可触及舒张期震颤。◼瓣叶柔软—第一心音亢进及开瓣音瓣叶僵硬—第一心音减弱，开瓣音消失◼肺动脉高压及右室扩大的体征P2亢进、右室抬举样搏动、Graha

mSteell杂音—肺动脉扩张胸骨左缘4、5肋间全收缩期吹风样杂音—相对三尖瓣关闭不全辅助检查二尖瓣狭窄◼X线检查左房、右室增大征象肺动脉高压、肺淤血征象◼心电图二尖瓣型P波右心室肥厚辅助检查-MS◼超声心动图➢M型

：EF斜率下降，后叶前向移动➢二维：显示瓣膜形态、活动度测定瓣口面积➢多普勒超声：测定跨瓣压差◼心导管检查：测定跨瓣压差，明确狭窄程度MS-UCG◼城垛样改变EF斜率下降，后叶前向移动MS-UCG诊断二尖瓣狭窄➢心尖区隆隆样舒张期杂音（运动后左

侧卧位呼气末易听诊）伴左心房增大的证据（X线或ECG）➢超声心动图可确诊鉴别诊断二尖瓣狭窄杂音的鉴别：➢二尖瓣口血流增加：严重二尖瓣反流、高动力循环、大量左至右分流先心病➢Austin-Flint杂音：严重主动脉瓣关闭不全➢左房粘液瘤：杂音随体位变动，

可伴肿瘤扑落音并发症二尖瓣狭窄◼心房颤动：增加跨瓣压及左房压，症状加重◼急性肺水肿◼血栓栓塞➢主要为体循环栓塞（脑、外周动脉、内脏动脉等）➢房颤、左房明显增大、心排血量明显下降为主要危险因素◼右心衰竭：晚期出现，肺淤血症状可减轻◼肺部感染◼感染

性心内膜炎治疗二尖瓣狭窄◼一般治疗预防风湿热复发预防感染避免劳累、输液过快、限制钠盐、纠正贫血等◼并发症处理◼介入及手术治疗中度狭窄伴有症状，或出现肺动脉高压时进行治疗—并发症处理二尖瓣狭窄◼急性肺水肿利尿、扩张静脉、无快速房颤时避免应用洋地

黄◼大咯血：镇静、利尿◼心房颤动➢急性：积极减慢心室率➢慢性：恢复窦律、控制心室率、预防栓塞◼预防栓塞慢性房颤、有栓塞史、左房有血栓者长期华法令抗凝◼右心衰竭根本治疗-介入及手术治疗MS◼经皮球囊二尖瓣成形术单纯二尖瓣狭窄首选适于瓣叶活动度好者

并发症：二尖瓣关闭不全、脑栓塞、左房穿孔等◼外科手术➢闭式分离术：已少用➢直视分离术：钙化、有左房血栓、腱索乳头肌受累者➢人工瓣膜置换术：严重瓣叶、瓣下结构钙化畸形者合并明显二尖瓣关闭不全者二尖瓣关闭不

全MitralIncompetence病因和病理二尖瓣关闭不全◼慢性➢风心病➢二尖瓣脱垂➢冠心病➢腱索断裂➢二尖瓣环和环下钙化➢感染性心内膜炎➢左室显著扩大➢其他◼急性➢腱索断裂（感染性心内膜炎、急性心肌梗死）➢二尖瓣创伤➢其他病理生

理二尖瓣关闭不全◼急性：➢左房左室容量负荷增加，代偿扩张能力有限；➢左房压及左室压升高，肺淤血/水肿；➢左室心搏量减少◼慢性：➢左室舒张末容积代偿增大，左房扩大，➢左房压及左室舒张末压增加不明显，早期不出现肺淤血➢代偿期心搏量正常，晚期左心衰竭，导致肺淤血、肺动脉高压和右心衰竭。症状二尖瓣关

闭不全◼急性➢轻度反流—轻微劳力性呼吸困难➢严重反流—急性左心衰，肺水肿或心源性休克◼慢性➢轻度反流—可终生无症状➢严重反流—心排血量减少，疲乏无力等，呼吸困难较晚出现体征—慢性反流二尖瓣关闭不全◼心尖搏动有力，可向左下移位◼S1：风心病时常减弱，二尖瓣脱垂、冠心病时多正常◼心尖部闻及S3

◼二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音◼杂音：➢风心病：心尖区全收缩期吹风样杂音，可向左腋下左肩胛下区传导➢二尖瓣脱垂：收缩晚期杂音➢腱索断裂：海鸥鸣➢严重反流时S3后短促舒张期隆隆样杂音体征—急性反流二尖瓣关闭不全◼心尖搏动增强◼P2亢进

◼S4◼低调，递减型收缩早中期杂音◼严重者S3及心尖短促舒张期隆隆样杂音辅助检查二尖瓣关闭不全◼超声心动图：➢脉冲多普勒及彩色多普勒显像：于左心房探及收缩期高速血流，半定量反流程度➢二维超声：显示二尖瓣结构的形态特征，有助明确病因◼心室造影辅助检查◼X线：急性者-肺淤血征慢性者—左房左室增大，

晚期肺淤血征◼心电图：慢性重度二尖瓣关闭不全见左房增大诊断二尖瓣关闭不全◼慢性➢心前区典型杂音➢左房左室增大的证据◼超声心动图检查可确诊◼急性➢突然出现呼吸困难➢心尖区出现收缩期杂音，➢X线心影不大，肺淤血明显➢有病因可寻鉴别诊断二尖瓣关闭不全心尖区杂音可向胸骨左缘传导，注意鉴

别：➢三尖瓣关闭不全➢室间隔缺损➢胸骨左缘喷射性杂音并发症二尖瓣关闭不全◼心房颤动：较MS少见◼感染性心内膜炎：较MS多见◼体循环栓塞◼心力衰竭治疗二尖瓣关闭不全◼急性：内科治疗：应用硝普钠、利尿剂减低心脏前后负荷，降低肺静脉压，增加心排血量，

争取手术机会外科治疗：根本措施治疗二尖瓣关闭不全◼慢性内科治疗：无症状、心功能正常者不需治疗，定期随访预防感染、风湿热治疗房颤、预防血栓拴塞改善心功能：ACEI、利尿剂、洋地黄外科治疗：人工瓣膜置换术二尖瓣修复术主

动脉瓣狭窄AorticStenosis病因和病理AS◼风心病；多伴关闭不全和二尖瓣病变◼先天畸形：二叶畸形等◼老年退行性钙化性主动脉瓣狭窄◼其他病理生理AS◼瓣口≤1cm2,左室收缩压升高，跨瓣压差显著◼左心室代偿肥厚◼左室舒张末压增加，左房肥厚◼晚期出

现左室舒张末容量增加，左室衰竭◼严重AS引起心肌缺血症状AS出现较晚，一旦出现则病情恶化快、预后差◼呼吸困难：劳力性，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸、急性肺水肿◼心绞痛：心肌缺血、冠脉开口阻塞、合并冠心病◼晕厥：运动时外周血管扩张，心肌缺血

加重，心排血量减少心律失常体征AS◼抬举性心尖搏动◼S1正常◼A2减弱或消失◼S4◼主动脉喷射音◼杂音：主动脉区吹风样、粗糙、递增递减型收缩期喷射样杂音，向颈部，胸骨下缘、心尖传导，常伴震颤◼细迟脉辅助检查AS◼X线：主动脉型心◼心电图：左室肥厚伴

ST-T改变传导阻滞、房颤、室性心律失常◼超声心动图：二维超声判定瓣膜异常，帮助病因诊断多普勒测定跨瓣血流，计算跨瓣压差及瓣口面积◼心导管检查：测定左心室-主动脉收缩期峰压差平均压差>50mmHg,或峰压差>7

0mmHg为重度狭窄诊断AS◼根据典型杂音不难诊断◼病因诊断：合并关闭不全、二尖瓣损害—风心病单纯AS：<15岁—单叶瓣畸形多见16~65岁—先天性二叶瓣钙化多见>65岁—退行性老年钙化性病变多见◼超声心动图有重要诊断价值鉴别诊断AS◼杂音传

导到心尖，与二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、室缺杂音鉴别◼与其他左室流出道疾病鉴别先天性主动脉瓣上狭窄先天性主动脉瓣下狭窄肥厚梗阻性心肌病并发症AS◼心律失常房颤—加重血流动力学紊乱传导阻滞室性心律失常◼猝死◼感染性心内膜炎◼体循环栓塞◼左心衰竭治疗A

S◼内科治疗无症状者随诊对症治疗心衰时禁用动脉扩张剂，慎用利尿剂◼外科治疗重度狭窄患者出现症状或心脏进行性增大应及时行人工瓣膜置换术主动脉瓣关闭不全Aorticincompetence病因和病理AR◼主动脉

瓣疾病➢风心病➢感染性心内膜炎➢先天畸形➢粘液样变性➢强直性脊柱炎◼主动脉根部扩张➢梅毒性主动脉炎➢Marfan综合征➢强直性脊柱炎➢严重高血压或动脉粥样硬化病理生理AR◼左室舒张末容积增加，心搏量增加◼左室扩张◼晚期出现左心衰竭

◼心肌缺血临床表现AR◼症状：心搏量增加症状晚期出现左心衰竭表现可出现心绞痛◼体征：脉压增加—周围血管征（+）杂音：*高调叹气样舒张期杂音主动脉瓣损害者，在胸骨左中下缘明显升主动脉扩张者，在胸骨右上缘明显*心底部收缩期喷射样

杂音*Austin-Flint杂音辅助检查AR◼X线：心影大小正常（急），左室扩大◼ECG：无特异改变◼超声心动图：多普勒超声探测舒张期主动脉瓣左室侧射流，判定反流。◼主动脉造影◼磁共振显像诊断和鉴别诊

断AR◼典型杂音伴周围血管征可诊断◼UCG可明确诊断◼胸骨左缘的舒张早期杂音应与严重肺动脉高压伴肺动脉扩张所致相对肺动脉瓣关闭不全的GrahamSteell杂音鉴别并发症AR◼感染性心内膜炎◼室性心律失常◼心力衰竭◼心脏性猝死治疗AR◼内科治疗：

预防感染、改善心功能，治疗并发症◼外科治疗：慢性者：有症状及左心功能不全者及时行人工瓣膜置换术主动脉根部扩大者行主动脉根部带瓣血管移植术急性者：手术更积极三尖瓣和肺动脉瓣疾病三尖瓣狭窄◼常见于风心病，较少单独存在◼右房压升高，右室心

排量减少，体循环淤血◼临床表现疲乏、腹胀等，可并发房颤及肺栓塞◼胸骨左缘4、5肋间舒张期隆隆样杂音，吸气时增强◼UCG检查可确诊三尖瓣关闭不全◼多为功能性三尖瓣关闭不全，常继发于合并肺动脉高压的疾病，由右心室扩张，三尖瓣环扩张引起。◼右房增

大，右室增大，体循环高压，右心衰竭◼胸骨左下缘、剑突区或心尖区吹风样全收缩期杂音◼继发性者可同时行瓣环成型术肺动脉瓣关闭不全◼最常见病因为继发于肺动脉高压的肺动脉干根部扩张，瓣环扩大。◼临床表现被原发病表现掩盖◼胸骨左缘2肋间可及肺动脉收缩期搏动及收缩期喷射

音◼GrahamSteell杂音：有时难与主动脉瓣关闭不全的杂音鉴别。◼治疗以原发病为主。多瓣膜病Multivalvularheartdisease病因多瓣膜病◼一种疾病同时损害几个瓣膜：如风心病◼一个瓣膜损害引起近端瓣膜功能受损如：MS致TR、PR◼不同疾病分别导致不

同瓣膜损害：少见病理生理多瓣膜病◼严重损害掩盖轻损害◼近端瓣膜损害较显著◼总的血流动力学异常更加明显常见多瓣膜病◼MS+AR◼MS+AS◼AS+MR◼AR+MR◼MS+TR/PR◼有时掩盖并存疾病◼手术治疗为主要措施，风险较高，术前详细检查，全面考虑手

术方案