循证医学和临床经济评价培训临床医师与病人：➢临床医师的关注：诊断措施是否能获得正确的诊断，治疗措施是否能取得明显的效果。➢病人及家属关注：诊断是否正确，治疗是否有效，生命质量，医疗费用。2循证医学和临床经济评价培训卫生资源是有限的：➢美国：年代卫生投资占国民生产总值1950年100亿3.8％1980年2550亿8.7%1990年>10%3循证医学和临床经济评价培训医疗保健的需求不断增加：➢人口老年化；➢医疗技术的高科技化；➢新药的不断出现；➢高级仪器设备投入使用；➢病人对医疗保健期望值的提高。4循证医学和临床经济评价培训卫生经济学研究的目的➢以最合理有效的方式分配和利用有限的卫生资源。5循证医学和临床经济评价培训什么是卫生经济学？➢卫生经济学是一门新兴的边缘学科，它是研究卫生、人口和经济发展三者相互关系的科学，是研究卫生事业的经济规律及应用的科学。6循证医学和临床经济评价培训问题1：➢肝癌的普查方式选择•AFP＋B超？•AFP＋CT？•AFP＋血管造影？7循证医学和临床经济评价培训问题2：➢壶腹部肿瘤的诊断：•B超？•CT？•MR？•ERCP？8循证医学和临床经济评价培训问题3：➢肝硬化食管静脉曲张的预防和治疗选择•药物？•内镜？•手术？•联合治疗？9循证医学和临床经济评价培训问题4：➢十二指肠球部溃疡治疗方案的选择•制酸治疗：–H2受体拮抗剂？–质子泵抑制剂？•抗Hp治疗：–质子泵抑制剂+抗生素?–铋剂+抗生素?10循证医学和临床经济评价培训问题5➢终末期肾病(尿毒症)的治疗：•长期血液透析？•腹膜透析？•肾移植？11循证医学和临床经济评价培训问题6➢晚期恶性肿瘤的处理：•积极支持治疗？•对症治疗，减轻痛苦？12循证医学和临床经济评价培训您的决定!!➢临床医师在选择一项医疗措施的时候，不仅要注意其临床结果，如有效率，治愈率，敏感性，特异性，更要注意提高病人的生活质量以及所花费的成本。13循证医学和临床经济评价培训临床经济学：➢临床经济学是临床医师应用经济学的原理评价临床诊断、预防和治疗技术与措施的经济学效果，找出影响合理利用有限资源的因素，指导临床医师作出决策。14循证医学和临床经济评价培训资料1➢善得定治疗食管静脉曲张破裂出血，有效率为90％➢善得定治疗食管静脉曲张破裂出血，一疗程花费在2700元以上15循证医学和临床经济评价培训资料2➢干扰素治疗活动性乙型肝炎

循证医学和临床血液学循证医学Evidence-basedMedicine核心思想：任何医疗干预都应建立在新近最佳临床科学研究证据（currentbestevidence）的基础上。目的：为了临床医疗决策的科学化，使病人得到最大的益处。循证医学和临床血液学2循证医学资源的主要类型系统综述（系统评价）（Systematicreview)以循证医学为基础的实践指南(Practiceguideline)循证医学和临床血液学3循证诊断和治疗建议的形成系统综述(Systematicreview)决策分析(Decisionanalysis)实践指南(Practiceguideline)循证医学和临床血液学4系统综述和Meta分析法在临床血液学中的应用循证医学和临床血液学5系统综述（systematicreview）按照特定的病种和疗法全面收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果采用临床流行病学方法严格评价文献，筛选出符合质量标准的文献进行定量合成（Meta分析）得出综合可靠的结论循证医学和临床血液学6口服铁剂治疗肾性贫血的有效性羟基脲治疗镰状细胞病的有效性肿瘤病人伴粒细胞减少的抗真菌治疗META分析5-HT3受体拮抗剂和传统止吐药预防化疗后呕吐疗效的随机对照研究孕妇常规铁剂和叶酸的补充疗法循证医学和临床血液学7集落刺激因子预防放化疗引起的中性粒细胞减少症1、临床问题的提出（目的）：CSF减少感染，缩短住院天数，减少医疗费用CSF价格昂贵，增加医疗费用临床应用CSF的指征和时机？循证医学和临床血液学82、文献检索情况：4篇G-CSF预防肿瘤化疗后中性粒细胞减少性发热的RCT。5篇GM-CSF预防性应用的RCT。3、文献评价情况：恶性肿瘤化疗后预防性应用G-CSF的疗效，属于A级证据，应用GM-CSF的疗效，属于B级证据。恶性肿瘤化疗后引起中性粒细胞减少，但尚未发生感染性发热应用CSF的证据，属于D级。循证医学和临床血液学94、综合文献结果，解决临床实际问题：恶性肿瘤化疗后CSF的预防性应用不宜常规使用，仅适用于具有中性粒细胞减少性发热的高危人群。恶性肿瘤化疗后发生中性粒细胞减少，但尚未发生感染性发热者，不推荐常规应用。循证医学和临床血液学10高危人群：化疗前就存在中性粒细胞减少大面积骨髓放射线照射有反复发生化疗后中性粒细胞减少发热病史者免疫缺陷开放性伤口存

循证医学和麻醉学第一章循证医学概论2循证医学和麻醉学第一章循证医学概论一、EBM概述二、循证医学的特征三、循证医学的基础四、实践循证医学的步骤五、循证医学的局限六、结语3循证医学和麻醉学一、EBM概述循证医学(Evidence-BasedMedicine,EBM)含义为“遵循证据的医学”其公认的定义是：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳研究证据，同时结合临床医生个人专业技能和多年临床经验，充分考虑患者的价值和愿望，制定出适合该患者的最佳医疗决策。其核心思想是：医疗决策应尽量以客观研究结果为依据，在个人临床经验的基础上，从日新月异的医学科学发展中获取最新、论证强度最高的证据，以不断地提高临床诊疗水平。4循证医学和麻醉学EBM概述循证医学是近年来发展起来的一门新兴科学，是对传统经验医学的挑战，已广泛应用于临床各个领域。循证医学就是把对病人诊断、治疗、预防、康复和其他决策建立在当前最佳临床研究证据、医师临床专业知识技能及病人需求和价值观三者的基础之上。最佳临床研究证据是指与临床密切相关的研究，包括对诊断性试验准确性和精确性的研究；对预后因素预测强度的研究；对治疗、康复和预防措施效果及安全性的研究等。现代医学研究异常活跃，新的、更好的证据常常推翻和代替以前的证据。临床专业知识技能是指医师应用临床技能和经验迅速判断病人的健康状况和建立诊断的能力，以及判断病人对干预措施可能获得的效益和风险比的能力。病人的需求和价值观是指病人所关心和期望的。在做出诊断和治疗等决策时应当考虑这一点，体现以病人为中心的医疗模式5循证医学和麻醉学作为临床医师，我们每天面临许多临床问题。例如：急性脑梗死病人应该怎样选药？发病后５小时到达医院的脑梗死病人是否应该使用溶栓治疗？应该选用哪种溶栓药？急性脑梗死病人如何处理血压？对这些问题常用的解决方式为：根据既往的经验询问高年资医师查询教科书根据推理或动物试验结果根据零散的临床研究文献意见不统一时，由多位医师讨论。这些方法长期以来帮助我们解决了不少临床疑难问题。然而进入21世纪后，随着知识更新的加快，计算机、互联网的普及，病人及其家属知识水平的提高，医疗纠纷的增加等，上述习惯的方法显现出局限性。为什么选择某种疗法会受到质疑，有时可能会令医师十分尴尬。怎样应对这种挑战？怎样适应新世纪的要求并成为高水平的临床医师？怎样使自己为病人做出的各种决策更加科学、合理

荨麻疹医学专业知识宣讲荨麻疹（urticaria）俗称“风疹块”，是皮肤黏膜由于暂时性血管通透性增加而发生的局限性水肿，即风团，可伴或不伴血管性水肿。•皮肤性病学（第9版）荨麻疹2荨麻疹医学专业知识宣讲•皮肤性病学（第9版）二、临床表现（一）自发性荨麻疹（二）诱导性荨麻疹4荨麻疹医学专业知识宣讲荨麻疹分类•皮肤性病学（第9版）荨麻疹分类自发性荨麻疹急性自发性荨麻疹自发性慢性自发性荨麻疹物理性荨麻疹人工荨麻疹（皮肤划痕症）诱导性冷接触性荨麻疹日光性荨麻疹延迟压力性荨麻疹热接触性荨麻疹振动性荨麻疹（血管性水肿)非物理性荨麻疹胆碱能性荨麻疹接触性荨麻疹水源性荨麻疹运动诱导性荨麻疹5荨麻疹医学专业知识宣讲•皮肤性病学（第9版）（一）自发性荨麻疹1.急性自发性荨麻疹（1）起病急，自发性的风团和（或）血管性水肿＜6周。（2）严重者可累及其他系统，出现发热、胸闷、呼吸困难、恶心呕吐、腹痛腹泻，甚至出现过敏性休克。（3）多有明确病因，如感染、食物、药物。2.慢性自发性荨麻疹（1）自发性风团和（或）血管性水肿，每周至少2次，持续6周以上。（2）全身症状轻，但可急性发作。（3）病因多不明确。•荨麻疹•A：风团；B：橘皮样表现6荨麻疹医学专业知识宣讲1.皮肤划痕症（1）用钝器划过皮肤后，沿划痕出现条状隆起，伴或不伴瘙痒，约半小时后可自行消退。（2）迟发型者刺激后数小时在皮肤上出现条状隆起，在6～8小时达到高峰，持续时间一般不超过48小时。•皮肤性病学（第9版）（二）诱导性荨麻疹皮肤划痕症7荨麻疹医学专业知识宣讲2.冷接触性荨麻疹（1）可分为家族性和获得性两种。（2）接触冷风、冷水或冷物后，在暴露或接触部位产生风团。（3）病情严重者可出现胸闷、心悸、腹痛、腹泻、晕厥甚至休克和喉头水肿。（4）可为某些疾病的临床表现之一，如冷球蛋白血症、阵发性冷性血红蛋白尿症。•皮肤性病学（第9版）（二）诱导性荨麻疹8荨麻疹医学专业知识宣讲3.日光性荨麻疹（1）日光照射后数分钟在暴露部位出现红斑和风团，1～2小时内可自行消退。（2）可由中波、长波紫外线或可见光及人造光引起，以波长300nm左右的紫外线最敏感。（3）病情严重的患者可出现全身症状，如畏寒、乏力、晕厥和痉挛性腹痛等。4.延迟压力性荨麻疹（1）压力刺激后0.5～24小时产生瘙痒性、烧灼样或疼痛性水肿性斑块。（2）可持续数日，部分患者伴有畏寒等全身症状

循证医学与临床经济评价东南大学附属中大医院心内科陆静临床医师与病人：➢临床医师的关注：诊断措施是否能获得正确的诊断，治疗措施是否能取得明显的效果。➢病人及家属关注：诊断是否正确，治疗是否有效，生命质量，医疗费用。卫生资源是有限的：➢美国：年代卫生投资占国民生产总值1950年100亿3.8％1980年2550亿8.7%1990年>10%医疗保健的需求不断增加：➢人口老年化；➢医疗技术的高科技化；➢新药的不断出现；➢高级仪器设备投入使用；➢病人对医疗保健期望值的提高。卫生经济学研究的目的➢以最合理有效的方式分配和利用有限的卫生资源。什么是卫生经济学？➢卫生经济学是一门新兴的边缘学科，它是研究卫生、人口和经济发展三者相互关系的科学，是研究卫生事业的经济规律及应用的科学。问题1：➢肝癌的普查方式选择•AFP＋B超？•AFP＋CT？•AFP＋血管造影？问题2：➢壶腹部肿瘤的诊断：•B超？•CT？•MR？•ERCP？问题3：➢心脏结构和心功能测定心脏三位片？超声心动图？心脏磁共振？问题4：➢十二指肠球部溃疡治疗方案的选择•制酸治疗：–H2受体拮抗剂？–质子泵抑制剂？•抗Hp治疗：–质子泵抑制剂+抗生素?–铋剂+抗生素?问题6➢晚期恶性肿瘤的处理：•积极支持治疗？•积极手术治疗？化疗？放疗？•对症治疗，减轻痛苦？您的决定!!➢临床医师在选择一项医疗措施的时候，不仅要注意其临床结果，如有效率，治愈率，敏感性，特异性，更要注意提高病人的生活质量以及所花费的成本。临床经济学：➢临床经济学是临床医师应用经济学的原理评价临床诊断、预防和治疗技术与措施的经济学效果，找出影响合理利用有限资源的因素，指导临床医师作出决策。资料1➢善得定治疗食管静脉曲张破裂出血，有效率为90％➢善得定治疗食管静脉曲张破裂出血，一疗程花费在2700元以上资料2➢干扰素治疗活动性乙型肝炎，HBsAg阴转在40%左右➢干扰素治疗活动性乙型肝炎，一疗程需花费20000元资料3➢H2受体拮抗剂治疗球溃疡4周愈合率80％➢质子泵抑制剂治疗球溃疡4周愈合率98％➢H2受体拮抗剂治疗球溃疡4周花费150元➢质子泵抑制剂治疗球部溃疡4周500元临床经济学的目的：➢阅读有关卫生经济,临床经济学的论文➢指导临床实践中合理选择各种诊疗措施➢在临床实践中对不断出现的新的诊疗措施进行科学的评价临床经济评价方法(1)➢最小成本分析•假定不同医

循证医学和系统评价诊疗学循证医学的概念循证医学是指在疾病的诊治过程中，将个人的临床经验与现有的最好临床科学证据结合起来进行综合考虑，为病员作出最佳诊治决策。个人的临床经验是指临床医师通过临床实践获得的精湛学识和敏锐的判断能力；现有的最好证据是指从临床相关的研究、基础医学研究、特别是以病人为中心的临床研究中产生的科学结论。循证医学和系统评价诊疗学2有必要学习循证医学吗？层出不穷的临床科学证据，只要为临床医务工作者所熟知和应用，才能对疾病的诊治产生重大影响临床实践的质量与熟知最新的知识和信息密切相关，随着随机对照试验的增多，我们面临的问题不再是缺乏新的科学证据，而是已有许多最好证据可能被应用于临床第一线。形势迫使临床医生必须不断学习并更新知识。循证医学和系统评价诊疗学3有必要学习循证医学吗？循证医学和系统评价诊疗学4尽管临床实践每天都需要新的信息，却常常难以及时获得据估计临床一线医师每半天会碰到大约16次因疾病诊治问题需要查寻相应信息,但常因三方面的原因而难以及时获得最新信息：没有时间查寻；教科书知识过时；手边杂志的种类数量有限，难以查到急需的必要信息。阅读杂志是获取最新信息的首要途径，但全世界每年约有200万篇有关生物医学的文章发表在4万种医学杂志上，一个繁忙的临床医师有可能随时在信息的海洋中找寻自己所需要的最可靠的临床研究证据吗？循证医学和系统评价诊疗学5繁忙的医生读书时间非常有限据估计一个内科医师需要每天不间断地阅读19篇本专业的杂志文章，才能基本上掌握本专业的新证据和新进展。过去在一周内英国内科临床医师阅读医学文献时间的调查，发现其阅读时间中位数不超过90分钟，高年资住院医师以上的各级医师中，有15％～40％在过去一周内未阅读过任何医学文献。这说明繁忙的医生读书的时间非常有限。循证医学和系统评价诊疗学6现有的知识和临床技能将逐渐过时传统的医学教育方式使人们掌握最新知识的水平与从医学院毕业的年限之间呈显著负相关关系。如果不注意获取临床医学研究的新证据，我们的临床技能将逐渐减退，从而影响医疗质量。循证医学和系统评价诊疗学7随时更新知识自学以问题为基础的循证医学课程，掌握实践循证医学的技巧和方法；查寻和应用他人进行循证医学研究的结果，一是选择研究方法科学、结论准确且有临床实用价值的文章，以结构摘要形式的二次出版，并附有专家评述。这类文章只占所有临床医学文献的2％，循证

循证医学病因学问题的循证实践主要内容⚫基本概念⚫如何提出病因和不良反应问题⚫如何回答病因和不良反应问题⚫病因学常见的试验设计方案⚫病因和不良反应证据的评价原则循证医学病因学问题的循证实践2基本概念⚫病因或致病因素（etiologicalfactor）是指外界客观存在的生物、物理、化学和社会等有害因素，或者人体本身的不良心理状态以及遗传的缺陷，当其作用于人体后，在一定条件下，导致疾病发生。⚫危险因素（riskfactor）是指与疾病的发生及其消长具有一定因–果关系的因素，但尚无充分依据能阐明其明确的致病效应。然而，当这些因素存在时，其相关的疾病（事件）发生率会相应增高；而当被消除后，又可以使该病（事件）的发生率随之下降。例如：吸烟、高血压、高胆固醇血症等为缺血性心脏病的危险因素。循证医学病因学问题的循证实践3基本概念临床工作中，我们选择的每一种治疗措施，不仅给患者带来治疗作用，也可能具有潜在不良反应。同时，我们生活的环境有许多的有害物质，也可能导致人体疾病的发生。∮孕妇长期在计算机前工作是否增加畸形胎儿的发生风险？∮服用他汀类药物是否导致肿瘤发生？∮长期接触铝制品是否引起早老性痴呆?∮妇女乳房的硅植入物是否引起风湿性疾病如硬皮病、狼疮和类风湿性关节炎？这些都是医务工作者和患者非常关心的问题，需要通过研究或者阅读已有的研究证据，判断采用的干预措施和接触的环境因素是否对患者不利。循证医学病因学问题的循证实践4基本概念❑医疗过程中临床医师经常需要考虑是否某种危险因素或治疗措施对患者有害。❑文献中寻找有关科学研究的证据来回答提出的问题，即进行“循证医学实践”。循证医学病因学问题的循证实践5基本概念❑循证实践5步骤：1.提出/明确临床问题2.检索证据3.评估证据4.应用证据5.后效评价循证医学病因学问题的循证实践6如何提出病因和不良反应问题举例：患者，女性，78岁。以“跌倒1h”为主诉入院。患者有睡眠障碍10年，长期睡前服用艾司唑仑（舒乐安定）3-4mg，入院当晚在夜间起床去卫生间过程中跌倒。入院后X线检查，发现“左侧股骨嵌插性骨折”。在骨科进行了内固定手术。患者家属询问：患者夜间跌倒发生骨折是否与长期服用舒乐安定有关？循证医学病因学问题的循证实践7如何提出病因和不良反应问题1.明确问题：转化为可回答的临床问题：患者家属提出的问题：患者的这次骨折是否与长期服用舒乐安定有关？老年

循证医学实践的后效评价主要内容◼定义及意义：为什么要后效评价循证实践的效果◼内容和程序：怎样进行循证实践的后效评价◼循证实践后效评价举例2循证医学实践的后效评价第一节为什么要后效评价循证实践的效果3循证医学实践的后效评价◼“反应停”是在1953年由一家德国公司作为抗生素合成的，合成后发现它并无抗生素活性，却有镇静作用，在1957年10月作为抗妊娠反应药物正式投放欧洲市场，不久进入日本市场，在此后不到一年的时间内，反应停在欧洲(如德国、比利时、英国、意大利和法国等11个国家)、日本、澳大利亚、新西兰、加拿大、非洲和拉丁美洲全球共46个国家畅销，作为一种“没有任何副作用的抗妊娠反应药物”，成为“孕妇的理想选择”。中国当时正遭西方国家围堵，反应停没有机会进入中国市场。◼截至1963年在世界各地，如联邦德国，美国，荷兰和日本等国，由于服用孕妇该药物而诞生了12000多名这种形状如海豹的婴儿。◼随后又有医生发现，“反应停”对麻风结节性红斑有很好的疗效。1998年，FDA批准“反应停”作为治疗麻风结节性红斑的药物在美国上市。“反应停”还被发现有可能用于治疗多种癌症，被用于治疗癌症病人，在美国的销售额每年约两亿美元。4循证医学实践的后效评价◼同仁堂“龙胆泻肝丸”，被药监局列为非处方药，可以不要根据医嘱随意的服用。可偏偏就是这个随意可以服用的小小药丸导致了数以千计的使用者患上了永久性肾损害----马兜铃酸肾病！该药中一味主方“关木通”属马兜铃科含马兜铃酸。◼都是“木通”惹得祸。把“白木通”让“关木通”替代。◼“龙胆泻肝丸”变成处方药。（还没建立起来）5循证医学实践的后效评价一、定义循证医学实践的基本步骤：1.提出临床问题2.收集证据3.严格评价证据4.证据应用于处理患者的实践5.评价证据应用于临床实践的效果循证临床实践的最后—步6循证医学实践的后效评价◼一般来说，循证医学实践的后效评价(reevaluation)是指对应用循证医学的理念从事医疗活动（诊断性试验、治疗方案或药物、预后判断指标的应用、医疗卫生技术的应用等）后的结果进行评价。◼在日常循证临床实践中，后效评价是指针对临床具体患者的实际情况，提出临床问题后，通过检索收集有关文献和证据，并在严格评价的基础上，具体应用于患者，以评价解决患者的具体临床问题后的结果。7循证医学实践的后效评价◼它是循证临床实践的最后一步，也是检验循证

循证医学概论提纲•一、概述•二、循证医学实践•三、循证医学对疾病治疗产生的影响循证医学概论2一、概述•（一）循证医学产生的背景•（二）循证医学的起源与发展•（三）循证医学的概念循证医学概论3（一）循证医学产生的背景－经验医学为主－病理生理机制进行决策－零散的研究报告，注重短期疗效－病人不参与决策1.传统医学模式存在的缺陷循证医学概论42.卫生资源匮乏与人类需求不断增长之间的矛盾－疾病谱变化－人口增长、年龄老化－高新技术、高档设备、高价药品循证医学概论53.临床医学研究证据的层出不穷与医务人员有限时间、精力之间的矛盾－每年2百多万篇医学文献发表在2.5万多种杂志，年增长率约6－7％；－内科医师每天需要阅读19篇医学文献，需要1年才能将本领域的进展看完；－传统医学教育方法的缺陷。循证医学概论64.临床医学研究方法及相关技术的发展－临床流行病学和Cochrane协作网（有证可循）－卫生经济学、社会医学－医学统计学－计算机网络技术循证医学概论7（二）循证医学的起源与发展➢清朝乾隆时代：“考证”方法解释儒家理论；➢哲学思想起源于19世纪中叶的巴黎。循证医学概论81.国际上循证医学的发展1)20世纪80年代，理论体系逐渐形成和完善；2)1982年：Dr.Sackett等在McMaster大学率先对住院医师进行以“病人问题为中心的自学”课程培训；3）1991年：建立美国内科医师学院杂志俱乐部（ACPJC）；4）1992年《JournalofAmericanMedicalAssociation》发表了EBM工作组对EBM的全面阐述；由GordonGuyatt等在McMaster大学正式命名“循证医学”；循证医学概论95）1992年在英国伦敦成立了以已故临床流行病学家Cochrane的名字命名的“Cochrane中心”，旨在收集世界范围的RCT，并对其进行Meta分析，即将各专业的RCT集中起来进行Meta分析，向世界各国临床医生提供临床决策的最佳证据。6）1993年10月正式建立了世界范围的Cochrane协作网，并迅速在全世界引起热烈的响应，目前全世界已成立了13个Cochrane中心，Dr.Sackett在英国牛津大学建立英国循证医学中心、出版《循证医学》专著、与ACPJC联合主办“循证医学杂志”；7）1995年以后国际上其它著名的医学期刊，如：《BritishMedicalJ

循证医学队列研究病因研究的三个阶段分析性研究描述性研究病因推断验证病因假设提出病因线索形成病因假设推断暴露和疾病之间的因果关系队列研究流行病学实验病例对照研究循证医学队列研究2现代流行病学的三大支柱◆吸烟和肺癌关系的病例对照研究◆20世纪的前瞻性研究（队列研究）◆1948年链霉素治疗肺结核的随机对照临床试验研究病例对照队列研究RCT循证医学队列研究3医学干预效果证据的分级最高质量最低质量循证医学队列研究4回答各类临床问题的研究类型TypeofQuestionSuggestedbesttypeofStudyTherapyRCT>cohort>casecontrol>caseseriesDiagnosisprospective,blindcomparisontoagoldstandardEtiology/HarmRCT>cohort>casecontrol>caseseriesPrognosiscohortstudy>casecontrol>caseseriesPreventionRCT>cohortstudy>casecontrol>caseseriesClinicalExamprospective,blindcomparisontogoldstandardCosteconomicanalysisFrom:http://www.hsl.unc.edu/Services/Tutorials/ebm/Question.htm循证医学队列研究5OR（oddsratio）RR(relativerisk)RD(riskdifference)名称优势比相对危险度风险差异定义病例组与对照组暴露率之比干预组与对照组结局发生率之比干预组与对照组的结局发生率之差公式(A/B)/(C/D)[A/(A+B)]/[C/(C+D)]A/(A+B)－C/(C+D)指标类型相对（比值）相对（比值）绝对（差值）Meta-分析图的垂线110适用范围病例对照研究（回顾性的病因学分析）队列研究，随机对照试验（前瞻性）随机对照试验（前瞻性）合并的统计量效应指标循证医学队列研究6一基本概念二基本原理三特点四类型五应用范围循证医学队列研究7一基本概念➢队列(cohort)有共同经历或有共同暴露特征的一群人，分为固定队列和动态队列。➢暴露(exposure)指接触过某种欲研究的因素（如重金属）或具有某种特征（如年龄

循证医学和循证检验医学主要内容一、循证医学和循证检验医学。二、检验临床意义的解释—参考值和医学决定水平的概念。三、检验诊断性能评价的重要性。四、检验诊断性能的评价方法。五、检验诊断性能——正确性的评价（灵敏度、特异性、ROC曲线）。六、检验诊断性能——有效性的评价（预示值和似然比）。前言⚫医学检验有效利用的条件——分析性能、诊断性能、正确选择、成本——效果分析⚫检验诊断性能评价必需遵循《循证医学》的原则⚫检验诊断性能评价是循证检验医学的基本内容⚫检验诊断性能评价包括诊断正确性和有效性循证医学和循证检验医学循证医学（Evidence-basedmedcine,EBM）⚫定义：谨慎、正确、合理地使用当前最有效的证据对患者作出正确的医疗决策。⚫核心：任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究依据。循证检验医学(Evidence-basedLaboratorymedicine,EBLM)⚫定义：应用EBM的概念和模式指导检验医学的理论和实践循证检验医学(Evidence-basedLaboratorymedicine,EBLM)⚫主要内容：1.适应卫生经济学要求，采用EBM模式对常见疾病选择可靠的诊断指标，剔除不合理或无诊断价值的检验项目。2.根据大规模临床随机对照试验的可靠结论，不断制定或修订实验室的临床诊断标准，用于指导临床实践和提高检验的效率。3.采用EBM模式对目前使用的检验项目重新评价其临床应用价值。循证检验医学(Evidence-basedLaboratorymedicine,EBLM)⚫医学模式的转变：生物医学→社会、心理、生物医学⚫检验模式的转变：医学检验→检验医学循证检验医学(Evidence-basedLaboratorymedicine,EBLM)⚫实验室工作条件和工作模式的变化1.操作：手工→自动化2.管理：单一分析性能→全面质量管理3.设置：固定集中→集中与分散（POCT）相结合4.职责：提供结果→参与临床解释检验诊断性能5.信息来源：书本杂志→电子数据库6.结果解释：病理生理机理、权威意见→EBM循证检验医学(Evidence-basedLaboratorymedicine,EBLM)⚫EBLM对检验工作者的要求1.增加和掌握对检验诊断性能评价的知识、参与和协助临床正确选择、使用诊断试验和评价其诊断性能。2.采用随机对照试验（Randomize

循证医学临床实践吴库生kswu@stu.edu.cn汕头大学医学院预防医学教研室CopyrightbyWuKusheng循证医学的核心思想⚫EBM的核心思想是对患者的医疗保健措施做出决策时，要明确、果断地利用当前的最佳证据。⚫EBM实践就是通过系统研究，将个人的经验与能获得最佳外部证据融为一体。CopyrightbyWuKusheng循证医学实践类型表1循证医学实践类型证据提供者证据应用者确定临床问题++++++任务⚫收集与评价文献⚫提供最佳证据⚫正确地应用证据专业基础与技能临床实践+++临床流行病学方法学（DME）+++临床统计学++卫生经济学++社会医学++计算机技能++++++++++技术力量团队力量个体CopyrightbyWuKusheng发现证据应用证据评价证据循证医学循证保健个体病人病人组和人群循证实践过程CopyrightbyWuKusheng1、循证医学要素（EBM）⚫EBM是最佳的证据、临床经验和病人价值的有机结合。⚫任何临床医疗决策的制订仅仅依靠临床经验是不够的，应当基于当前最佳的科学研究成果，并充分考虑病人对治疗的选择、关注和期望，此即所谓的循证临床决策。CopyrightbyWuKusheng①最佳证据除了来自基础医学的研究，更主要的是来自以病人为中心的临床研究。②临床经验是指医生利用临床技能和既往经验快速评价病人健康状况、进行诊断、估计所施治疗的可能风险和效益，以及分析病人的价值观念和期望的能力。③病人的价值是指每个病人对其治疗的选择、关注和期望。CopyrightbyWuKusheng⚫ＥＢＭ是一种以治疗病人为目的，不断获得有关重要的诊断、预后、治疗、病因及其他相关健康信息的自我学习实践活动。⚫通过这一活动，临床医师可以尽最大可能捕捉到最可靠的事实证据来解决各种各样的临床问题⚫正确评价建立在事实证据上的实践结果并将这些结果应用于今后的临床实践中。CopyrightbyWuKusheng2、循证实践（ＥＢＰ）⚫循证思想的日趋深入和广泛传播，出现了循证治疗、循证护理、循证药学、循证精神卫生、循证儿童卫生等诸多的循证应用领域。人们开始使用EBP(evidencebasedpractice)来概括发现、评价和应用科学证据制定临床决策和进行保健系统管理的整个过程。⚫EBP的最终目的是为决策者提供一种思想方法，即应用当前最佳的研究成果来制定临床和保

6循证医学临床实践步骤循证医学实践的五步曲1、确定拟弄清的问题⚫人群/病人⚫干预措施⚫比较⚫结局指标⚫检索策略⚫电子检索⚫手工检索3、严格评价证据⚫真实性⚫重要性⚫适应性4、得出结论⚫肯定的最佳证据：推荐临床应用⚫无效或有害：建议停止或废弃临床应用⚫尚无证据：建议进一步研究5、后效评价、与时俱进⚫Evidenceisneverenough⚫不断更新⚫终身教育2、全面查找证据收集证据证据评价提出问题临床决策循证医学实践的步骤后效评价临床问题➢病因➢诊断➢治疗➢预后➢这些问题临床医生关心,患者也关心关键的一步提出临床问题◼疑难•癌证的抗病毒疗效是否确切？◼重要•阿司匹林是否能降低急性脑梗死患者的短期死亡率？◼发展•抗菌药在消化道溃疡疾病中的应用前景如何？◼提高•冠心病二级预防措施中可否常规应用他汀药？提出临床问题◆针对所提出的临床问题开始设计收集相关证据◆收集证据的途径文献检索科学研究http://www.websters-online-dictionary.org/收集证据•期刊、电子光盘检索；•参考文献目录；•与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等；•个人通信；•电子数据库。收集证据－文献检索•真实性：研究结果是否真实可信?•重要性：研究结果的是什么?有多大?•适用性：研究结果能否应用于我的病人？证据评价研究方法选择一般来讲病因研究以队列研究或巢式病例对照研究提供的证据最佳,临床治疗试验以随机对照试验最佳。证据金字塔证据评价－真实性研究对象选择临床研究所选用的对象主要是病人,评价时要考虑诊断标准是否可靠、所选的病例是否具有代表性、分组是否坚持随机化、研究所用的样本是否足够大等。证据评价－真实性因素确定研究中所选用的观测指标应当客观、定量、稳定、灵敏,否则研究的结果是不可靠的。盲法观察这是衡量一项研究真实性的重要条件之一,只有按照盲法设计的临床研究所得到的结论才具有真实性。非盲法设计的临床研究证据是不可采用的。我猜我猜我猜猜猜宏观(社会因素)微观(分子水平)证据评价－真实性统计分析方法未进行统计检验的证据不能排除机遇可能,也就不能采用。如果进行了统计学检验,其方法选择是否恰当,应用是否合理也应当进行分析。偏倚的认识与控制如果文献未讨论可能发生的偏倚,或未采取控制措施,或采取的措施不足以控制偏倚,其证据是不真实的。证据评价－真实性根据证

2023/5/25循证医学EvidenceBasedMedicine–循证医学概论–如何实践循证医学2023/5/25临床医学实践的思维模式应用最有效的治疗方法↓寻找最有效的治疗方法↓甄别最佳的治疗方法↓循证医学↓最佳治疗疗效2023/5/25医学是一门科学医学是不是真正意义上的科学（truescience）医学是semi-science2023/5/25医学包括两个部分科学部分：•thescientificqualityofsupportingexternalevidence艺术部分：•knowledge,experience,andexpertise,2023/5/25医学的特点•目的性•实用性•紧迫性•规律性•不确定性2023/5/25Thepracticeofmedicine,alwaysanartform,stillisrootedinscience.Dr.AriD.Books2023/5/25什么是循证医学WHATISEBM它是努力寻找和运用目前所能获得的最佳科学依据来指导临床实践的方法学；也是规范医疗服务，制定医疗卫生决策，提供经济、高效医疗手段的一门科学。2023/5/25什么是循证医学WHATISEBMEvidence-basedmedicine(EBM)istheintegrationofbestresearchevidencewithclinicalexpertiseandpatientvalues.循证医学是整合最佳研究证据，临床专业知识和病人的价值2023/5/25医学方法学的发展•传统医学：中国的考证古代医书的做法（清乾隆年间1736年）•现代医学实验和观察方法（19世纪初）(PierreLouis)•EBM（1992）科学的研究方法和研究依据(McMasterUniversityDr.GordonGuyatt)2023/5/25•临床流行病学的基本理论和临床研究方法是实践EBM的学术基础；•掌握和应用临床研究方法是实践EBM的关键之一。2023/5/25科学研究方法1观察方法2实验（干预）方法2023/5/25临床研究的三种基本类型➢CASE-CONTROLSTUDIES-----病例对照研究➢COHORTSTUDIES-----队列研究➢RANDOMIZEDCLINICALTRIALS-----随机临床试验2023/5/25临床研究的

循证医学实践过程效果和效益的评估评估的目的和意义目的：▪学习如何实践循证医学意义：▪循证临床实践的需要▪临床研究发展的需要2循证医学实践过程效果和效益的评估循证医学实践过程效果与效益的评估一.循证实践能力的自我评价一）提出可以回答的问题的能力二）寻找最佳外部证据的能力三）严格评估证据质量的能力四）整合外部证据与病人价值二.循证实践的效果评价一）临床实践质量是否得到了改善二）多少临床实践有证可循3循证医学实践过程效果和效益的评估循证医学实践过程效果和效益的评估一.循证实践能力的自我评价一）.评价提出可以回答的问题的能力▪1.有没有提出临床问题▪2.问题的陈述是否简洁有关“背景”知识问题有关临床工作核心的问题▪3.有没有借绘图来明确欠缺的知识并对提出的问题修改▪4.遇见障碍能否克服▪5.随时记录问题4一）.评价提出可以回答的问题的能力2.问题的陈述是否简洁有关“背景”知识问题:某疾病或状况的常识问题1).一个题根（谁、什么、何时、何地、如何、为什么）2).一种疾病、检测、治疗或医疗实践的其他方面如：什么引起SARS;心衰是如何引起腹水的5循证医学实践过程效果和效益的评估一.循证实践能力的自我评价2.问题的陈述是否简洁有关“核心”知识问题:一些特殊的知识，以指导临床决策或实践1.关注的病人的情况、人群或问题2.主要的干预(可以示一种暴露、诊断试验、预后因素、治疗、病人的感觉）3.比较干预或暴露4.关注的临床结局6循证医学实践过程效果和效益的评估循证医学实践过程效果与效益的评估一.循证实践能力的自我评价一）提出可以回答的问题的能力二）寻找最佳外部证据的能力三）严格评估证据质量的能力四）整合外部证据与病人价值二.循证实践的效果评价一）临床实践质量是否得到了改善二）多少临床实践有证可循7循证医学实践过程效果和效益的评估一.循证实践能力的自我评价▪二）.对寻找最佳外部证据的评价▪1.有没有寻找证据▪2.是否了解本领域内现有的最佳临床证据来源▪3.能不能迅速寻找到临床实践所需的硬、软件及最佳证据▪4.能否从庞杂的信息来源中寻找到外部证据▪5.有没有逐步提高检索的效率▪6.在MEDLINE数据库中检索式有没有使用截断、布尔语言、MeSH词头等检索技巧▪7.与文献管理员相比我们检索结果如何8循证医学实践过程效果和效益的评估2.最佳临床证据来源1).一级来源证据：所提供的证据为原始研究证

内容提要1.循证医学产生的背景2.循证医学的发展阶段3.循证医学的定义4.证据分类5.证据来源6.循证医学文献检索1循证医学数据库5/25/2023循证医学产生的背景信息与网络的迅猛发展人类疾病谱发生变化临床科研方法学兴起Meta分析引入临床研究卫生经济学的发展对医疗实践提出新的要求制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑临床证据的出现2循证医学数据库5/25/2023循证医学的发展概况1987年，Cochrane根据产科RCT结果，揭示了循证医学的实质。1992年，英国成立了英国Cochrane中心；并提出了Evidence-BasedMedicine。1993年，成立了国际Cochrane协作网1996年，国际著名内科学家DavidL.Sackett明确提出了循证医学的定义，并于第二年主编和出版了第一部循证医学专著。1999年，我国在华西医科大学成立了中国循证医学/Cochrane中心，王家良教授主编出版了中国第一部循证医学专著。3循证医学数据库5/25/2023循证医学的定义循证医学是指认真、明确和明智地应用现有的最好证据，同时结合医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的愿望，对患者作出医疗决策。4循证医学数据库5/25/2023定义的三个重要因素—病人、医生、最佳证据•证据及其质量是循证医学的关键。•医生的个人专业技能和临床经验指医生应用临床技能和经验迅速判断患者的病情状况和建立诊断的能力，以及判断患者对干预措施可能获得的效益和风险比的能力。•患者的愿望是指患者所关心和期望的。5循证医学数据库5/25/2023循证医学证据的分类依据按质量和可靠程度大体可分为以下五级(可靠性依此降低)：•一级：按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或Meta分析；•二级：单个的样本量足够的随机对照试验结果；•三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究；•四级：无对照的系列病例观察；•五级：专家意见或基于生理、病理生理和基础研究的证据。6循证医学数据库5/25/2023循证医学证据类型•系统评价(Systematicreviews,SR)•Meta-分析(Meta-analysis)•随机对照试验(randomizedcontrolledtrail,RCT)•临床指南(Guideline)7循证医学数据库5/25/2023循证医学实践•循证医

循证医学在疾病预后中的应用指疾病发生后的临床实际情况，对发展为各种不同后果的预测。要求：对疾病未来情况作出客观估计与判断，使预测结果尽可能接近病人实际结果1.预后(Prognosis)预后问题包括三方面定性（会发生什么结果？）定量（可能性有多大？）时间性（多久会发生？）2.预后因素(Prognosticfactors)Sometimesthecharacteristicsofaparticularpatientcanbeusedtomoreaccuratelypredictthatpatient’seventualoutcome,thesecharacteristicsarecalled“prognosisfactors”预后年龄性别病情、诊治时间病程、合并症个性特征身体素质社会经济地位家庭因素疾病特有因素RiskfactorsPrognosticfactorsAgeAgeMaleMaleLDL/HDLAnteriorinfarctionCigarettesmokingHypotensionHypertensionCongestiveheatfailureInactivityVentriculararrhythmiaOutcomedeathWellOnsetofacuteMIre-infarctionRISKPROGNOSIS急性心肌梗塞危险因素和预后因素的区别四个时期生物反应期临床前期临床期结局3疾病的自然史和病程I.疾病自然史:不给任何干预措施,疾病发生,发展到结局的过程痊愈病残死亡II.病程(Course)疾病首次发生症状、体征到最后结局所经历的全过程.被观察的疾病人群,按是否暴露于可疑预后因素,分为两个群体,随访一定时期后,确定并比较结果事件的差异.4设计方案（Design）I.队列研究（Cohortstudy〕经典设计方案暴露种可疑预后因素队列患病群体非暴露可疑预后因素队列疾病结局观察时间现在前瞻性纳入病例结果随访过去将来回顾性纳入病例结果随访以同种疾病的不同结局,作为病例组和对照组,作回顾性分析,追溯产生该种结局的有关因素.II.病例对照研究Case-controlstudy5设计方案（Design）（2）如:死于老年痴呆者较痴呆存活者更易发生行为障吗？（行为障碍是老年痴呆的预后因素吗？）老年痴呆死亡者病例组老年痴呆存活者对照组比较：行为异常发生率

循证医学在结核病治疗中的应用WhatisEBM(Evidence-BasedMedicine)?实证医学求证医学证据医学EBM－遵循证据的医学循证医学在结核病治疗中的应用2指导解决最新最好的证据临床问题寻求评价核心求证用证+循证医学在结核病治疗中的应用3EBM与经验医学的区别•证据的来源及研究方法的不同传统医学主要依靠单纯的临床经验或病理生理学基础及理论来指导实践。循证医学认为以上推断不能作为指导临床实践的最佳证据，而应来源于设计合理的临床研究和严格的文献评估。EBM强调最主要的实验设计应遵循随机对照实验（RandomizedControlTrial,RCT）的原则。EBM还认为将诸多研究目的相同、质量可靠的研究结果进行综合的统计合并即Meta分析(Meta-analysis)得出的结论可靠性较大循证医学在结核病治疗中的应用4•观察指标不同经验医学常用短期内观察到的指标如心率、血压及实验室检查进行评价得出结论，而EBM认为临床治疗至为重要的目的是关注治疗措施对于远期疗效和预后指标的影响，如某种治疗手段的治愈率、有效率、复发率以及健康相关生命质量（health-relatedqualityoflife,HRQL）等指标。循证医学在结核病治疗中的应用5EBM发展势头迅猛EBM诊断学治疗学管理学其他循证医学在结核病治疗中的应用6EBM已经渗透到医学的各个领域Evidence-basedhealthcareEvidence-basedinternalEvidence-basedsurgeryEvidence-basednursingEvidence-basedtuberculosis循证医学在结核病治疗中的应用7循证医学在结核病治疗研究中的意义全球结核病疫情回升后一直居高不下，如何充分利用EBM方法学，将其贯穿于结核病治疗研究的全过程之中，以期最终攻克结核病-最古老的人类顽疾，是一个极富挑战性的课题。循证医学在结核病治疗中的应用8结核病学科最早运用循证医学思想1948年世界上第一个临床随机对照研究（randomizedcontrolledtrial,RCT）链霉素治疗肺结核Amedicalresearchcouncilinvestigation.Streptomycintreatmentofpulmonarytuberculosis.BrMedJ,1948,770-782.

循证医学在疾病预后中的应用预后问题包括三方面定性（会发生什么结果？）定量（可能性有多大？）时间性（多久会发生？）循证医学在疾病预后中的应用22.预后因素(Prognosticfactors)Sometimesthecharacteristicsofaparticularpatientcanbeusedtomoreaccuratelypredictthatpatient’seventualoutcome,thesecharacteristicsarecalled“prognosisfactors”循证医学在疾病预后中的应用3预后年龄性别病情、诊治时间病程、合并症个性特征身体素质社会经济地位家庭因素疾病特有因素循证医学在疾病预后中的应用4RiskfactorsPrognosticfactorsAgeAgeMaleMaleLDL/HDLAnteriorinfarctionCigarettesmokingHypotensionHypertensionCongestiveheatfailureInactivityVentriculararrhythmiaOutcomedeathWellOnsetofacuteMIre-infarctionRISKPROGNOSIS急性心肌梗塞危险因素和预后因素的区别循证医学在疾病预后中的应用5四个时期生物反应期临床前期临床期结局3疾病的自然史和病程I.疾病自然史:不给任何干预措施,疾病发生,发展到结局的过程痊愈病残死亡循证医学在疾病预后中的应用6II.病程(Course)疾病首次发生症状、体征到最后结局所经历的全过程.循证医学在疾病预后中的应用7被观察的疾病人群,按是否暴露于可疑预后因素,分为两个群体,随访一定时期后,确定并比较结果事件的差异.4设计方案（Design）I.队列研究（Cohortstudy〕经典设计方案循证医学在疾病预后中的应用8暴露种可疑预后因素队列患病群体非暴露可疑预后因素队列疾病结局观察时间现在前瞻性纳入病例结果随访过去将来回顾性纳入病例结果随访循证医学在疾病预后中的应用9以同种疾病的不同结局,作为病例组和对照组,作回顾性分析,追溯产生该种结局的有关因素.II.病例对照研究Case-controlstudy5设计方案（Design）（2）如:死于老年痴呆者较痴呆存活者更易发生行为障吗？（行为障碍是老年痴呆的预后因素

循证医学临床证据的资源及评价主要内容评价临床研究证据的重要性医学文献的主要类型临床证据的来源最佳临床证据的特征如何高效率阅读医学文献如何评价临床研究证据各类研究证据的评价原则2循证医学临床证据的资源及评价一、评价临床研究证据的重要性证据来源复杂证据质量良莠不齐临床研究证据必须结合患者具体情况3循证医学临床证据的资源及评价二、医学文献的主要类型1.原始研究证据，即原始论著:作者根据自己的工作实践经验和科研成果写成的原始论文，主要涉及病因、诊断、治疗和预后。包括：试验性研究：给受试对象施加一定的干预措施，如：随机对照实验和非随机对照实验。观察性研究：未向受试对象施加干预措施，如：队列研究、病例-对照研究、横断面调查、描述性研究、病案报道。4循证医学临床证据的资源及评价二、医学文献的主要类型2.二次研究证据：对原始文献的系统阅读、综合分析、加工提炼和概括论述如：Meta-分析、系统评价、综述、评论、述评、实践指南、决策分析和经济学分析等。5循证医学临床证据的资源及评价三、临床证据的来源1.一级来源证据：所提供的证据为原始研究证据。最有名的收集一级来源证据的数据库包括:美国的“医学索引在线”、欧洲的Embase数据库和中国的“中国生物医学文献数据库”和“中国期刊全文数据库”。6循证医学临床证据的资源及评价2.二级来源证据：为对原始文献研究证据进行了处理的二次研究证据。这类证据的文献数据库包括：Cochrane图书馆、最佳证据、循证医学评价、指南数据库、正在进行中的研究注册目录。三、临床证据的来源7循证医学临床证据的资源及评价胃食管反流病指南典型症状的PPI试验治疗；强大抑酸治疗：快速减轻症状、愈合溃疡；PPI用于维持治疗更有效。8循证医学临床证据的资源及评价四、最佳临床证据的特征应用于循证医学实践的证据，应该是最佳证据，它必须要应用临床流行病学和循证医学的评价标准进行严格评价，且需要具备以下三个特征：真实性重要性实用性9循证医学临床证据的资源及评价五、如何高效率阅读医学文献1.明确阅读文献的目的2.熟悉文献的基本结构3.选择性地阅读文献10循证医学临床证据的资源及评价1.明确阅读文献的目的例如：要了解β-受体阻滞剂在心力衰竭患者中的应用价值，应先查寻有无相关的系统评价或高质量文献综述，因为这类文献浓缩了大量原始文献信息，特别是系统评价，其严格的方法