【文档说明】循证医学队列研究培训课件.ppt，共(61)页，504.155 KB，由小橙橙上传

转载请保留链接：https://www.ichengzhen.cn/view-254934.html

以下为本文档部分文字说明：

循证医学队列研究病因研究的三个阶段分析性研究描述性研究病因推断验证病因假设提出病因线索形成病因假设推断暴露和疾病之间的因果关系队列研究流行病学实验病例对照研究循证医学队列研究2现代流行病学的三大支柱◆吸烟和肺癌

关系的病例对照研究◆20世纪的前瞻性研究（队列研究）◆1948年链霉素治疗肺结核的随机对照临床试验研究病例对照队列研究RCT循证医学队列研究3医学干预效果证据的分级最高质量最低质量循证医学队列研究4回答各类临床问题的研究类型TypeofQuestio

nSuggestedbesttypeofStudyTherapyRCT>cohort>casecontrol>caseseriesDiagnosisprospective,blindcomparisontoagoldstandardEtiology/HarmRCT>cohort>case

control>caseseriesPrognosiscohortstudy>casecontrol>caseseriesPreventionRCT>cohortstudy>casecontrol>cases

eriesClinicalExamprospective,blindcomparisontogoldstandardCosteconomicanalysisFrom:http://www.hsl.unc.edu/Services/Tutor

ials/ebm/Question.htm循证医学队列研究5OR（oddsratio）RR(relativerisk)RD(riskdifference)名称优势比相对危险度风险差异定义病例组与对照组暴露率之比干预组与对照组结局发生率之比干预组与对照组的结局发生率之差公式(A/B

)/(C/D)[A/(A+B)]/[C/(C+D)]A/(A+B)－C/(C+D)指标类型相对（比值）相对（比值）绝对（差值）Meta-分析图的垂线110适用范围病例对照研究（回顾性的病因学分析）队列研究，

随机对照试验（前瞻性）随机对照试验（前瞻性）合并的统计量效应指标循证医学队列研究6一基本概念二基本原理三特点四类型五应用范围循证医学队列研究7一基本概念➢队列(cohort)有共同经历或有共同暴露特征的一群人，分为固定队列和动态队列。➢暴露(exposure)

指接触过某种欲研究的因素（如重金属）或具有某种特征（如年龄、性别及遗传等）和行为（如吸烟）。可以是一种健康或疾病的状态，也可以是一种生物学特征，如某种基因分型、代谢的状态等。循证医学队列研究8固定队列FixedCohort出现结局未出现结

局研究开始研究结束循证医学队列研究9动态队列DynamicCohort出现结局失访研究开始研究结束循证医学队列研究10二基本原理◆根据研究对象是否暴露于某研究因素或其不同水平将研究对象分成暴露组与非暴露组；◆随访一定时间，比较

两组之间所研究结局(outcome)发生率的差异，研究暴露因素与结局之间的关系。循证医学队列研究11目标人群未患某研究疾病代表性样本YesNoYesNo暴露组非暴露组时间顺序是否暴露某个危险因子结局（疾病）队列研究原理的结构模式图循证医学队列研究12三特点➢

时序由现在或过去到将来➢按暴露与否进行分组➢观察性对比研究➢从“因”到“果”的研究循证医学队列研究13四类型❖前瞻性队列研究❖历史性队列研究❖双向性队列研究循证医学队列研究14时间顺序过去现在将来历史性队列双向性队列前瞻性队列回顾性收集已有

的历史资料回顾性收集已有的历史资料继续前瞻性收集资料前瞻性收集资料队列研究类型示意图循证医学队列研究15五应用范围➢检验病因假设➢评价疾病预防效果➢观察暴露因素与多种疾病结局的关系➢研究疾病自然史循证医学队列研

究16判断是否为队列研究◆高盐饮食人群与发生高血压的关系研究；◆评价食盐加碘预防地方性甲状腺肿的效果研究；◆在高盐饮食人群中调查高血压患病情况；◆在肝癌患者中探讨感染乙型肝炎病毒是否为危险因素；循证医学队列研究17一确定研究因素二确定研究结局三选择研究对象四确定队列大小五资料收集与随访六

质量控制第二节设计与实施循证医学队列研究18一确定研究因素确定收集其他可能影响结局暴露因素混杂因素人口学特征等暴露因素的测量➢性质—定性(quality)定量(quantity)➢方法—访谈实验室检查查阅记录暴露因素疾病事件（危险因素或致病因素）疾病事件（保护因素）循证医学队列研究19❖结局

是研究队列中预期结果事件❖结局的测量采用国际或国内通用的标准❖结局不仅限于发病、死亡➢发病或死亡➢某些血清指标➢分子标志的变化➢定性或定量二确定研究结局循证医学队列研究20吸烟一次研究可有多个结局循证医学队列研究21从目标人群中抽出的具有代表性的人群❖未患所研究疾病

❖分为暴露人群和非暴露人群三选择研究对象循证医学队列研究22暴露人群的选择➢职业人群➢特殊暴露人群➢一般人群：代表性最好,结果外推性好；➢有组织的人群：便于有效的收集随访资料，易控制混杂因素。暴露史明确，发病率高，易得出结果；循证

医学队列研究23非暴露（对照）人群的选择➢内对照一群研究对象内部如Doll&Hill吸烟与肺癌关系的研究，选英国医生协会登记注册的执业医师作为对照。➢外对照一群研究对象外部如在染料厂研究联苯胺致膀胱癌

的作用，选择其他工厂的工人作为对照。➢一般人群对照一般人群现成的发病率或死亡率资料循证医学队列研究24四确定队列大小❖非暴露人群或全人群中所研究疾病的发病率P0❖暴露人群的估计发病率P1❖第一类错误概率α，通常取0.05或

0.01❖把握度(power)1-β，β通常取0.1循证医学队列研究25❖公式法()()()()()201200111112PPPPPPZPPZN−−+−+−=样本大小的计算条件暴露组和对照组样本含量相等P：两个发病率的平均值P1：暴露组预期发

病率P0：对照组预期发病率循证医学队列研究26五资料收集与随访◆基线资料的收集◆确定随访期◆随访目的和方法◆观察终点与终止时间循证医学队列研究27✓确定研究对象是否仍处于观察之中；✓确定研究人群中的结局事件；✓进一步收集有关暴露和混杂因素的资料。✓利用纪录或档案；✓进行特殊安排的随访；✓有时需对

环境做调查与检测，以确证一项暴露。循证医学队列研究28（end-point）研究对象出现了预期的结果整个研究工作截止的时间观察终点观察终止时间循证医学队列研究29❖调查员选择❖调查员培训❖制定调查员手册❖监督六质量控制循证

医学队列研究30一基本整理表二人时的计算三率的计算四效应的估计循证医学队列研究31一基本整理表病例非病例合计暴露组aba+b非暴露组cdc+d合计a+cb+da+b+c+d◆暴露组发病率=a/(a+b)◆对照

组发病率=c/(c+d)◆如果二者差异显著，并且无明显偏倚，则暴露因素与疾病之间有可能存在因果关系循证医学队列研究32二人时的计算（人年）❖精确法—最准确的，但有时可能也是繁琐的❖近似法—最简单的，但误差也大❖寿命表法—比较专业，同时兼顾有上述两种的特点动态

队列循证医学队列研究33三率的计算❖累积发病率❖发病密度❖标化死亡比❖标化比例死亡比循证医学队列研究34变化范围0~1适用条件样本大，人口稳定，整齐的资料◆累积发病率(cumulativeincidence)观察开始时的人口数）人数观察期内发病（或死亡=CI循证医学队列研究35◆发病密

度(incidencedensity)变化范围0～∞适用条件观察时间长，人口不稳定，存在失访，资料不很整齐观察人时）人数观察期内发病（或死亡=ID⚫人时—是观察人数乘以随访单位时间的积（人年）循证医学队列研究36◆标化死亡比(standard

izedmortalityratio,SMR)变化范围0～∞适用条件样本量小，结局事件的发生率比较低，无论观察的时间长或短，都不宜直接计算率时期发病（死亡）数标准人口（全人口）预死亡）数研究人群中观察发病（=SMR循证医学队列研究37◆标化比例死

亡比（standardizedproportionalmortalityratio,SPMR）预期死亡数实际死亡数=SPMR变化范围0～∞适用条件不能得到历年人口资料，仅有死亡人数、原因、日期和年龄循证医学队列研究38四效应的估计❖相对危险度❖归因危险度❖归因

危险度百分比❖人群归因危险度❖人群归因危险度百分比❖剂量反应关系循证医学队列研究39◆相对危险度RR（relativerisk）010ncnaIIRRe==意义：暴露组发病或死亡的危险是非暴露组的多少倍RR值越大，暴露的效应越大，暴露与结

局关联强度越大Ie：暴露组发病率Io：非暴露组发病率循证医学队列研究40RR与关联强度RR关联强度0.9~1.01.0~1.1无0.7~0.81.2~1.4弱0.4~0.61.5~2.9中0.1~0.33.0~9.9强＜0.110~很强循证医学队

列研究41◆归因危险度AR(Attributablerisk)意义：暴露可使人群比非暴露时增加的超额发病数量AR值越大，暴露因素消除后所减少的疾病数量越大010ncnaIIARe−=−=()1000−=−=RRIIIRR

AR或循证医学队列研究42意义：RR吸烟对肺癌的病因学意义较大AR戒烟对心血管疾病的预防作用较大，即公共卫生意义较大RR与AR的区别疾病吸烟者非吸烟者RRAR肺癌50.124.6910.745.43心血管疾病2

96.75170.321.7126.43（1/10万人年）循证医学队列研究43◆归因危险度百分比AR%意义：暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的部分占全部发病或死亡的百分比。%100%0−=eeIIIAR或%1001%−=RRRRAR（病因分值EF）循证医学队列研究44◆人群归因危险度(po

pulationattributablerisk,PAR)意义全人群中由于暴露因素而导致疾病发生率增加的大小PAR值越大，暴露因素消除后所减少的疾病数量越大PAR=It－I0It：总人群发病率Io：非暴露组发病率循证医学队列研究45◆人群归因危险度百分比PAR%意义

PAR占总人群全部发病（或死亡）的百分比%100%0−=ttIIIPAR()()%100111%+−−=RRPRRPPARee或Pe：总人群的暴露比例（人群病因分值）循证医学队列研究46分析方法➢列出不同暴露水平下的发病率➢以最低暴露水平组为对照，计算各暴露水平的RR和RD（AR）➢必要时

，应对率的变化作率的趋势性检验◆剂量反应关系循证医学队列研究48表4-1040~59岁男子按初始血清胆固醇分组冠心病6年发生情况血清胆固醇（mg/dl）人数病例数危险度平均年发病率RRAR<210454160.03520.0

0591.000.0000210~455290.06370.01061.810.0285>245424510.12030.02003.390.0851合计1333960.07200.0120结果随着血清胆

固醇水平的升高，其患冠心病的RR增大，说明存在剂量效应关系。循证医学队列研究49◆选择偏倚◆失访偏倚◆信息偏倚◆混杂偏倚循证医学队列研究50selectionbias研究人群在一些重要因素方面与一般人群或待研究的总体人群存在的差异。循证医学队

列研究51产生原因➢选择对象的方法不当➢最初选定参加研究的对象中有人拒绝参加➢历史性队列研究中部分档案丢失或记录不全➢志愿者队列➢研究开始时未能发现早期病人等预防为主，抽样方法正确，严格按规定标准选择对象。控制循证医学队列研究52lo

sttofollow-up研究对象因迁移、外出、死于非终点疾病或拒绝继续参加观察而退出队列所引起的偏倚。循证医学队列研究53控制➢设计时选择便于随访的人群在计算的研究样本的基础上扩大10%➢实施时加强对随访员的管理制定随访计划和监测措施期中分析➢整理资

料时对于有缺项或漏项的对象进行补查循证医学队列研究54informationbias在获取暴露、结局或其他信息时所出现的系统误差或偏差。循证医学队列研究55➢疾病、暴露标准不明确➢检验仪器不精确、检验技术不熟➢询问技巧不佳记录错误，造假等产生原因控制➢提高临床诊断技术、

明确各项标准➢选择精确稳定的测量方法➢事前调准仪器➢严格实验操作规程➢同等对待每个研究对象➢培训调查员，提高技巧，统一标准循证医学队列研究56confoundingbias与所研究因素和结局均有联系的第三因素在

暴露组与对照组的分布不均衡，混淆了研究因素和结果间的真实联系。循证医学队列研究57✓研究设计阶段限制研究对象，匹配✓分析阶段分层分析、标准化或多因素分析控制循证医学队列研究58优点❖直接获得暴露组和非暴露组的发病率或死亡率❖直接估计危险度❖符合时间顺序，验证病因的能力较强❖获得一种暴露与多种

结局的关系❖收集的资料完整可靠，不存在回忆偏倚❖可研究疾病的自然史循证医学队列研究59缺点❖不适于发病率很低的疾病的病因研究❖易发生失访偏倚❖耗时，耗人力、物力、财力❖设计要求严密，资料的收集和分析难

度较大❖随访过程中，已知变量的变化或未知变量的引入增加分析难度循证医学队列研究60循证医学队列研究61