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2023/5/25循证医学EvidenceBasedMedicine–循证医学概论–如何实践循证医学2023/5/25临床医学实践的思维模式应用最有效的治疗方法↓寻找最有效的治疗方法↓甄别最佳的治疗方法↓循证医学↓最佳治疗疗

效2023/5/25医学是一门科学医学是不是真正意义上的科学（truescience）医学是semi-science2023/5/25医学包括两个部分科学部分：•thescientificqualityofsupportingexternalevidence艺术部分：•knowledge

,experience,andexpertise,2023/5/25医学的特点•目的性•实用性•紧迫性•规律性•不确定性2023/5/25Thepracticeofmedicine,alwaysanartform,stillisrootedinscie

nce.Dr.AriD.Books2023/5/25什么是循证医学WHATISEBM它是努力寻找和运用目前所能获得的最佳科学依据来指导临床实践的方法学；也是规范医疗服务，制定医疗卫生决策，提供经济、高效医疗手段的一门科学。2023/5/25什么是循证医学WHATISEBMEvidence

-basedmedicine(EBM)istheintegrationofbestresearchevidencewithclinicalexpertiseandpatientvalues.循证医学是整合最佳研究

证据，临床专业知识和病人的价值2023/5/25医学方法学的发展•传统医学：中国的考证古代医书的做法（清乾隆年间1736年）•现代医学实验和观察方法（19世纪初）(PierreLouis)•EBM（1992）科学的研

究方法和研究依据(McMasterUniversityDr.GordonGuyatt)2023/5/25•临床流行病学的基本理论和临床研究方法是实践EBM的学术基础；•掌握和应用临床研究方法是实践EBM的关键之一

。2023/5/25科学研究方法1观察方法2实验（干预）方法2023/5/25临床研究的三种基本类型➢CASE-CONTROLSTUDIES-----病例对照研究➢COHORTSTUDIES-----队列研究➢RANDOMIZEDCLIN

ICALTRIALS-----随机临床试验2023/5/25临床研究的基本框架UniformFrameworkforStudyingaStudyStudydesignAssignmentAssessmentAnalysisInterpretationExt

rapolationStudyGroupOutcomeStudypopulationStudySampleComparisonMeaningforthestudysampleMeaningforindiv

idualslikethoseincludedinthestudyControlGroupOutcome2023/5/25临床研究的设计---Studydesign•Studyhypothesis:研究假说Whatisthestudyquestion?•St

udyPopulation:研究对象Inclusionandexclusioncriteria•Sample’ssizeandstatisticalpower样本量和统计学强度2023/5/25传统医学和循证医学的差异传统医学

循证医学证据来源：实验研究临床研究收集证据：系统全面评价证据：科学严谨医疗模式：疾病/医生病人为中心疗效评价：中间指标终点指标2023/5/25循证医学的三要素一、最佳临床研究依据二、临床专业知识技能三、病人的选择(病人所关心和期望

的)2023/5/251、高素质医生•医生是实践EBM的主体；•丰富的临床经验，熟练的技能；•不断学习和更新知识；•良好的职业道德和医德；2023/5/252、最佳的临床研究证据•目前最佳的临床研究证据；•基础医学研究和以病人为中心的随机双盲临床

试验(RCT)，从中寻找：更敏感、更准确的疾病诊断方法，更有效、更安全的治疗手段，更方便、更价廉。2023/5/253、病人的参与•就诊病人的特殊情况；•病人友好合作，高度依从性；•针对每一病人对就医的选择，对疾病的担心程度以及对治疗手段

期望的不同，采取不同的治疗措施。2023/5/25循证医学的必要性医疗实践中的观念更新•很多国家的医生对使用的治疗手段均必须提出证据•需要对多种选择进行分析比较－多种药物、诊断方法和新用法可供选择－临床实验,文献报道•医疗费用的超支•病人了解的信息更多，问题更多

2023/5/25循证医学•将医生的经验和目前可得到的最可靠的信息资料进行整合：两者缺一不可•提出可以解答的临床问题•证据源源不断，采集证据并分析评价•规范地分析信息并用于有关临床情况•评估医疗方法的价值（包括诊断和治疗）•（

患者/问题）行动比较结果2023/5/25HowtoPracticeEBM如何实践循证医学2023/5/25ClinicalDecisionMakingAnalysis2023/5/25•第一步：提出临床实践中的问题•第二步：寻找（检索）临

床研究证据•第三步：评价证据•第四步：应用证据•第五步：效果评价(证据的验证)HowtoPracticeEBM如何实践循证医学2023/5/25MedicalDecisionmakingTechniquesEvidence-BasedMedicineAcces

singMedicalinformationAssessingtheValidityofmedicalinformationRefiningprobabilityDecisionAnalysisTreatment&Testin

gThresholdsCost-EffectivenessAnalysisSearchingMEDLINESearchingTheInternetKeepupwiththeMedicalLiteratureGuideforAssessingtheValidityofaS

tudyApplicationoftheGuidetoStudiesof:•Diagnostictests•Intervention•PrognosisEvaluatingIntegrativeLiterature•Overvi

ews&Meta-analysis•PracticeGuidelines•DecisionAnalysis•Cost-EffectivenessAnalysis2023/5/25一、提出临床问题(AskingAnswerableClinicalQuestions)Well-builtclin

icalquestionsBackground?questions•疾病一般知识的问题（Askforgeneralknowledgeaboutadisorder）•有两个基本组成部分（Havetwoessentialcomponents:）1.Aquestionroot(w

ho,what,where,when,how,why)withaverb2.Adisorder,oranaspectofadisorder2023/5/25提出临床问题(AskingAnswerableClinicalQuestions)Well-builtclinicalq

uestionsForeground?questions•疾病治疗的具体问题•有3or4基本组成部分1.Patientand/orproblem2.Intervention3.Comparisonintervent

ion(ifrelevant)4.Clinicaloutcomes2023/5/25提出临床问题(AskingAnswerableClinicalQuestions)4类前景问题1治疗（或干预措施）--治疗或预防的好处2诊断--能够诊断疾病的检查3伤

害--病因4预后--疾病的转归2023/5/25提出临床问题(AskingAnswerableClinicalQuestions)•认知共鸣（CognitiveResonance）迅速作出决定•认知背离（CognitiveDissonance）a:不懂装懂—trytohide

ourknowledgedeficitfromourselvesb:紧张和内疚—EmotionallyOverreactingc:正确反应—PositiveResponse2023/5/25提出临床问题(AskingAnswerableCli

nicalQuestions)正确反应—PositiveResponse应用循证医学方法寻找答案2023/5/25二、如何检索证据Howtofindcurrentbestevidence继续教育的必要性MystudentsaredismayedwhenIsaidtothem”Halfofwhat

youaretaughtasmedicalstudentswillin10yearshavebeenshowntobewrong.Andthetroubleis,nonofyourteachersknowswhichhalf

”.(Dr.SydneyBurwell,DeanofHarvardMedicalSchool)2023/5/25如何检索证据Howtofindcurrentbestevidence证据来源-教科书•Burnyo

ur(traditional)textbook•具备下列条件的教科书每年修订一次参考文献全面证据清晰可靠2023/5/25如何检索证据Howtofindcurrentbestevidence证据来源－EvidenceD

atabases•ClinicalEvidence,firstpublishedin1999byBMJPublishingGroup(www.bmjpg.com/index.html)(www.clinicalevidence.org)fulltexto

nline•PubmedinMEDLINE•CochraneLibrary(www.cochrane.org/cochrane/cdsr.htm)2023/5/25如何检索证据Howtofindcurrentbestevide

nce证据来源-数据库•Embase－欧洲制作，3500余种期刊，以药物方面为优，有偿。•EBMR(Evidence-basedMedicineReviews)为Cochrane+BestEvidence,有偿•CRDD(C

enterforReviewsandDisseminationDatabase)2023/5/25如何检索证据Howtofindcurrentbestevidence证据来源-数据库•TRIPDatabase(TurningResear

chIntoPracticeDatabase)英国，可以在线查询•中国生物医学光盘检索系统1980－近千种•中国循证医学/Cochrane中心数据库2023/5/25如何检索证据Howtofindcurrentbestevidenc

e证据来源-期刊•EBM(EvidenceBasedMedicine)•ACPJournalClubhtt//ovid.med.yale.edu/fldguide/acpddb.htm•EvidenceBasedNursing

•EvidenceBasedHealthCare2023/5/25如何检索证据Howtofindcurrentbestevidence证据来源-指南•NGC（NationalGuidelineClearinghouse)是循证临床实践指南数据库•Guidelineswww.gui

deline.gov2023/5/25如何检索证据Howtofindcurrentbestevidence检索证据的评价及再检索•真实性(Validity)•可靠性(Reliability)•实用性(Appl

icability)如评价结果不理想，选择第二数据库进行检索:MedlineCochraneLibraryEBMR等2023/5/25如何评价证据AssessingtheValidityofMedicalInformation1.研究结果是否可信？A.研究目的能否代表所研究的问题B.研究结果是

否由别的因素所致(Chance;Bias;Confounders)C.研究结果是否与该领域相关知识相符与其它文献报道是否一致生物学上的合理性2023/5/25如何评价证据AssessingtheValidityofMedicalInformation2.研究结果的临床价值

3.研究结果对你所治疗的具体病人是否有帮助文献中介绍的情况与你的病人情况是否相似文献中描述的预测因素是否恰当,能否用于你的病人.你的病人能够获益(overallnetbenenit)2023/5/25Different

LevelsofEvidence证据的分级•随机对照试验的系统评价（systematicreview)或Meta分析(Meta-analysis)•单个的RCT•根据多个高质量的队列研究或病例-对照研究所进行的系统评价•单个高质量

的队列研究、病例-对照研究•大样本的病例报道•质量差的队列研究、病例对照研究•缺乏明确标准或者基于生理、基础研究结果的专家意见A级B级C级D级治疗性研究的证据分级2023/5/25SystematicReview1.Meta-analysis2.Systemat

icReview2023/5/25局部晚期病例RadicalRVSRadicalR+chemo2023/5/25Ⅰ/Ⅱ期NSCLC根治性放疗的系统评估（Systematicreview）结果一个随机对照研究26个非随

机对照研究Fromcochranlibrary20012023/5/25非随机对照研究26组共2003例2年生存率:33－72％3年生存率:17－55％5年生存率:0－43％完全缓解率（CR）33－61％局部失败率:6－70％2023/5/25早期非小细胞

肺癌的放射治疗远地转移:25％非肿瘤死亡:11－43％预后不良因素:肿瘤大小照射剂量有关体重减轻和一般状况2023/5/25LevelsofEvidenceandGradeofASCO证据分级证据类别Ⅰ证据来自对多个设计严谨的随机对照研究进行的荟萃分析（met

a-analyses）结果；低假阳性和低假阴性的随机对照研究Ⅱ证据来自至少设计严谨的实验研究（atleastonewell-designedexperimentalstudy），高假阳性和高假阴性的随机对照研究Ⅲ证据来自对多个设计严谨的非随机对照研究，队列研究，病例对照研究Ⅳ证据来自

无对照的系列病例观察。Ⅴ个案报道和专家意见。2023/5/25治疗建议级别（GradeofRecommendation）AⅠ级证据，多个研究一致的Ⅱ,Ⅲ,或Ⅳ级证据。B多个研究基本一致的Ⅱ,Ⅲ,或Ⅳ级证据。C研究结果不一致的Ⅱ,Ⅲ,或Ⅳ证据。D没有系统的研究证据

。Cook19942023/5/25应用循证医学的临床实践方法期望达到1）提高治疗效果；2）规范临床医疗实践；3）降低不恰当临床医疗情况的发生；4）有利于青年医生的培养和成长；5）知识更新和临床医学再教育过程。2023/5/25循证医学的局限性(1)-

-QuestionsonMetaCangoodevidencebegeneratedfrommeta-analysesthatincludetrialsthatbytoday'sstandardsareinadequate?Isthereclinicalval

iditytoresultsfromsuchameta-analysis?Recognitionofthemanyproblemsofcombiningtrialsinameta-analysishasrefocusedattentionont

hesuperiorqualityofasingle,large,randomizedclinicaltrialtogeneratethemostreliableoutcomes.2023/5/25循证医学的局限性(2)Leloriernotes''o

urfindingsseemtoindicatethatsummarizingalltheinformationcontainedinasetoftrialsintoasingleoddsratiomaygreatlyoversimplifyan

extremelycomplexissue.Thepopularityofmeta-analysismayatleastpartlycomefromthefactthatitmakeslifesimplerandeasie

rforreviewersaswellasreaders.However,oversimplificationmayleadtoinappropriateconclusions''2023/5/25循证医学的局限性(3)Noreliableevi

dence考验医生的智慧2023/5/25循证医学与临床研究临床研究的GCP规范GCP培训临床研究方案的设计临床研究的伦理学问题临床研究的知情同意临床研究的实施2023/5/25SevenAlternativestoEvidence-Based

MedicineDavidIsaacs,DominicFitzgeraldTheOncologist,Vol.6,No.4,390-391,August20011.Eminence-BasedMedicineThemorese

niorthecolleague,thelessimportanceheorsheplacedontheneedforanythingasmundaneasevidence.2023/5/25SevenAlternativestoEvidence-Based

Medicine2.Vehemence-BasedMedicineThesubstitutionofvolumeforevidenceisaneffectivetechniqueforbrowbeatingyou

rmoretimorouscolleaguesandforconvincingrelativesofyourability.2023/5/25SevenAlternativestoEvidence-BasedMe

dicine3.Eloquence-BasedMedicineTheyearroundsuntan,carnationinthebuttonhole,silktie,Armanisuit,andtongueshouldallbeequallysmo

oth.Sartorialeleganceandverbaleloquencearepowerfulsubstitutesforevidence.2023/5/25SevenAlternativestoEvidence-BasedMedicine4.P

rovidence-BasedMedicineIfthecaringpractitionerhasnoideaofwhattodonext,thedecisionmaybebestleftinthehandsoftheAlmighty.Toomanyclinicians,unfortu

nately,areunabletoresistgivingGodahandwiththedecisionmaking..2023/5/25SevenAlternativestoEvidence-BasedMedicine4.Diffidence-BasedMedic

ineSomedoctorsseeaproblemandlookforananswer.Othersmerelyseeaproblem.Thediffidentdoctormaydonothingfro

masenseofdespair.This,ofcourse,maybebetterthandoingsomethingmerelybecauseithurtsthedoctor'spridetodonothing.2023/5/25SevenAlternativesto

Evidence-BasedMedicine5.Nervousness-BasedMedicineFearoflitigationisapowerfulstimulustooverinvestigationandovertreatment.Inanat

mosphereoflitigationphobia,theonlybadtestisthetestyoudidn'tthinkofordering.2023/5/25SevenAlternativestoEvid

ence-BasedMedicine6.Confidence-BasedMedicineThisisrestrictedtosurgeons(Table1).Sweattest2023/5/25Table1.

BasisofclinicalpracticeBasisforclinicaldecisionsMarkerMeasuringdeviceUnitofmeasurementEvidenceRandomizedcontrolledtrialMeta-analy

sisOddsratioEminenceRadianceofwhitehairLuminometerOpticaldensityVehemenceLevelofstridencyAudiometerDecibelsEloquence(orelegance)

SmoothnessoftongueornapofsuitTeflometerAdhesinscoreProvidenceLevelofreligiousfervorSextanttomeasureangleofgenuflecti

onInternationalunitsofpietyDiffidenceLevelofgloomNihilometerSighsNervousnessLitigationphobialevelEveryconceivabletestBankba

lanceConfidence*BravadoSweattestNosweat*Appliesonlytosurgeons2023/5/252023/5/25谢谢