循证医学案例分析-张明印循证治疗的临床实践Part1提出临床问题Part2全面查找证据Part3严格评价证据Part4得出结论Part5后效评价实践过程Part1根据PICO原则构建临床问题提出背景患者刘某某，男，56岁，5年前于我院诊断“急性心肌梗死”，行PCI,术后予双联抗血小板治疗，1天前因“突发胸痛伴意识障碍“至我院就诊。问题：若术后予三联抗血小板治疗病人预后是否会不同？双联抗血小板治疗和三联抗血小板治疗的疗效孰优孰劣？构建临床问题I-interventionO-outcomeC-comparisionP-patientP急性心肌梗死PCI术后的患者I三联抗栓:华法林+氯吡格雷+阿司匹林C双联抗栓：华法林+氯吡格雷/阿司匹林O风险/获益Part2全面查找证据文献检索过程文献检索过程检索式：AMIANDPCIAND三联疗法检索结果根据相关度和研究设计类型选择该篇文献，研究设计为大规模、多中心RCT。Part3全面评价证据文献评价OutcomesofpatientstreatedwithtripleantithrombotictherapyafterprimarypercutaneouscoronaryinterventionforST-elevationmyocardialinfarction(fromtheHarmonizingOutcomesWithRevascularizationandStentsinAcuteMyocardialInfarction[HORIZONS-AMI]trial).一、真实性评价原则本研究实际情况1.研究对象随机分组本研究实际情况2.研究对象的分配方案是否隐藏并未提及3.两组基线基本一致本研究实际情况4.观察期为1年，30天和1年时分别测量相关指标，观察期足够长；3602个实验对象中3320个得到有效数据，失访率7.8%，不足10%5.各组病人均按照其最初分配的方案进行治疗？未找到证据6.盲法的使用？文中未给出详细说明7.除试验措施外，两组其他处理一致本研究实际情况二、重要性评价原则本研究实际情况1.30天后应用两种疗法病人各种事件的发生率由该图可见，30天后，两组支架血栓、主要出血事件、NACE发生率差异有统计学意义。计算RR值可表明：30天后，接受三联疗法的病人发生支架血栓的风险是接受二联疗法的病人的2.73倍，发生主要出

Evidence-BasedMedicine循证医学杨学宁XueningYang,MD广东省人民医院广东省肺癌研究所广东省循证医学科研中心循证医学杂志社Evidence-basedPractice(EBP)Models•TraditionalpracticeModel(×)•Model1:Usethehighestqualityinformationtoguideclinicaldecisions•Model2:Search,evaluate,andmakeavailablespecialtyspecificbestavailableevidence•Model3:CreateoriginalresearchorsystematicreviewsEBMPractice-FivestepsPatientHistoryandPE……•QuestionAskingAnswerableClinicalQuestions.•SearchSearchingforthebestcurrentevidence.•AppraiseCritically-appraisingtheevidence.•Application:Integratingtheevidencewithourexpertiseandourpatient’suniquebiologyandvalues•AuditEvaluatingourperformanceStep1AskingAnswerableClinicalQuestions•Setting:64residentsat2NewHavenhospitals•Method:Interviewedafter401consultations•Questions–Asked280questions(2per3patients)–Pursuedananswerfor80questions(29%)–Notpursuedbecause•Lackoftime•Forgotthequestion•Sourcesofanswers–Textbooks(31%),articles(21%),consultants(17%)Green,AmJMed2000Step1AskingAnswerableClinicalQuestions•Mostofourquestionsareneve

循环系统常见疾病的主要症状和体征1第一节概述循环系统由心脏、血管和调节血液循环的神经体液组成，其生理功能是为全身组织器官运输血液，通过血液将氧、营养物质和激素等供给组织，并将组织代谢废物运走，以保证人体正常新陈代谢的进行，近年发现循环系统也具有内分泌功能。循环系统疾病包括心脏和血管病，统称心血管病。在我国城乡居民中，近年心血管病的死亡率不断上升，已成为首位的死亡原因。2一、循环系统的结构功能1．心脏：组织结构、传导系统、血液供应2．血管：循环系统的血管分动脉、毛细血管和静脉三类3．调节循环系统的神经体液：调节循环系统的神经有两组，即交感神经和副交感神经。调节循环系统的体液因素如肾素一血管紧张素一醛固酮系统（RAAS）血管内皮因子、电解质、某些激素和代谢产物等。345二、循环系统疾病的诊断o1．病因诊断根据致病因素分为先天性和后天性两大类。o2．病理解剖诊断不同病因的心血管病可分别或同时引起心内膜、心肌、心包或大血管具有特征性的病理解剖变化。o3．病理生理诊断表明疾病引起的病理生理变化，如心力衰竭、周围循环功能不全（休克）各种心律失常、心脏压塞等。6三、相关体格检查1、心脏检查有无心前区隆起、抬举性心尖搏动或心尖搏动移位；心前区触诊有无震颤和心包摩擦感；叩诊判断心脏大小和形状；听诊心率、心律、心音强弱，有无奔马律、额外心音。各瓣膜区有无病理性杂音及杂音的性质、强度、传导方向，杂音出现在收缩期还是舒张期等。2、腹部检查肝脾的大小，有无腹水及肝颈静脉返流征。肝脾大、腹水和肝颈静脉返流征阳性提示静脉压升高，为右心衰竭的征象。3、周围血管检查有无水冲脉、毛细血管搏动征和动脉血管杂音等。7四、实验室及其他检查血液检查如血常规检查、血脂分析、血清心肌酶和肌钙蛋白、电解质、尿素氮、肌酐、血糖、血培养等。心电图动态心电图心电图运动试验超声心动图选择性心血管造影术气囊漂浮导管检查术经食管心房调搏术8二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄是很常见的心脏瓣膜病，主要病因为风湿性，是风湿性心脏炎反复发作后遗留的慢性心脏瓣膜损害。近年发病呈下降趋势，但老年的瓣膜钙化所致的心脏瓣膜损害在增加。9二尖瓣瓣口面积：正常瓣口面积为：4.0—6.0cm2，病变时二尖瓣口明显缩小根据程度分为三度：轻度狭窄：瓣口面积缩小至≤2cm2中度狭窄：瓣口面积缩小至≤1.5cm2重度狭窄：瓣口面积≤1.0cm210症状：初为劳

Evidence-BasedMedicine循证医学Evidence-basedPractice(EBP)Models•TraditionalpracticeModel(×)•Model1:Usethehighestqualityinformationtoguideclinicaldecisions•Model2:Search,evaluate,andmakeavailablespecialtyspecificbestavailableevidence•Model3:CreateoriginalresearchorsystematicreviewsEBMPractice-FivestepsPatientHistoryandPE……•QuestionAskingAnswerableClinicalQuestions.•SearchSearchingforthebestcurrentevidence.•AppraiseCritically-appraisingtheevidence.•Application:Integratingtheevidencewithourexpertiseandourpatient’suniquebiologyandvalues•AuditEvaluatingourperformanceStep1AskingAnswerableClinicalQuestions•EBMstartswithaclearclinicalquestion•Well-builtclinicalquestionsguidethewholeEBMprocess•Typeofquestion?–Causation/etiology–Intervention–Diagnosis–Prognosis•TypeofStudy?–Whatwouldbethebeststudydesigninordertoanswerthequestion?–studydesignsshouldlimitbiasStep1AskingAnswerableClinicalQuestions•Questioncomponents:PICO–WhattypesofParticipants?–WhattypesofInterventions?–WhattypesofComparison?–Whattype

循证医学（EBM）信息资源的检索循证医学信息资源的检索◼一、概述◼二、EBM资源类型及检索特点◼三、EBM信息资源cochrane图书馆EBM信息网站及数据库EBM专业期刊循证医学（EBM）信息资源的检索2003。12。3。2一、概述◼循证医学概念◼循证医学的重要性◼循证医学的发展及现状◼COCHRANE协作网循证医学（EBM）信息资源的检索2003。12。3。3循证医学概念◼循证医学（EvidenceBasedMedicine,EBM）又称为“证据医学”、“实证医学”和“求证医学”，即遵循证据的临床医学。◼“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施"。循证医学（EBM）信息资源的检索2003。12。3。4循证医学的重要性◼现代医学模式正逐步从经验医学向循证医学转化◼EBM的具体概念已成为医学界的主流思潮◼开展循证医学就是为了寻找最好的证据用于临床实践，最终受益者是病人◼EBM的出现并不意味着单纯的取代传统医学循证医学（EBM）信息资源的检索2003。12。3。5循证医学的发展及现状◼1948年英国临床随机对照试验RCT◼1970~80年创建了现代流行病学◼1992年英国成立第一个Cochrane中心◼1999年成立中国Cochrane中心（亚洲）◼2003年全世界共有14个中心循证医学（EBM）信息资源的检索2003。12。3。6⚫发展十分迅速⚫80年代派数批临床医师出国学习⚫成立上医、华西临床流行病培训中心⚫1996年，第一篇循证医学论文发表⚫1999年，华西成立中国Cochrane中心⚫2001年，广东省成立循证医学科技中心⚫逐渐成为国内医学院校医学生的必修课EBM在我国的发展循证医学（EBM）信息资源的检索2003。12。3。7循证医学（EBM）信息资源的检索2003。12。3。8COCHRANE协作网◼1992年在英国成立Cochrane中心◼1993年在牛津召开的第一届世界Cochrane年会上，正式成立了国际Cochrane协作网。◼它是一个国际性非营利组织，通过制作、保存传播和更新系统评价提高医疗保健干预措施的效率，帮助人们制定遵循证据的医疗决策◼目前已拥有的50个系统评价小组、9个领域、11个方法学组循证医学（EBM）信息资源的检索200

Evidence-basedMedicine第四章证据评价的基本原则和方法Evidence-basedMedicine第四章证据评价Evidence-basedMedicine长治医学院预防医学教研室第一节证据的分类与分级按研究方法分类：原始临床研究证据二次临床研究证据按研究问题分类：病因临床研究证据诊断临床研究证据预防临床研究证据治疗临床研究证据预后临床研究证据按用户需要分类：系统评价临床实践指南临床决策分析临床证据手册卫生技术评估健康教育资料按获得渠道分类：公开发表的临床研究证据灰色文献在研的临床研究证据网上信息Evidence-basedMedicine长治医学院预防Evidence-basedMedicine长治医学院预防医学教研室按研究方法分类1、原始研究证据（Primaryresearchevidence）对直接在患者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出的结论。包括：随机对照试验、交叉试验、队列研究、前-后对照研究、病例-对照研究、非传统病例-对照研究、横断面设计、非随机同期对照试验及叙述性研究等。Evidence-basedMedicine长治医学院预防Evidence-basedMedicine长治医学院预防医学教研室（1）定义：采用随机的方法，将符合要求的研究对象（病人）随机分配到试验组或对照组，然后接受相应的试验措施，在一致的条件或环境下，同步进行研究和观察试验效应，并用客观的效应指标，测量试验结果，评价试验设计。（2）用途：主要用于临床治疗性或预防性研究，用以探讨某一新药或新治疗措施与传统的、有效的治疗或安慰剂相比较，是否可以提高治疗和预防疾病的效果，或是否有效。它是目前公认的临床治疗性试验的金标准方法。在特定条件下也可用于病因学因果效应研究。随机对照试验（RandomizedControlledTrials,RCT）原始研究证据Evidence-basedMedicine长治医学院预防Evidence-basedMedicine长治医学院预防医学教研室随机对照试验必须是包括至少一个试验组和一个对照组的临床试验，对试验组与对照组同时进行登记和随访研究，病人接受哪种治疗方案完全采用随机过程。目前国际上就一些常见疾病开展了国际性的大规模的随机对照试验，其中较为著名的是HOT试验（H

循证医学辅导研究对象研究效应(Y)研究因素（X）(X,x1,x2…xn)偏倚X：自变量Y：应变量X1,X2,X3,……Xn:外变量或控制变量(非研究因素）Y=f(x)2循证医学辅导3循证医学辅导病例对照研究(Casecontrolstudy)示意图时间顺序：收集回顾性资料比较人数暴露疾病病例对照+－+－acbd)/(caa+)(dbb+4循证医学辅导目标人群未患某研究疾病代表性样本YesNoYesNo暴露组非暴露组时间顺序是否暴露某个危险因子结局（疾病）队列研究Cohortstudy的原理示意图5循证医学辅导6循证医学辅导研究对象疗效评定（分类变量）无效随机对照研究设计（RCT)有效对照组试验组无效有效随机分组试验组治疗方案对照组治疗方案治疗结果治疗结果结果变量测定7循证医学辅导RCT优点•采用随机分组和同期对照,可以消除、控制许多已知或未知的选择性偏倚。能做到两组(或多组间)重要研究基线状况的相对一致性,使试验组与对照组均衡可比。•研究设计中应用盲法,减少了测量性偏倚。•统计学检验假设是以随机抽样为基础的,在进行两组结果显著性检验时,RCT分组更适宜于卡方检验和t检验,而不需要复杂的方法加以校正。•在用一个医疗单位并在相近的时间内接受治疗,技术条件相似,又按同一方法接受观察和收集资料,外界环境对两个组的影响相似,因而所获得的资料可比性好。•研究对象同质性好。研究的对象,采用严格一致的诊断、纳入和排除标准。•高质量的单个RCT,可成为系统评价的可靠资源,是开展循证医学的基础。8循证医学辅导RCT缺点•随机对照试验比较费时,人力与财力支付较大。•随机对照试验常常有严格的纳入、排除标准,使入选的研究对象具有良好的同质性,但也导致其研究结果的代表性和外在的真实性受到一定的局限。•安慰剂不恰当的应用、对照组措施选择不当,或让受试对象暴露于某种有害致病危险因素,则会违背伦理原则。9循证医学辅导10循证医学辅导牛黄降压胶囊治疗轻、中度原发性高血压病的剂量效应关系11循证医学辅导6W2W6WA药洗脱期B药V0V6V8V14前后对照试验(before-afterstudy)12循证医学辅导交叉试验(Cross-overdesign)A药A药B药B药6W2W6W洗脱期V0V6V8V1413循证医学辅导临床研究方法分类与作用描述性研究研究作用回顾性资料总结横断面（现况）调查分析性研

循证护理医学知识循证护理•第一节循证护理的基本概念和步骤•第二节循证护理问题的提出•第三节系统的文献检索和文献质量的评价•第四节证据综合•第五节证据的传播•第六节证据的应用2循证护理医学知识概述背景发展现状实践程序第一节循证护理的基本概念和步骤3循证护理医学知识-国外护理期刊循证护理的产生背景4循证护理医学知识-国内护理期刊循证护理的产生背景《中华护理杂志》《中国实用护理杂志》《护士进修杂志》《护理学杂志》《现代护理杂志》《齐鲁护理杂志》《解放军护理杂志》《全科护理杂志》《中华现代护理杂志》5循证护理医学知识循证护理的产生背景Ø目前，全世界每年有200多万医学论文发表22000多种医学杂志上Ø2004年全球的护理期刊的数量已经发展到200余种突出矛盾：临床人员如何迅速有效地从中提取有用的信息？6循证护理医学知识•ArchieCochrane(1972年)–提出医疗保健的疗效和效益问题，形成了“循证实践”的雏形•Cochrane中心(1992年)–英国成立循证医学中心•世界循证医学协作网（1993年）–形成了循证实践（evidence-basedpractice,EBP）的网络–目前致力于临床疾病治疗和干预效果的相关信息的系统收集循证护理的产生背景7循证护理医学知识•循证护理中心（1996年）–英国York大学护理学院成立全球第一个•循证卫生保健（1996年）–澳大利亚的JoannaBriggs“循证卫生保健”成立•Evidence-basedNursing期刊（1998年）–英国York大学护理学院和Mcmaster大学共同创办•循证医学中心–11个国家成立了14个循证医学中心–4000多个成员参与这项跨国学术合作–Cochrane图书馆：目前最全面的系统评价资料库循证护理的产生背景8循证护理医学知识TheCochraneliberary9循证护理医学知识中国循证护理的发展•20世纪90年代末引入我国•1997年3月在四川大学华西医院成立循证医学Cochrane中心–成为国际循证医学协作网的第14个循证医学中心–也是亚洲唯一的循证医学中心•1997年在香港中文大学建立了亚洲第1个EBN中心–于1999年开始出版一些有关EBN的资料•2004年11月复旦大学护理学院成立了国内第2个EBN中心–致力于推广循证护理实践，进行证据转化、证据传播、证据应用，翻译并传播“最佳护

资料仅供参考,不当之处，请联系改正。内容⚫一、什么是循证医学（EBM）？循证实践？二、为什么兴起循证医学？⚫三、实践循证医学⚫四、Cochrane协作网简介⚫五、什么是系统评价？⚫六、如何应用系统评价？⚫七、如何制作系统评价？资料仅供参考,不当之处，请联系改正。第一部分循证医学资料仅供参考,不当之处，请联系改正。病例一⚫门诊一位56岁的男性2型糖尿病病人，会计师，中等肥胖，十一年前诊断为糖尿病，到目前为止尚无糖尿病的并发症。血糖控制较好。⚫近3年血压轻度升高，平均为158／94mmHg，医生告诉病人准备用药物降低血压。⚫患者在过去两年中没能够降低体重也不愿意服药，希望能自然恢复，但现在很想知道像他这样有糖尿病伴高血压的病人用降压药是否利大于害？服药对他有多少好处？资料仅供参考,不当之处，请联系改正。什么是循证医学（EBM）⚫☆循证医学（Evidence-basedmedicine,EBM）意为“遵循证据的医学”。"慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施"。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。循证医学实践的结果是：⚫医生与病人形成诊治联盟⚫病人获得最佳的临床结果和生存质量最佳证据临床技能病人价值资料仅供参考,不当之处，请联系改正。什么是循证实践（EBP）⚫循证心血管病学（Evidence-basedcardiology)⚫循证护理(Evidence-basednursing)⚫循证药学(Evidence-basedpharmacy)⚫循证健康促进(Evidence-basedhealthpromition)⚫循证儿童卫生保健(Evidence-basedchildhealth)资料仅供参考,不当之处，请联系改正。发现证据评价证据应用证据循证医学（个体病人）循证保健（病人组和人群）循证实践过程提出问题资料仅供参考,不当之处，请联系改正。循证医学大事记⚫1992年，加拿大学者DavidSackett等在国际上正式提出循证医学概念。⚫1992年，英国牛津大学成立了以本国已故著名流行病学家、循证医学奠基人ArchieCochrane的名字命名的科克伦（Cochrane）中心，由此宣告了循证医学的正式问世。⚫1993年，Cochrane中心在牛津召开第一届年会，并成

Yourcompanyslogan荨麻疹诊疗新进展1Yourcompanyslogan⚫荨麻疹是一种疾病，而非一种症状，症状相同，发病机制却异质性。⚫风团▪Acentralswellingofvariablesize,almostinvariablysurroundedbyareflexerythema.▪Associateditchingor,sometimes,burningsensation▪Afleetingnature,withtheskinreturningtoitsnormalappearance.2Yourcompanyslogan分类：EAACI指南大体分类急性荨麻疹（病程小于6周）慢性荨麻疹（病程长于6周）物理性荨麻疹•寒冷性荨麻疹•压力性荨麻疹•热性荨麻疹•日光性荨麻疹•人工荨麻疹•震动性荨麻疹其它•胆碱能性荨麻疹•血管性水肿•荨麻疹性血管炎EuropeanAcademyofAllergyandClinicalImmunology3Yourcompanyslogan急性荨麻疹(Acuteurticaria,AU)⚫病因：过敏(Allergy),包括食物、空气中的吸入物（尘螨、花粉、真菌袍子等)，大部分AU能检测到食物或吸入物过敏原，阳性率为86%。说明AU是IgE介导的I型变态反应。⚫临床特点:1.起病急，皮疹泛发。2.病程不超过6周，80%不超过2天。3.多为急诊就诊，占皮肤科就诊率不到30%。⚫治疗：第二代抗组胺药物，糖皮质激素。如发生过敏性休克、腹痛、气道阻塞，应给与相应处理。4Yourcompanyslogan⚫定义为风团、红斑、瘙痒，每天或几乎每天发作，病程超过6周。⚫依发病机制不同分为三类：1.物理性荨麻疹:肥大细胞膜的缺陷对物理因素不耐受。2.胆碱能性荨麻疹。3.慢性特发性荨麻疹(Chronicidiopathicurticaria,CIU)慢性荨麻疹(Chronicurticaria,CU)5Yourcompanyslogan物理性荨麻疹⚫寒冷性荨麻疹：皮肤肥大细胞（Mastcells)膜对冷不耐受⚫压力性荨麻疹：Mastcells细胞膜对外界压力不耐受⚫热性荨麻疹：Mastcells细胞膜对外界压力不耐受⚫日光性荨麻疹：Mastcells细胞膜对日光不耐受（属热性荨麻疹）⚫人工荨麻疹：Mastcells细胞膜对划擦不耐受，和压

循证医学概论广西医科大学莫曾南内容提要循证医学的产生与发展实践循证医学的5个步骤–Step1：Askananswerableclinicalquestions–Step2:Searchforthebestevidence–Step3：Criticallyappraisetheevidence–Step4：Integrateintopatientcare–Step5：Selfevaluation循证医学证据的分类与分级怎样学习循证医学我们的知识从那来？•教科书•参考书•杂志文献•老师的经验•自己的经验•会议……信息时代•“Halfofwhatyouaretaughtasmedicalstudentswillin10yearshavebeenshowntobewrong.Andthetroubleis,noneofyourteachersknowswhichhalf”.(Dr.SydneyBurwell,DeanofHarvardMedicalSchool,1956)...DataMining•Processofidentifyingvalid,novel,potentiallyusefulandactionableknowledgefromdataDataOverload?UsefulKnowledgeEBM的产生与发展1.背景—21世纪临床医学面临多种挑战疾病谱改变：单因素疾病→多因素疾病RCT和SR成为判断疗效的金标准医疗资源有限：呼吁成本-效果最优化卫生资源的合理配置和高效使用证据结论不一致：同一疾病同一干预措施多个RCT不同的结论怎样判效如何选择◆医疗模式转变：以疾病为中心以病人为中心终点指标代替中间指标以人为本质量至上◆太多选择难以选择：医生怎样循证决策病人如何知情选择◆医疗事故举证责任倒置：医师如何依法规范行医,循证保护自己——循证医学应运而生解决新问题的新思路、新方法•背景—现代医学发展的启示–病原体及治疗病原体药物的发现与应用–激素、受体及其秸抗药物的发现与应用–各种物理、化学诊断技术与方法–麻醉与外科技术–免疫学–酶、分子生物学与人类基因组计划–流行病学–循证医学微观，个体宏观，群体•1992年，《美国医学会杂志》首次提出循证医学的概念，短短十几年的时间，循证医学席卷了整个医学界，引起全球关注。•《柳叶刀》把循证医学比作医学实践中的人类基因组计划，•

循证医学课程个体化!可靠?正确?循证医学课程2循证医学证据的分析与评价河北医科大学第三医院心血管科肖文良循证医学课程3循证医学证据分析应用实例•以急性心肌梗死患者入院后采取何种检查和治疗方案进行循证实践的过程为例，介绍循证医学证据的分析与评价过程。循证医学课程4一.诊断性试验方法的分析与评价循证医学课程5什么是冠心病?循证医学课程6什么是急性心肌梗死?循证医学课程7病历摘要•患者，男性，43岁。主因持续性胸痛伴大汗30min来诊。•A型性格，嗜烟酒，高血压5年，血压最高180/100mmHg。•T36℃，P40bpm，R20bpm，BP80/50mmHg，面色苍白，四肢湿冷，心律规则，心音低钝。循证医学课程8初步诊断（验前概率）•心绞痛？•心肌梗死？•主动脉夹层？•肺动脉栓塞？•……循证医学课程9基本概念•验前概率——医生根据症状、体征等估计该患者可能患病的概率。循证医学课程10疾病诊断的基本依据•病因•临床表现（症状、体征）•特殊检查（化验、病理、影像检查）循证医学课程11特殊检查（诊断性试验）•指对疾病进行诊断的实验方法•包括所有获取临床信息的方法如实验室、病理、影像诊断等。循证医学课程12心肌梗死的诊断性试验•心电图（ECG）•心肌坏死标志物（CK-MB，TnI）•超声心动图（UCG）•冠状动脉CT（MSCT）•冠状动脉造影（CAG）•············循证医学课程13诊断性试验的评价标准(Jaeschke1994)•真实性1.是否用盲法作过独立的对比研究？2.该诊断性试验是否包括了适当的病谱？3.诊断性试验的检测结果是否会影响到参考标准的应用？4.如将该试验应用于另一组病例是否也具有同样的真实性？•重要性5.有无诊断和鉴别诊断价值？6.敏感性和特异性如何？•实用性7.该实验是否能在本单位开展？8.应用该实验能否有效提高验前概率？9.应用该实验结果是否有助于我们的临床决策？循证医学课程14心肌梗死的诊断性试验诊断方法敏感度(%)特异度(%)ECG90-9581-88UCG70-8060-70TnI/T90-9592-97MSCT91-9384-90CAG96-9895-98循证医学课程15心肌梗死的诊断性试验诊断方法敏感度(%)特异度(%)ECG90-9581-88UCG70-8060-70TnI/T90-9592-97MSCT91-9384-90CAG

循证医学及其数据库Evidence-basedMedicine&Database循证医学及其数据库1内容提要1.循证医学概述2.循证医学资源分布及检索特点3.循证医学文献检索循证医学及其数据库2循证医学产生的背景(1)1.传统医学模式的缺陷➢经验医学的决策➢零散的研究报告➢病人不参与决策循证医学及其数据库3循证医学产生的背景(2)人类疾病谱发生变化传染性疾病代谢性疾病人口增长、老龄化循证医学及其数据库4循证医学产生的背景(3)临床科研方法学兴起Meta分析临床流行病学卫生经济学循证医学及其数据库5循证医学产生的背景(4)制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑临床证据的涌现循证医学及其数据库6循证医学的定义循证医学是指认真、明确和明智地应用现有的最好证据，同时结合医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的愿望并对患者作出医疗决策。循证医学及其数据库7定义的解释➢证据及其质量是循证医学的关键➢医生的个人专业技能和临床经验➢患者的愿望循证医学及其数据库8循证医学的发展概况➢我国清朝乾隆年间，《考证》就是循证思想的起源。➢希波克拉底时代，观察性研究就是循证思想的起源。➢20世纪80年代，理论体系逐渐形成和完善➢1982年，DrSackett等在McMaster大学率先对住院医师进行以“病人问题为中心的学习”课程培训➢1987年，Cochrane根据产科RCT结果，揭示了循证医学的实质。➢1991年，建立美国内科医师学院杂志俱乐部（ACPJC）➢1992年，英国成立了英国Cochrane中心；并提出了Evidence-BasedMedicine。➢1993年，成立了国际Cochrane协作网，DrSackett在英国牛津大学建立英国循证医学中心，出版《循证医学》专著，与ACPJC联合主办“循证医学杂志”➢全世界许多国家成立EBM中心、EMP中心循证医学及其数据库9循证医学证据的分类依据按质量和可靠程度大体可分为以下五级(可靠性依此降低)：◆一级：按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或Meta分析；◆二级：单个的样本量足够的随机对照试验结果；◆三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究；◆四级：无对照的系列病例观察；◆五级：专家意见或基于生理、病理生理和基础研究的证据。循证医学及其数据库10循证医学资源分布➢系统综述和实践指南➢概述性循证医学资源问题性质

循证医学概述0主要内容▪循证医学的基本概念▪循证医学实践的类别▪循证医学实践的方法▪突发性公共卫生事件循证实践的方法▪循证医学的目的与意义12循证医学的基本概念临床医生面对具体的病人收集病史、体检、必要的试验、有关检查资料应用自己的理念知识与临床技能分析与找出病人的主要临床问题（病因、诊断、治疗、转归及康复等）进一步检索、评价当前最新的相关研究成果，取其最佳证据、结合病人的实际临床问题与临床的具体环境作出科学、适用的诊治决策在病人配合下付诸实施最后分析与评价效果循证医学的临床实践基础▪医生▪病人▪最佳证据▪医疗环境34背景—21世纪临床医学面临多种挑战▪疾病谱改变：单因素疾病→多因素疾病▪医疗资源有限：呼吁成本-效果最优化卫生资源的合理配置和高效使用▪证据结论不一致：同一疾病同一干预措施多个RCT（随机对照试验）不同的结论怎样判效如何选择5背景—21世纪临床医学面临多种挑战678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061循证医学实践的方法确定拟弄清的临床问题疑难重要检索有关医学文献关键词期刊检索系统电子检索严格文献评价真实性重要性实用性应用最佳成果于临床决策肯定最佳证据：个体化的临床应用无效或有害：停止或废弃难定的证据：提供进一步研究计划总结经验与评价能力临床正负效应提高临床水平前后比较、评价自身的临床能力和水平终身继续教育61突发性公共卫生事件循证实践的方法事件现场循证防治的要素➢明确性质：传染性或非传染性、生物性或非生物性➢危害性及其程度➢传播方式与途径➢波及危险群体➢易感危险因素➢科学、实用、有效的干预措施得出的应急决策➢政府的行政➢对干预结局的科学分析与评价62突发性公共卫生事件循证实践的方法事件的循证干预原则：控制与消灭传染源切断疾病的传播途径增强人体的抗病力63循证医学实践的目的➢加强临床医生的临床训练，提高专业能力，紧跟先进水平➢弄清疾病的病因和发病的危险因素➢提高疾病早期的正确诊断率➢帮助临床医生为患者选择最真实可靠，具有临床价值且实用的治疗措施，指导临床合理用药➢改善患者预后，分析和应用改善患者预后的有利因素，控制和消除不利于预后的因素64世界卫生组织五星级医生的标准

Evidence-basedMedicine长治医学院预防医学教研室循证医学证据资源证据检索和收集的基本步骤证据检索实例学习内容Evidence-basedMedicine长治医学院预防医学教研室循证医学证据的资源一、循证医学证据资源发展1）、证据资源检索手段的发展手工检索—题录—全文费时费力，内容陈旧2）、证据资源内容的发展计算机网络检索—直接检索全文检索迅速，内容更新及时病例讨论→综述性研究→临床试验原始研究→系统评价→证据系统Evidence-basedMedicine长治医学院预防医学教研室循证医学证据的资源二、循证医学证据资源分类原始研究Studies综述Syntheses摘要Synopses计算机决策支持系统（极少）循证教科书循证期刊摘要系统评价期刊原始研究系统Systems总结Summaries实例由加拿大McMaster大学临床流行病学与生物统计学教授R.BrianHaynes提出“5S”模型Evidence-basedMedicine长治医学院预防医学教研室循证医学证据的资源1、证据系统（system）即计算机决策支持系统（CDSS),是针对某个临床问题，概括总结所有相关和重要的研究证据，将个体患者信息与相关研究的最佳证据相结合的决策支持系统。如电子病历系统，可以根据患者个体的特征自动链接到当前与该患者具体情况相关的最佳证据，并提醒或告知医护人员决策的关键所在。最理想化系统Evidence-basedMedicine长治医学院预防医学教研室2、总结（Summaries）指整合了较低层次当前可得的最佳证据，针对某一具体疾病提供有关其决策选择的全面证据。Summaries资源：➢ClinicalEvidence(CE)➢ACPPIER(PIER)循证医学证据的资源“Summaries”相当于某种健康状况各方面相关的“synopses”、“Syntheses”或“Studies”的总和，是一种好的临床决策辅助工具。检索系统和功能比较完善，使用方便，可以快速解决临床问题；Evidence-basedMedicine长治医学院预防医学教研室循证医学证据的资源3、证据摘要（Synopses）即循证杂志摘要。为了帮助繁忙的临床医生快速有效的查询文献，方法学家和临床专家共同组织起来，制定严格的评价标准，对主要医学期刊上发表的原始研究和二次研究证据从方法学和临床重要

临床决策循证数据库1一、循证医学概述21.为什么需要循证医学31.为什么需要循证医学案例:对怀疑急腹症的患者给予麻醉性镇痛剂（吗啡），可能掩盖体征，对诊断不利吗?41992年，Attardetal.100patientsanarcoticintramuscularlySalineintramuscularly外科医生同等信心的诊断和处理两组病人2patients9patients错误决定了手术或观察573位急腹症患者，静脉吗啡与placebo比较，两组在正确诊断方面无差别，最终两组各有3例发生诊断与处理错误。62005年，Green等▪儿童研究证实：急腹症早期用镇痛剂不导致症状漏诊▪随之而来的更多临床试验都表明，早期正确有效地使用止痛剂不仅可以较大程度地减轻病人疼痛,而且并不影响诊断的正确性▪甚至有研究表明,使用止痛剂后更有助于诊断。7http://clinicalevidence.bmj.com/x/set/static/cms/efficacy-categorisations.html效果不明不太可能有益可能无益或有害益害相当可能有益有益1.为什么需要循证医学82.中国循证医学发展历程1.1997年我国循证医学及Cochrane中心正式成立，1999年该中心正式注册为世界第15个Cochrane中心；2001年起开始公开发行我国首份循证医学杂志-《中国循证医学杂志》；2.国家卫生部《卫生部专科医师培训暂行规定》颁布：从2007年起，要求中国的专科医师必须：“掌握循证医学的理论和方法，具备阅读和分析专业性期刊的能力”;3.2009年《卫生部临床路径管理指导原则（试行）》明确规定：“医疗机构”的“医嘱类医疗服务项目应遵循循证医学原则”94.2011年《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号)指出应“遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。”并且明确了我国医院单病种过程质量指标的选择标准：1）以国内、外权威的指南为依托，专家具有共识；2）选择具有循证医学结论——经多中心、大样本论证推荐的1类A、Ｂ级指标为重点的核心质量为指标。10“Scienceincreaseourpowerinproportionasitlowersourpride”-Bernard循证医学刺痛了医学的自尊和自傲，从此医学实践插上了科学的

-1诊断性研究证据评价与应用主讲人：组员：-2病历摘要•患者男，55岁，农民。因“阵发性心前区疼痛3天”入院，3天前患者无明显诱因出现心前区疼痛、不适、胀痛，持续几分钟后可缓解，心前区痛，无放射。发育正常，自主体位，浅表淋巴结无肿大。胸廓无畸形，呼吸音正常。心前区无隆起，心脏听诊无异常杂音，心界无扩大。腹软无压痛反跳痛。心电图提示：S-T段改变。医生初步诊断为：冠心病。-3提出问题•目前确诊冠心病的“金标准”为：冠脉造影。但由于患者经济困难，冠脉造影价格高昂且有创。医生根据医学知识提出问题：能否用心电图负荷试验检查结果确诊患者患有冠心病？-4P冠心病可疑患者I心电图负荷试验PICO转化问题C冠脉造影（金标准）O诊断冠心病-501首先选择summaries类数据库02其次考虑非summaries数据库03无条件选择summaries数据库最终选择维普（Vip)数据库检索相关数据库-601数据库：UpToDate维普数据库Vip（维普）选择数据库及检索词02检索词：coronaryatheroscleroticheartdisease（冠心病）Diagnostictest(诊断试验)Electrocardiogramtest（心电图负荷试验）Sensitivity（敏感性）Specificity（特异性）-7检索结果-8-9-10-11-12AB1、证据真实性评价（1）同步：患者一周内均进行动态心电图、心电图负荷试验、核素心肌断层影像、超声心动图和冠脉造影。独立：患者的各项检查均分别进行，互不影响结果。盲法：文献中没有找到具体的盲法体现。该文献应用了独立和同步方法比较，虽无具体的盲法，但几乎不影响试验结果。-13真实性评价（2）•研究对象包括适当的疾病谱-14真实性评价（3）所有纳入对象无论诊断实验结果如何，均进行了同样的金标准检测。诊断实验不影响金标准的使用。综上，该诊断性研究证据符合真实性的原则，其结果可信。-152、证据重要性评价（1）•验前概率估计：根据中国2014年统计，居民35-55岁冠心病发病率为30%，该病例中患者心电图提示S-T段改变，估计该患者的验前概率为70%。-162、重要性评价（2）•阳性似然比=敏感度/（1-特异度）•=82.2%/（1-71.4%）=2.87•阴性似然比=（1-敏感度）/特异度•=（1-82.2%）/71.4%=0.25-1

证据评价的基本原则和方法1第一节证据的分类与分级按研究方法分类：原始临床研究证据二次临床研究证据按研究问题分类：病因临床研究证据诊断临床研究证据预防临床研究证据治疗临床研究证据预后临床研究证据按用户需要分类：系统评价临床实践指南临床决策分析临床证据手册卫生技术评估健康教育资料按获得渠道分类：公开发表的临床研究证据灰色文献在研的临床研究证据网上信息2按研究方法分类1、原始研究证据（Primaryresearchevidence）对直接在患者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出的结论。包括：随机对照试验、交叉试验、队列研究、前-后对照研究、病例-对照研究、非传统病例-对照研究、横断面设计、非随机同期对照试验及叙述性研究等。3（1）定义：采用随机的方法，将符合要求的研究对象（病人）随机分配到试验组或对照组，然后接受相应的试验措施，在一致的条件或环境下，同步进行研究和观察试验效应，并用客观的效应指标，测量试验结果，评价试验设计。（2）用途：主要用于临床治疗性或预防性研究，用以探讨某一新药或新治疗措施与传统的、有效的治疗或安慰剂相比较，是否可以提高治疗和预防疾病的效果，或是否有效。它是目前公认的临床治疗性试验的金标准方法。在特定条件下也可用于病因学因果效应研究。随机对照试验（RandomizedControlledTrials,RCT）原始研究证据4随机对照试验必须是包括至少一个试验组和一个对照组的临床试验，对试验组与对照组同时进行登记和随访研究，病人接受哪种治疗方案完全采用随机过程。目前国际上就一些常见疾病开展了国际性的大规模的随机对照试验，其中较为著名的是HOT试验（HypertensionOptimalTreatment，高血压最佳治疗方案随机对照试验)。随机对照试验（RandomizedControlledTrials,RCT）原始研究证据5盲法盲法是试验的研究者或受试者不知道试验对象分配的所在组接受的是试验措施还是对照措施，其目的是为了有效地避免研究者或受试者的偏倚和主观偏见。单盲只是研究对象不知道他们是在治疗组或对照组，或者检验人员、病理学医师或放射科医师等非临床研究医师不知道病人的诊断治疗情况；双盲是受试者和观察者双方都不知道分组情况，也不知道受试者接受的是哪种干预措施。三盲是受试者、观察者和设

循证医学概论信息管理与信息系统（医学）系中国医科大学教学指导思想•紧扣课程培养目标，重点是拓宽学生知识面，将循证医学思维引入临床实践活动。•培养医学生的循证医学意识及其应用方法的普及，是医学教育顺应医学模式发展的要求。•培养学生批判性思维的能力，成为一名终生的自我教育者，是医学生素质教育的目的所在。教学内容◆循证医学的概述：定义、产生与发展历程及学习意义等◆循证医学的实践：循证医学的证据特点、五步法等◆循证医学证据检索：循证医学证据检索的方法、循证医学信息资源等临床场景1年轻住院医师杨威收治了一位有确切目击者证实的癫痫大发作病人。患者44岁,身体状况良好。以往无癫痫病史,亦无近期颅部外伤史。每周饮酒1～2次,但发病当日没喝酒。体格检查无阳性发现。颅脑CT正常,脑电图仅有非特异性表现。杨威对该患者进行了静脉推注继以口服苯妥英钠治疗。患者焦虑地问自己今后再次发作的可能性有多大。癫痫再发作的可能性？临床场景2一位64岁肥胖的男性病人，尝试用各种方式减轻体重。他向王医师呈交一篇报道：“肥胖者的福音”—壳聚糖（chitosan）,患者想了解服用壳聚糖对他减肥是否有效，但王医师凭借以往经验无法给出答案。壳聚糖减肥效果如何？临床上遇到问题•什么病？􀂇•怎么治？•有更好的治疗方案吗?•为什么会得这种病？•会复发吗？􀂇•……临床科研上遇到问题•如何获取高质量的文献？系统评价文献随机对照试验文献指南……一、循证医学的概述1.循证医学的定义2.循证医学的产生背景3.循证医学的发展历程4.传统医学与循证医学的实践模式对比5.引入循证医学教育的意义1.循证医学的定义什么是循证医学？✓DavidSackett,1996循证医学是有意识的、明确地、审慎地利用最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参酌最好的证据、临床经验和病人意见，进行临床决策。最新的，经过严格设计的科学研究的证据，包括病因、诊断、预防、治疗、康复、预后等临床决策1.循证医学的定义➢遵循最佳科学证据➢结合医师个人经验➢尊重患者选择临床决策循证医学的核心是高质量的临床研究证据临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的必备条件充分考虑患者的期望和选择是实践循证医学的关键因素1.循证医学的定义✓DavidSackett,20022.循证医学产生背景➢传统医学模式存在缺陷疾病谱的改变：单因素疾病→多因素疾病经验医

循证医学中的常用统计指标主要内容概述分类资料的指标数值资料的指标•本ppt主要以四川大学华西医院刘关键教授的课件为参考。•数据资料可分为数值资料（计量）和分类资料（计数和等级）两大类。统计指标因而也分为数值资料指标与分类资料指标两类。•统计指标可用于描述性的统计分析，也是反映数据基本特征的统计分析方法。并可使人们准确、全面地了解数据资料所包涵的信息，以便于在此基础上完成资料的进一步统计分析。概述—可信区间概述—可信区间•可信区间（confidenceinterval，CI）是循证医学中常用的统计指标之一。•可信区间主要用于估计总体参数，从获取的样本数据资料估计某个指标的总体值（参数）。如：率的可信区间估计总体率，均数的可信区间估计总体均数。概述—可信区间•此外，可信区间还可用于假设检验，尤其是试验组与对照组某指标差值或比值的可信区间，在循证医学中更为常用。•通常，试验组与对照组某指标差值或比值的95%可信区间与为0.05的假设检验等价，99%的CI与为0.01的假设检验等价。概述—可信区间•常用的可信区间有：率的可信区间、两率差值的可信区间、均数的可信区间、两均数差值的可信区间、相对危险度可信区间等。•循证医学中常用的是率的可信区间、RR或OR的可信区间、均数的可信区间、两均数差值的可信区间等。分类资料的指标•在循证医学的研究与实践中，除了有效率、死亡率、患病率、发病率等常用率的指标外，相对危险度（RR）、比值比（OR）及由此导出的其他指标也是循证医学中富有特色的指标。•目前，在循证医学中分类资料常用的描述指标主要有EER、CER、OR、RR、RRR、ARR、NNT等。1、ERR与CER•循证医学中预防和治疗性试验中，率可细分为EER和CER两类。•EER即试验组中某事件的发生率(experimentaleventrate，EER)，如对某病采用某些防治措施后该疾病的发生率。•CER即对照组中某事件的发生率(controleventrate，CER)，如对某病不采取防治措施的发生率。•两个发生率的差即为率差，也称危险差（ratedifference，riskdifference，RD），如，试验组发生率（EER）与对照组发生率（CER）的差，其大小可反映试验效应的大小。•两率差的可信区间由下式计算：|p1-p2|±uSE(p1-p2)=(RD－uSE(