目前栓塞材料种类繁多,可以适应不同部分、不同性质病变的需求,理想的栓塞材料应符合以下要求:①无毒、无抗原性,具有良好的生物相溶性;②迅速闭塞血管,能按需求闭塞不同口径、不同流量的血管;③易经导管传送,不粘管,易取得,易消毒;④无致畸和致癌性。固体栓塞材料固体栓塞剂(如弹簧圈、明胶海绵等)进入靶血管后,在其直径相仿的血管停留下来,形成机械性栓塞,栓子周围和被栓血管的远端常可以并发血栓形成,造成局部血流中断,多用于栓塞小动脉或动静脉瘘,不能超选择性插管时也可以用于保护性栓塞。永久性固体栓塞材料：临床上应用较多的永久性固体栓塞材料有聚乙烯醇(PVA)颗粒、海藻酸钠微球、微弹簧圈、白芨粉、真丝、自体毛发等。目前微弹簧圈的制作材料有铜、钨及铂等,由于铂对X线的透性不好,且非常柔软,其弹簧性能极好地适应栓塞部位的形状和大小,因此临床多用铂制微弹簧圈。而海藻酸钠微球无毒,组织相溶性好,且栓塞彻底、作用持久,3~6个月降解,有着广阔的应用前景。可吸收性固体栓塞材料：临床上已使用的可吸收性固体栓塞材料包括明胶海绵、自体血块、微胶原纤维止血剂(牛皮胶原的一种衍生物)、闭塞胶(玉米胶蛋白、泛影钠、罂粟油和丙二醇混合制成)等。目前临床应用较多的是明胶海绵,它能被组织吸收,堵塞血管后起到网架作用,能快速形成血栓。液体栓塞材料液体栓塞材料可直接注入肿瘤组织内,完全适用于不同大小和各种形状的肿瘤,使肿瘤组织和栓塞材料之间不留任何空隙,从而达到完全性栓塞。而且液体栓塞剂(如无水乙醇、鱼肝油酸钠、碘化油等)多通过化学破坏作用损伤血管内皮,并使血液有形成分凝固破坏成泥状,淤塞毛细血管床,从而使液性栓塞剂得到较长时间滞留于肝窦内和微小动脉内,并引起小动脉继发血栓形成,多用于栓塞肿瘤的血管床和动脉。液性栓塞剂还可以作为载体,携带化疗药物等物质,在肿瘤内缓慢释放,起到延长治疗时间的作用。明胶海绵•动物蛋白基质海绵，无抗原性，可压缩和可膨胀性;•多用于直径2MM以下小动脉栓塞.➢明胶海绵为较早开发的栓塞剂,具有较好的可压缩性和再膨胀性,被压缩后可以通过直径较小的导管,到达血管后再膨胀复原；在机械性栓塞的基础上,其海绵状结构内可使血细胞聚集并触发局部凝血反应,最终将血管栓塞。➢由于其具有可压缩性,易注射,无抗原性、易得、廉价、能消毒;可剪成不同大小,以栓塞不同直径的血管;可为机体吸收使血管再通,为再次治疗留下通

一、关键点◼本标准2003年6月3日由国家标准局首次发布，自2003-12-1起执行。◼本标准由中华人民共和国卫生部提出并归口，由中华人民共和国卫生部负责解释。◼本标准为全文强制性标准。◼本标准适用于可产生职业病危害的工作场所、设备及产品。一、关键点◼规范性引用文件◼GB2893安全色◼GB16179安全标志使用导则◼ISO3864-1工作场所和公共场所安全标识的设计原则二、图形标识◼图形标识分为禁止标识、警告标识、指令标识和提示标识◼◼二、图形标识◼禁止标识——禁止不安全行为的图形，如“禁止入内”标识。背景：白色圆圈带和斜杠：红色标识图：黑色外圈：白色安全色至少应覆盖总面积的35%二、图形标识◼警告标识——提醒对周围环境需要注意，以避免可能发生危险的图形，如“当心中毒”标识。二、图形标识◼指令标识——强制做出某种动作或采用防范措施的图形，如“戴防毒面具”标识。背景：蓝色标识图：白色外圈：白色安全色至少应覆盖总面积的50%二、图形标识◼提示标识——提供相关安全信息的图形，如“救援电话”标识。图形标识可与相应的警示语句配合使用。背景：绿色标识图：白色外圈：白色安全色（绿色）至少应覆盖总面积的50%三、警示线警示线是界定和分隔危险区域的标识线，分为红包、黄色和绿色三种。按照需要，警示线可喷涂在地面或制成色带设置。四、警示语句◼警示语句是一组表示禁止、警告、指令、提示或描述工作场所职业病危害的词语。警示语句可单独使用，也可与图形标识组合使用。◼根据工作场所职业病危险的实际状况进行选用。除标准中规定的警示语句外，在特殊情况下，可自行编制适当的警示语句。警示语句既可单独使用，又可组合使用，也可构成完整的句子。标准规定使用的警示句五、有毒物品作业岗位职业病危害告知卡◼根据实际需要，由各类图形标识和文字组合成《有毒物品作业岗位职业病危害告知卡》（以下简称告知卡）。◼《告知卡》是针对某—职业病危害因素，告知劳动者危害后果及其防护措施的提示卡。◼《告知卡》设置在使用有毒物品作业岗位的醒目位置。◼《告知卡》是设置在使用高毒物品作业岗位醒目位置上的一种警示，它以简洁的图形和文字，将作业岗位上所接触到的有毒物品的危害性告知劳动者，并提醒劳动者采取相应的预防和处理措施。◼《告知卡》包括有毒物品的通用提示栏、有毒物品名称、健康危害、警告标识、指令标识、应急处理和理化特性等内容。◼《告知卡》内容

妇科急症的护理异位妊娠1异位妊娠◼概述◼病因◼病理◼临床类型及表现◼处理原则◼护理评估◼护理诊断◼护理目标◼护理措施◼护理评价◼宫外孕的抢救流程◼课外思考2一、概述◼定义◼分类孕卵在子宫体腔以外着床、发育者，统称为宫外孕。3一、概述◼定义◼分类输卵管妊娠（占95%）卵巢妊娠腹腔妊娠宫颈妊娠子宫残角妊娠等。间质部妊娠峡部妊娠壶腹部妊娠伞端妊娠4二、病因◼输卵管病变◼输卵管发育不良或功能障碍◼受精卵游走◼其他慢性输卵管炎为最常见的病因。5三、病理◼输卵管妊娠的病理变化及结局◼子宫的变化6三、病理◼输卵管妊娠的病理变化及结局原因输卵管管壁薄、管腔狭窄、蜕膜变化差；孕卵植入管壁肌层；出血结局输卵管妊娠流产、输卵管妊娠破裂、陈旧性宫外孕、继发腹腔妊娠7三、病理◼子宫的变化子宫体变大、软，但小于孕周内膜蜕膜样变过度分泌反应（A-S反应）增生或分泌反应宫腔内无绒毛结构8四、临床表现◼生理方面◼心理社会方面9四、临床表现◼生理方面◼心理社会方面〃早期症状不明显。〃典型症状出现在输卵管妊娠流产或破裂后10四、临床表现◼生理方面症状〃停经70～80%均有停经史，时间为5～8周不等.〃腹痛就诊的主要症状。〃阴道流血可发生于出现其他症状之前、之时、之后，一般量不多。〃晕厥与休克常与内出血的量有关。11四、临床表现◼生理方面体征〃腹部检查：患侧下腹压痛、反跳痛明显，移浊阳性〃妇科检查：外阴阴道：着色，后穹窿饱满、触痛明显。宫颈：着色，举摆痛阳性。子宫：长大但小于孕周，质软，有时可出现漂浮感。附件：患侧附件可及质软、边界不清的包块，有触痛，对侧附件末及异常。12四、临床表现◼心理社会方面〃孕妇及家属对出血恐惧，担心孕妇的生命安全，产生焦虑等〃担心未来的受孕力，13五、处理原则◼手术治疗◼非手术治疗以手术治疗为主，非手术治疗为辅。14五、处理原则◼手术治疗手术（输卵管切除术及保守性手术）纠正休克，预防感染。15五、处理原则◼手术治疗◼非手术治疗自体输血妊娠小于12周，胎膜末破，出血时间小于24小时，血液未污染，LP下RBC破坏率不超过30%者可考虑自体输血，但输血时是否需抗凝各说不一，但要抗凝也应加少量的抗凝剂，如100ml血+3.8%枸椽酸钠10ml。16五、处理原则◼非手术治疗中医治疗活血化瘀、止血消症化疗杀胚胎药物17六、护理评估◼病史◼身体评估◼心理社会评估18六、护理评估◼病史◼身体评

病例介绍评估伤口处理心理护理体会12345姓名：冯女士性别：女年龄：45岁婚姻：已婚民族：汉职业：职工患者因右腿烫伤后伤口不愈合一月余，经外院治疗效果不佳，于2012年05月04日转入我院内分泌科，请我科室会诊协助处理伤口。入院后查随机血糖：10.9mmol／L。全身评估：患者，45岁，体重正常，营养状况良好，生命体征平稳，食欲较好，血糖血压正常，现诉夜间伤口疼痛，睡眠不佳。局部评估：右小腿外侧上方伤口3×3×0.5厘米；右小腿内侧下方伤口2.5×2×0.5厘米。基底部均为50％红色,50%黄色。中量渗液。无异味。皮温正常。2012年5月4日：1、揭下透明贴2、碘伏清洗伤口周围3、生理盐水清洗伤口4、清创◆2012年5月4日：5、清创胶涂抹，溃疡贴覆盖伤口6、嘱患肢抬高，伤口敷料更换时间更换敷料：根据伤口渗出量的多少和敷料本身保持的好坏情况而定，一般3天左右更换一次，最长可保留7天1、当溃疡贴吸收饱和时，敷料外观变成乳白色透明状，快到达敷料边缘，此时提示更换敷料2、如有渗漏，请即时更换敷料5月8日伤口为75%红色，25%黄色。处理同前5月20日右小腿内侧下方伤口愈合右小腿外侧上方伤口0.5×0.5厘米，基底部均为100％红色。予透明贴覆盖。透明贴与溃疡贴的区别：1、吸收渗液的能力2、顺应性？透明贴与溃疡贴的区别：1、吸收渗液的能力2、顺应性？×黑色期黄色期红色期粉色期渗出液伤口分期6月28日伤口换药四次后愈合，总花费580元。病人，女，45岁，伤口经久不愈，心理负担较重。护理措施：1、与病人及家人沟通，鼓励病人积极战胜疾病。2、鼓励病人及家属参与治疗方案，创造良好的医患氛围。3、认真做好疾病宣教。在慢性伤口的处理中，动态评估贯穿于整个伤口处理过程。在敷料的选择上，有效才是最合适的。正确的清创对于创面的生长很重要。

•跟腱断裂的发生率为9.3/10万～18/10万•部位：中部、上部、下部•年龄：35-42岁多见发病机制•闭合性跟腱断裂发生机制有：(1)踝关节背伸忽然用力起跳，腓肠肌急剧收缩，跟腱因单独承担过量载荷而断裂；(2)踝关节跖屈时坠落，跟腱因承担过高被动牵张力而断裂；(3)反复、持续的下肢强烈运动致跟腱相对缺血供，加之疲劳使肌-腱限制机制失效，肌-腱-骨复合体在非协调性负荷作用下断裂。•非运动性跟腱断裂常被称为自发性断裂，病理基础为跟腱自身退变，而作为运动创伤较常见原因的外伤和劳累则多为促发因素。断裂部位的退变发生率为97%，变性程度与年龄、血供及微小创伤有关；此外，跟腱炎、痛风、感染等病理及糖皮质激素误注入跟腱，也能引起跟腱组织学改变及力学性能降低，成为轻微外力发生断裂的潜在因素分型•参照Kuwada对跟腱断裂的分类法,根据术中跟腱损伤程度分为四型•Ⅰ型:跟腱部分断裂,范围小于50%的•Ⅱ型:跟腱断裂范围大于50%且在修除因损伤而变性坏死组织后,跟腱断端缺损在3cm之内•Ⅲ型:跟腱断裂范围大于50%且在修除因损伤而变性坏死组织后,跟腱断端缺损在3～6cm之内•Ⅳ型:跟腱完全断裂且在修除因损伤而变性坏死组织后,跟腱断端缺损大于6cm•关于急性跟腱断裂和陈旧性跟腱断裂的时间界限,国内外尚存在争议。一般以2周作为新鲜或陈旧性跟腱损伤的分界线临床表现•跟腱部明确的外伤史,或剧烈运动史,运动中有被人踢伤或棍棒敲击的错觉;新鲜的闭合性跟腱断裂部有凹陷、肿胀、压疼;陈旧的无肿胀和压疼,多伴有明显的小腿肌肉萎缩，主诉有踝跖屈和提跟无力，足跟疼痛或跛行。Thompson试验阳性、单足提跟征阳性•Thompson试验(捏小腿三头肌试验)是诊断跟腱断裂的特异性体征:病人俯卧或跪位,双足悬挂在床边,如挤压腓肠肌最宽部之下方,健侧踝立即跖屈,患侧则不动•单足提跟征患足单足站立,缓慢上提患足足跟,若足跟能够离开地面为阴性,说明跟腱未完全断裂;若足跟不能离开地面为阳性,说明跟腱完全断裂诊断•根据病史、足跟腱部塌陷、Thompson试验阳性及单足提跟征阳性结果不难诊断•辅检：MRI、X线片、超声等误诊原因探讨•①跟腱损伤早期出血,肿胀严重,局部疼痛不能很好配合体检,造成跟腱损伤处的凹陷和空虚感不明显•②误认为跟腱断裂造成踝关节跖屈功能完全丧失。跟腱断裂后,由于屈趾、屈拇肌、胫后肌、腓骨长短肌的协同作

主要内容❖一、什么是品管圈？❖二、为什么要做品管圈？❖三、如何开展品管圈活动？❖四、供应室开展品管圈案例分析！一、什么是品管圈❖品管圈（QualityControlCircle,缩写QCC）。1962年日本石川馨博士首创，是对企业内的基层员工进行全员品管、全员改善的一种极为有效的活动。❖在同一工作现场，工作性质相类似的基层人员，自动自发的进行品质管制的活动，所组成的小集团，称为品管圈。品管圈（QCC）的来源、国内外概况❖品管圈的理念始于1950年Deming(戴明)教授的统计方法课程，以及1954年Juran(朱兰)教授的质量管理课程，品管圈活动由日本石川专馨博士于1962年在以上理论基础之上所创，国内多称之为质量管理小组。20世纪70年代在日本、欧美得到大力推广，20世纪80年代韩国、台湾、香港、新加坡等国逐步引进，广泛应用。我国大陆于20世纪90年代引进QCC应用于企业管理，取得较好效果。国际QCC小组的发展动向：❖1、更加注重提高员工的素质，激发员工的积极性和创造性。❖2、更加强调活动的自主性。❖3、行业和领域越来越广。品管圈的性质和特点❖1、性质：❖群众性质量管理活动的一种有效的组织形式，是职工参加民主管理的经验同现代科学管理方法相结合的产物。❖2、特点：❖明显的自主性❖广泛的群众性❖高度的民主性❖严密的科学性品管圈活动的宗旨：❖1、提高员工的综合素质，激发员工参与管理的积极性和创造性。❖2、改进质量、降低消耗、提高经济效益。❖3、建立文明、和谐的工作现场与民主、积极地团队文化。何为品管圈活动❖这个小集团，作为全面品质管理（TQM）的一环，在自我启发、相互启发下，活用各种QC手法，全员参加、对自己的工作现场不断的进行维持及改善的活动，称之为品管圈活动。关键点的说明❖对其中的几个关键点作如下的说明：❖1、一个圈的成员人数以4-7人最为恰当，最好在同一工作现场，工作性质类似的基层人员。❖2、要自动自发的进行品质管制活动，不是强迫式的，如果谁不参加就处罚的话，那是不会有自动自发的活动效果的，因此，如何使大家自动自发的参加活动，是实施QCC的关键所在。❖品管圈与品管圈活动是不同的，前者只是一个4-7人组成的圈，是静态的，当然不会有什么大效果，我们要的“品管圈活动”，是一种动态的，是依照QC-STORY的步骤，好好进行活动，才是真正的QCC，这样才能产生QCC的预期效

TherapyDogForDementiaElderly民國99年~149年預估失智人口數﹝依年齡層﹞資料來源：台灣失智症協會社區失智症盛行率資料來源：台灣失智症協會機構失智症盛行率全面性的心智能力逐漸喪失思考能力記憶能力學習能力解決能力判斷力時空感知覺理智病人本身並未感受到以上感官知覺的改變資料來源：邱銘章、湯麗玉，失智症照護指南，2009，原水文化。退化性失智症⚫阿滋海默氏症：最常見的失智症⚫額顳葉型失智症⚫路易氏體失智症：第二常見的失智症血管型失智症⚫中風：追蹤五年後，約有25%出現失智症症狀⚫慢性腦血管病變其他⚫營養失調⚫腦部腫瘤⚫新陳代謝異常⚫神經系統感染巴金森氏症患者中約有百分之十會合併有失智症記憶力衰退或異常無法操作過去熟悉的工作說話表達困難對人物、時間、地點感到混淆判斷力警覺性變差無法思考複雜的事務東西擺放錯亂或亂藏容易激動、發怒或有攻擊行為個性急劇改變對生活事物失去興趣增加家庭經濟負擔照顧者身心壓力大病患和家人生活品質下降促提早進入長期照顧機構增加機構人員的照顧壓力可能會引起老人施虐情形*簡稱BPSD妄想幻覺憂鬱焦慮高亢/愉悅激動/攻擊性淡默易怒去抑制睡眠障礙病態蒐集貪食行為「近的記不住，舊的一直講」「躺著睡不著，坐著打瞌睡」「到處漫遊走，出門就迷路」「東西一不見，直覺被偷走」「問話重覆說，行為反覆做」「情緒欠穩定，憂鬱最早現」「當面對質問，謾罵攻擊出」黃正平：臨床老年精神醫學，2008:52-64AD-8極早期失智症篩檢量表藥物治療病因治療治療腦部腫瘤矯正營養狀況減緩治療阿茲海默症帕金森氏症非藥物治療音樂治療光照治療懷舊治療芳香治療運動治療認知訓練寵物陪伴降低血壓降低血脂減輕疼痛增加食慾降低寂寞感促進社會化減輕BPSD患者的易怒和不安9thCentury:tohelpcareforthehandicappedpeopleinBelgium源自比利時，協助殘障者17thCentury:tohelpphysicalrehabilitationinthehospitalinEngland英國醫院引進馬術復健18thCentury:utilizedanimaltohelptheirp’tslearntocareforalivingcreatureFlorenceNightingale(NoteonNursing,1860)asmallpe

姑息手术监护策略1.前言◼姑息手术指减轻症状而未对主要病生理进行纠正的手术◼病情复杂，手术指针难掌握◼术后处理比根治术更复杂◼需团队合作、积累经验2.手术分类◼增加肺血流术体－肺分流术右室流出道疏通术体静脉－肺动脉吻合术◼减少肺血流术肺动脉环扎术3.手术分类◼增加体、肺循环血液混合术闭式房隔切开术导管球囊房隔扩大术姑息性Mustard或Senning术4.手术分类◼复合性姑息术体－肺分流＋肺动脉环扎术腔肺吻合术+一侧体－肺分流术右室流出道疏通＋体－肺分流术右室流出道疏通＋腔肺吻合术右室流出道疏通＋腔肺吻合＋房隔造口术5.监护目的❖非常规循环时氧的最佳化传递体－肺血流之比（QP/QS）混合静脉氧饱和度肺静脉氧饱和度血清乳酸变化率6.功能性单心室病生理7.QP/QS8.一、体－肺分流术（改良）肺动脉闭锁、右室发育不良9.B-T、中央分流术10.手术概况◼目的：增加肺血流，改善低氧促进肺血管发育◼适应证：肺血少、肺动脉发育不良◼优点：手术简单，损伤小不影响上肢血供神经损伤少分流量控制，避免过度肺灌注可用于新生儿、婴儿11.手术概况◼缺点：分流时间短2/3病儿二年后血供不足脉压差增宽舒张期窃血，冠脉灌注波动增加心脏容量负荷有时肺血过多12.监护要点◼人工管道通畅听诊：R/L第二肋间连续杂音监测：血压、动脉脉压差增宽SpO275％～85％心超：管道内径、血流速度抗凝：肝素（CBP术后4～6h）◼血压比同龄儿正常高10～20mmHg13.监护要点◼心功能评估心率、心律、血压、末梢灌注SVC采样：SvO2>50％乳酸变化率：<0.75mmol/L.h尿量：>2ml/kg.h无酸中毒14.并发症处理◼心脏停搏B-T管道堵塞：开胸清除血栓◼渐进性低氧管道堵塞趋势：Dop、Adr、较高血压必要时清除血栓抗凝:肝素10u～20u/kg.hPVR：SpO2<70%尝试INO纠正酸中毒、纠正贫血（HCT40～45%）15.并发症处理◼室上速高热、内、外源儿茶酚胺作用降温、小剂量联合用药毛地黄制剂、慎用抗心律失常药物16.并发症处理➢膈神经损伤难以脱机，矛盾呼吸，膈肌麻痹行膈肌折叠术➢乳糜胸低脂、脱脂饮食，引流、胸膜粘连剂17.二、肺动脉环扎术18.手术概况◼用束带环扎肺动脉环缩程度：SaO275～85%肺动脉压差：40～60mmHg◼提示SpO2与sABP(上肢)接近SpO2>sABP环缩过

钩端螺旋体病LeptospirosisHistory➢1886年，德国，Weil报告肝脾大、黄疸、肾损，后称Weil病；➢1907年，美国，Stimson尸检发现肾中有螺旋状微生物，有钩；“问号螺旋体”。➢1937年，汤泽光、钟惠澜对监狱中病死者行尸检，用镀银法见钩体。现知本病全球均有，我国除新疆、青海外都有。Distribution螺旋体，生物学位置介于细菌与原虫之间，更多的具有细菌特征：如有细菌的结构（细胞壁有脂多糖和壁酸）、二分裂繁殖。螺旋体有五个属，其中致病有三个属：▪疏螺旋体属回归热螺旋体5-10个不规则螺旋▪密螺旋体属梅毒、雅司螺旋体8-14个较密螺旋▪钩端螺旋体属人畜钩体病12-18个螺旋Pathogen钩体含两种主要抗原成份，表面抗原具群特异性；其内部抗原具有属特异性。国际上已检出24个血清群及200个血清型，国内也已发现了19个血清群74个血清型。我国北方流行菌型以波摩那型为主，其次为犬热型；南方菌型复杂，且致病毒力强。钩体对理化因素的抵抗力比细菌弱，对干、热及化学消毒剂敏感。Leptospira传染源：（1）储存宿主目前已从170余种动物中分离到钩体。我国南方—稻田型—野生鼠类（黑线姬鼠）—黄疸出血群；北方—猪，次为犬、鼠—波摩那群。黄疸出血群-毒力最强稻田型主要菌群波摩那群-分布最广洪水型、雨水型主要菌群Epidemiology（2）传染源鼠类猪---南鼠北猪鼠类-南方稻田型主要传染源：黑线姬鼠黄胸鼠犬流动性大-重要雨水型来源人尿为酸性，不适合钩体生存，作为传染源的可能性小。黑线姬鼠田间蹚水雨天蹚水传播途径：▪侵入途径：通过皮肤，特别是破损的皮肤、粘膜。经水传播、直接接触、经食物传播。▪影响因素：鼠尿污染、暴雨积水、洪水淹没疫水接触。人群易感性：普遍易感。流行特征：夏秋季、青壮年、农民、野外工作者热带、亚热带。流行类别：稻田型、雨水型、洪水型。稻田型雨水型洪水型主要传染源鼠猪和犬猪主要菌群黄疸出血群波摩那群波摩那群传播因素鼠尿污染暴雨积水洪水淹没传染地区稻田水塘地势低洼村落洪水泛滥区发病情况较集中分散较集中国内地区南方水稻耕作区北方和南方北方和南方临床类型流感伤寒型流感伤寒型流感伤寒型黄疸出血型脑膜脑炎型（少）肺出血型钩体病主要流行类型及特点发病机理与病理解剖钩体→穿过皮肤粘膜破损处→入血生长繁殖→中毒败血症→入脏器（肾、肝、脾、肺、脑）→引起

股部解剖1境界与分区•股肱•上：腹股沟为界-腹部•内：邻会阴部•后：臀沟为界-臀部•下：髌骨上方三横指•股骨内外侧髁垂线分股前区、后区2股前区•浅层：•皮肤：內薄外厚•浅筋膜：浅层：脂肪层，Camper筋膜-腹部浅层深层：膜性层，Scarpa筋膜-股部阔筋膜愈合腹部深层会阴colles筋膜34浅层的血管和神经-动脉•旋髂浅A-腹前壁•腹壁浅A-腹前壁•阴部外A-外生殖器以上起自股A•股外侧浅A-旋股外侧•股内侧浅A-股动脉内侧均有同名静脉伴行，但伴行关系不密切5股动脉的分支Thebranchesoffemoralartery6浅层的血管和神经-静脉•伴行关系：隐神经股神经前皮支•注入：由隐静脉裂孔穿深筋膜注入股静脉7下肢的静脉8910浅层的血管和神经-淋巴•腹股沟浅淋巴结•上群：内侧组、外侧组•下群：内侧组、外侧组•沿腹股沟韧带和大隐静脉近侧端排列111213浅层的血管和神经-皮神经•股外侧皮神经•股神经前皮支•股神经内侧皮支•闭孔神经皮支14151617股部深层的结构•深筋膜-阔筋膜•形成的结构：外侧增厚：髂胫束-上包阔筋膜张肌隐静脉裂孔：卵圆窝，为腹股沟韧带中内1/3下方越一横指处的阔筋膜凹陷：镰状缘1819骨筋膜鞘•由大腿阔筋膜在外侧内侧和后内侧向深部发出的内侧外侧与后肌间隔深入肌群并附着于股骨形成•前骨筋膜鞘-前群肌肉，股A,VN,深淋巴结•内侧骨筋膜鞘-内侧肌群，闭孔A,V,N•后骨筋膜鞘-后群肌肉，坐骨神经2021血管腔隙和肌腔隙22血管腔隙与肌腔隙•腹股沟韧带深面的结构被髂耻弓分隔为内外两部分•肌腔隙：髂腰肌，股神经与股外侧皮神经•血管腔隙：股鞘（内含股动脉股静脉和股管），生殖股神经股支，股深淋巴结23股三角•肌肉围成的倒三角腔隙•边界：腹股沟韧带缝匠肌内侧缘长收肌内侧缘前壁阔筋膜，后壁凹陷，下接收肌管•内容：股神经，股鞘（动脉静脉与股管）位置关系：242526股管与股疝•前：腹股沟韧带，隐静脉裂孔与筛筋膜•后：耻骨梳韧带，耻骨肌及其筋膜•内：腔隙韧带与股鞘内侧壁•外：股静脉内侧纤维隔•上：股环•下：盲端27股鞘内的结构•股动脉•股静脉•股神经•腹股沟深淋巴结282930收肌管•Hunter管：缝匠肌深面，大收肌和股内侧肌之间•前壁：长收肌和大收肌腱板后壁：长收肌大收肌外侧壁：股内侧肌•收肌腱裂孔•内容：股动脉股静脉、隐神经、淋巴管以及脂肪组织3132

鼓室成形术(Tympanoplasty)1.历史最早1640年MarcusBanzer用猪膀胱膜覆于小象牙管上以作人工鼓膜。此后采用蜡纸、橡皮膜、鸡蛋膜、火棉胶、金箔、棉片、塑料片等贴补穿孔1873年Schwartze和Eysell创建乳突开放术2.1879年Burthold用植皮法进行鼓膜穿孔修补，并定名为鼓膜成形术(myringoplasty)，使用裂厚皮片，一直沿用到1953年。3.1880年Ely用替耳什氏皮片修补鼓膜穿孔9例，未获成功；数年后，Tangeman用手术修补鼓膜穿孔1例成功1890年Zaufel和1891年Stacke创建了乳突根治术4.1921年Nylen首先应用手术显微镜（单目）进行耳科手术，开创了耳科显微手术的新纪元1949年Dunlap等用三氯醋酸腐蚀穿孔边缘，继用尿素饱和液滴耳，以刺激上皮生长，促其自然愈合5.1954年Wüllstein和House改用耳后厚皮片引起医学界广泛兴趣，此后，鼓膜成形术的文献大量涌现1958年Juers用小刮匙由内向外刮脱穿孔边缘表皮，用小棉块压迫鼓膜，耳内滴用2%硼酸及5%尿素混合液，以修补鼓膜。同年，Hermann创用了颞肌筋膜修补鼓膜6.鼓室成形术（tympanoplasty）系Wüllstein1952年创用之后，Shea（1960）改用静脉移植，继之用颞肌筋膜修复。1953年Wüllstein和Zollner在荷兰阿姆斯特丹召开的第五届耳鼻咽喉科医师国际会议上发表了鼓室成形的经典分类。7.8.鼓室成形术Wüllstein分型：Ⅰ型（即鼓膜修补术）病变：鼓膜紧张部中央部穿孔，但听鼓链尚完整，两窗结构正常。手术：植入组织片，修补鼓膜，使鼓室恢复正常状况。9.Ⅱ型：病变：鼓膜紧张部穿孔，锤骨柄坏死，但两窗结构正常。手术：植入组织片，修补鼓膜穿孔，并使其覆于活动的砧骨或锤骨头上。目的是为保持鼓室近乎正常宽广度。10.Ⅲ型：病变：鼓室及乳突病变较广泛，锤骨、砧骨均已腐烂，但镫骨尚完整且能正常活动者。11.手术：进行根治或改良乳突凿开术，彻底清除鼓隐窝，鼓房及乳突小房病变组织，植入组织片使成鼓室，并与镫骨头接触，此即Zollner所谓之“柱状骨作用”或“类鸟听骨作用”（columella-effect）,Juers则称此种手术为“鼓膜镫骨固定术”（myringostapediop

关节脱位•关节面失去正常的对合关系，称脱位•部分失去正常对合关系，称半脱位•一过性脱位造成关节囊、韧带的损伤称扭伤（二）分类•创伤性：以间接暴力为主•先天性：出生时已存在•病理性：继发于关节病变•习惯性：创伤性脱位后，关节结构不稳定，轻微外力即可再次脱位，反复发作（三）临床表现•专有体征畸形关节空虚、触及脱出的骨端弹性固定•一般表现：肿痛、瘀血、功能障碍•合并损伤（四）诊断•X线（五）治疗原则•复位：手法、手术复位•固定：一般3周•功能锻练（一）肩关节脱位•肩关节骨性结构不稳定、关节松弛、活动范围大，容易脱位1.典型体征•方肩•Dugas征•健手托患肢Dugas征肘部贴于胸前时手掌不能同时接触对侧肩部2.合并损伤•骨折•臂丛神经：上肢周围性瘫痪3.治疗•复位肩关节脱位.•前臂悬吊3周（二）肘关节脱位•肘关节脱位是临床最常见的脱位，发生率约占全身四大关节脱位总数的一半。一、解剖生理•1、肘关节由肱骨下端和尺、桡骨上端构成，所谓肘关节脱位，主要是指肱尺关节（包括肱桡关节）脱位。•2、肘关节囊前后比较松弛，左右有侧副韧带附着而较为紧张，故肘关节脱位多为前、后方脱位。二、病因病机•（一）后脱位：–1、原因：–跌倒时肘关节伸直，前臂旋后，手掌着地，暴力使肘关节过度后伸所致。–2、病理特点：•（1）关节囊前壁和肱前肌肌腱撕裂。•（2）肱骨下端向前方脱出，尺桡骨近端脱向后方。1.典型体征•肘窝饱满•前臂短缩•鹰嘴后突•肘后三角骨性标志关系改变2.合并损伤•尺神经•正中神经•肱动脉尺神经损伤•爪状手•夹纸试验阳性•尺侧一指半感觉消失正中神经损伤•猿手•拇指不能对掌•桡侧三指半感觉消失3.治疗•复位肘关节.•屈肘90o固定2-3周桡骨头半脱位•多见于5岁以下儿童•桡骨头未发育好，桡骨颈部的环状韧带只是一片薄弱的纤维膜桡侧副韧带桡骨环状韧带尺骨鹰嘴桡骨环状韧带冠突桡骨粗隆尺骨冠突桡骨环状韧带诊断•有上肢被牵拉病史•小儿诉说肘部疼痛，不肯用该手取物和活动肘腕部•检查体征很少•X线检查阴性治疗•手法复位一手握住小儿腕部，另一手托住肘部，以拇指压在桡骨头部位，肘关节屈曲至90°，轻柔的前臂旋后、旋前活动桡骨头半脱位的复位方法（1）拇指直接按在桡骨小头处（2）将前臂作旋后、旋前活动（三）髋关节脱位•坚固的杵臼关节，强大暴力才会引起脱位•周围又有坚强的韧带和强壮的肌肉•脱位后往往伴有多发性创伤•

⚫概述:语言、言语及其生理机制⚫构音障碍的定义⚫构音障碍的分类及表现⚫构音障碍评定（改良Frenchay法）⚫评定的意义和原则讲述主要内容1概述⚫语言（language）：⚫言语（speech）：词和语法规则组成的符号系统，以及对该系统的应用。口头语言、书面语言、手语、盲文。是通过发音器官协同运动沟通语言的基本方法，是口语交流的机械部分。2语言的发生计划阶段执行阶段构造：建立思想，确定内容转化：思想转变成语言信息。句法规则、音位规则、选择合适词汇。发出动作指令言语发生器官执行动作指令精神智力障碍语言障碍－失语症言语失用构音障碍345⚫控制构音肌肉的颅神经包括三叉神经运动支（V），面神经（VII），舌咽神经（IX），迷走神经（X）以及舌下神经（XII）。⚫皮质延髓束双侧支配。67言语/构音活动三个亚系统8构音障碍(dysarthria)⚫定义：是一种神经系统损伤（中毒、退变、脑外伤、脑卒中）导致的运动性言语障碍，致使发音器官的肌肉无力瘫痪或肌张力异常、运动不协调等而出现的发声、发音、共鸣、韵律等异常。表现为发声困难，发音不准，声响、音调及速度、节律等异常和鼻音过重等言语听觉特征的改变。9构音障碍⚫构音障碍是口语的语音障碍，表达词义和语法正常，听觉理解也无障碍。也有人称此为运动性构音障碍，以区别于由于构音器官形态异常如腭裂、巨舌症、齿列咬合异常所致的器质性构音障碍。10111213构音障碍分类及表现14迟缓型构音障碍•由下运动神经元损伤造成，如颅神经核、颅神经（球麻痹）、周围神经纤维病变，或构音肌肉的病变。•主要由于咽肌、软腭瘫痪，呼气压力不足，使辅音发音无力以及舌下神经、面神经支配的舌、唇肌肉活动受损而不能正确地发出声母韵母。•伴有呼吸音，鼻音过重，辅音不准确，单音调，音量降低，空气由鼻孔逸出而语句短促。•伴发症状可有舌肌颤动与萎缩，舌肌与口唇动作缓慢及软腭上升不全造成的吞咽困难，进食易呛和食物从鼻孔流出。唇闭合差造成流涎。15痉挛型构音障碍⚫由上运动神经元损伤后（假性球麻痹）构音肌群肌张力增高或肌力减退所致说话缓慢费力，字音不清，刺耳音，紧张窒息样声音，鼻音较重，缺乏音量控制，语音语调异常，舌交替运动减退，说话时舌、唇运动差，软腭抬高减退。16共济失调型构音障碍•由于小脑或脑干内传导束病变所致构音肌群运动范围、运动方向的控制能力差。发音不清、含糊、不规则、重音过度或

特殊人群的临床药物代谢动力学特征特殊人群是指：新生儿及小儿老年人妊娠期及哺乳期妇女儿童临床药物代谢动力学小儿药代动力学123小儿药物治疗特点小儿给药途径的选择4小儿用药原则5一、小儿药动力学1.吸收(absorption)(1)脂溶性药物口服吸收差。(2)皮肤吸收好，但易致过敏或皮炎。(3)肌注效果差。(4)病重常采用静脉或皮下注射，防止渗出和高渗血症。一、小儿药动力学2.分布(distribution)(1)白蛋白合成减少，游离型药物增加。禁用高血浆蛋白结合率的药物内源性配体(如胆红素)竞争结合增强(2)体液量大，脂肪含量低，致水溶性药物分布广泛，血浓低，而脂溶性药物血浓高。(3)血脑屏障发育不全，中枢药作用增强。一、小儿药动力学3.代谢(metabolism)(1)Ⅰ相酶在出生1周后达成年人水平，Ⅱ相酶发育不完善。故脂溶性药物代谢减慢。(2)新生儿肝比重大(4%)，对新生儿药物代谢有利。(3)游离型药物增加，药物代谢代偿性加快。一、小儿药动力学4.排泄(elimination)(1)肾小球数量少(30%)，药物排泄减慢。(2)酸碱与水盐代谢调节能力差，易出现平衡失调。二、小儿药物治疗特点对药物的反应因年龄而异吗啡对新生儿呼吸中枢的抑制作用明显高于年长儿；在未成熟儿中，麻黄碱使血压升高的作用却低得多。药物在组织内的分布因年龄而异巴比妥类、吗啡、四环素在婴幼儿脑中浓度明显高于年长儿肝脏解毒功能新生儿和早产儿，肝酶系统发育不成熟，使药物的半衰期延长肾的排泄功能新生儿特别是未成熟儿肾的排泄功能不足先天遗传因素家庭中有遗传病史、有药物过敏史的患儿应谨慎选择药物。三、小儿给药途径的选择口服给药：口服难吸收注射给药：不宜肌肉注射给药，静脉注射是新生儿吸收最快、疗效可靠的最常用的方法经皮给药：给药方便，注意小儿勿手摸后误人口、眼直肠给药：不经肝直接进入体循环，如小儿退热栓呼吸道给药：吸入剂，吸收面积大，速度快；局部给药，用于呼吸道疾病的治疗和某些麻醉用药四、小儿用药原则治疗过程中要抓住主要矛盾；病情变化及时更改治疗方案；用药时要掌握药物的性能、作用机制、不良反应和适应证；精确计算药物剂量和选择适当的方法；合并使用的药物不宜过多；嘱咐家长及时复诊以免病情变化而贻误治疗。VPA（丙戊酸）血清浓度水平的测定中已报道其有效范围为40～100mg/L，但是如直接使用固定药物剂量则难以控制

制作\主讲:沈艺关注人类遗传病先天性疾病=遗传病家族性疾病=遗传病案例一、由于饮食中缺少维生素A，一家中多个成员都患有夜盲症案例二、一位孕妇在怀孕的前三个月内感染风疹病毒，使胎儿患上先天性心脏病案例三、一位红绿色盲的女性患者，生下的儿子也是红绿色盲判断下列三个案例是否为遗传病：×√×周杰伦家族性遗传病僵直性脊椎炎（AS）发病期一般在20至40岁阶段概念：遗传病是指因遗传物质改变而引起的人类疾病基因遗传病染色体遗传病多基因遗传病单基因遗传病一、人类基因遗传病概念：由两对以上等位基因控制的人类遗传病（一）多基因遗传病目前已发现的多基因遗传病有100多种，如腭裂无脑儿原发性高血压青少年型糖尿病。特点：1.常表现出家族性聚集现象2.比较容易受环境影响（二）单基因遗传病概念：受一对等位基因控制的遗传病。目前已确定的有6500多种显性致病基因常染色体：伴X染色体：并指、软骨发育不全抗维生素D佝偻病隐性致病基因常染色体：伴X染色体：白化病、黑尿症色盲症、血友病二、人类染色体遗传病舟舟享誉世界的著名智障指挥家先天智力障碍男性患者染色体组型图解活动：边做边学先天性智力障碍和染色体异常的关系二、人类染色体遗传病概念：由染色体发生异常而引起的遗传病称为染色体异常遗传病常染色体遗传病由于常染色体变异而引起的遗传病染色体变异数目变异结构变异猫叫综合征——常染色体结构异常病性染色体遗传病由于性染色体变异而引起的遗传病阅读书本P97页性染色体异常引起的遗传病有哪几种？这几种病染色体组成是什么？性腺发育不全综合征发病率：1/1000临床症状：外貌女性，个矮（1.3米左右）第二性征发育不良，原发性闭经，面呈三角形，口角下旋呈“鲨鱼样嘴”肘外翻，颈部发际很低，多数有颈蹼，胸宽平如盾，35%有心血管病，智力低下或正常。•性染色体数目减少染色体组成：45,X0•性染色体数目减少•性染色体数目增加先天性睾丸发育不全综合征发病率：1/500临床症状：外貌男性,睾丸萎缩,男性第二性征发育差，有女性化表现，如无胡须、体毛少、皮肤细嫩、乳房发育，不育，部分智商低，有些有精神异常。身高>180cm占1/260;在男性不育中占1/100•性染色体数目增加染色体组成:47,XXY超雄：XYY或多个Y个体，发病率1/1500-1/750临床症状：身材高大，生育力

健康心脏健康生活危险因素-典型“冠心病饮食”•2007年4月23日，俄罗斯前总统叶利钦因感冒诱发心脏病突发去世，这一消息不禁让世人颇为愕然，小小的感冒真能诱发心脏病而致一代伟人于死地吗?对于这样一个健康问号让人惘然不解•以俄罗斯先进的医疗条件也并不能挽救总统的生命，是什么原因导致总统的死亡而让全世界上医术精湛的医学专家们束手无策呢？俄罗斯饮食-典型“冠心病饮食”•冠心病饮食：•俄罗斯饮食是典型“冠心病饮食”，黄油、香肠、面包这些都是俄罗斯百姓日常的饮食，也是典型的高脂、高糖、高热量的“三高”食物，为叶利钦的冠心病埋下了病变的祸根重度肥胖•叶利钦身高1米92，体态魁梧，是一个大胖子。在肥胖的人群中，最危险的又是腹部肥胖，也就是被称为苹果形身材的人。这部分人的脂肪细胞堆积在腹腔内主要器官周围，影响血糖代谢，容易引起血脂、胆固醇、甘油三酯异常，而大腹便便的叶利钦不幸又具备了这个很重要的危险因素暴躁的情绪与巨大心理压力•叶利钦是一个典型的A型性格的人，脾气暴躁、好胜、快节奏、高效率，有远大的抱负、支配欲强、好竞争，是冠心病的高危人群。人体在情绪激动和重压之下，会引起交感神经兴奋，使身体内的儿茶酚胺分泌增加，作用于血管，就会导致血管收缩，心率加快，使心肌收缩力加强，心肌耗氧量增加，加重心脏负荷，导致心绞痛甚至心肌梗死•1985年被戈尔巴乔夫调往莫斯科•1987年苏共党代会抨击戈尔巴乔夫改革迟缓，戈尔巴乔夫罢免了叶利钦的职务•1990年退出苏联共产党1991年6月以压倒性的选票赢得俄罗斯总统选举，克里姆林宫的强硬派试图阻止事态进一步恶化，8月份发动了一次失败的政变，叶利钦借机控制了莫斯科局势•他禁止了苏共的活动并且没收了苏共的财产•1991年12月，他和乌克兰以及白俄罗斯的领导宣布成立独立国家联合体，宣布苏联解体1993年秋天叶利钦宣布解散议会，并且用坦克炮击议会建筑，数十人在冲突中死亡，修改了宪法，保证总统拥有强大的权力。2000年新年前，辞去了总统职务，任命总理普京担任代总统。抽烟•叶利钦还是一个酷爱吸烟的人，抽烟与冠心病的关系相当明显，临床上我们经常遇到一些40岁以下甚至更年轻的急性心肌梗死患者，每天抽烟量很大。香烟中的煤焦油和尼古丁等有害成分对血管的损害极大，很容易导致动脉粥样硬化的发生，使斑块形成或加重原有病变，也可造成血管痉挛，导致心血管事件的发生•诸多因素导致了叶

冠脉搭桥健康教育.•著名画家陈逸飞，2005年4月10日去世。据说他工作时很拚命，画画的时侯，饿了就吃方便面，困了就在画室睡。•2006年12月20日，深受爱戴的相声艺术大师马季先生因心梗辞世。生前患2型糖尿病多年。•2007年6月23日，著名相声演员侯耀文因心肌梗塞在北京昌平区沙河玫瑰园别墅中突然去世。生前身体不错，但是个老烟民。名人与冠心病讲课内容•什么是冠心病•哪些人容易得冠心病•怎样早期发现冠心病•怀疑得了冠心病，该做什么检查？•冠心病的治疗•如何预防冠心病什么是冠心病：•如果把心脏比作一片“土壤”，冠状动脉就是灌溉土壤的“河道”，冠心病就是冠状动脉粥样硬化——“河道”被堵，土壤得不到灌溉，心脏这片土壤就变“枯死”。梗死的心肌——枯死的“土壤”冠状动脉——“河道”冠状动脉粥样硬化、斑块红细胞堵塞的血管哪些人容易得冠心病•抽烟的人研究证实，每天吸烟20支以上可使冠心病风险增加2至3倍。•血脂高的人。常进较高热量的饮食、较多的动物脂肪、胆固醇者易患本病。•高血压或糖尿病人。高血压病患者患本病者是血压正常者的４倍。•有冠心病家族史的人•中老年人：冠心病多见于４０岁以上的中老年人，４９岁以后进展较快，心肌梗塞与冠心病的猝死发病与年龄成正比。年轻的男性患者比年轻的女性患者多，但绝经后的女性以及年过六十的妇女，其危险就几乎与男性相等了，甚至大于男性。•绝经后女性•压力大的人。脑力劳动者大于体力劳动者，经常有紧迫感的工作较易患病。怎样早期发现冠心病•劳累或精神紧张时出现胸骨后或心前区闷痛，或紧缩样疼痛，并向左肩、左上臂放射，持续３-５分钟，休息后自行缓解者。•体力活动时出现胸闷、心悸、气短，休息时自行缓解者。•出现与运动有关的头痛、牙痛、腿痛等。•饱餐、寒冷或看惊险影片时出现胸痛、心悸者。怀疑得了冠心病，该做什么检查？•心电图：是诊断冠心病时最常用的检查。•动态心电图：可连续记录患者24—48小时内全部心电图•心脏彩超：能清楚地显示心脏结构，还可以显示心壁的运动情况，对冠心病的诊断和鉴别诊断提供很大帮助•冠脉造影：冠心病诊断的金标准冠心病的治疗（一）一般治疗：（1）发作时立即休息；（2）去除诱因；（3）调节饮食，避免油腻饮食，禁绝烟酒；（4）调整日常生活与工作量；（5）减轻精神负担；（6）适当的体力活动，不致发生疼痛为度；（7）处理诱发或恶化心绞痛的伴随疾病；（8）减少冠

1.关节病变2.关节病变◼膝关节半月板撕裂（掌握）◼化脓性关节炎（掌握）◼类风湿性关节炎（熟悉）◼强直性脊柱炎（熟悉）◼退性行骨关节病（掌握）◼神经性关节病（了解）◼滑膜骨软骨瘤病（了解）◼色素沉着绒毛结节性滑膜炎（了解）3.膝关节半月板撕裂◼分三度◼1度：点状高信号◼2度：线状高信号未达关节面◼3度：线状高信号直达关节面4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.化脓性关节炎◼化脓性关节炎是由化脓性细菌引起的关节感染性疾病，主要致病菌有葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、脑膜炎双球菌和淋球菌。◼感染途径有三：血行感染；邻近骨炎症的蔓延；关节穿通伤或手术后直接感染。◼关节化脓性病变常开始于滑膜，而后累及关节面。19.临床与病理◼炎症病理1.滑液显著增多，最后变为脓液2.滑膜组织充血、肿胀、增厚、有炎症细胞浸润3.软骨表面及软骨下受血管翼侵蚀而破裂、剥脱4.软骨坏死后，将暴露出下方骨质，相继出现边缘部及中心部表浅性骨侵蚀，以致关节面大面积破坏。5.纤维性或骨性关节强直。◼本病发病急，伴发烧。局部红肿热痛。活动障碍。血象增高，关节内可抽出脓性液体。20.影像学表现1.初期因关节囊内积脓而显示关节囊肿胀、边界不清、关节间隙增宽，关节邻近软组织及肌肉影像模糊不清。骨质疏松，邻近关节面的骨小梁纹理不清。2.当病变破坏延及关节软骨及邻近骨骼时，就可出现关节间隙狭窄。随之，关节面不光滑。关节面下骨侵蚀破坏，破坏首先出现在关节的负重部位。病变进展迅速，可在数周内很快发展和变化，严重时可发生病理性关节脱位。3.当病变治愈时，骨密度恢复正常，往往形成完全性骨性强直。21.22.23.24.25.26.27.28.29.30.31.32.类风湿性关节炎◼类风湿性关节炎是一种原因不明的结缔组织疾病，一般认为其发病与自身免疫反应有关。33.临床与病理◼本病常见于20~45岁，女性发病率高于男性（3：1）。◼多发生在咽炎、流感、扁桃腺炎之后。◼早期症状有低烧、疲劳、体重减轻，肌肉酸痛。急性发病可出现高烧。◼典型症状为游走性关节疼痛。可有关节肿胀和活动受限、半脱位。◼约1/4病人出现典型的皮下结节，常见于腕、鹰嘴突和踝部。◼关节侵犯最常起于近侧指间关节，对称性。腕关节受累，掌指关节受累。◼脊柱病变，常起于颈段，再向下延伸。◼实验室检查：贫血，白细胞高，血沉快，血清蛋白

.1冠心病.2❖概念：是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病。简称冠心病，亦称缺血性心脏病。.3年龄、性别血脂异常高血压主要危险因素吸烟糖尿病肥胖缺少活动次要危险因素家族史其他：A型性格病因.4临床分型不稳定性心绞痛➢急性冠脉综合征非ST段抬高性心肌梗死ST段抬高性心肌梗死冠心病猝死稳定性心绞痛➢慢性缺血综合征冠脉正常的心绞痛无症状性心肌缺血缺血性心力衰竭.5概念心肌梗死：是心肌长时间缺血导致的心肌细胞死亡。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血导致的心肌细胞死亡。.6病因及发病机制冠脉狭窄侧枝循环未充分建立血供急剧减少和中断心肌持续缺血20-30分钟以上不稳定的粥样斑块破溃、出血、急性血栓形成冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞.7诱因6am～12am交感神经活动增加饱餐（尤其是进食大量脂肪）重体力活动，情绪激动，用力排便休克、脱水、出血等.8临床表现50-81.2%的患者发病前数天有乏力，胸部不适活动时心悸，气急，心绞痛以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出先兆.9症状临床表现1、胸骨后疼痛最早出现最突出，休息含服硝酸甘油不缓解2、低血压和休克休克约20%，为心肌广泛坏死心排血量急剧下降3、心律失常75-95%，24小时内多见室性心律失常最多，室颤是AMI早期，特别是入院前的主要死因4、心力衰竭32-48%，主要是急性左心衰竭5、全身症状发热、心动过速，恶心、呕吐、上腹胀痛.10临床表现心脏体征:心界轻至中度增大、心率多增快，第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音血压:一般都降低可有与心律失常、休克心力衰竭有关的其他体征体征.11临床表现（二）心脏破裂一周内，多为心室游离壁破裂，偶有室间隔破裂（三）栓塞左心室附壁血栓脱落，下肢静脉血栓脱落（四）心室壁瘤主要见于左心室，发生率5-20%并发症（一）乳头肌功能失调或断裂二尖瓣乳头肌脱垂及关闭不全发生率50%（五）心肌梗死后综合征10%，心包炎，胸膜炎，肺炎，发热、胸痛.12心电图特征性改变1．心肌坏死区病理性Q波（宽而深）2．心肌损伤区ST段抬高呈弓背向上型3．心肌缺血区T波倒置(冠状T)ST段抬高性心梗：.13.14心电图特征性改变1．无病理性Q

冠心病诊断评价方面的常见误区诊断冠心病最准确的方法是什么？◼冠脉造影◼心电图◼常规心电图◼运动心电图◼动态心电图◼心脏超声◼冠脉血管内超声◼放射性核素检查◼病史采集◼体格检查第一个误区◼知道冠脉造影是冠心病诊断的金标准，“金色的光芒笼罩一切”，而忽略仔细询问病史，造成误诊或漏诊冠心病的临床分型中，症状在诊断中起作用的有几个？◼稳定型心绞痛（stableangina）◼不稳定型心绞痛（unstableangina）◼变异型心绞痛（variantangina）◼急性心肌梗塞（AMI）◼无痛性心肌缺血（silentmyocardialischemia）◼缺血性心肌病（ischemiccardiomyopathy）◼心脏性猝死（suddencardiacdeath30%）关于胸痛和心绞痛◼临床上没有胸痛（闷），能否诊断心绞痛？◼临床上没有痛（闷），能否诊断心绞痛？◼少数病人无胸痛或无典型心绞痛◼老年◼糖尿病（20%）病史诊断心绞痛中，最重要的是什么？◼痛的部位◼痛的性质◼痛的时程◼痛的诱发因素◼痛的缓解因素◼有无放射痛◼有无伴随症状（大汗、濒死感）第二个误区◼病史诊断心绞痛中，认为胸痛的性质最为重要胸痛的性质◼压迫样，闷压感（30-40%）◼紧缩、悬吊感（10-20%）◼烧灼样痛（10-20%）◼刺痛，刀割样痛（5-10%）◼隐痛（10-20%）◼胸部不适（10-20%）最重要最主要的诊断依据◼部位◼性质◼时程◼诱发因素◼缓解因素◼有无放射痛◼有无伴随症状（大汗、濒死感）其他可以引起胸痛的疾病◼胸壁疾病◼带状疱疹◼肋间神经炎◼肋软骨炎◼胸壁外伤◼心血管系统◼心肌梗死？◼心绞痛？◼主动脉夹层？◼心包炎？◼呼吸系统◼肺栓塞◼胸膜炎◼肺癌◼气胸◼消化系统◼膈下脓肿◼肝脓肿◼脾梗死◼急性胃炎◼纵隔、食道疾病◼食管炎◼食管癌◼食管裂孔疝◼纵隔肿瘤◼纵隔炎◼神经精神系统◼癔病◼过度换气综合征病史诊断心绞痛中，胸痛的时程和诱发因素最为重要若两者均典型，男性病人其诊断的特异性可高达90%以上。女性病人诊断的特异性可能为80％。心绞痛可能性小（<5％）的疼痛表现◼胸膜炎样疼痛（尖锐或刀割样痛并由呼吸或咳嗽诱发）◼原发于中腹或下腹的疼痛◼胸痛范围局限，可以1指尖描指◼胸部有触痛或压痛◼持续数小时的胸痛◼持续时间非常短的胸痛<15s◼向下肢放射的疼痛病人男性，57岁，反复胸前区闷压痛半年，均因劳