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姑息手术监护策略1.前言◼姑息手术指减轻症状而未对主要病生理进行纠正的手术◼病情复杂，手术指针难掌握◼术后处理比根治术更复杂◼需团队合作、积累经验2.手术分类◼增加肺血流术体－肺分流术右室流出道疏通术体静脉－肺动脉吻合术◼减少肺血流术肺动脉环扎术3.手术分类◼增加体、肺循环血液混合术闭式房

隔切开术导管球囊房隔扩大术姑息性Mustard或Senning术4.手术分类◼复合性姑息术体－肺分流＋肺动脉环扎术腔肺吻合术+一侧体－肺分流术右室流出道疏通＋体－肺分流术右室流出道疏通＋腔肺吻合术右室流出道疏通＋腔肺吻合＋房隔造口术5.

监护目的❖非常规循环时氧的最佳化传递体－肺血流之比（QP/QS）混合静脉氧饱和度肺静脉氧饱和度血清乳酸变化率6.功能性单心室病生理7.QP/QS8.一、体－肺分流术（改良）肺动脉闭锁、右室发育不良9.B-T、中央

分流术10.手术概况◼目的：增加肺血流，改善低氧促进肺血管发育◼适应证：肺血少、肺动脉发育不良◼优点：手术简单，损伤小不影响上肢血供神经损伤少分流量控制，避免过度肺灌注可用于新生儿、婴儿11.手术概况◼缺点：分流时间短2/3病儿二年后血供不足脉压差增宽舒张期窃血，冠脉

灌注波动增加心脏容量负荷有时肺血过多12.监护要点◼人工管道通畅听诊：R/L第二肋间连续杂音监测：血压、动脉脉压差增宽SpO275％～85％心超：管道内径、血流速度抗凝：肝素（CBP术后4～6h）◼血压比同龄儿正常高1

0～20mmHg13.监护要点◼心功能评估心率、心律、血压、末梢灌注SVC采样：SvO2>50％乳酸变化率：<0.75mmol/L.h尿量：>2ml/kg.h无酸中毒14.并发症处理◼心脏停搏B-T管道堵塞：开胸清除血栓◼渐进性低氧管道堵塞趋势：Dop、Adr、较高血压必要时清

除血栓抗凝:肝素10u～20u/kg.hPVR：SpO2<70%尝试INO纠正酸中毒、纠正贫血（HCT40～45%）15.并发症处理◼室上速高热、内、外源儿茶酚胺作用降温、小剂量联合用药毛地黄制剂、慎用抗心律失常药物16.并发症处理➢膈神经损伤难以脱机，矛盾呼吸，膈肌麻痹行膈肌折叠术➢乳糜胸低脂、

脱脂饮食，引流、胸膜粘连剂17.二、肺动脉环扎术18.手术概况◼用束带环扎肺动脉环缩程度：SaO275～85%肺动脉压差：40～60mmHg◼提示SpO2与sABP(上肢)接近SpO2>sABP环缩过松SpO2<sABP环缩过紧19.手术概况◼满意控制血流可控式

Banding术肺动脉内Banding术20.监护要点➢动态观察环缩处压力变化杂音：Ⅱ～Ⅲ/6SM监测：PAP变化、SpO275～85%心超：环缩内径、血流速➢心功能评估心率、心律、sABP、SvO2>50%乳酸变化率：<0.75mmol/L.h尿量：>2ml/kg.h

21.并发症处理◼心脏窘迫环缩过紧右心负荷心脏肿胀心室肥厚心脏窘迫◼处理关胸延迟、限制液体、避免快速扩容降低PVR、必要时松开环缩带22.并发症处理◼低氧血症SpO2<70%环缩过紧肺血◼处理心超、胸片、

B超检查排除或治疗肺、胸腔、膈肌问题必要时松开环缩带23.并发症处理充血性心衰SpO2>90%环缩过松肺血流过多肺充血心脏扩大控制液体摄入、利尿、降低氧浓度（20～30％）必要时开胸加紧环缩带24.并发症处理◼心律失常室上

速、房室传导阻滞环缩过紧心脏肿胀冠状动脉牵拉传导束血供置房、室起搏导线，抗心律失常，必要时松开环缩带25.三、体静脉－肺动脉吻合术◼增加肺血流改善缺氧◼减轻单心室容量负荷◼减少体循环心室作功◼保护房室瓣GLENN术26.双向腔－肺吻合术年龄>3月双向腔－肺吻合术27.手术概况◼优点：改善低氧血

症时间长增加肺血流的同时不增加心脏负担改善缺氧明显◼缺点：心包粘连，二期手术困难肺动脉－静脉瘘肺动脉与下腔静脉侧枝循环形成28.监护要点◼保持吻合口通畅颜面浮肿、上半身肿胀、色差CVP≤15mmHg，TPG<8mmHgSpO280~85%心超：吻

合口内径、血流速度◼评估心功能SvO2>50%乳酸变化率：<0.75mmol/L.h29.并发症处理◼上腔静脉梗阻综合症CVP>20mmHg上半身肿胀、紫绀少尿吻合口狭窄？肺动脉扭曲？肺静脉狭窄？PVR增高？肺血管发育不良？胸腔积液？肺感染？肺不张？气胸

？膈肌麻痹？呼吸机应用不当？药物不当？胸片、心超、心脏CT、必要心导管检查30.并发症处理⚫尽早撤离呼吸机，降低胸内压⚫保持较高PaCO240～45mmHg⚫选择股静脉输液、输血，减少CVP进液⚫抗凝：肝素10u/kg.h⚫减少凝血

药物、凝血制品⚫较早拔出CVP测压管31.并发症处理◼低氧血症SpO2≤70～75％%◼控制PaCO245mmHg增加脑血流而增上腔静脉血流量◼CVP>20mmHgTPG>10mmHgSpO2<75%吸入NO✓必要时心导管封堵肺A-V瘘、侧枝32.四、右室流出

道重建术33.手术概况◼增加肺血流量◼促进肺血管、右心室发育优点：CBP下操作、安全减轻心室收缩期负荷肺动脉及左右分支均匀发育肺血流较易控制34.手术概况◼缺点：心包粘连，二期手术困难补片过大、管道过粗致肺血流多肺充血、肺高压、充血性心衰肺动脉瓣反流（带瓣管道除外）35.监护要点◼手术效果评估第2

～3肋间收缩期杂音FiO225～40%时，SpO280～90％心超：RVOT压力阶差、PI、VSD双向、单向分流，肺动脉直径大小，心功能状况胸片：两侧肺血情况36.并发症处理◼肺充血、肺水肿、充血性心衰补片过大、管道过粗

、指证过宽、SpO2与PaCO2处理不当◼利尿、维持出液量>进液量◼降低氧浓度SpO285～90％，PaCO245％◼必要时手术根治或缩小补片、管道37.并发症处理◼低氧血症RVOT疏通不够，补片、管道过小末梢肺血管发育不良，肺感染、不张胸腔积液、积气，心包积液、压

塞呼吸机应用不当，低血球压积◼处理病因38.并发症处理◼LCOS右心发育、肺小血管发育不良重度肺动脉瓣反流、充血性心衰心律失常、心包压塞强心、利尿，扩血管对因处理必要时采用同种异体带瓣管道39.40.41.五、右室流出道疏通＋B-T42.43.44.45.46.4

7.