放射学科的医疗服务本章主要内容医疗服务的需求与转变医疗服务中的道德与法律服务工作的改善与成本第一节：放射医疗服务的需求与转变病人对放射科的期望其他临床学科对放射科的期望“以病人为中心”运行模式的转变第一节：放射医疗服务的需求与转变病人对放射科的期望第一节：放射医疗服务的需求与转变病人对放射科的期望1.放射学科在现代医疗中占据了及其重要的地位。2.放射学科的检查直接面对病人，这对于改进工作，加强管理有重要意义。一、病人对放射科的期望一、病人对放射科的期望随着医疗影像技术的更新与发展，以及影像检查在临床诊断中的重要地位，，病人会主动要求做放射检查。这无疑是病人所拥有的医疗权的体现，对医学影像技术的发展有积极的推动作用。一、病人对放射科的期望•病人作为患者一方到医院就诊，判断得到认真细致的医疗照顾和温暖热情的精神关怀。•过去是以“医疗为中心”转变为“以病人为中心”的服务模式。•医务人员对病人的尊重是一个绝对无条件的道德权利，也是一个绝对的无条件的道德义务。一、病人对放射科的期望•新技术、新设备与价格低廉是一对矛盾体。但是医疗费用的持续上升是一个不争的事实。•没有任何一种影响检查手段是“最高级的”，可以覆盖任何疾病检查。•合理的运用不同的影像学检查设备，针对不同的疾病做出最有效的检查与诊断，避免重复检查一、病人对放射科的期望•包括预约、报告时间快、检查时间短、介入治疗能够准确舒适、应用对比剂更安全等。•总之，期望得到更好的医疗服务。一、病人对放射科的期望•病人的期望就是努力的方向•重视病人的期望，改进工作，是适应"以病人为中心"的现代医学模式的需要。高质量的医疗服务和准确的影像诊断是放射科工作的生命线，是影像学科在为病人服务过程中最终所追求的目标。一、病人对放射科的期望•但是在现代医学中放射科还需更加努力•原因在于：很难掌握现代医学影像技术，做出准确诊断•1.检查门类多样，设备技术精尖，更新换代频繁；•2.图像精细化、动态化、体层化、立体化•3.诊断系统化、综合化，强调客观准确•4.介入治疗要微创甚至无创、注重安全可靠。•5.学科分工明确，专业人员结构优化。第一节：放射医疗服务的需求与转变病人对放射科的期望其他临床学科对放射科的期望“以病人为中心”运行模式的转变第一节：放射医疗服务的需求与转变其他临床学科对放射科的期望•现代医院中，临床科室承担着直接面对病人进行疾病诊断的任

肥厚性心肌病概念肥厚型心肌病是以心肌肥厚为特征。典型者在左心室，以室间隔为甚，偶而可呈同心性肥厚。左心室腔容积正常或减小。偶而病变发生于右心室。根据左心室流出道有无梗阻可分为梗阻性和非梗阻性肥厚型心肌病。通常为常染色体显性遗传。病因多数学者认为是常染色体显性遗传疾病。1.遗传本病有明显的家族性发病倾向，常合并其他先天性心血管畸形，有些患者出生时即有本病，本病患者中可见到HLA抗原的遗传基因型。家族性病例以常染色体显性遗传形式传递，发病的型式可是无症状的心肌不对称性肥厚，也可有典型的梗阻症状。相关研究发现：至少10种不同的基因与本病相关。致病基因大多表现为编码肌小节蛋白异常。迄今已发现多达150种以上的不同基因突变。2.内分泌异常：遗传缺陷引起儿茶酚胺与交感神经系统异常。研究发现：本病易伴发神经嵴组织疾病、甲亢或胰岛素分泌过多、高血压，用β受体阻滞剂有效。高儿茶酚胺血症可导致心肌肥厚和心肌坏死。病理生理病理改变主要包括左心室流出道梗阻、左室舒张功能障碍、心肌缺血和心律失常。1.左室流出道梗阻在收缩期，肥厚的室间隔使心室流出道狭窄。在非梗阻型，此种影响尚不明显，在梗阻型则比较突出。心室收缩时，肥厚的室间隔肌凸入心室腔，在左心室，使处于流出道的二尖瓣前叶与室间隔靠近而向前移位，引起左心室流出道狭窄与二尖瓣关闭不全，此作用在收缩中、后期较明显。左心室喷血早期，流出道梗阻轻，喷出约30%心搏量，其余70%在梗阻明显时喷出，因此，颈动脉波示迅速上升的升支，下降后再度向上成一切迹，然后缓慢下降。流出道梗阻在收缩期造成左心室腔与流出道之间压力差，流出道与主动脉间无压力差。有些患者在静息时流出道梗阻不明显，运动后变为明显。2.舒张功能异常肥厚的心肌顺应性减低，扩张能力差，使心室舒张期充盈发生障碍，舒张末期压升高。由于舒张期心腔僵硬度增高，左室扩张度减低，故心搏量减少，充盈增高使心室壁内冠状动脉受压。快速充盈期延长，充盈速率与充盈量均减小。3.心肌缺血由于心肌肥厚，心肌需氧超过冠状动脉血供，室壁内冠状动脉受压或肌桥压缩，加之舒张期过长，心室壁内张力增高等多种因素导致冠状动脉血流减少引起心肌缺血，继而发生心绞痛或心肌梗死。临床表现起病多缓慢。约1/3有家族史。男性明显多于女性，症状大多出现于30~40岁以前。多数患者无症状或仅有轻微症状，随年龄增加症状日趋明显。某些患者首发症状可以为猝死

肺部疾病基本影像表现陕西中医学院附属医院肺部基本病变：1、肺气肿、肺不张2、肺泡实变3、增值性病变4、纤维化病变5、结节与肿块6、空洞与空腔7、钙化病变陕西中医学院附属医院1、肺气肿：是因支气管活瓣性狭窄，吸气时空气可以进入肺内，呼气时肺内气体不易通过狭窄部位，使得肺内含气量增多，分为局限性阻塞性肺气肿和弥漫性阻塞性肺气肿。局限性肺气肿常见于支气管异物、支气管内肿瘤及支气管的慢性炎性狭窄等。弥漫性肺气肿常见于慢性支气管炎及支气管哮喘等。一、肺气肿、肺不张陕西中医学院附属医院CT可分辨出不同病理类型的肺气肿，肺气肿在病理上分为小叶中心型、全小叶型、间隔旁型和瘢痕旁型四种。小叶中心型肺气肿呈小圆形低密度区，位于小叶中心；全小叶型肺气肿为广泛密度减低区，肺血管影变细、稀疏；间隔旁型肺气肿为胸膜下局限性低密度区，一般为1cm以下；这三型肺气肿常见于慢性支气管炎、支气管哮喘及各种原因的肺间质纤维化等。瘢痕旁型肺气肿为肺纤维化及瘢痕病变周围的异常扩张的含气腔隙，常见于肺结核纤维化病灶的周围。陕西中医学院附属医院2、肺不张：指支气管完全阻塞导致所属肺组织内部分或完全无气体致使肺组织不能膨胀而体积缩小。影像学改变：①病变肺叶、肺段体积缩小，密度增高②病变肺组织边界清楚，边缘平直或凹陷，如果局部向外弧形突起，则提示肿瘤存在可能③相邻肺组织见代偿性肺气肿征象④增强扫描见不张肺组织明显均匀强化陕西中医学院附属医院肺不张陕西中医学院附属医院肺癌合并肺不张陕西中医学院附属医院二、肺泡实变肺泡实变是指终末细支气管远端的含气腔隙部分或全部被病理性液体或细胞成分代替。陕西中医学院附属医院1、病变特点：腺泡的渗出性病变为直径约5-10mm边界清楚的结节状阴影，相邻多个腺泡结节可融合或聚集到一起呈小片状密度增高影；肺小叶渗出性病变为1-2.5cm边界欠清的斑片状阴影；肺段或肺叶的渗出性病变一般呈肺叶或肺段分布的片状实变影；弥漫型肺泡病变为两肺广泛的肺泡实变或磨玻璃样密度影，见于多种炎症以及肺水肿、急性呼吸窘迫综合症、肺出血、肺泡蛋白沉着症等。陕西中医学院附属医院2、边缘：因为炎性渗出液可通过肺泡孔向邻近肺泡逐渐蔓延，病变与正常肺组织分界不清，边缘模糊，但靠近叶间胸膜的边缘可清晰锐利。3、密度改变：常与渗出液的细胞成分有关。渗出液以纤维素成分为主的密度较高，脓性渗出液密度次之，浆液性渗出为主的密度较淡，

放疗品管圈成果汇报品管圈成果汇报圈名：同心圈科室：放疗二科圈的组成成立日期：2013年07月23日完成日期：2014年10月31日圈长:王文娟辅导员：夏莉娟圈员:刘静宋佩佩张瑞郝迎春闵佳龚佳田凌同心圈活动的形成自由报名圈员简介姓名职称学历年龄性别分工王文娟护师本科27女计划，组织，整理资料刘静护师本科30女对策实施，整理资料张瑞护师本科30女对策实施，整理资料郝迎春护师本科35女对策实施，现状把握宋佩佩护士大专28女对策实施，现状把握龚徍护士本科27女对策实施，现状把握闵佳护士大专23女对策实施，会议记录田凌护士本科27女对策实施同心圈“同心圈”的寓意我们全体圈员手拉手，用热情的双手，温暖患者的心灵，用精湛的医术化解他们的病痛。用强而有力的双手托起他们对健康、生命的希望。主题的选定序号问题上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定1减少意外针刺伤的发生率4038384211852减少化疗药物外渗的发生率3547364015823提高护士静脉输液患者身份识别核查合格率454045401701√4提高新入院患者大小便标本的留置3238313813945提高医护人员手卫生的依从性393537371483主题选定方法本圈圈员使用脑力激荡法充分发挥大家的主观能动性和丰富的想象力采用5，3，1打分标准选定主题。主题选定理由目前，静脉输液已经成为医疗工作中主要的治疗手段之一，是护士必须熟练掌握的一项护理技能。但在实际临床护理工作中因未严格执行查对制度，导致打错针给错药的现象屡有发生。该主题的实施也可提高护理人员的安全意识，责任心。活动计划表（P）改善前数据收集◆调查时间:2014年5月19日—6月9日◆调查地点:放疗二科◆调查方式:自制调查记录表，观察并记录每次静脉输液核对缺陷及原因◆调查者:王文娟◆调查次数:60次◆存在缺陷次数:12次◆缺陷率:20%查检表备注：患者身份识别项目，合格请打“1”，不合格打“0”，验证项目完全正确，其所有患者身份识别项目均合格请打“1”。数量护士工号患者姓名患者住院号患者身份识别项目询问姓名手腕带输液卡护士询问患者回答是否合格姓名住院号是否合格姓名住院号是否合格存在问题次数所占比例%累计百分比护士未询问患者1626.67%26.67%护士输液前未核对输液卡1728.33％55％患者佩戴腕带的依存性差1525％80％腕带字迹不清楚1220％100％60

肺部疾病医学知识宣讲肺部疾病王俊北京大学人民医院第一节肺大泡第19章肺部疾病一、概述肺大泡有单发也有多发。继发于肺炎或肺结核者常为单发；继发于肺气肿者常为多发，且大泡与周边呈气肿样改变的肺组织常界限不清。肺大泡以位于肺尖部及肺上叶边缘多见，依据其的形态及与正常肺组织的关系，常将其分为三型。第19章肺部疾病Ⅰ型：窄基底肺大泡。突出于肺表面，并有一狭窄的蒂部与肺实质相连。常单发，也可见多个大泡呈簇状集中构成。常见于肺上叶，壁薄，易破裂形成自发性气胸。Ⅱ型：宽基底表浅肺大泡。位于肺实质表层，在脏层胸膜与肺组织之间。肺大泡腔内可见结缔组织间隔，可见于任何肺叶。Ⅲ型：宽基底深部肺大泡。结构与Ⅱ型相似，但部位较深，周围为肺组织，肺大泡可伸展至肺门，可见于任何肺叶。第19章肺部疾病二、临床表现•患者的症状与大泡数目、大小、是否伴有基础肺部疾病密切相关。–较小的、数目少的单纯肺大泡可无任何症状。–体积大或多发性肺大泡可产生不同程度的胸闷、气短等症状。–少数肺大泡患者有咯血和胸痛等症状。第19章肺部疾病1.自发性气胸(spontaneouspneumothorax)：是肺大泡最常出现的并发症。2.自发性血气胸(spontaneoushemopneumothorax)：少数肺大泡患者可出现突发的自发性血气胸，一般缘于气胸发生时胸膜腔粘连带撕裂，其中的小血管断裂所致。3.继发感染：肺大泡继发感染时大泡腔被炎性物质填充，可使空腔消失，或形成液气平。患者出现咳嗽、咳痰、寒战和高热，原有的喘憋症状加重。三、并发症第19章肺部疾病四、影像学检查•X线平片表现为肺野内大小不等、数目不一的薄壁空腔，腔内肺纹理稀少或仅有条索状阴影。大的肺大泡周围可有因受压而膨胀不好的肺组织。胸部CT检查可进一步明确大泡的数目、大小以及是否伴有其它肺部疾患。第19章肺部疾病肺大泡与气胸鉴别:两者胸片均显示局部肺野透亮度增高，但气胸透亮度更高，局部完全无肺纹理，且肺组织向肺门方向压缩，弧度与肺大泡相反。另外，气胸常为突发起病，病情变化快，而肺大泡病情发展较慢。第19章肺部疾病五、治疗•肺大泡是一种不可逆转的肺部病损，故无有效的药物治疗。偶然发现的无症状的肺大泡一般无需治疗。•手术适应证包括：–肺大泡破裂引起自发性气胸或血气胸者；–肺大泡体积大、明显压迫邻近肺组织，症状明显；–肺大泡反复感染者。第19章肺部疾病五、治疗•目

肺部真菌感染的治疗概述◼侵袭性肺部真菌感染（invasivepulmonaryfungalinfections,IPFI)的发病率明显上升◼造血干细胞移植（HSCT）◼实体器官移植的广泛开展◼高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用◼各种导管的体内介入、留置等◼IPFI也日益成为导致器官移植受者、恶性血液病和恶性肿瘤患者以及其他危重病患者的死亡原因之一糖尿病慢性气道疾病定义◼侵袭性肺部真菌感染（invasivepulmonaryfungalinfections,IPFI）◼是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染◼引起IPFI常见的真菌主要是:◼念珠菌属◼曲霉属◼隐球菌属◼接合菌（主要指毛霉）◼肺孢子菌等临床真菌感染概念多样◼以往的“深部真菌感染”或“系统性真菌感染”，现在统称为“侵袭性真菌感染”（IFI)◼真菌的菌名也在统一，对于霉菌，在具体论及种数的名称时，不再用菌字，即不再称“曲霉菌”，“毛霉菌”，而直接称做“曲霉”，“毛霉”。真菌分类——临床习惯真菌霉菌双相真菌皮肤癣菌酵母菌念珠菌隐球菌毛孢子菌组织胞浆菌芽生菌孢子丝菌球孢子菌曲霉镰刀菌结合菌发癣菌小孢子菌表皮癣菌白念珠菌热带念珠菌平滑念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌黄曲霉烟曲霉黑曲霉构巢曲霉土曲霉曲霉菌VS毛霉菌◼毛霉菌：取病变组织直接镜检，可见无隔菌丝，与曲霉菌比较，菌丝较粗大，分枝少，孢子亦不多，标本接种于沙保氏培养基上生长的菌落，开始为白色，以后渐变灰黑色，菌丝体可长出孢子柄，末端生有孢子囊孢子，有时偶可看到接合孢子。曲霉菌VS毛霉菌曲霉菌VS毛霉菌IPFI的诊断因素宿主因素临床特征微生物学检查组织病理学临床诊断IPFI时要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。宿主因素◼外周血中性粒细胞减少，◼中性粒细胞计数＜0.5×109/L,且持续>10d；◼体温＞38℃或＜36℃，并伴有以下情况之一：◼①之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（>10d）；◼②之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；◼③有侵袭性真菌感染病史；◼④患有艾滋病；◼⑤存在移植物抗宿主病的症状和体征；◼⑥持续应用类固醇激素3周以上；◼⑦有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。临床特征：◼主要特征：◼⑴侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影

肺部炎症讲座肺部感染性疾病细菌、病毒、真菌或原虫等致病微生物引起肺部感染的途径气道、肺血管、也可直接来自纵隔、膈肌或胸壁的感染性病变最常见的途径是来自气道CT检查的原因及目的•不典型的临床和Ｘ线表现抗菌素的广泛使用或不适当的应用•少见细菌感染和真菌感染的增多增加了平片诊断难度•对某些感染性疾病具有早期诊断的价值•区别肺内或胸膜病变肺部感染性病变的分类•病因：最好的分类法•感染区域：社区医院内•病程：急亚急性慢性•影像学的形态根据形态学的分类•支气管肺炎•大叶性肺炎•球形肺炎•间质性肺炎•其它磨玻璃影，粟粒性阴影，空洞性阴影大叶性肺炎•Ｘ线平片:肺叶实变,容易做出诊断•主要由肺炎球菌引起，也可见于克雷伯氏菌、军团菌感染•典型的大叶性肺炎少见右中叶大叶性肺炎大叶性肺炎•ＣＴ:实变肺叶内密度均匀，边缘为胸膜所局限，充气支气管征常见，肺叶体积无明显改变•ＣＴ检查的主要目的:发现坏死或空洞形成，除外阻塞性病变小叶性肺炎小叶性肺炎•最常见的类型•一侧或两侧下肺多发小斑片状模糊影或腺泡结节•ＣＴ确定合并支气管扩张鉴别支气管播散性病变球形肺炎•不少见,临床症状常不典型•平片难于与其它原因的球形病灶（如周围性肺癌）相鉴别•ＣＴ:球形阴影边缘较模糊，其旁常有不规则淡磨玻璃影F/36咳嗽不发热抗炎治疗后两周复查间质性肺炎•多见于支原体肺炎或病毒性肺炎•Ｘ线平片呈支气管壁增厚和模糊网状阴影•ＣＴ:磨玻璃影和小叶间隔增厚实变并小空洞或坏死灶•Ｘ线平片不易发现•见于细菌或真菌，如葡萄球菌、克雷伯氏菌、绿脓杆菌，厌氧菌和结核等•CT：实变影中见低密度灶，增强后见环状强化细菌性肺炎•球菌性肺炎：肺炎球菌性肺炎，金黄色葡萄球菌肺炎•革兰阴性杆菌肺炎•肺结核•革兰阳性杆菌肺炎肺炎球菌性肺炎•最常见的社区获得性肺炎•过去主要表现为大叶性肺炎•现61~70%表现为小叶性肺炎•胸水较常见(25%)，空洞很少见肺炎球菌性大叶肺炎F/20高热金黄色葡萄球菌肺炎•占医院内感染的10%，社区获得性感染不足5%•呼吸道误吸或血行播散•常见于免疫功能受损的病人•全身症状明显金黄色葡萄球菌肺炎•肺段片状阴影•实变影中常见坏死灶•充气支气管征少见，空洞常见•胸水并不少见且发展迅速•肺气囊在成人较少见，可气胸金黄色葡萄球菌感染革兰阴性杆菌肺炎•约占肺部感染20%，尤其是住院病人•代表：克雷伯氏杆菌，军团菌•表现多种多样•实变

第1章绪论西安交通大学医学院法医系法医学◼法医学是一门应用学科，是应用医学、生物学及其他自然科学的理论和技术，研究和解决法律上有关问题的一门科学。主要研究与解决法律上有关医学问题。因此，其内容始终以医学为基础，其对象则以法律上的需要为转移。法医学简史◼国内法医学◼国外法医学◼国内法医学史我国法医学历史悠久，据现存的文献记载，即可追溯到距今2200余年以前。◼云梦秦简（公元前262年至前217年）《封诊式》中，就有尸体（他杀、缢死）、首级、活体（外伤性流产、麻风病）等检验条例。◼《礼记.月令》和《吕氏春秋.孟秋记》（公元前229年至前237年都有：“命理瞻伤、察创、视折、审断、决狱讼，必端平”等肉眼检查操作程度的记载。◼宋慈与《洗冤集录》。世界上第一部法医学专著我国宋代宋慈所著的《洗冤集录》，成书于公元1247年，是世界上第一部有系统的司法检验书。其著作先后被译为朝鲜、法、英、荷、日、德、俄等文字。因此，一般认为中国法医学形成以《洗冤集录》问世的年代为标志。◼国外法医学史◼一般认为charles五世1553年颁布的《加洛林刑事法典》是法医学真正成为一门独立学科的标志。◼被誉为欧洲法医学奠基人之一的法国外科医学ambrosepare撰写的《法庭报告》。◼欧洲法医学之父paulus撰写了《法医学问题》促进了法医学的发展。◼18世纪是欧洲法医学繁荣发展的时期。法医学研究对象◼尸体对尸体的研究是为了确定死亡原因，分析死亡方式，推断死亡时间和个人识别。◼活体活体鉴定包括伤、残、病的检查和轻重伤的评定，损伤与疾病的关系分析。◼生物性检材法医物证学、法医人类学、法医毒物分析等各种生物性检材。法医学的任务◼为侦察提供线索、为审判提供依据；◼为医药卫生实践与立法提供科学依据；◼通过科学研究促进医学发展。例如：提供医学证据、促进赔偿医学、移植医学的发展现代法医学的分科和内容◼法医病理学◼法医物证学◼法医临床学◼法医毒物分析◼法医人类学◼其他法医学科法医精神病法医临床法医毒理法医人类法医病理医学法学医疗纠纷法医物证法医学主要学科法医学学科研究对象和内容学科研究对象研究内容法医病理学尸体死亡鉴定法医临床学活体活体损伤鉴定法医物证学生物性检材检材定性与遗传标记分型,个体识别,亲权鉴定法医毒物分析生物性检材毒物的分离,定性,定量及鉴定法医学鉴定◼在诉讼过程中，司法机关指派或者聘请法医就案件中的专

肺动脉栓塞的诊断病史患者，女性，78岁主诉因咳嗽胸闷喘促2月入院。现病史：2月前因受凉后出现咳嗽，咳少许白色粘痰，伴胸闷喘气不适，活动后可加重，有纳差乏力症状，无发热、咳脓痰及胸痛，无腹胀及恶心呕吐症状，在金山店铁矿医院住院治疗（头孢他啶+左氧）6天，咳嗽症状减轻，胸闷喘促症状进行性加重。既往史既往从未住院，否认高血压、冠心病史；一周前在金山店医院疑诊2型糖尿病；否认药物、食物过敏史；生育史、月经史、家族史无特殊异常；体格检查T:36.7°C，R：23次/分，P：110次/分，BP100/50mmHg，体胖，神清，全身浅表淋巴结未触及肿大，推入病房，颈软，口唇无紫绀，右侧胸廓饱满，颈静脉充盈，双肺呼吸音低，右肺第8肋以下叩诊浊音，两肺未闻及明显干湿性罗音，HR110次/分，律齐，无杂音；腹软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性，双下肢重度浮肿。入院前辅助检查2016-7-5金山店铁矿胸片示右上肺膨胀不全，两下肺散在感染，双侧胸腔积液。2016-7-14血常规:WBC9.86x10^6/L,LYM%17.1%，Neu%74.6%。心电图示窦性心动过速，房室传导I°，肢体导联低电压。入院后辅助检查（一）血常规：白细胞10.80*10^9/L↑，红细胞5.75*10^12/L，中性粒细胞百分比76.5%↑，中性粒细胞绝对值8.26*10^9/L↑。血沉3mm/h。糖化血红蛋白11.2%肝功能:总蛋白55.7g/L↓，白蛋白29.3g/L,谷丙转氨酶54.6U/L↑，空腹血糖：8.70mmol/L.,三餐后2小时血糖正常。血脂：总胆固醇3.10mmol/L，甘油三酯1.06mmol/L，高密度脂蛋白1.13mmol/L结核抗体（－）。血气分析示PH7.500↑，氧分压118.0mmHg↑，二氧化碳分压38.0mmHg，实际碳酸氢盐29.6mmol/L↑，标准碳酸氢盐29.7mmol/L↑，碱剩余6.4↑，总二氧化碳30.8mmol/L↑，氧饱和度99.00%↑入院后辅助检查（二）D-二聚体01002003004005006007008009007月14日7月15日7月19日D-二聚体入院后辅助检查（三）比重有核细胞数李凡他淋巴细胞中性粒单核细胞间皮细胞7月14日1.0180.5*10^9阴性30%10%30%30%7月15日1.0191.4*10^9阳性

肺结核并咯血病人的护理LOGO教学内容肺结核的定义及临床表现（了解）咯血的定义及分类（熟悉）咯血的诱因及先兆（熟悉）咯血的临床表现（掌握）咯血的护理措施（掌握）小结LOGO案例介绍患者，男，28岁，2个月以来反复出现咳嗽咳痰，偶有咳鲜红色血丝痰及胸痛现象，体温波动在37.6℃-38.3℃之间，乏力，食欲不振，夜间盗汗明显。今日凌晨4点，患者突然出现咳鲜红色血约100ml，面色苍白，脉搏细速，全身冒冷汗，伴有头晕心慌症状。LOGO肺结核1、定义：肺结核是结核分枝杆菌引起的呼吸道慢性传染性疾病。分型：人型、牛型、非洲型、鼠型传染源：痰中带菌的患者传播途径：飞沫传播——主要的传播途径消化道传播——次要的传播途径其他感染途径如皮肤、泌尿生殖系统等均少见LOGO肺结核分型1原发型肺结核2血行播散型型肺结核：急性、亚急性、慢性3继发型肺结核：侵润型、纤维空洞型、干酪性肺炎4结核性胸膜炎5其他肺外结核：结核性脑膜炎、肾结核、肠结核、骨关节结核LOGO肺结核的临床表现1、咳嗽、咳痰：最常见的症状2、咯血：约1/2—1/3的患者会出现3、胸痛4、严重者会出现呼吸困难5、结核中毒症状：午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗，女性患者还会出现月经不调，闭经。LOGO咯血的定义咯血：是指喉以下的气管、支气管、肺组织的出血经口咯出，多见于结核空洞内小动脉的破裂引起的。分类：痰中带血少量咯血：每天咯血量小于100ml中量咯血：每天咯血量100-300ml大量咯血：每天咯血量大于500ml或一次咯血量大于300mlLOGO咯血的诱因及先兆◆常见诱因依次为剧烈咳嗽、重体力劳动、情绪紧张、咳嗽，而日光暴晒可也引起咯血。◆先兆：多数病人咯血前有先兆，最常见的表现有喉部发痒，咽喉部异物感或者梗阻感，剧烈咳嗽，胸闷，胸内发热，呼吸困难。其次有情绪异常，烦躁，紧张感，恐惧感，恶心，呕吐或者呃逆，口干，口渴或者口中异味。其中以胸部不适感或者咽喉部不适为先找表现者居多。LOGO咯血的临床表现少量咯血时痰中带血丝、血块，咯血前患者可出现喉痒，胸闷，咳嗽，烦躁不安。大量咯血时患者表现有腥气味，精神紧张焦虑，头晕，心慌，面色苍白，四肢发冷，脉搏细速，剧烈咳嗽，有时可突然发生面色青紫，烦躁不安，呼吸急促，牙关紧闭，呼吸停止等窒息的征象。LOGO咯血与呕血的区别（1）咯血呕血病因肺结

肺结核的影像学表现肺结核的病理改变及演变基本病理改变○渗出性病变○小叶性渗出性病变：如同一般的支气管肺炎，小斑片状，中央密度高，多呈支气管分布，称为小叶性结核性肺炎（干酪性肺炎）○大叶渗出性病变：渗出性病变迅速产生组织坏死，形成以变质为主的病变（液化区、溶解区），这种空洞的出现是结核性肺炎的特征○肺段性结核浸润：超出小叶范围，见于浸润性肺结核，原发综合征基本病理改变○增殖性病变○结核结节为典型的增殖性病变，小者为粟粒，大超过小叶，梅花瓣状为典型的腺泡增殖性病变○变质性病变○结核菌毒力较强，机体变态反应高，坏死成干酪样，引流支气管排出成空洞；可经支气管、血管播散病理演变○干酪样坏死：渗出凝固性坏死○液化和空洞形成：液化坏死空洞○结核的愈合：消散；纤维化；钙化肺结核的临床表现临床表现○可无任何临床症状○局部症状：咳嗽、胸痛、咯血○全身中毒症状：发热、乏力、食欲减退、消瘦及盗汗○伴随肺外症状：相应部位临床表现临床分期○进展期–新发现活动性病变–病变较前增大增多–新出现空洞或空洞增大–痰内结核菌阳性○以上任意一项都属进展期临床分期○好转期–病变较前缩小–空洞闭合或缩小–痰菌转阴连续3个月，每月至少一次涂片或集菌法检查○稳定期–病变无活动，空洞闭合，痰菌连续6个月以上阴性–空洞仍存在，痰菌连续阴性一年以上○属于临床治愈。再2年，连续阴性，则为临床痊愈。临床分型○原发性肺结核（原发综合征及胸内淋巴结结核）○血行播散性肺结核（急性、亚急性、慢性血行播散性肺结核）○继发性肺结核（浸润性、纤维空洞、干酪性肺炎）○结核性胸膜炎（结核性干性、渗出性、脓胸）○其他肺外结核肺结核的影像表现原发性肺结核◼1.原发综合征；2.胸内淋巴结结核原发综合征原发综合征原发肺结核胸内淋巴结结核血行播散型肺结核◼急性粟粒型肺结核“三均匀”◼亚急性或慢性粟粒型肺结核：“三不均匀”均匀、随机分布的急性粟粒性肺结核均匀、随机分布的急性粟粒性肺结核血行播散型肺结核血行播散型肺结核血行播散型肺结核浸润型肺结核◼属继发性◼多发生于两肺尖及锁骨上下区◼结核空洞性病变28f/y,咳嗽、午后低热（1）28f/y,咳嗽、午后低热（2）空洞树丫征28f/y,咳嗽、午后低热（3）◼诊为：活动性肺结核气道播散浸润型肺结核◼结核球；干酪性肺炎慢性纤维空洞型肺结核◼一个肺野或两个肺野◼广泛的纤维索条◼病变同侧或对侧可见斑

肺部真菌感染影像学分析慢性消耗性疾病：恶性肿瘤、糖尿病、尿毒症等机体免疫功能低下长期使用广谱抗生素，敏感菌被抑制，真菌得以大量繁殖皮质激素的应用：抑制炎症反应--细胞免疫破坏淋巴细胞--体液免疫降低放疗、抗肿瘤药、免疫抑制剂的使用降低机体免疫力，损伤正常组织细胞，利于真菌侵入肺部真菌感染诱发因素外源性真菌多在土壤、腐木中，飞扬空气中可吸入肺内如曲霉菌、隐球菌等内源性体内寄生菌引起肺部感染淋巴、血行循环到肺部长时间的静脉置管感染途径诊断真菌病基本方法临床表现真菌学免疫学病理学影像学肺部真菌感染影像分型肺炎型、肿瘤型、曲菌球型、胸膜炎型、粟粒型五种类型曲菌球型、实变型、弥散型、结节型四种类型肺真菌病CT表现结节或团块，实变、磨玻璃样改变、增厚的支气管血管束、淋巴结增大、胸腔积液及多种表现的结合。结节或团块的分布可分为小叶中心分布、外周淋巴分布及随机分布。诊断标准1、团块：结节大于30mm，最大横断面上，取长径与宽径的平均值。2、实变：潜在的血管堵塞所致的密度增高影。3、磨玻璃样改变：为肺野内出现模糊密度增高影，而无潜在的血管堵塞。4、晕征：围绕结节周围的磨玻璃样改变。5、空气半月征：为新月状的空腔形状。6、淋巴结增大：淋巴结大小大于1cm。一般表现影像征象与临床、病理1、斑点斑片或大片状实变：常见于念珠菌与曲菌。两肺出现小片或大片的渗出实变阴影，边界不清，密度不均，呈多肺段、多肺叶分布。大面积的实变可见空气支气管征及空洞。合并结核时，病变更为弥散2、结节影：不同形态、单发或多发，大多分布于下肺野，边界清楚，有时可见分叶和毛刺征。结节周围可见晕征（出血与水肿）。多发结节需与转移瘤鉴别、粟粒状结节需与血播结核鉴别（临床+实验室）3、磨玻璃样影：病理上为真菌感染后肺泡间质综合征（淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞及嗜酸性细胞间质侵润），影像上表现为淡薄模糊影，边界不清，呈分散或弥漫分布，在淡薄影内可见血管4、肿块与空洞：常见于隐球菌。单发或多发，薄壁空洞。肿块常呈分叶状、密度均匀，增强呈轻度强化或侵润表现5、曲菌球：中空的薄壁空腔伴有球形病变，随体位而改变，在球形病变与空腔之间可见空气半月征6、胸腔积液、气胸、纵隔淋巴结增大：外带病变邻近胸膜，易出现胸膜病变（轻度胸膜肥厚、少量胸腔积液等），淋巴结呈环形强化。肺念珠菌病病原主要为白色念珠菌，其次为热带念珠菌AIDS常发生机会性感染，病

肺弥散功能检查肺弥散功能一口气呼吸法(DLcosb)(改良的Krogh法)⚫DLco检测CO通过肺泡-毛细血管呼吸膜的能力Sb:singlebreath肺弥散功能DLcosb⚫CO与Hb的结合力是O2的210倍⚫DLCO表达为:ml(CO)/minute/mmHg(STPD)STPD(0C,760mmHg,Dry)肺弥散功能DLcosb程序平缓呼气至RV位(6秒钟内)快速吸入弥散混合气至TLC位(按需阀)⚫0.3%CO⚫10%He(示踪气体)⚫21%O2⚫平衡N2肺弥散功能肺弥散功能DLcosb程序TLC位屏气10+/-2s快速呼气(不超过4S)舍弃洗脱容积(0.75-1.0L)收集肺泡气(如VC<2.0L,洗脱气容积可减少至0.50L)肺弥散功能DLcosb程序收集的取样气体容积为0.50–1.0L(如VC<1.0L,死腔气去除后，取样气体<0.50L也可用来分析)取样气体以CO浓度/He浓度分数的形式来分析He浓度的变化反应了RV位肺内气体对吸入气体的稀释程度，从而决定CO的初始浓度肺弥散功能DLcosb肺弥散功能DLcosb⚫DLcosb的计算公式:DLcosb=VAx60xLnFACO0(PB–47)x(T)FACOTMEMORIZE!NOT!肺弥散功能DLcosb⚫DLcosb的平均值25mlCO/min/mmHg(STPD)肺弥散功能DLcosb⚫病人准备禁止:⚫检查前禁止吸烟至少24小时⚫检查前4小时禁止饮酒(可使DLco减少)⚫检查前禁止剧烈运动(可影响肺毛细血管血容量)⚫检查2小时禁止进食(消化过程影响肺毛细血管血容量)肺弥散功能DLcosb⚫病人准备检查前至少静坐5分钟(可影响肺毛细血管血容量)检查前5分钟停止吸氧肺弥散功能DLcosb⚫质量控制标准容量-时间曲线显示从RV到TLC平滑、快速的吸气肢(<4sec)快速呼气，但不能太用力(≤4sec)肺弥散功能DLcosb⚫质量控制标准死腔洗脱容积0.75–1.00L(0.5L，如VC小于2.0L)取样肺泡气体容积0.5–1.0L吸气容积大于或等于85%最佳VC值肺弥散功能DLcosb⚫质量控制标准屏气时间10sec+/-2sec(无Valsalva或Mueller动作)取2-3次合格检测的平均值.重复检测差值不超过最高值的10%，或3

泸州医学院附属医院·放射科肺淋巴瘤的影像诊断泸州医学院附属医院·放射科原发性结外淋巴瘤（PrimaryExtranoduallymphoma）❖定义：原发性结外淋巴瘤(PENL)是指淋巴瘤主体病变在结外器官或者组织，伴或者不伴有区域淋巴结的侵润（结外病灶>75％，结内病灶<25％）。❖发生部位：可发生于结外的任何器官、组织，如胃肠道、中枢、鼻咽、头颈部、肺、腹腔、腹膜后、泌尿生殖系等。❖临床表现：临床表现缺乏特异性。❖病理改变：绝大多数结外淋巴瘤为非何杰金氏。FreemanC,etal.Occurrenceandprognotisofextranoduallymphoma.Cancer1972,29(1):252蔡则骥等。124例原发性结外淋巴瘤的临床病理研究[J].中华血液学杂志，1992，18（2）：75－772023/5/272泸州医学院附属医院·放射科原发性结外淋巴瘤❖发病情况▪Korl报道PENL占同期恶性淋巴瘤的25％一45％；▪国内学者报道PENL占同期恶性淋巴瘤的28.1％一42.7％。▪PENL并不少见。❖误诊情况▪黎佳全等从病理学角度报道79例PENL(包括胃肠道、鼻咽、中枢神经系统、腮腺等部位)，误诊率达87．3％。❖黎佳全，曾嵘，杨权烈。结外淋巴瘤79例误诊分析。四川肿瘤防治2007年第20卷第4期❖徐桂峰，王英杰。原发性结外淋巴瘤32例误诊分析.中国实用医刊2009年12月第36卷第242023/5/273泸州医学院附属医院·放射科肺淋巴瘤(Pulmonarylymphoma)❖概述：▪淋巴瘤：常见恶性肿瘤，沙特阿拉伯发病率最高，占恶性肿瘤的第二位；中国：第八位。▪肺淋巴瘤：➢是指淋巴瘤对肺的侵犯。根据始发部位和病因不同分为三类：➢原发性肺淋巴瘤。➢继发性肺淋巴瘤。➢免疫缺陷相关的肺淋巴瘤。赵倩，赵绍宏，蔡祖龙等.原发性肺淋巴瘤的CT表现。中国医学影像学杂志2009;17(1):42-452023/5/274泸州医学院附属医院·放射科原发性肺淋巴瘤(Primarypulmonarylymphoma,PPL)➢概述：➢Sugarbaler和Craver1940年首次报道。➢仅有肺的淋巴浸润而不伴有纵隔肺门及其他部位的淋巴结病变。➢临床非常少见，占整个肺部肿瘤的比例<1%，占整个恶性淋巴瘤的比例<1%，占整个结外淋巴瘤的比例约为3.6%。➢发

肺内单发空洞常见病变和其CT鉴别例一•患者，男，75岁。•主诉：发现左肺占位近1个月。•患者无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛、气促，无畏寒、寒战、发热，无盗汗，无消瘦、午后低热。增强扫描，动脉期及实质期均强化分析诊断?病理例二患者，男，43岁。主诉：发现右肺占位4天。入院前6天无明显诱因出现右胸部闷痛，呈阵发性，无他处放射痛，深呼吸及咳嗽时加剧，休息后可缓解，偶有咳嗽、咳痰，痰白，量少，易咳出，无发热、畏冷，无盗汗、乏力，无咯血、气促，胸闷。增强扫描，动脉期及实质期均轻度强化。分析诊断?病理例三患者，男，62岁。主诉：发现口干、多饮、消瘦，右足坏疽1月。多次查空腹血糖大于8mmol/L，最高为14.0mmol/L左右，确诊为“糖尿病”。胸片提示左上肺占位。肿瘤标志物未见异常。增强扫描病灶轻度强化。分析诊断？病理例四患者，男，59岁。主诉：反复咯血1年余。入院前1年余无明显诱因出现咳嗽、咳痰、痰中带血，呈阵发性，偶有胸闷，活动后加剧，休息后缓解，无畏寒、发热，无盗汗，无消瘦、午后低热。平扫：34.3Hu动脉期：48.2Hu实质期：60.7Hu分析诊断?病理例五患者，女，50岁。咳嗽、咳痰、发热2月余入院前2月余无明显诱因出现咳嗽、咳痰，每日咳10余次，多为单声咳，痰较多，呈粘稠状，有时可拉成丝，伴有发热，最高温度大38.5℃，发热前有明显畏冷、寒战、同时全身乏力，四肢酸软，伴食欲减退无咯血、胸痛、气促、胸闷、心悸，无午后低热、盗汗平扫：44.5Hu动脉期：87.8Hu实质期：94.3Hu分析诊断?病理肺内单发空洞常见病变及其CT鉴别周围型支气管肺癌1、肺癌在2cm以下较少发生空洞，空洞多发生于直径4cm以上。2、多为偏心性、厚壁空洞，肺癌空洞壁厚度多数大于等于3mm。3、空洞内缘凹凸不平，可见壁结节；空洞外缘可见典型毛刺征、分叶征、胸膜凹陷征。4、部分空洞近肺门处可见血管集束征，远端可见阻塞性炎症。5、增强扫描呈均匀或不均匀强化，且随时间-密度曲线呈逐渐上升的形态。肺结核1、肺结核的空洞分为：（1）浸润干酪灶的空洞：洞壁较薄。（2）纤维干酪空洞及干酪空洞：洞壁较厚。结核球的纤维包膜完整。（3）纤维空洞：因纤维组织为空洞壁的主要成分，由于纤维组织的收缩与牵拉导致空洞形态不规则。2、肺结核的空洞多为近心性空洞，内壁较光整，呈新月或裂隙状；空洞外缘较清楚。3、空洞周围可见卫星灶。

肺心病病人的护理教学目标【掌握】1.慢性肺源性心脏病病人的护理护理评估、2.慢性肺源性心脏病病人的临床表现与并发症3.慢性肺源性心脏病病人的护理措施。【熟悉】慢性肺源性心脏病的主要护理诊断及治疗要点；【了解】慢性肺源性心脏病的病因及发病机理。案例男性，63岁。慢性咳嗽、咳痰20余年，逐渐加重的呼吸困难5年。有吸烟史40年左右。T36.2℃，BP130/80mmHg，神志清，胸廓呈桶状，双肺叩诊过清音，触觉语颤减弱，肺泡呼吸音减弱，肺动脉瓣区第2心音亢进，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。血白细胞10×109/L，中性粒细胞70%。X线胸片：双肺透亮度增高，肺动脉扩张。问题：①临床诊断？②主要护理问题？③健康指导？定义（Definition)支气管肺组织、肺血管胸廓慢性病变肺血管阻力升高肺动脉压力升高右心肥厚，扩张（排除其他原因）右心衰竭肺组织结构和（或）功能异常流行病学•患病率：4‰•住院率：占住院心脏病的38.5～46%•地区：北方>南方，农村>城市•年龄：>40岁，随年龄增高而增加•性别：男女无明显差异•季节：冬、春季节•治疗效果差，严重危害人民身体健康气候骤变是肺心病急性发作的重要因素急性呼吸道感染是急性发作的主要诱因•支气管、肺疾病：COPD•胸廓运动障碍性疾病•肺血管疾病•其他：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)病因•支气管、肺疾病：COPD•胸廓运动障碍性疾病•肺血管疾病•其他：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)病因缺氧是肺动脉高压形成最重要的因素，肺动脉高压形成是肺心病发生的先决条件。发病机制与病理•肺动脉高压形成–功能性:缺氧发病机制与病理•肺动脉高压形成–功能性–解剖因素发病机制与病理•肺动脉高压形成–功能性–解剖因素–血液因素发病机制与病理•肺动脉高压形成•心脏病变和心衰–右心后负荷加重–右心肥大右心衰–左心衰发病机制与病理•肺动脉高压形成•心脏病变和心衰•其他重要脏器的损害–循环、呼吸系统–消化系统–血液系统–中枢神经系统临床表现➢肺、心功能代偿期（缓解期）CPOD主要表现➢肺、心功能失代偿期（急性加重期）呼吸衰竭心力衰竭症状：慢阻肺的表现(咳嗽、咳痰、气促、活动后心悸、呼吸困难、乏力、劳动耐力下降)体征：肺气肿征+肺动脉高压+右室肥大P2亢进分裂剑下心音>心尖部剑下心脏搏动三尖瓣吹风样SM临床表现-----代偿期•肺、心功能代偿期–呼衰–心衰•肺

肺心病护理查房定义慢性肺原性心脏病简称肺心病。是由于支气管、肺、胸廓或肺动脉血管的慢性病变引起肺结构、功能异常，肺血管阻力增加，肺动脉高压，右心负荷加重，以至于右心室肥大，甚至发生右心衰竭的心脏病。肺心病主要由慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿引起。冬春季节、气候骤变是肺心病急性发作的重要诱因。病因1.支气管、肺疾病慢性支气管炎并肺气肿为最常见原因，占80％--90％，其次为支气管扩张，支气管哮喘。其它疾病如弥漫性肺间质纤维化，肺结核，尘肺等也可为病因之一。2.胸廓运动障碍性疾病严重的胸廓，脊柱畸形，如脊柱侧后凸，脊柱结核，类风湿关节炎，胸膜广泛粘连，胸廓改形手术，神经肌肉疾患等。均可导致胸廓运动障碍，使支气管受压，扭曲，引流不畅，反复感染并发肺气肿，进而发生肺心病。3.肺血管疾病慢性血栓栓塞性肺动脉高压、肺小动脉炎、累及肺动脉的国民性肉芽肿病，以及原因不明的原发性肺动脉高压，均可使肺动脉狭窄、阻塞，引起肺血管阻力增加、肺动脉高压和右心室负荷加重，发展成慢性肺心病。临床表现根据肺、心功能情况将肺心病分为代偿期和失代偿期。1.肺、心功能代偿期（1）症状：咳嗽、咳痰、气急、喘息，活动后感心悸、呼吸困难、乏力、运动耐受力下降等。（2）体征：可有不同程度发绀和肺气肿体征。肺偶闻及干、湿啰音；心音遥远，肺动脉第二心音亢进和剑突下心脏冲动。可出现颈静脉充盈。下肢可有轻微水肿等。临床表现2.肺、心功能失代偿期（1）呼吸衰竭症状：呼吸困难加重，夜间尤甚。常有头痛、白天嗜睡、夜间兴奋：加重时出现神志恍惚、躁动、抽搐、生理反射迟钝等肺性脑病的表现。肺性脑病是肺心病死亡的首要原因。体征：明显发绀，球结膜水肿、多汗、皮肤潮红，水肿、颅内压增高、（2）心力衰竭症状：已右心衰竭为主，心悸、气促加重、乏力、食欲下降、上腹部胀痛、少尿。体征：可有发绀、颈静脉怒张，肝-颈静脉回流征阳性、肝大和压痛，心率快，可出现心律失常，剑突下可闻收缩期杂音。下肢乃至全身水肿，甚至可有腹水。病史汇报患者，吴报玉，男，73岁。住院号：583；患者在20天前在无明显诱因下出现咳嗽、胸闷、气喘，在当地医院进行治疗给予输液治疗（具体药物不详）；症状未见好转，为求进一步诊治，今来我院求治，门诊拟“1.慢性支气管炎急性发作、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病失代偿期。2.血吸虫性肝硬化失代偿期”收住入院。病程中无发热，咳痰不出，可少量脓痰，

肺炎读片ZYL胸部X线小儿X线检查：透视：动态观察，不能保存摄片：能保留，能观察仔细，最好立位片，但3岁以下只能卧位。正常胸片1、胸片的条件2、软组织3、骨4、肺5、纵膈6、心脏7、横膈8、消化道胸部正常X线表现纵隔：主要由心脏和大血管构成，位于两肺之间：正位胸片：纵隔为两肺之间的致密阴影，位置居中，边缘清晰、光整。胸部正常X线表现★纵隔：侧位胸片：纵隔划分为前、中、后及上、中、下九个区。胸部正常X线表现★肺:肺野：指纵隔两旁肺组织,均匀一致的透亮区，两侧肺野的透亮度相同。肺野的划分上、中、下野(第2,4肋骨前端下缘)内、中、外带(自肺门到肺野均分)胸部正常X线表现肺门:肺动脉、肺静脉、支气管和淋巴管组成。主要是肺动脉的投影。两侧阴影大小、密度大致相同，左侧比右侧高l—2cm。肺门前方平第二到四肋间隙，后平对四到六胸椎棘突高度胸部正常X线表现肺纹理：肺门向肺野呈放射状分布的树支状影,由肺动脉、肺静脉及支气管形成,主要成分为肺动脉及其分支。正常情况下肺内中带有肺纹理，外带无，如果外带出现了肺纹理则有肺纹理的增多，反之内中带透亮度增加则肺纹理减少。胸部正常X线表现★横膈：为薄层肌腱组织，位于胸腔和腹腔之间。1、横膈圆顶状，轮廓光整，内侧较外侧高，右膈高左膈1～2cm，（6个月-12个月除外）位于第9—10后助水平2、横膈在外侧及前、后方与胸壁相交形成肋膈角，内侧与心脏形成心膈角，肋膈角和心膈角均为锐角，左肋膈角位置最低。胸部正常X线表现★胸膜：胸膜为一菲薄的浆液膜，分为壁层、脏层两层。两层之间的间隙为胸膜腔。1、正常胸膜在X线片上一般不显影。2、肺尖及两侧肋骨腋缘中下部因胸膜反折可形成伴随阴影。水平裂亦可呈线状致密影。支气管肺炎斑片状病灶，边缘模糊，沿支气管分布，以中下肺野、中内带较密集。女，1岁2月，咳嗽5天，发热2天，偶有气喘，两肺闻及湿罗音脓胸1、左下肺密度增高影，局部胸廓饱满。2、左肋膈角消失。男，4月，弛张高热5天，咳喘伴拒奶2天。WBC20*109/L。肺脓肿1、右上肺光滑椭圆形致密影，边界略模糊，2、局部胸廓饱满，3、两下肺支气管周围融合小片影，内含小透亮区。肺脓肿肺大泡1、两肺可见斑片状影，尤以两下肺为主，2、两肺可见壁薄的环状阴影，右肺多个水泡呈蔟状如葡萄串样。肺大泡心包积液男，3岁，高热半月，咳嗽10天，呼吸困难4天。1、两肺有斑片状阴影，右

肺炎性假瘤的CT诊疗肺炎性假瘤是非特异性炎症所致肺实质内肿瘤样慢性增生性病变；瘤体由浆细胞、组织细胞、纤维细胞、巨细胞及泡沫状细胞组成的肉芽肿影像学上分浸润型、肿块型（结节型），以肿块型多见病因：大多数认为与细菌或病毒引起呼吸道感染及不规则抗生素治疗有关；提示肺炎性假瘤可能与滥用抗生素导致长期呼吸道感染有关因此询问呼吸道感染病史很重要可发生在任何年龄组男性略多于女性无特异性，常见咳嗽、咳痰，咯血，胸痛等；部分患者体检发现，无症状形态：圆形、类圆形或不规则肿块型境界：清楚或不清楚位置：胸膜下或近叶间裂多数单发，少数多发邻近胸膜增厚周围粗长毛刺或锯齿状结构周围肺野渗出性改变密度：均匀或不均匀空泡影，多位于边缘微脓肿形成支气管充气征增强：均匀或不均匀明显强化桃尖征平直征病灶下缘散在结节征动态观察：病灶不变化或缩小桃尖征：指肿块边缘见形似桃尖的尖角样突起平直征：指病变的中间某一层面见一侧边缘平直呈刀切样改变，或基于胸膜的方形征病灶下缘散在结节征：即于病灶的下缘由单一的球灶移行为多个分散的结节影动态观察病灶不变化或缩小2013-10-022013-11-262009-11-302013-12-12M,57Y,反复咳嗽，痰中带血2月余M,63Y,反复咳嗽、咳痰2月余，胸痛2天(右肺穿刺活检组织)肺泡间隔纤维组织重度增生,肺泡腔受压,间质中见多量淋巴细胞及浆细胞浸润,呈结节状或弥漫散在分布,考虑炎性假瘤改变,但免疫组化染色显示入染色的细胞数明显多于K染色的细胞数,建议治疗后复查。免疫组化染色结果：CD3、CD20、CD38、CD43、CD5、CD79a、Bcl-2、CD23：阳性；PAS：阴性；λ>K。M,43Y，右胸痛4天2013-10-022013-10-07直接增强示病灶较前缩小2013-11-26复查CT示病灶较前明显缩小CT值为121-161HuM,53Y,反复咳嗽咳痰半月余，伴咯血2天周围型肺癌：肿块分叶状；长短毛刺；胸膜牵拉凹陷；支气管截断，周围血管集束征象；偏心性空洞，增强不均匀强化，CT值90HU左右肺结核球：上叶尖后段或下叶背段多见；钙化；环形强化，壁相对光整；周围卫星病灶M,47Y,反复咳嗽、咳痰1月余F,63Y,发现左上肺占位2年2008-10-15考虑慢性炎症2013-12-03多位于胸膜下；局部

肺叶与肺段比较发展历史解剖性肺段切除术◼右肺可分为10段，左肺可分为9段(亦可为8段)。◼每一肺段都有自己的动脉和支气管。相邻两个肺段共用一条静脉。◼由于每一肺段有相对独立的血液供应循环体系和独立的支气管分支，使它们在解剖学上可以作为相对独立的功能单位。◼通过解剖分离肺段支气管、肺动脉，并切除相应的肺组织在解剖手术学上可行。5/27/20231.ChurchillED,BelseyR.AnnSurg.1939;109(4):481-99.2.RoviaroGC,etal.IntSurg.1993,78(1):4-9.定义：解剖性分离结扎单个或多个肺段的血管和段支气管◼1889年:Ewart首次在解剖学上定义肺段◼1939年:Churchill和Belsey进行了首例肺段切除术，用于治疗左上肺舌段支气管扩张1◼1993年:Raviaro等报道了世界上第一例胸腔镜辅助小切口肺段切除手术2❖相对于肺叶切除而言，肺段切除保留了更多的肺组织，从而保留了更多的肺功能。解剖性肺段切除术5/27/2023肺癌手术的经典研究1995年，北美肺癌研究组（LCSG）通过一项随机临床试验（RCT），发现亚肺叶切除会降低Ⅰ期NSCLC肿瘤相关性生存和增加局部复发率。这项RCT奠定了肺叶切除是Ⅰ期NSCLC手术方式的金标准。GinsbergRJ,AnnThoracSurg1995;60:615-22.5/27/2023然而，18年来，众多学者对上述观点提出质疑。北美肺癌研究组（LCSG）的局限性如下:◼患者入组时间：1982年2月至1988年11月，与现在的外科技术差异巨大◼研究对象：≤3cmNSCLC（目前分期≤2cmNSCLC为T1a）◼对比目标：肺叶切除VS限制性肺叶切除（包括肺段及楔形）◼样本量247例：125肺叶VS122限制性肺叶（楔形占32.8%）◼影像诊断：胸片（CT未要求）5/27/2023业已证明：◼ⅠA期NSCLC患者肺段切除的局部复发率小于楔形切除◼T1b（2-3cm）肿瘤的生存率低于T1a（≤2cm）◼自从LCSG研究发表后，影像学水平和纵隔淋巴结分期技术的进步使术前分期水平更加精确JThoracOncol2013;8:73-8.JThoracCardiovascSurg2013;146:372-8.EurJCardiothoracSurg2008;33:728-34