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循证医学概论广西医科大学莫曾南内容提要循证医学的产生与发展实践循证医学的5个步骤–Step1：Askananswerableclinicalquestions–Step2:Searchforthebestevidence–Step3：

Criticallyappraisetheevidence–Step4：Integrateintopatientcare–Step5：Selfevaluation循证医学证据的分类与分级怎样学习循证医学我们的知识从那来？•教科书•参考书•杂志文献•老师的经验•自己的经验•会议……信息时代•

“Halfofwhatyouaretaughtasmedicalstudentswillin10yearshavebeenshowntobewrong.Andthetroubleis,noneofyourteacherskno

wswhichhalf”.(Dr.SydneyBurwell,DeanofHarvardMedicalSchool,1956)...DataMining•Processofidentifyingvalid,novel,potent

iallyusefulandactionableknowledgefromdataDataOverload?UsefulKnowledgeEBM的产生与发展1.背景—21世纪临床医学面临多种挑战疾病谱改变：单因素疾病→多

因素疾病RCT和SR成为判断疗效的金标准医疗资源有限：呼吁成本-效果最优化卫生资源的合理配置和高效使用证据结论不一致：同一疾病同一干预措施多个RCT不同的结论怎样判效如何选择◆医疗模式转变：以疾病为中心以病人为中心终点指标代替中间指标以人为本质

量至上◆太多选择难以选择：医生怎样循证决策病人如何知情选择◆医疗事故举证责任倒置：医师如何依法规范行医,循证保护自己——循证医学应运而生解决新问题的新思路、新方法•背景—现代医学发展的启示–病原体及治疗病原体药物的发现与应用–激素、受体及其秸抗药物的发现与应用

–各种物理、化学诊断技术与方法–麻醉与外科技术–免疫学–酶、分子生物学与人类基因组计划–流行病学–循证医学微观，个体宏观，群体•1992年，《美国医学会杂志》首次提出循证医学的概念，短短十几年的时间，循证

医学席卷了整个医学界，引起全球关注。•《柳叶刀》把循证医学比作医学实践中的人类基因组计划，•《华盛顿邮报》称之为医学史上又一最杰出的成就，将会彻底改变21世纪的医学实践模式。EBM:Original“Official”Definition循证医学的最初定义•Theexplicit,con

scientious,andjudicioususeofthecurrentbestevidenceinmakingdecisionsaboutthecareofindividualpatients(andpopulations)•清楚、谨慎、明智地运用当前最好的证据对病人个体（和群

体）作出临床决策。Evidence-BasedMedicineWorkingGroupSackettetalcirca1996循证医学的新定义•Theintegrationofbestresearchevidencewit

hclinicalexpertiseandpatientvaluesandcircumstanceSackettetal2000循证医学是将当前可得的最好研究证据与医生的临床技能和经验、病人的意愿和临

床实际情况有机整合的医学实践过程。强调医生对病人的处理决策必须根据上述三要素，结果：医生和病人形成诊治联盟，病人获得当前最好的处理效果。Better–EBMdefinition•最佳研究证据是指与临床相关的正确的研究，可来自于基础医学的研究，但主要是指以病人为中心的研究，包括诊断试验的准确

性、预后因子的效力、治疗预防康复药物的有效性和安全性。•专业技能和临床经验指医生应用临床技能和经验迅速判断患者的病情状况和建立诊断的能力，以及判断患者对干预措施可能获得的效益和风险比的能力。•患者的愿望是指患者所关心和期望的。在作出医疗决策时应当予以考虑，从而体现以患者为中心的医疗服务宗

旨•患者情况是指个体的临床表现和状况四大因素的有机结合临床流行病学方法学基础最佳研究成果素质良好医师患者的参与循证医学传统医学与循证医学的差异传统医学循证医学证据来源实验室研究临床试验收集证据不系统、不全面系统全面评价证据不重视重视判效指标中间指标终

点指标治疗依据基础研究最佳临床研究证据医疗模式疾病/医生为中心患者为中心Sowhynotgetinfofromtextbooksandreviewarticles?•Textsandreviewarticles?–Dated–perhapsbyseveralyears–Oftenhea

vilybiased•Authorchoosesarticlethathe/sheagreeswith(orhaswritten)•Mayhelpmorewithbackgroundknowledge(helpmelearn

aboutdisease)notforeground(helpmeanswerthespecificclinicalquestionforthispatient)第一步提出临床问题AskClinicalQuesti

ons从病人存在的情况提出临床要解决的问题循证实践的主要技能之一：提出恰当的临床问题Centraltoanevidence-basedapproachistheabilitytoasktherightquestion.（第1技能）掌握提出临床问题的技巧

，这也是终身学习的习惯循证医学是始于病人，并以解决病人的问题而终止。EBMalwaysbeginsandendswiththepatient.CASE•A67yearsold,historyofcongestiveheartfailureb

yseveralmyocardialinfarctions.•hospitalizedtwicewithin6monthsforworseningofheartfailure.•remainsinnormalsinusrhythm.reg

ularllytakingenalapril,aspirinandsimvastatinandwantsdesperatelytostayoutofthehospital.•Youthinksheshouldalsobetakingdigoxinbutyouarenotcertainifth

iswillhelpkeepheroutofthehospital.按PICO原则进行问题的转化Patient/Problemcongestiveheartfailure,elderlyInterventiondigoxinComparison,ifanyOutco

menone,placeboprimary:reduceneedforhospitalization;secondary:reducemortalityForourpatient,theclinicalques

tionmightbeInelderlypatientswithcongestiveheartfailure,isdigoxineffectiveinreducingtheneedforrehospi

talization?对治疗性问题，最好的证据是随机对照试验（RCT),如果检索到许多RCTs，那么应该想到寻找系统评价(SR)构建问题主要解决2个要素–问题的类型typeofquestion•病因、诊断、干预、治疗？–研究的类型:typeofstudy•有助于确定最适合的检索资源及

查何种证据•searchalloftheexistingliterature,toseeifanyonehasattemptedtoanswerthequestion.（第2技能）–注意：“alloftheliterature”(所有文献）–EBP要求系统性，尽一切努

力检索文献,寻找所有相关证据。–随意找到1-2篇近期，方便获得，碰巧是你所需要的文献并非EBM。第二步获取最佳证据1.寻求POEMs，避免DOEs❑熟悉如何寻找临床问题的答案是重要的技能❑POEM:"Patient-OrientedEvidencethatMatters"文献应该

是➢基层医生在实践中遇到的临床问题addressesaclinicalproblemorclinicalquestionthatprimarycarephysicianswillencounterin

theirpractice➢采用了以病人为中心的测量指标usespatient-orientedoutcomes➢如果结果具有真实性，有可能改变我们的实践hasthepotentialtochangeourpracticeiftheresu

ltsarevalidandapplicable（一）什么样的证据是最佳证据？循证治疗网上资源❑http://sumsearch.uthscsa.edu/searchform4.htm❑http://www.tr

ipdatabase.com❑http://www.acpjc.org/shared/past_issues.htm❑http://agatha.york.ac.uk/welcome.htm❑http://ebn.bmjjournals.com•必须询问三个基本问题Therearethreeb

asicquestionsthatneedtobeansweredforeverytypeofstudy:–研究结果的真实性如何？Aretheresultsofthestudyvalid?–结果是什么？Whataretheresults?–

结果有助于我处理病人吗？Willtheresultshelpincaringformypatient?第三步AppraisetheEvidence第三步AppraisetheEvidence•确定证据是

否有偏倚或瑕疵Determineifevidenceisunbiasedorflawed–自己进行文献评价Criticallyappraisearticlesyourself–借助已评价的证据资源Usedasourcethatappraisestrialsforyou•BestEvidence•C

linicalEvidence•CochraneLibrary•UpToDate第四步ApplytheEvidence•证据必须应用到具体病人Evidencemustbeappliedtoeachindividua

lpatient–Isyourpatientsimilarenoughtothosestudied?–Dobenefitsoutweighharms?–Cost–Whatareyourpatient’s

valuesandpreferences?RulesofEvidence•Allevidenceisnotcreatedequal.•单纯证据绝不可能做出临床决策Evidencealonenevermakesclinicaldecisions

.•决策总是受到个人价值的影响Valuesalwaysinfluencedecisions.确定是否结果可以用于你的实践todecidewhethertheresultscanbeappliedtoyourpractice.•实践

总是被社会经济、卫生系统、病人意愿、文化背景、可利用资源所制约。Wealloperatewithinconstraintsimposedbyeconomics,healthsystems,patientpreference

s,culture,andavailabilityofresources.•记住：外部证据要求符合实际的具体内容。Remember,externalevidencerequirescontext.如何平衡医生喜好与病人意愿？Howtobalancethedoct

or’spreferencewiththepatient’s让患者理解权衡利弊Getthepatientunderstandingthetrade-off找出病人的价值与意愿Findoutthepatient’svalueandpreference提供证据，加以沟通与解释Commu

nicateaboutevidence,explain与病人合作，建立伙伴关系。Cooperatewiththepatient帮助病人做出正确的决策Finally,helppatientsmaketherightdecis

ionEvidencePyramidMOSTevidenceLEASTevidenceFromSUNYDownstateMedicalResearchLibraryhttp://servers.medlib.hscbklyn.edu/ebm/2100.

htmLevelsofEvidence•Level1:RandomizedClinicalTrials•Level2:HeadtoHeadTrialorSystematicReviewofCohortStudies•Level3:Case-ControlStu

dies•Level4:Case-series•Level5:ExpertOpinion•早在希波克拉底著述中就将观察性研究首次引入了医学领域；•1747年苏格兰航海外科医生Lind进行了首次治疗坏血病的对照试验。•1898年丹麦医生Fibiger通过半随机对照试验验证了血清治疗白喉的效果。•1

907年GoldBerger鉴定伤寒菌尿症的文献，制定特定标准来选择、提取供分析的资料，而后进行统计学分析，成为Meta-分析的雏形•1948年英国领导开展了世界上第一个临床随机对照试验（RCT），肯定了链霉素治疗肺结核的疗效•1982年ThomasCChalmers提出

累计性Meta-分析概念，即将每一项新的随机试验结果累加到已知的针对某病某干预措施的随机临床试验Meta-分析结果中•1987年Cochrane根据妊娠与分娩的RCT结果撰写的系统评价成为RCT和系统评价方面的

一个真正里程碑•1992年底，英国国家卫生服务中心（NHS）成立了英国Cochrane中心•Dr.DavidL.Sackett–1992年起相继在JAMA等杂志上，提出-－“循证医学”–1997年第一部循证医学专著：Evidence-Base

dMedicine-HowtoPracticeandTeachEvidence-BasedMedicine促进了21世纪医学从经验医学向循证医学的转变为什么要进行系统评价？•卫生决策、医疗实践的科学化需要证据•信息的层出不穷-每年2百万篇医学文献发

表在2万种杂志-内科医师每天需要阅读19篇医学文献•医务人员的时间、精力有限－内科医师每周阅读文献时间<90分钟－高年资以上的住院医师15％－40％在过去一周内未阅读过任何医学文献综述Meta-分析系统综述From:CriticalAppraisalSkillsProgramme(

CASP),Oxford.系统综述与传统综述的共同点•目的–提供新知识和信息，让读者在短时间内了解某专题的研究概况和发展方向–获得解决某一临床问题的方法•回顾性、观察性–均可能存在系统偏倚和随机错误传统的综述•作

者的观点有一定倾向性•缺乏统一的检索方法•筛选文献没有严格的统一的标准•对原始文献的质量考虑较少•定性总结•结论可能不完整•重复性一般较差系统综述•针对具体临床问题•收集所有的文献•根据科学标准评估，删除无科学性文献，并在讨论中说明•

将符合条件文章的结果加以定量综合•格式与论著相同,作为论著发表的WhatisaSystematicReview?系统综述)•针对具体临床问题•系统全面地收集临床研究文章•用统一的创科学评价标准、筛选出符合质量标准的文献•用统计方法进行综合，得到定量结果•及时更新WhatisaMeta-An

alysis?(Oxman,JAMA,1994)•Subclassofsystematicreviews•Meta-AnalysescombineandstatisticallysummarizetheresultsofindividualstudiesMeta分析•Meta分析是一种

对多个具有相同研究目的且相互独立的研究结果进行系统的、综合定量分析的研究方法。•Meta分析是—种对已有的资料进行最佳利用的方法。Meta分析的目的•增加统计学检验效能•定量估计研究效应的平均水平•评价研

究结果的不一致性•寻找新的假说和研究思路Meta的用途•目前主要用于RCT结果的综合。•阐明各个研究节果是否一致，如不一致，协助找出不一致的原因。•发现某些单个研究未阐明的问题。Meta分析的基本步骤•研究目的（提出问题）•检索文献（Meta分析要求数据全面，无遗漏）•文献选择（须交代文献

纳入和排出标准）•数据提取、统计学处理•敏感性分析•结论例1皮质类固醇短程疗法治疗先兆早产IainCharlmus等▪1972年，第一篇有关该疗法的RCT发表▪此后10余年，先后有7篇有关该疗法的RCT发表，但结果不一致▪1989年以前，由于没有针对上述RCT的系统评价发表，多数产科医生

并未认识到这一疗法的显著疗效，导致成千上万早产儿死亡和高额医疗费用2、循证临床实践举例例1皮质类固醇短程疗法治疗先兆早产IainCharlmus等▪1972年，第一篇有关该疗法的RCT发表▪此后10余年，先后有7

篇有关该疗法的RCT发表，但结果不一致▪1989年以前，由于没有针对上述RCT的系统评价发表，多数产科医生并未认识到这一疗法的显著疗效，导致成千上万早产儿死亡和高额医疗费用2、循证临床实践举例▪1987年IainCharlmus根据这7篇RCT结果进行系统评价研究▪结果如

图：▪图中7条短横线代表7个RCT结果▪5条与竖线接触或相交，表示两组疗效差异无统计学意义▪另2条在竖线左边，显示治疗组能降低早产儿死亡率▪菱形表示合并后的结果，落在竖线左边，显示治疗组能降低早产儿死亡率▪结

果表明皮质类固醇可有效降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降30％～50％▪意义Meta分析向人们展示了其在指导临床实践中的巨大作用，产生了持久而巨大的影响例2手术预防中风复发BrianHaynes中国循证医学杂志2004,4(6):3

61-365背景：•大脑前动脉（颈内A及其分支、大脑前、中A）的狭窄与中风有关，受累部分大脑组织缺血坏死•颈平面以上的颈内动脉狭窄可用颞浅A-大脑中A搭桥术（STA-MCA）治疗•STA-MCA精细、价昂•技术上对大部分病人可行•理论上确能改善狭窄颈内动脉的供血•生理上，供血增加可防止已在该动脉供

血范围内发生过轻微中风的病人将来复发临床证据：•1985年前，约200例病例队列研究显示:该手术对这类病人有益•1985年，一个大样本RCT结果显示：和未接受该手术的病人相比，术后中风复发的几率并未降低•进一步研究显示：手术阻

碍了初次中风者的自然恢复，因而临床疗效更差对策：•接着开展许多其它针对颈内A狭窄的RCT如颈内A内膜剥离术•开展时间较STA-MCA长，但无足够CCT证据证明其疗效•STA-MCA的负面影响使临床重新评价该手术•此后几个RCT显

示：颈内A内膜剥离术能使颈内A狭窄病人缺血症状改善，但对轻度狭窄和无症状者无意义现实临床调查显示：•一些病人依然接受对他们毫无益处的手术•另一些可能获益的病人却得不到这种有益的治疗谢谢！