1概述•颈肩痛临床常见•病因复杂，以损伤为多•占骨科门诊病人的30%以上•病因多，鉴别诊断复杂•反复发作，不易根治2定义•指颈、肩、肩胛等处的疼痛，可伴有一侧或双侧上肢疼痛、脊髓受压等。3应用解剖•7个颈椎，6个椎间盘•寰椎（atlas)没有椎体和棘突(spinousprocess)，由前后弓和侧块组成•枢椎(axis)：椎体上方有齿状突(odontoid)，与寰椎形成关节•第2~6横突有横突孔，有椎动脉通过•钩椎关节（Luschka关节）：防止椎间盘向侧后方突出，但退行性变时增生可刺激或压迫椎动脉和神经根4解剖特点1•椎体间有五个关节相连：椎间盘、钩椎关节、关节突•后纵韧带(posteriorlongitudinalligament)较宽，中部厚而坚实，故正后方间盘突出较少，但易退变钙化•棘上韧带发达成为项韧带，颈椎不稳时易钙化5解剖特点2•头的屈伸主要寰枕关节•旋转主要在寰枢关节•颈部屈伸主要下颈段6解剖特点3•人的脊髓有两个生理性膨大•下颈段的颈膨大最明显，左右径为前后径的一倍•颈椎管相对狭窄，易受周围因素压迫7解剖特点4•颈1-4神经前支组成颈丛，支配颈部肌肉、膈肌、及颈、枕、面部感觉•后支形成颈后丛，C2后支发出枕大神经，受刺激时出现枕下肌痛、头皮感觉异常•C5-T1神经前支组成臂丛，支配肩胛、肩、胸肌及上肢肌肉和皮肤8解剖特点5•颈脊髓没有交感神经的节前纤维，而是上胸段脊髓发出，并上升、换元后形成交感神经节和交感链•交感节后纤维支配范围广泛：面部、脑干、小脑、大脑颞叶、枕叶和内耳的血管；心脏支控制心率9颈部解剖10颈部解剖11颈椎解剖：椎体12颈椎解剖：间盘、神经、脊髓、血管13颈椎解剖：椎动脉、神经14间盘突出与神经受压的关系15颈椎病CervicalSpondylosis•定义：颈椎间盘退行性变及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应的综合症16病因（一）•颈椎间盘退行性变•进一步椎间隙变窄，关节囊、韧带松弛，脊柱稳定性下降。•椎体、钩椎关节、关节突关节、黄韧带增生等，•如此恶性循环，压迫脊髓、神经、血管等。17病因（二）•损伤：•慢性积累性损伤如长期伏案工作可加速退变过程；•急性损伤可加重和诱发症状18病因（三）•发育性椎管狭窄•胚胎或发育过程中椎弓根过短•椎管矢状径小于14~16mm19加速性损伤accelerationin

一、减压沸腾清洗技术发明的初衷二、技术原理三、与传统清洗技术的对比四、学术的发展目录一、减压沸腾清洗技术发明的初衷医疗器械清洗技术的发展超声波清洗喷淋清洗手工清洗3喷淋清洗的现状：腔镜架牙科手机清洗架呼吸麻醉管道架器械架碗盘架湿化瓶架对女性来说换架子很吃力啊！软管插接头很费事啊还有这么多没有地方插了啊···消毒供应中心地方小！清洗工作的现状5清洗工作的现状传统方法难以彻底清洗6清洗工作的现状传统方法难以彻底清洗7清洗工作的现状清洗工作的现状单孔径脐腔镜手术器械各种复杂新式器械，是现有清洗技术很难或者不能清洗！引入工业领域的减压沸腾式清洗技术：工业减压沸腾技术----真空脱脂清洗机引入工业领域的减压沸腾式清洗技术：发动机缸体精密零件复杂机械零件装配前的清洗解决零件表面及内腔中油渍与杂质的清洗。二、技术原理水的沸腾温度和压力关系上海西藏减压沸腾技术50℃100℃88℃123绝对气压值mbar13为什么选择50℃的沸腾温度1、新鲜的血液不会凝固，也是多酶最佳的清洗温度；14为什么选择50℃的沸腾温度2、沸腾力度最大：50℃对应的压力值123mbar，回气到正常大气压时，压力差大，回气量大，清洗力强。123mbar1000mbar88%50℃311mbar1000mbar68.9%70℃50℃回气量70℃回气量差距20%15为什么选择50℃的沸腾温度3、50℃（对应的压力123mbar）接近蒸汽灭菌器的真空值，真空技术成熟。真空值100mbar16器械清洗的难点:1、器械的关节部位2、管腔的内部3、有孔器械盒的内部17将糟内的清洗液加热至沸点以上，并同时减压槽内压力下降，清洗液沸腾的同时，向水中注入少量空气。发生激烈沸腾时，大幅度搅拌清洗液，提高清洗效率。清洗槽内实际效果减压沸腾清洗关键技术一：液相脉冲去除表面污渍在清洗液内注入空气实现突沸，去除表面污垢糟内的清洗液加热至沸点以上，并同时减压槽内压力下降时，清洗液发生沸腾，软管内的洗净液也沸腾，软管内充满了蒸汽。从上面注入空气，使压力瞬间上升，挤压软管内的蒸汽，清洗液自动流进洗净内部。减压沸腾关键技术二：气相脉冲去除管腔内部污渍20气相供气脉冲清洗管腔内部第三军医大学第一附属医院20092011201320102012研发在日本三浦公司开始研发第一台第一台减压沸腾清洗机落户日本医院中国正式进入中国市场，西安交大一安装中国第一

1颈椎解剖2有横突孔：关节突关节面呈水平面。钩椎关节：由钩椎体（第3―7颈椎体上面侧缘向上的突起）与上位椎体的前后唇缘相接形成。3概述颈椎病是由于颈椎间盘退行性变，颈椎骨质增生所引起的一系列临床症状的综合征，如颈肩及上肢的麻痛、肌肉萎缩、甚至发生四肢瘫痪。有人可表现为头晕、猝倒等，是最近20多年来才逐渐得到全面认识的疾病。4颈椎病的病因学一、颈椎的退行性变二、发育性颈椎椎管狭窄三、慢性劳损四、颈椎的先天性畸形5（一）椎间盘变性（二）韧带-椎间盘间隙的出现与血肿形成（三）椎体边缘骨刺形成（四）颈椎其他部位的退变（五）椎管矢状径及容积减小颈椎退行性改变是颈椎病发病的主要原因，其中椎间盘的退变尤为重要，是颈椎诸结构退变的首发因素。6一、颈椎退行性变化的演化过程早期阶段：椎间盘脱水变性及椎节松动阶段。中期阶段：椎间盘变性，髓核突（脱）出阶段。晚期阶段：骨刺形成（骨质增生）阶段。7二、相邻重要组织的继发性改变1．脊神经根由于钩椎关节及椎体侧后缘之骨刺或关节不稳或突（脱）出之髓核（以侧后型为多）等，一旦形成长期压迫即有可能出现病变。2．脊髓其变化多较复杂，除了突出之髓核和骨赘直接对其形成压迫外，椎体间关节的前后滑动所造成的“嵌挟”，尤其是在伴有椎管狭窄甚至同时有黄韧带肥厚、内陷的病例，更易引起脊髓的病理改变。3．椎动脉在判定椎动脉的病理改变之前，必须对患者全身的血管状态加以了解，以除外由于全身血管硬化、粥状化所产生的局部表现。8颈椎病的临床表现9颈型发病年龄：以青壮年者为多高发年龄段：30－40岁发病时间：除晨起时多见（与枕头较高或睡眠姿势不当有关）外，亦常常见于长时间低头工作或学习后。常见症状：主诉头颈肩疼痛等异常感觉并伴有相应的压痛点X线片：颈椎显示曲度改变或椎间关节不稳等表现10(1)压痛点落枕者则见于肌肉损伤局部，以两侧肩胛内上方处为多见，急性期疼痛剧烈，压之常无法忍受。(2)肌肉痉挛扭伤者则可触及伴有明显压痛之条索状肌束(3)对牵引试验反应检查者用双手稍许用力将患者头颈部向上牵引起时，颈型者有症状消失或缓解感，落枕者则疼痛加剧。(4)对封闭疗法反应用1%普鲁卡因5ml作痛点封闭，颈型者多无显效，扭伤者则症状立即消失或明显缓解。与落枕的鉴别11神经根型发病年龄：30-50岁临床表现：具有较典型的根性症状(麻木疼痛)且范围与颈脊神经所支配的区域相一致压头试验或臂丛牵拉试验

浅谈颈前路手术若干问题1颈椎前路手术2适应症3手术操作•颈丛或气管插管全麻•取右颈前外侧皮肤横切口，依次切开皮肤和颈阔肌，于胸锁乳突肌和颈前肌间隙深入，牵开肩胛舌骨肌，切开颈前筋膜即达椎体•病变椎体定位后，行脊髓减压•骨窗内植入自体髂骨块•选用合适的钢板固定•术后颈部制动三个月。4567→肩胛舌骨肌8病椎定位1、颈动脉结节2、环椎前结节3、胸1椎体斜坡4、病椎病理特征5、透视或x线摄片9颈动脉结节定位↗10透视或x线摄片11脊髓减压方式（1）经椎间隙椎间盘刮除减压术12脊髓减压方式（2）椎体次全切槽式开窗减压术•采用16MM大口径环锯对病椎作往复旋转切割，旋进速度快，手感好•当深达后纵韧带后摩擦感转为软组织切割感时手下可清楚感受•此时由原地轻轻旋转数次，退出环锯，完整取出骨块131415脊髓减压（2）•用刮匙和冲击式薄口咬骨钳潜行扩大切除•上方切除上椎体的后下缘骨赘•下方切除下椎体后上缘骨赘•两侧应达钩椎关节，宽度18～22MM16•若后纵韧带增厚压迫硬脊膜囊和脊髓或髓核脱出到后纵韧带者，可用钩刀予以切除，使颈脊髓神经充分减压。1718椎间植骨融合钢板内固定（1）•颈椎前路减压后在颈椎撑开器适当撑开的骨窗中植入自体三面皮质骨髂骨块，然后钢板固定。192021椎间植骨融合钢板内固定（2）222324252627椎间植骨融合钢板内固定（5）•视植骨界面对钢板作上下微调•用神经剥离子探查椎体侧前方对钢板作左右微调•若椎体骨质增生影响定位时，可利用两侧颈椎横突前结节的相对关系作出判断2829•确定钢板位置无疑，钻孔拧入固定螺钉•螺钉植入方向因钢板而有不同的要求，矢状面上的植入方向应以所固定的椎体的倾斜度作为参考•切勿进入椎间隙或植骨间隙，影响固定效果3031323334小结35•自1950年颈椎前路手术由Smith-Robinson及Cloward提出以来，许多学者对这一术式进行了改进，目前已广泛应用于各种颈椎病的治疗•颈椎前路手术难度大，风险高，需要娴熟的技巧和丰富的经验•初学者不要贸然尝试，失误带来的后果往往是灾难性的36•钢板本身的并发症需要我们认真防范•相邻椎间盘的退变问题远没有很好解决37临床病例38南阳骨科在线http://nygk.hn8868.com394041术中定位南阳骨科在线http://nygk.hn8868.com4243南阳骨科在线http://

1痉挛的定义痉挛，又称为强直、阵挛、痛性痉挛，是由不同中枢神经系统疾病引起的，以肌肉的不自主收缩反应和速度依赖性的牵张反射亢进为特征的运动障碍，是上运动神经元综合征的一个组成部分。临床上痉挛多见于脑卒中、脊髓损伤、脊髓病变、脑瘫和多发性硬化症等。23病因及发病机制肌痉挛主要源于反射过程中中枢抑制作用的减弱，同时也存在中枢兴奋作用的增强。4见痉挛的常诱因关节快速活动各种疼痛各种情绪激动和紧张各种内脏器官疾病的发作尿潴留和泌尿器官感染5临床表现肌张力增高；腱反射活跃或亢进、阵挛；异常脊髓反射；被动运动阻力增加、运动协调性降低；异常运动模式；可因姿势反射机制及挛缩、焦虑、环境温度、疼痛等外在因素发生变化。67防止肌肉萎缩防止深静脉血栓防止肢体水肿，骨质疏松维持姿势、转移、站立甚至行走增加运动的阻力，使随意运动难以完成由于阻力增加，运动迟缓，难以控制，难以完成精细动作由于反应迟钝，动作协调困难，容易摔倒容易发生压疮等并发症影响步态和日常生活痉挛的好处痉挛的坏处8评定改良Ashworth分级法评定标准9被动关节活动度检查标准10Penn分级法评分标准11Clonus分级法标准12综合痉挛量表（CSS）主要应用于脑损伤和脊髓损伤后下肢痉挛的评定。以踝关节为例，CSS评定内容包括：跟腱反射、踝跖屈肌群肌张力、踝阵挛，其评定方法如下：(1)跟腱反射：患者仰卧位，髋外展，膝屈曲。检查者使踝关节稍背伸，保持胫后肌群一定的张力，用叩诊锤叩击跟腱。0分：无反射；1分：反射减弱；2分：反射正常；3分：反射活跃；4分：反射亢进。(2)踝跖屈肌群肌张力：患者仰卧位，下肢伸直，放松。检查者被动全范围背伸踝关节，感觉所受到的阻力。0分：无阻力(软瘫)；2分：阻力降低(低张力)；4分：正常阻力；6分：阻力轻到中度增加，尚可完成踝关节全范围的被动活动；8分：阻力重度(明显)增加，不能或很难完成踝关节全范围的被动活动。13(3)踝阵挛：患者仰卧位，下肢放松，膝关节稍屈曲。检查者手托足底快速被动背伸踝关节，观察踝关节有无节律性的屈伸动作。1分：无阵挛；2分：阵挛1—2次；3分：阵挛2次以上；4分：阵挛持续，超过30秒。判断标准：7分以下无痉挛，7—9分(不含7分)轻度痉挛；10—12分中度痉挛；13—16分重度痉挛。14二、仪器评定（1）屈曲维持试

第一节概述一基本概念◆肌张力（muscletone）是指人体在安静松弛状态下，肌肉保持一定紧张状态的能力。（在检查和评定过程中，评定者通过被动活动评定对象肢体而感到的阻力被视为肌张力）。◆必要的肌张力是维持肢体位置，支撑体重所必需的;也是保证肢体运动控制能力、空间位置、进行各种复杂运动所必需的条件。二肌张力分类◆根据身体所处的不同状态，肌张力可分为：➢静止性肌张力➢姿势性肌张力➢运动性肌张力二肌张力分类◆（一）静止性肌张力➢可在肢体静息状态下，通过观察肌肉外观，触摸肌肉硬度、感觉被动牵拉运动是肢体活动受限的程度及其阻力来判断如正常的坐、站等静态下的肌张力二肌张力分类◆（二）姿势性肌张力➢可在患者变换各种姿势的过程中，通过观察肌肉的阻力和肌肉的调整状态来判断。如正常情况下协调有序地完成翻身、从坐到站的动作二肌张力分类◆（三）运动性肌张力➢可在患者完成某一动作的过程中，通过检查相应关节的被动运动阻力来判断。如做上肢肘关节被动屈曲、伸展运动时，感觉到的肌肉弹性和轻度的抵抗感。三正常肌张力的特征◆正常肌张力的特征：➢1.关节近端的肌肉可以进行有效地同步收缩。➢2.具有完整抵抗重力和外来阻力的运动能力。➢3.将肢体被动地置于空间某一位置时，具有保持该姿势不变的能力。➢4.能够维持原动肌和拮抗肌之间的平衡。三正常肌张力的特征◆正常肌张力的特征：➢5.具有随意使肢体由固定到运动和在运动过程中转换为固定姿势的能力。➢6.需要时，具有选择性地完成某一肌群协同运动或某一肌肉单独运动的能力。➢7.被动运动时，具有一定的弹性和轻度的抵抗感。四影响肌张力的因素◆（一）体位➢不良的姿势和肢体放置位置可使肌张力增高。如在痉挛期的脑卒中患者，俯卧位时患侧下肢屈肌肌张力可增加。◆（二）精神因素➢紧张和焦虑情绪以及不良的心理状态都可以使肌张力增高。四影响肌张力的因素◆（三）并发症➢有尿路结石、感染、膀胱充盈、便秘、压疮、静脉血栓、疼痛、关节痉挛等并发症时，肌张力可增高。◆（四）神经状态➢中枢抑制系统和中枢易化系统的失衡，可使肌张力发生变化。四影响肌张力的因素◆（五）局部压力➢局部肢体受压可使肌张力增高。如穿紧而挤的衣服和鞋子时肌张力增高。◆（六）疾病➢如骨折、脱位、异位骨化等外伤或疾病可使肌张力增高。四影响肌张力的因素◆（七）药物➢如烟碱能明显增加脊髓损伤患者的痉挛程度，巴氯芬则可抑制痉挛的发生。◆（

静脉输液护理目标•程序化操作•减少并发症•减少穿刺技术•减少病人的费用•减少劳动强度•提高病人满意度•减少针刺伤评估•患者评估1、医疗诊断2、药物的理化性质，如PH值，渗透压值3、病情药物的理化性质•正常人体血浆的PH值和渗透压正常人体血浆的PH值：7.35-7.45正常人体血浆的渗透压：280-310mOsm/L•胃肠外营养液正常人体血浆的PH值：7.35-7.45正常人体血浆的渗透压：280-310mOsm/L药物的理化性质•刺激性的抗生素万古霉素青霉素两性霉素B•发泡剂治疗—抗肿瘤药物疼痛控制慢性升压药输液病情•限制肘前部位插管的相关因素-静脉血栓形成-慢性疾病继发血管疾病-缺乏外周静脉-阻碍肢体的静脉回流血液粘滞度•血液直径也同样影响血液粘滞度•当血液速度变慢时，则血液浓度增加，所以流经较小血管的血液粘滞度较大•导管的介入也同样的影响，因此需尽量在大的血管内使用最小的导管药物的化学性质滞度•许多药物由于它的渗透压和PH值对血管内膜具有刺激性•在没有血液充分稀释的情况下，这些刺激性药物损伤血管内膜•血管毒性药物则对血管内膜损伤巨大，并可能造成渗出坏死渗透压•正常血液渗透压：280-310mOsm/L•等渗溶液的血清渗透压值正常•低渗溶液的值为＜250mOsm/L•高渗溶液的值为＞350mOsm/LPH值•正常的血液PH值为：7.35-7.45•用于销售的静脉输液溶液的PH值是4.0-8.0•静脉药物PH值的范围更广静脉组成•避开静脉瓣！•损害后造成栓塞形成•不适合的导管植入可造成---渗漏，感染，导管异位或及早拔管深静脉与浅静脉•深静脉伴随着动脉•浅静脉常现于皮下组织层下•浅静脉更适宜进行导管插入禁忌！！！•评估病人非常重要，了解病史非常重要！•上腔静脉综合征：禁止在上肢输液，应选择下肢静脉。•上腔静脉没问题：应选择上肢静脉输液，禁止选择下肢静脉穿刺，因为容易出现血栓，循环差。重视病人主诉！！!•如果发现穿刺后病人主诉有过电感，麻木感，持续疼痛感不缓解，一定要立即停止手上动作，即使你穿刺成功也要拔掉，重新选择另一个血管穿刺，否则神经损伤后难以恢复，造成医疗纠纷。PICC穿刺部位PICC乳癌根治术腋下淋巴清扫安装起搏器同侧上腔静脉综合征均不宜进行置管新生儿可选择下肢静脉，头部静脉和颈部有血栓史，血管手术史的静脉不应进行置管放疗部位不宜置管静脉输液治疗方式•间歇性

今天与大家交流学习的内容简介：•静脉输液的发展史。•我国静脉输液的现状。•输液工具的选择。•静脉治疗的评估。•静脉治疗的新理念。•专业的静脉治疗小组建立的重要意义。我国静脉输液治疗的现状•护士大部分时间都花在静脉输液的治疗上，无暇顾及护理质量。怎样保护血管体现在输液工具的选择上：选择正确的输液工具在减轻我们的护理工作，以及提高我们的护理质量的中起到决定性的作用，因此我们应转变我们的思路。“被动”静脉治疗•通过传统的外周静脉穿刺进行治疗•药物的PH，渗透压及特殊结构可能引起各种并发症•外周血管通道缺失•被迫使用短期血管通道器材来完成治疗•静脉治疗可能被迫中断•住院时间可能延长•治疗并发症的费用增加“主动”静脉治疗❖遵守静脉治疗护理评估流程，进行多因素评估❖病人第一次静脉治疗前即完成评估❖合理使用血管通道器材❖静脉治疗能够连续进行•因此我们要树立主动静脉治疗的理念医护人员要改变静脉输液旧的观念，接受输液新理念－－实现“一针完成静脉治疗全疗程”新理念。－－从既往的被动静脉治疗改变为主动静脉治疗静脉输液观念转变关键-----医务人员的观念转变医务人员首先自己要转变旧有的输液观念，能根据病人的病情需要，为其提供、选择合适的输液器材。病人使用最初选定的通道器材完成全部静脉治疗且并发症的发生降到最低。病人是被动的，他并不了解不合理的输液器材的使用会造成什么后果。因此在输液前我们要对病人做好评估。29观念转变关键：医生—护士长—护士医护人员转变思想病人及家属乐意接受因此：健康教育者的主角是我们的医护人员我们转变观念的同时要对静脉治疗进行评估：无论怎样选择都要以对输液对象损伤和对护理人员损伤最小为原则最后：建立专业的静脉治疗小组一、静脉输液治疗小组工作目标建立、健全静脉输液操作规范、安全指导网络,覆盖全院各护理单元,对疑难静脉输液个案进行会诊指导,及时给临床提供静脉输液动向新信息,提高静脉穿刺的成功率,减轻病人的痛苦,减少静脉输液的并发症,保护医护人员的职业安全,从而提高静脉输液治疗的护理质量。二、静脉输液治疗小组职责1、用专业知识和技能指导各科室静脉输液及疑难穿刺、静脉留置针的正确穿刺及维护;2、建立信息收集、反馈制度,定期收集问题,提出改进措施,定期进行静脉输液治疗质量监控,定期修订静脉输液操作技术标准;3、帮助解决临床静脉输液治疗实践中的问题,开展全院护理会诊,对于静脉输液的问

静配中心操作规程1清洁消毒操作规程调配操作规程进入洁净区的操作规程摆药及核对标签打印与贴签2标签打印与贴签3标签打印与贴签2、贴签（1）核对输液标签上患者姓名、病区、床号、用药日期、药品名称；（2）将输液标签整齐地贴在相应的输液袋（瓶）上，但不得将原始标签覆盖。4标签打印与贴签5摆药及核对1、摆药在静脉用药调配中心负责人领导下，负责对当日的静脉用药及次日的长期静脉输注用药进行摆药工作。（1）摆药前药师应当仔细阅读、核查输液标签是否准确、正确，如有错误或不全，应当告知审方药师校对纠正。6摆药及核对7摆药及核对2、核对（1）核对人员应仔细核对药品名称、规格、数量以及药品批次与输液标签是否相符。（2）注意用药频次以及与药品相对应的溶媒是否合理，出现不合理医嘱，及时挑出，方便与医生沟通更改8摆药及核对9进入洁净区的操作规程10进入洁净区的操作规程3、进入万级洁净区规程（二更）（1）更换洁净区专用鞋、穿好指定服装并戴好发帽、口罩。（2）手消毒，戴一次性手套。11进入洁净区的操作规程3、进入万级洁净区规程（二更）戴手套步骤：❖洗净擦干双手,核对手套号码及有效期;❖打开手套袋,避开无菌区。手套可分别或同时取出;❖双手分别捏住袋口外层,打开,一手持手套翻转折部分(手套内面),取出;另一手五指对准戴上。12进入洁净区的操作规程3、进入万级洁净区规程（二更）戴手套步骤：❖将戴好手套的手指插入另一只手套的翻折面(手套外面),取出,同法将另一手套戴好,戴手套时不可强拉;❖最后将两手套翻折面套在工作衣袖外面,戴好后,双手置胸前,以免污染。13进入洁净区的操作规程4、离开洁净区规程❖临时外出：在二更室脱下手套、鞋、洁净服将手套丢人医疗垃圾筒，在一更更换工作鞋；❖重新进入洁净区时，必须按以上更衣规定进入洁净区14调配操作规程15调配操作规程16调配操作规程17调配操作规程18调配操作规程注意不要触碰注射器活塞部位，避免污染19调配操作规程如使用侧孔注射器，垂直进针20调配操作规程21调配操作规程22调配操作规程23调配操作规程3、注意事项❖调配时前窗不可高过警戒线，否则操作区域内不能保证负压，可能会造成药物气雾外散，对工作人员造成伤害或污染洁净区❖调配必须在离工作台外沿20cm，内沿8~10cm，离台面至少10cm区域内进行24调配操作规程3、注意事项❖安全柜及层流台内尽量少放置器材和物品，且不

◼境界：与躯干相连。分臀、股、膝、小腿、踝、足◼分区：股前内侧区、臀区及股后区、小腿前外侧区及足背区、腘窝、小腿后区及足底区。第一节概述下肢一、境界与分区1二、表面解剖(一)体表标志1.臀部与股部:髂嵴、髂前上棘、髂结节、股骨大转子、坐骨结节、耻骨结节、耻骨联合、腹股沟韧带。22.膝部:髌韧带、胫骨粗隆。3.小腿、踝与足:胫骨前缘、腓骨颈、内踝、外踝、跟腱3下肢测量对比关系1.Nelaton线侧卧，髋关节半屈位。自坐骨结节至髂前上棘的连线，称Nelaton线。42.Kaplan点：仰卧、下肢并拢伸直时，大转子与髂前上棘连线的延长线，两侧相交点称为Kaplan点。5（三）颈干角和膝外翻角：1.颈干角：约127°2.膝外翻角6(二)体表投影1.臀上动、静脉与神经2.臀下动、静脉与神经3.坐骨神经4.股动脉5.腘动脉7(二)体表投影6.胫前动脉7.胫后动脉8.足背动脉8第二节股前区和股内侧区◼皮肤切口尸体仰卧位1.上切口从髂前上棘至耻骨结节作一斜切口2.下切口过胫骨粗隆水平作一横切口3.绕外阴部沿股内侧缘切至下口内侧点基本层次解剖9一、浅筋膜内结构1.三条浅动脉：均为股A的分支。旋髂浅A、腹壁浅A、阴部外A。浅筋膜在近腹股沟处分浅、深层，浅层为脂肪层，深层为膜性层。腹下部带蒂游离皮瓣移植常用的血管腹壁浅A102.大隐静脉起始：足背静脉弓的内侧端行程：汇入处称隐股点与大隐静脉伴行的皮神经：1.隐神经2.股内侧皮神经11腹壁浅v.阴部外v.旋髂浅v.大隐v.大隐静脉的5条高位属支股外侧浅v.股内侧浅v.12大隐静脉属支的类型13临床意义①大隐静脉切开或穿刺②大隐静脉曲张③静脉点滴常用部位：足背静脉网或大隐静脉（内踝前方）14髂胫束阔筋膜腹股沟浅淋巴结（横组）腹股沟浅淋巴结（纵组）◼纵横两组，T形排列◼横组淋巴结位于腹股沟韧带下方，纵组分布大隐静脉的两旁。◼其输出管穿筛筋膜，主要注入腹股沟深淋巴结◼收集下肢、下腹壁、臀区、外生殖器、子宫、肛门和会阴部的淋巴液3.浅淋巴结15◼股外侧皮神经：髂前上棘下方5-10厘米处穿出深筋膜。◼股前皮神经：在股中部沿缝匠肌穿出深筋膜。◼股内侧皮神经：于大腿下1／3穿缝匠肌内侧缘。伴大隐静脉。◼闭孔神经皮支：约在缝匠肌中点内侧三横指处可找到该神经。股外侧皮神经股前皮神经股内侧皮神经隐神经闭孔神经皮支4.皮神经：16皮神经阻滞17（一）深筋膜－阔筋

本课主要内容➢频数分布拟合优度的2检验➢2分割与合并➢精确概率法➢OR值的2检验➢补充内容（Mantel-Haenszel检验）1◼表1.在研究老年慢性支气管炎的中草药疗效时，将病人随机分配到江剪刀草组和胆麻片组，试比较两组的疗效。组别有效无效合计江剪刀草26370333胆麻片180102282合计443172615复习分类资料的表达类型我们考虑单元概率等于确定值{ij}的原假设（H0）。对于样本量为n的样本，其单元计数为nij,而{ij=nij}称为期望频数。它们代表了H0成立时的期望值｛E(nij)｝.√2乙培养基甲培养基生长不生长合计生长363470不生长0135135合计36169205表2.205份标本分别接种于甲乙两种培养基上，试比较两种培养基的效果？复习√联系？差别？3表3、三种药物疗效的观察结果疗效例数治愈显效好转无效合计甲药5154125乙药74991580丙药9315045135合计21956361240复习√提供部分信息4小结◼分类变量的两样本与多个样本频数分布比较的2检验是对两样本或多个样本作比较，而关联分析的2检验却是探讨一份样本的两种属性所对应的两个变量间的关系。◼研究的问题不同、设计不同、意义不同、结论不同；相同的仅是计算统计量的公式。5例题1:某医院用3种穴位针刺治疗急性性扭伤,试比较3组总体治愈率有无差别？穴位治愈数未愈数合计治愈率（%）后溪穴80(60.8)18(37.2)9881.6人中穴20(24.8)20(15.2)4050.0腰痛穴24(38.4)38(23.6)6238.7合计1247620062.0一、2分割与合并62)12)(13(75.32)1......12440207698181249880(2002222=−−==−+++=05.0,,60.1022,05.0222,05.0=P检验步骤：1.建立检验假设，确定检验水准H0:1=2=3H1:123不全相等=0.053.确定P值，作出推断结论按=0.05的水准拒绝H0，接受H1，可认为3种穴位针刺治疗的治愈率不全相同。2.计算检验统计量7多个样本率间的两两比较◼Bonferroni法.为保证第1类错误的总和不超过.每一个两两比较的检验水准为:比较的次数=')1(22/)1('−=−=kkkk（1

巨人症肢端肥大症罗伯特·沃德洛2.72(1918-1940)无可争议的最高的人8岁-1.8810岁-1.9814岁-2.24快速长高的原因是脑垂体瘤•中国近代史上著名巨人—传言达到3.19米的清代人詹世钗•(1841-1893)•1880年摄于香港•未经过现代医学考证•曾金莲2.48•世界女子身高最高纪录•1964年生于湖南•14岁时2.34米•15岁查出垂体瘤•1982年去世，年仅18岁。垂体瘤出血。•姚德芬2.36•1972-2012•安徽舒城•15岁身高2.05•1987年视力下降，确诊垂体瘤•2006瑞金医院•孙明明2.36•1983出生于黑龙江•2005年确诊垂体瘤•2006年接受了脑垂体肿瘤切除手术法老的故事埃及法老阿克汉顿（公元前1372-1354年）历史对他容貌的记载：突出的颧骨，前伸的下巴和嘴唇，很大的鼻子，宽厚的手掌。他是谁？•生长激素持久过度分泌引起软组织、骨骼及内脏的增生肥大，以及内分泌代谢紊乱。•发生于青春期前、骺部未融合者为巨人症；•发生于青春期后、骺部已融合者为肢端肥大症；•少数青春期起病，成年后继续发展形成肢端肥大性巨人症。一、定义巨人症Gigantism•Gigantism一词源于希腊神话故事里的巨灵之神（Gigantes），身材巨大•青春期前由于体内生长激素的过度分泌，出现身高的过度生长。•表现为儿童期过度生长，身材高大，四肢生长尤速，食欲亢进，臂力过人，晚期（衰退期）体力日渐衰弱。•男性身高大于2.0m，女性身高大于1.85m肢端肥大症Acromegaly•垂体瘤中第二位。•发病在青春期以后，骨骺已融合时•长期过度分泌的生长激素导致全身软组织、骨和软骨过度增生•表现为面容改变、手足末端肥大、皮肤粗厚、内脏增大、骨关节病变•生长激素分泌过多•垂体性：90%，包括GH细胞腺瘤或增生、GH和PRL混合细胞瘤、促催乳生长激素细胞腺瘤、多激素分泌细胞腺瘤，偶可为多内分泌腺瘤病型的组成部分。•垂体外性：罕见，包括异位GH分泌瘤(如胰腺癌、肺癌)，GHRH分泌瘤(下丘脑错构瘤、胰岛细胞瘤、支气管和肠道类癌等)。•绝大多数由垂体瘤分泌过多GH所致。二、病因及发病机制生长激素GrowthHormone(GH)•191个氨基酸，相对分子质量22124道尔顿。•受下丘脑激素调节•还受性别、年龄和昼夜节律的影响。GH呈脉冲式释放,昼夜波动大，深睡一小时

第一节一般性论述抗生素是微生物群体生长的抑制物。群体生长来自单个细胞繁殖，即构成细胞物质的复制和随后细胞分裂为两个子细胞过程。1抗生素影响微生物细胞的代谢的条件(1)进入细胞并到达作用位点；(2)物理性地结合于细胞结构(靶分子)，该细胞结构参与对保持细胞生长或内环境稳定必不可少的某一过程；(3)抗生素与主要酶或细胞结构结合。2抑制细胞壁的合成影响胞浆膜的通透性抑制DNA合成抑制蛋白质合成抑制RNA合成影响叶酸代谢抗生素的作用机制抗生素在分子水平上干扰微生物细胞任一基本代谢的某一种机制。根据抗生素干扰代谢过程的不同，抗生素通常分为五大类(1)细胞壁合成抑制物；(2)遗传物质的复制或转录抑制物；(3)蛋白质合成抑制物；(4)细胞膜功能抑制物；(5)抗代谢物。4第二节研究方法为了阐明一个抗生素的作用机制，需要进行一系列的实验研究。包括：(1)完整细胞水平，(2)部分纯化的无细胞体系水平，(3)一个或多个纯化的酶体系水平。5一、在完整细胞水平上对活性的研究用标记的胸苷追踪DNA合成、尿苷追踪RNA合成。苯丙氨酸追踪蛋白质合成。乙酰葡萄糖胺追踪肽聚糖合成。敏感菌株的培养基放射性标记特异前体物蛋白质DNA肽聚糖RNA抗生素6利福平在完整细胞水平上的作用机制原初效应7二、在部分纯化的无细胞体系中对活性的研究一旦确定了抗生素的原初效应，接着就必须阐明产生抑制是因为抗生素干扰：(1)前体物的合成或激活；(2)参与聚合的酶或细胞器；(3)决定前体物掺入聚合物的信息系统。8具体操作过程如果抗生素在体外抑制与在生长细胞中所抑制的大分子相同，那么它通常作用在聚合过程，也可能作用于信息分子；如果体外不抑制，而生长细胞中抑制，则可能作用于前体物的合成或激活。1.聚合的酶或细胞器前体物蛋白质DNA肽聚糖2.信息系统RNA合成或激活抗生素细胞外实验：部分纯化的细胞抽提物9利福平在部分纯化的无细胞体系中作用机制这个体外转录体系由细菌的RNA聚合酶催化时，其活性将被利福平抑制，由真核细胞的RNA聚合酶催化时，其活性并不被利福平抑制。推论：生长细胞中RNA合成的阻断，来自于利福平与RNA聚合酶的直接作用。RNA聚合酶核苷三磷酸RNADNA为模板利福平×10三、在纯化的酶体系中对活性的研究聚合酶通常包含多种成分，每一种成分都可能成为抗生素作用的靶子。在一定限度内，能够确定是哪一种酶反应受到了干扰，并且鉴定出

客户消费心理与行为分析第一部分：客户消费心理分析●消费需求的状态●把握需求商机●满足客户需求第二部分：客户行为分析●客户性格类型及沟通方式●全脑销售避免介绍产品避免过早介绍产品避免过早主动介绍产品“推”销“吸”销如何避免客户拒绝？需求的三种状态有需求，且对这种状态非常清晰有需求，但对这种需求是模糊不清的自己认为没有这种需求改变带来的价值改变形成的成本销售黄金法则：价值等式客户消费心理分析销售就是博弈，客户的纠结在哪里？需求产生的心理基础客户产生需求的心理基础是什么？只有理想中的状态与现实状态有所差距时，才会有需求。意识需求动机行动实现主导动机决定行动结果人们的需求是动态和发展的。因此，发现并引导客户需求的发展趋势，是销售人员专业和正确的工作方法。客户需求分析——商机出现需求与意识的交互关系需求与动机的对比关系需求与实现的复杂关系对现状的不满意：客户需求首先源自于对现状的不满，而这种不满往往也是从无到有的一个过程。形成问题和困难：对于现状的不满意会随着不满意事件的逐渐增多，而形成问题和困难。形成改变的愿望：当问题和困难直接影响到客户自己的正常生活、工作时，就形成改变的愿望。客户需求的形成过程客户的需求分析任何产品的购买和使用，都是对原有工作方式的一种改变，因此需求从某种意义上将是一种改变的愿望，而这种改变的愿望通常源自于对现状的不满意，如果客户对于现状感到很满意，就不产生改变的愿望，也就不会有需求的产生。什么是客户的需求？1）潜在需求－现在的不满2）明确需求－改变的愿望-商机把握客户的商机客户的商机在哪里源自于组织内部源自于组织上游源自于客户内心买点是一切能产生购买倾向的所有关信息。“买点”具有个体性，每个关键人“买点”的具体内容和表现形式都可以不同。而且关键人的买点有显性、隐性之分。客户“买点”分析如何识别客户的潜在需求降低成本政绩斗争个人收入自我提高政策规定提升效率市场收入降低强度产品服务客户购买动机分析购买=买点+卖点+兑现性“兑现性”展示的方法证明兑现性都有哪些方法？可以通过公司环境考察、成功客户参观、产品演示、方案论证、资质证明等方式，让客户对我们的兑现性产生足够信心。一般说来，大客户营销的兑现性展示通常会涉及以下方面：①公司整体情况。②保证成功的工作系统。③一般概念上的产品。④客户基础。⑤用于保障该产品成功的人力资源。⑥做一份样品，最能打动客户客户的购买过

克罗恩病研究进展流行病学研究概况•发病率分别为4-12/105•近20年来CD增加明显•欧美多见,中国和亚洲国家少见,•青壮年多见,儿童和老年人少见流行病学研究概况亚洲国家克罗恩病发病率在上升国内近15年克罗恩病病例数小计2910•病因、发病机制迄今未明。•主要集中在环境、遗传和免疫异常等方面。GeneticLinkagesandCDChr.16q12-IBD1NOD26p-IBD3MHCⅠ和Ⅱ14q-IBD4TCRα/β复合体5q-IBD5IL-3,IL-4,IL-519p-IBD6TB4H,C3Others:-Chr1,2,3,7,XNOD2基因•NOD2/CARD15基因——CD相关基因•Hugot等1996年发现在IBD1位点•仅见于CD而非UC，约20%-30%的CD患者•欧美澳三洲12个研究组613个家庭研究证实•NOD2基因产物是一种细胞内的内毒素结合蛋白,野生型能清除入侵病原体.•NOD2突变可引起肠道菌群改变导致的免疫激活异常•NOD2突变还可使细胞凋亡机制失常•导致CD慢性炎症和组织破坏•突变杂合子患病危险性增加3倍,纯合子增加23倍.巨噬细胞幼稚的CD4细胞凋亡Th1IFN-γTNFIL-2延迟超敏反应肉芽肿Th2IL-4IL-5IL-10体液免疫变态反应IL－12IFN-γIL-4克罗恩病的粘膜免疫反应DiseaseMechanisms:ChronicImmuneActivationNaturalHistoryofCrohn’sDisease:ChronicProgressionMonoclonalAntibodiesfortheTreatmentofCDEtiologyofCD:ChronicActivationoftheMucosalImmuneResponseEnvironmentalfactorsGeneticfactorsTcellTh1cellTNF-IL-12IFN-MacrophageInflammationTh1cellTh1cellTh1cellTNF-IFN-IL-12Crohn’sdiseasestateNormalstateChronicuncontrolledinflammationduetoTh1cellapoptoticdefectNormalcontrolledinflammationviaapopt

2023/5/29创1狂犬病知识培训狂犬病人免疫球蛋白2创主要内容1狂犬病暴露后处置原则2狂犬病的特点及传播途径3临床使用狂犬病人免疫球蛋白的意义4如何使用狂犬病人免疫球蛋白3创世咨询1、狂犬病的特点及传播途径－潜伏期长短不一：短至3-4天，长到数十年；－脑炎及脊髓炎病症：兴奋、恐水、怕风、怕响声、咽肌痉挛、瘫疾；－病死率高：一旦发病病死率100%。狂犬病是一种侵入人体中枢神经系统的急性病毒性传染病，是由狂犬病毒感染引起的一种人畜共患性疾病。什么是狂犬病狂犬病的特点4创世咨询狂犬病的传播途径－主要是被狂犬咬伤、抓伤感染；－另被其它疯动物如猫、猪、牛等家养以及野生动物咬伤、抓伤也可导致狂犬病的发生。★警惕：家养宠物带来的狂犬病。看似健康的家养宠物是导致狂犬病的一大隐患，据调查：大约10%的健康犬携带致命的狂犬病毒，有些局部地区甚至高达20%。5创世咨询2、狂犬病暴露后处置原则卫生部发布关于《狂犬病暴露后处置原则》，根据暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为以下三级，并分别采取不同的处置原则。6创世咨询4、临床使用狂犬病人免疫球蛋白的意义注射抗狂犬免疫球蛋白可使机体处于高抗体状态，封闭敏感细胞，减少和抑制病毒的扩散速度。狂犬病潜伏期短至6天，疫苗接种后自身抗体产生时间一般为15天才能达到保护水平，抗狂犬免疫球蛋白能弥补这一时间的体内抗体含量缺乏的空间。马血清狂犬病免疫球蛋白有严重的异种蛋白过敏反应及血清病而导致临床使用受到限制，狂犬病人免疫球蛋白基本上无过敏现象，为临床推广建立了较好的基础。7创世咨询为何要使用被动免疫制剂❖7-10天才能产生中和抗体。❖被动免疫制剂注射后能够即刻中和大部分伤口局部病毒，阻止病毒扩散并侵入神经系统。❖被动免疫制剂的半衰期为14-21天，可为疫苗诱发主动免疫赢得时间。❖被动免疫制剂和疫苗联合使用，可最大限度防止狂犬病的发生。8创世咨询9创世咨询狂犬病免疫球蛋白的使用（1）7天内可以使用。（2）使用目的：在病毒进入神经末梢前迅速中和伤口内病毒。（3）时间方法：早。必须在伤口清创后缝合前应用。于受伤部位用本品总剂量的2／3在伤口周围做抗狂犬病免疫球蛋白浸润注射，（避免多次重复进针，手、脚趾慎重）余下1／3进行肌内注射（头部咬伤者可注射于背部肌肉）。10创世咨询WHO建议：应尽可能多地在伤口部位注射，将多余本品注射到大腿肌内；如果没有足够量的本品，

血小板：血小板粘附在血管内皮损伤后裸露的胶原表面，粘附的血小板释出二磷酸腺苷（ADP）和血栓素（TX）A2促使更多的血小板粘附、聚集形成血小板血栓；内皮损伤激活内、外源性凝血系统，在血小板小梁之间形成纤维蛋白析出，纤维蛋白网之间网络大量红细胞，形成血栓体，最后局部血流停止、血液凝固，形成血栓。机体的正常止（凝）血，主要依赖于完整的血管壁结构和功能，有效的血小板质量和数量，正常的血浆凝血因子活性。其中，血小板和凝血因子是生理性止（凝）血的重要成分。凝血系统凝血系统组织因子，即凝血因子Ⅲ，是唯一不存在于正常人血浆中的凝血因子。它存在于血管内皮细胞、单核细胞、巨噬细胞内，其中脑、肺、胎盘中含量丰富。炎症、感染、内毒素、免疫复合物等可促使组织因子合成和表达，并可释放到血浆中。各种原因引起组织因子活性的升高将会导致血管内血栓形成，从而引发多种疾病。凝血因子Ⅲ不仅参与血栓形成的始动过程，而且还参与血栓的不断增大以及血栓形成的整个过程，凝血因子Ⅲ不断覆盖在血栓表面，反复启动凝血，最终使血栓不断增大.内皮损伤诱发血栓形成在制定抗血栓形成的治疗策略时，首先要注意:受累的部位是静脉还是动脉循环系统；血管受累的程度与部位；血栓形成的扩展，栓塞或复发的危险性；抗血栓形成治疗与出血的相对利弊。动脉血栓治疗侧重抗血小板治疗，应用抗血小板药如阿司匹林、氯吡格雷等可减少动脉血栓的发生；静脉血栓形成主要为血液瘀滞和高凝所致，因此应使用抗凝血药如华法林、肝素，而且应该注意有无易栓症。《抗血小板治疗中国专家共识》中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来抗血小板治疗药物相关临床实验结果，综合国内外多家权威机构发布的最新指南和我国心脑血管疾病防治的现状，组织相关专家撰写了《抗血小板治疗中国专家共识》，并发表在2013年3月的《中华心血管病》杂志上共识大纲抗血小板药物种类及药理作用血栓素A2抑制剂二磷酸腺苷P2Y12受体抑制剂血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂冠心病的抗血小板治疗慢性稳定性心绞痛急性冠脉综合征冠状动脉血运重建术后ACS的新型P2Y12受体抑制剂冠心病特殊人群缺血性卒中和TIA的抗血小板治疗非心源性卒中心源性卒中卒中急性期抗血小板治疗的其他主要问题出血风险评估和处理血小板反应多样性心房颤动周围动脉疾病（PAD）心脑血管疾病的一级预防其他抗血小板药物血小板激活通道血小板激

成都市第五人民医院TheFifthPeople’sHospitalofChengdu主要内容●共病的概况●共病的处理策略●小结成都市第五人民医院TheFifthPeople’sHospitalofChengdu共病的概况1➢共病的概念➢共病的患病现状➢共病的危害➢共病发生的危险因素➢处理老年共病面临多方面的挑战成都市第五人民医院TheFifthPeople’sHospitalofChengdu共病的概念老年共病：➢指2种或2种以上慢性病共存于同一个老年人,简称为共病、多种慢性病共存或多病共存(multimorbidity-MM,multiplechronicconditions-MCC,或multipleco-morbidity)；➢慢性病包括：（1）老年人常见疾病(如高血压、糖尿病、冠心病等)；（2）老年人特有的老年综合征或老年问题(如抑郁、老年痴呆、尿失禁、衰弱、营养不良等)；（3）精神心理问题和药物成瘾等；➢共病之间可以有相互联系,也可以是互相平行。成都市第五人民医院TheFifthPeople’sHospitalofChengdu共病患病现状美国：65%的老年人有共病加拿大：75%肥胖患者有共病中国（小样本）：76.5%老年人有2种以上慢病研究显示：80%老年患者（＞80岁）有共病；发生趋势：每增加19岁，共病增加10%成都市第五人民医院TheFifthPeople’sHospitalofChengdu共病的危害➢增加医疗资源的使用医疗花销：1种疾病：$211.00/年4种疾病：$13973.00/年占整个医疗支出的比例:美国：90%（3种以上共病)中国：96%（2/3共病人群）成都市第五人民医院TheFifthPeople’sHospitalofChengdu共病的危害➢影响老年人群健康及生活质量（1）共病老年人发生不良事件和死亡率的风险显著增加（2）功能状态下降,（3）生活质量下降➢老年患者生存率明显下降➢医疗决策复杂、困难：在现有专科诊治模式下,共病老年人往往要去多个专科就诊，经常会造成多重用药、治疗不连续、过度医疗等医源性问题。➢临床干预效果差:共病导致疾病不典型，诊断更复杂，治疗效果更差，难以根据常用指南确定治疗目标。成都市第五人民医院TheFifthPeople’sHospitalofChengdu老年共病发生的危险因素➢基因与遗传易感因素➢慢性

社区获得性肺炎内容提要基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价内容提要基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价定义社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎CAP与HAP的区别CAP：住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症HAP：住院48小时以后出现的肺部炎症CAP与HAP的发生率：7-8：1•呼吸道感染是临床最常见的感染之一•CAP是最常见的呼吸道感染之一•众多因素导致CAP患者构成及流行病学发生显著改变现状变迁•我国人口结构老龄化•老年CAP患者逐年增多•老年CAP患者常存在误吸•吸入性肺炎患者逐年增多•支原体、衣原体等非典型病原体检出手段改进•非典型病原体检出率逐年增加•抗菌药物广泛应用•合并其他疾病的比率增高•细菌耐药率逐年增加CAP诊治面临新挑战病原的多样化“不致病”的微生物发现具有致病性新病原的出现---军团菌，SARS细菌耐药成为日益普遍的现象(PRSP)8内容提要基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价CAP临床诊断依据⚫新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛⚫发热⚫肺实变体征和(或)湿性罗音⚫WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移⚫胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液CAP临床诊断依据以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断排除诊断非常重要常见的CAP致病菌⚫肺炎链球菌⚫肺炎支原体⚫肺炎衣原体⚫流感嗜血杆菌青壮年，无基础疾病：老年人、有基础疾病：⚫肺炎链球菌⚫流感嗜血杆菌⚫金黄色葡萄球菌⚫卡他莫拉菌⚫革兰氏阴性杆菌不需要住ICU的重症肺炎⚫肺炎链球菌⚫肺炎支原体⚫肺炎衣原体⚫流感嗜血杆菌⚫金黄色葡萄球菌⚫革兰氏阴性杆菌⚫混合感染（厌氧菌）⚫呼吸道病毒需要住ICU的重症肺炎⚫肺炎链球菌⚫肺炎支原体⚫流感嗜血杆菌⚫金黄色葡萄球菌⚫革兰氏阴性杆菌⚫军团菌⚫呼吸道病毒中国成人CAP监测资料20.710.

一、强制体位所致疾患（一）肌肉骨骼损伤：下背痛；颈、肩、腕损伤；（二）下肢静脉曲张（三）扁平脚（四）腹疝11、流行情况约有一半以上劳动者在其身强力壮期间都曾经患过腰背痛。美国各种产业人员中，背及脊柱疾患占45岁以前年龄组影响生活原因中的第一位。2陈女士，60岁，家庭主妇，平时就有腰酸背痛的症状，一个月前在家中不慎跌倒，造成背部剧痛无法下床，本想休息几天就会好，可惜天不从人愿，一个月来未见好转，主要疼痛位置是两侧腹股沟处。3林先生，20岁，大学生，身材肥胖，平常没有规律运动的习惯，有次帮女朋友搬家，在抬起重达25公斤的铁箱之后，突然引起剧烈的下背痛，右脚有抽痛的感觉，在床上躺了好几天动弹不得。41）负重：负荷过大可使腰部肌肉、骨骼和椎间盘等支撑系统发生损伤;2）作业姿势：长时间保持某种姿势，为了支撑人体上部的重量，使腰部处于持续紧张状态，如果不能保持自然姿势，使姿势负荷加大，更增加了腰部负担。53）用力不当：在负重过程中突然转身也是造成损伤的常见原因，用力要自然、顺畅，避免突然用较大的力。64）突然转身：在负重过程中突然转身也是造成损伤的常见原因5）吸烟：吸烟者易患下背痛，可能于吸烟引起慢性支气管炎，经常咳嗽引起椎间盘内压增高有关。给动物注射尼古丁，可减少锥体血容量从而影响椎间盘的营养，使椎间盘发生退行性变，也是易患腰背痛的原因。71）腰功能不全表现为下背部疲劳、强直或疼痛。清早起床、向前弯腰、持久保持站或坐的姿势均可引起发作，发作时腰不能伸直；2）腰痛腰部剧烈疼痛，活动受限，多发生于突然用力或转身等动作;3）坐骨神经痛疼痛向腿的后、侧部放射，脚和趾可有麻木或刺痛。8上述几种情况可以单独出现，也可以一种以上同时发生。(1)每年就診人數超過兩百萬人次(2)80~90%的人一輩子中會有至少一次背痛經驗(3)門診中僅次於感冒的求診原因(4)上班族請假的常見原因一般呈间歇性，严重发作时可丧失劳动力，间歇期数月至数年不等，不发作时症状消失且能进行正常活动9预防下背痛(1)正确的姿勢(2)自我运动(3)減肥搬重物正确站姿挺直背部，縮回下颌並伸长后颈。双往后拉，挺起胸部，收縮小腹，使下背变平。腰往前过分挺伸弯腰驼背穿细高跟鞋不正确站姿正確的彎腰動作弯腰：並非弯曲腰椎，而是維持脊椎挺直在自然的弧度不动，利用髖关节与膝关节屈曲。正确穿鞋子坐下挺直腰穿鞋不正确穿鞋子弯腰穿正确