偏瘫步态分析与训练1一、步行◼步行是人类生存的基础，是人类与其它动物区别的关键特征之一。2步行的基本功能◼从某一地方安全、有效地移动到另一地方。3“行走”虽然很简单，但并不是所有的人一辈子都走的“英姿飒爽”4二、正常步态知识◼正常步态特征◼步行周期◼步态时-空参数◼关节、肌肉活动5正常步态特征◼稳定性◼以最小的能量消耗来取得最大的身体重心稳定◼周期性和节律性◼两侧下肢交替摆动，重复相同过程。◼方向性◼使躯干沿着一定的方向移动。◼协调性◼全身各关节、肌肉的参与，大脑对这些组织的控制◼个体差异◼后天经学习而获得，并随年龄、性别、职业的不同而有所差异6步行周期定义：从一侧足跟着地起，到此侧足跟再次着地为止称为一个步行周期。7步行周期8分期9站立相(stancephase)步行周期中从足跟着地到足趾离地的过程。约占60%GC。其中包含两个双支撑期和一个单支撑期。10步行周期11双支撑相（doublesupport）行走中双脚与地面同时接触的时期。以秒为计时单位，或步行周期百分比表示（各占10%GC，共20%GC）。12步行周期13单支撑（singlesupport）行走中仅一侧下肢与地面接触的时期。以秒为计时单位，或以步行周期百分比表示。行走时，一侧下肢单支撑期所占时间实际上完全等于对侧下肢的迈步相时间。14迈步相(swingphase)步行周期中从足趾离地到同侧足跟再次着地的过程。约占40%GC。一侧下肢迈步相时间等于对侧下肢单支撑期时间。15步行周期16站立相分期◼首次着地◼足放平（负荷反应期，预负荷）◼站立中期◼足跟离地（站立相末期）◼足趾离地（迈步相前期）17首次着地（0%）◼步行周期和站立相的起始点，指足跟或足底的其它部位第一次接触地面的瞬间。1819足放平（0～10%GC）◼整个足底着地的瞬间。即首次着地至支撑腿于站立相过程中膝关节达到最大屈曲角度的时期。2021站立中期（10～40%GC）◼从对侧下肢离地到躯干位于支撑腿正上方。22足跟离地（40～50%GC）◼站立相中期过后，支撑腿足跟离地的瞬间。23足趾离地（50～60%GC）◼支撑腿足趾离地的瞬间，标志着站立相结束和迈步相开始。24迈步相分期◼初期◼中期◼末期25迈步相初期（60～70%GC）◼从支撑腿离地到该腿膝关节达到最大屈曲时。262728迈步相中期（70～85%GC）◼指下肢向前摆动的动作过程中，

偏瘫患者常见问题的解决1偏瘫患者偏瘫是多种原因致脑损害后出现以偏侧肢体无力为主要表现的综合征，其中以脑卒中和脑外伤最多见，随着脑卒中和脑外伤的发生率呈上升趋势，偏瘫患者明显增加。康复治疗是偏瘫恢复的重要措施，而且贯穿整个疾病的恢复过程中，也是促进偏瘫患者恢复功能、重返社会、提高和改善生活质量的重要手段。2偏瘫常见的功能障碍：3痉挛模式头：患侧屈曲，面转向健侧，躯干：患侧屈曲、后方旋转肩胛带：后撤，下沉骨盆：上抬、后方旋转肩关节：内收，内旋髋关节：伸展，内收，内旋肘关节：屈曲膝关节：伸展，过伸展前臂：旋前踝关节：跖屈，内翻腕关节：掌屈，尺偏趾：屈曲，内收手指：屈曲，内收4反射抑制性抗痉挛体位（reflexinhibitorypattern,RIP）上肢RIP：外展、外旋、伸肘、前臂旋后、伸腕、指、拇指外展下肢RIP：髋、膝轻度屈曲；内收，内旋下肢；背屈踝、趾5偏瘫其它障碍感觉障碍：痛觉、温度觉、触觉、压觉、本体感觉和视觉障碍。语言障碍：失语症：包括运动性失语、感觉性失语完全性失语、命名性失语、阅读障碍、书写障碍。构音障碍：语言形成障碍认知障碍：包括：定向、注意、记忆、思维等功能障及失写症和失认症等知觉障碍。偏瘫并发症：褥疮，肩痛，肩手综合征，肩关节半脱位，异位骨化，焦虑和抑郁废用综合征：废用性肌萎缩6康复目标与训练计划恢复阶段训练目标训练计划弛缓期预防痉挛的出现预防联合反应的出现预防并发症及继发性损害诱发正常的运动模式良肢位的保持体位转移训练辅助被动运动主动运动痉挛期抑制痉挛和异常的运动模式促进分离运动的出现用正常的运动模式完成基本动作抑制痉挛训练肢体负重训练躯干控制训练双侧肢体协调训练肢体正常运动模式训练运动协调性训练恢复期出现较充分的分离运动运动模式接近正常提高运动速度训练精细运动训练步行训练7（一）褥疮——良肢位摆放8（二）疼痛疼痛——注意力分散，无法集中精力训练妨碍日常生活活动，无法独立疼痛本身抑制肌肉主动活动情绪低落-抑郁-睡眠质量下降-治疗中不能充分合作-很少进步-情绪低落9肩痛在脑卒中早期很少发生，常在发病较长一段时间后才发生。发生的原因可能是多种的，包括痉挛、活动不当或处理不当造成的软组织损伤、肩手综合征等等。10肩痛的处理措施原则11引起疼痛性损伤的活动1213手部症状Ⅰ期：手部肿胀，色泽改变（粉红色或淡紫色），肩、

圈的组成◼圈名：同心圈◼成立日期：2015年08月11日◼成员人数：10人◼平均年龄：25岁◼圈长:XXX◼辅导员：XXX◼所属部门：XX科◼圈员:XX、XX、XX、XX◼活动期间：2015年8月11号——2016年4月30号2023/5/29圈名的选定2023/5/29圈名意义同心圈通过医护人员的共同努力，用爱心、责任心寄予您生存的希望◼放置图片2023/5/29圈徽的意义绿色代表希望树苗代表生命双手代表呵护生命不息，救护不止放置圈徽的图片2023/5/29启动PDCA的循环1、主题选定2、活动计划拟定3、现状把握4、目标设定5、解析6、对策拟定7、对策实施与检讨8、效果确认9、标准化10检讨与改进计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果2023/5/292015年8月XX科QCC主题选定2023/5/292015年8月内三科QCC主题选定主题评价题目上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定提高患者健康健康教育的成效25162516822提高留置针穿刺成功率15151516615提高住院病人手腕带佩戴率15131523663提高护理文书书写质量25232525981提高出院病人的健康宣教16151513596降低压疮风险发生率19171315644注：以评分进行主题评论，共10人参与选题过程，票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。2023/5/29主题选定的理由2023/5/29启动PDCA的循环2023/5/291、主题选定2、活动计划拟定3、现状把握4、目标设定5、解析6、对策拟定7、对策实施与检讨8、效果确认9、标准化10检讨与改进计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果2023/5/29活动拟定计划月份周次步骤月份周次步骤月份周次步骤月份周次步骤月份周次步骤月份周次步骤2015年8月15年9月15年10月15年11月15年12月16年1到2月16年3到4月负责人1234123周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周2周4周6周8周2周4周6周8周周周周周周周主题选定刘、李活动计划拟定刘、李把握刘、代目标拟定刘、李解析刘、代对策拟定刘、李对策实施与检讨刘、张效果确认刘、周标准化刘、熊检讨与改进刘、陈成果发表刘、李月份周次步骤月份周次步骤PDCA2023/5/292023/5/29启动PDC

定义•品管圈是指由同一工作场所的人（6人左右），为了解决工作问题，突破工作绩效自动自发的组成一个小团体，然后各自分工合作，应用品管的简易统计手法当工具，进行分析，解决工作场所的障碍问题以达到业绩加强及改善目标。•QCC的重心在：提升品质质量；努力降低各项成本简而言之：又要好，又要便宜。组圈品管圈的组成◼由单位分派◼自行组圈◼圈长◼圈员◼辅导员◼设定圈名圈徽6-8人组圈原则•5到10人左右为宜•本部门内部组圈•参与人员对品管圈有兴趣•同一工作场所•人员中途不要变更•有共同的课题•自动自发的开展活动圈长的选定•圈长是推行品管圈活动的原动力，是整个圈的灵魂人物，所以圈长的选定非常重要。一般情况下，圈长人选可依下列原则选定：•1、刚开始推行品管圈活动时，最好是以最基层的监督者为圈长。•2、活动已稳定下来时，圈长以互相推选有领导能力、具备实力者为圈长。•3、活动已推行成熟，圈员水准有相当提高时，也可以采用每期轮流当圈长。•圈名圈徽的决定：圈员共同决定后命名，最好选富有持久性及象征工作性质意义的。圈长职责•圈长职责•领导品管圈活动•决定活动进行方向•建立圈员协助，全员参与、发言、分担的体制辅导员职责•培养圈员自动自发参与圈会•促使品管圈活动与日常工作完全接合•充分掌握圈员对品管圈活动的想法和做法•正确的指导应用品管手法，以提高活动能力•协助品管圈活动的持续性和永久性•协助圈会顺利进行圈员职责•圈员的职责是通过日常的品管圈活动，以提高生产力，维持及改善品质。品管圈实施步骤Plan计划实施(Do)确认Check处置(Act)1.主题选定2.活动计划拟定3.把握现状4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施检讨8.效果确认9.标准化10.检讨及改进(没有效果时)有效果时品管圈的十大步骤何谓问题步骤1：主题选定主题撰写方式动词+名词+衡量指标提高降低错误类知晓率完整率使用率执行率正确率时间类＋＋常见范例名词B类A类A1减少病人红灯使用次数降低病房呼叫铃非必要使用次数主题分类Ａ类主题需被动等待目标事件发生（记录人、事、时、地、物）分母(母群）通常不需要特别收集（有现有的）Ｂ类主题可主动查询所有事件全貌通常已具有「标准」项目，至少7-8项B1:查檢不合格項目/總查檢項目B2:查檢不合格人次/查檢合格人次正常情形A類B類B1類：7/30B2類：4/530例ABCDEF人事時地物

FINDERMacintoshPICTimageformatisnotsupported窗口各按钮功能工具列里的显示按钮快速搜寻档案和档案夹，立刻听命行动桌面选单列选单列里会出现某些字串，代表现用应用程式的选单。选单列的右侧也有几个图像，代表Mac上的其他功能，像是Spotlight、音量等等。按一下某个选单，萤幕上就会出现一张充满各种选单项目的列表，这就是真正的选单。如果要执行选单里所列出的工作或指令，请选取该工作或指令（按一下就好），您的Mac就会开始执行选单内容介绍您所使用的任何应用程式都会有一组包含各种选单项目的选单，有些程式的选单项目比较多，有些比较少。您会发现很多应用程式拥有相同的一般性指令，像是“储存”、“全选”、“拷贝”、“贴上”、“重作”等等。大多数的应用程式也有它们自己的一套特殊指令。例如iTunes就有“控制”、“视觉效果”、“进阶”等选单，里面包含许多控制iTunes播放的功能和指令。整理杂乱的桌面1.要让档案和档案夹整齐排列好，请按桌面一下来启用Finder。2.从“显示方式”选单里选择“整理”。3.若您想依名称、种类或其他规则来整理档案和档案夹，请从“显示方式”选单里选择“排列方式”，再从子选单里选择“名称”、“种类”或其他项目。让我们把刚学到的知识现学现卖一番。为了让您熟悉选单和选单指令的操作，请试著使用Finder选单指令来整理您的桌面。Dock在萤幕下方排排坐的一整列图像就是Dock，它能让您轻松存取Mac上的某些苹果电脑应用程式，如Mail、Safari、iTunes、通讯录、QuickTime播放程式等等，同时可以显示哪些程式正在运作中，并存放被您最小化的视窗。“垃圾桶”也可以在Dock里找到（垃圾桶的图像就像废纸篓）。您可以另外加入其他应用程式、档案、档案夹到Dock里，以便随时取用。应用程序文件与文件格式档案以电子化的方式将资讯汇集在一起，必须透过应用程式才能打开。例如，您用“文字编辑”制作履历表并储存起来，这就是一份文字档；当您从iTunes里的“iTunes音乐商店”下载音乐，您所下载的是音讯档。若是将数位相机里的照片下载到Mac上，这个动作就是在拷贝影像档。文件夹Mac上的档案夹使用起来就跟真实世界里的实体资料夹一样，只不过电脑里的档案夹是不会磨损的。它们的基本功能就是整理您的应用程式和档案。简介>按任何一个档案、档案

脐尿管病变的CT表现1脐尿管为膀胱顶部向脐部延伸的管状结构，是尿囊胚内体腔部分的退化残余，一般在出生前及婴儿期管状结构消失退化成无功能的纤维条索，称为脐正中韧带。脐尿管位于腹横筋膜和腹膜Retzius间隙间的疏松结缔组织内，连接脐部与膀胱，属于腹膜外位结构。2当脐尿管退化不全时可导致多种脐尿管疾病，如先天性脐尿管异常、脐尿管肿瘤等；脐尿管疾病在儿童较常见，而在成人则发生较少。3当脐尿管退化不完全时可形成多种先天性脐尿管异常。脐尿管在脐部未闭合形成脐尿管窦道；脐尿管近膀胱处未闭合可形成膀胱顶部的脐尿管憩室；脐尿管两端闭合，而中间段管腔未闭，管腔上皮分泌黏液积聚后形成脐尿管囊肿。脐尿管完全不闭合，脐部与膀胱相通，则形成脐尿管瘘。脐尿管也可发生癌变，且多为腺癌。456789脐尿管瘘：101112脐尿管囊肿：13141516脐尿管窦道：1718脐尿管癌：肿块位于脐尿管行程区，腹中线或略偏向一侧，紧贴前腹壁后方向脐部延伸。肿块多呈囊实性或实性，密度均匀或不均匀，囊壁可厚薄不均或呈分叶状，增强扫描时，肿瘤实性部分及囊壁多呈中度以上强化。192021222324谢谢！25

起搏器植入围手术期处理及注意事项1心脏起搏器植入术2导管室及C型臂DSA机3有关静脉解剖颈外静脉颈内静脉上腔静脉下腔静脉膈肌锁骨下动脉肺动脉主动脉锁骨下静脉头静脉肺4心房及心室导线的安置5心室电极导线678起搏器的安装脉冲发生器电极导线阳极阴极910起搏器植入围手术期处理及注意事项11病例1起搏器电池耗竭——程控致阿氏发作12病史•患者，男性，74岁，主因“永久起搏器植入术后9月余，左锁骨下刺痛半月余”入院。•既往史：曾于5年前因II度II型AVB行DDD起搏器植入术。13住院经过•入院后心电监护示间断起搏不良，考虑起搏器安装时间长，电池耗竭，予程控了解起搏器电池情况。14住院经过•入院后心电监护示间断起搏不良，考虑起搏器安装时间长，电池耗竭，予程控了解起搏器电池情况。15程控1将程控仪探头置于胸壁上，患者意识丧失•起搏失夺获16程控2有起搏钉无起搏QRS图形17程控3立即予移除程控头，心外按压•18程控4出现结性逸波心律后恢复起搏•19程控5患者恢复意识，恢复起搏但有部分失夺获•20考虑电池耗竭所致，紧急行临时起搏器植入术，于当天行永久起搏器更换术。21更换起搏器后程控旧起搏器电池耗竭22病例2起搏器导丝断裂23病史•患者，男性，74岁，主因“永久起搏器植入术后9月余，左锁骨下刺痛半月余”入院。•既往史：曾于5年前因II度II型AVB行DDD起搏器植入术。24•近半月无明显诱因出现锁骨下刺痛，持续性，诉触电感，随心跳刺痛。曾外院做心电图示：窦性心律，心室起搏，但有起搏不良。故到我院门诊就诊。25起搏器程控示心室电极电阻<200欧姆——考虑电极磨损可能•患者，男性，74岁，主因“永久起搏器植入术后9月余，左锁骨下刺痛半月余”入院。•既往史：曾于5年前因II度II型AVB行DDD起搏器植入术。26X线检查——心室电极绝缘层破损27•诊断：心室电极绝缘层破损•收入院予更换心室电极。28病例3起搏器植入术后囊袋感染2930•诊断：起搏器囊腔感染•处理于对侧重植31病例4起搏器术后肌电/电刀干扰32肌电干扰ICD：误感知放电33电刀干扰ICD：误感知放电34需重视起搏器围手术期及随访！35术前准备•完善相关检查。•术前停用阿司匹林、波立维、华法林（5-7天）、低分子肝素等抗凝抗血小板药物。•向患者及家属告知并解释手术情况，并签署手术同意书。36起搏器安装术后的近期护理•体位

胸部损伤Thoracictrauma气胸Pneumothorax气胸气胸定义胸膜腔内积气称为：气胸气胸病因Etiology1.肺组织、支气管破裂：空气进入胸膜腔2.胸壁伤口穿破胸膜：外界空气进入胸膜腔气胸分类Classification1.闭合性2.开放性3.张力性气胸闭合性气胸Closedpneumothorax闭合性气胸1.定义(definition)气胸形成后，气体进入胸膜腔的肺裂口随即封闭，使之不在继续漏气,称为：闭合性气胸闭合性气胸2.诊断Diagnosis1).少量气胸:肺压缩30%以下,多无症状,可不作处理，1-2周可自行吸收。2).中、大量气胸:出现胸闷、胸痛、气促症状，气管健移，叩鼓，呼吸音减弱或消失。闭合性气胸气胸肺压缩百分比3.处理Treatment1).胸腔穿刺—抽尽积气。2).闭式引流—促使肺及早膨胀。3).抗菌素—预防感染。气胸闭合性气胸处理闭式引流胸腔穿刺气胸二.开放性气胸Openpneumothorax气胸1.定义Definition胸壁伤口致胸膜腔与外界相通，以致空气可随呼吸自由进出胸膜腔内，称为：开放性气胸。气胸2.病因Etiology刀刃、弹片火器所致伤口，成为胸膜腔与外界相通的开口。气胸3.病理生理pathophysiology1).伤侧胸膜腔负压消失：肺萎陷,纵隔健移,健肺受压,导致呼吸功能障碍。2).纵隔扑动：回心血量减少，循环功能障碍。3).残气对流：含氧低气体在两侧肺内重复交换，缺O2、和CO2滞留，导致呼吸功能障碍。气胸开放性气胸病理生理气胸4.临床表现openpneumothorax1).气促、呼吸困难、紫绀、以致休克2).呼吸时可闻及气体进出胸膜腔的声音3).伤侧叩鼓,听诊呼吸音减弱或消失4).气管向健侧移位5).X线:伤侧肺萎陷、气胸、纵隔健移6).穿刺：可抽出气体气胸5.处理Treatment1).急救处理：a.闭合伤口，变开放气胸为闭合(多层油纱布，加棉垫包扎)。b.胸腔穿刺抽气减压,暂时解除呼吸困难。气胸胸膜腔穿刺减压气胸开放性气胸Openpneumothorax2).进一步处理:a.吸氧、输血补液、纠正休克b.清创缝合伤口，破伤风抗毒素肌注c.胸腔闭式引流d..抗感染气胸胸腔闭式引流Thoraciccloseddrainage气胸张力性气胸Tensionpneumothorax张力性气胸1.定义Defi

器质性精神障碍的诊治1“功能性”和“器质性”的概念⚫“功能性”：指按照当前科学技术水平,还不能发现患者的组织器官有结构和功能的改变。⚫“器质性”：组织、器官已经有结构和功能的改变。即可以发现有病理解剖学、神经生物化学和（或）神经生理学的异常。⚫目前保留“功能性”和“器质性”的划分，会使临床医生尽量减少甚至避免两者之间的误诊和漏诊，因此还有其保留和学习的价值。2⚫器质性精神障碍⚫脑器质性精神障碍⚫躯体疾病所致精神障碍3（一）器质性精神障碍器质性精神障碍是一组具有明确生物学病因或者发病与某种生物学因素有关的精神障碍。包括三大类1.脑器质性精神障碍2.躯体疾病所致精神障碍（症状性精神病）3.外源性物质中毒、成瘾及成瘾相关的精神障碍（中毒性精神障碍）4原发于脑部的器质性疾病或损伤引起的精神障碍称为脑器质性精神障碍。包括由脑变性病、脑部感染、脑外伤、脑血管病、脑肿瘤和癫痫等所致的精神障碍。5躯体疾病所致精神障碍是指由各种躯体疾病，如躯体感染、内脏器官疾病、内分泌障碍、营养代谢疾病等影响脑功能所致的精神障碍。又称作症状性精神病。6（一）.病因1、脑血管病(脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血等)2、颅内感染(病毒性脑炎在精神科比较多见)3、癫痫(原发性、继发性、隐原性)4、脑变性病和中枢神经系统脱髓鞘病5、颅脑创伤(头部外伤不能称为颅脑创伤)6、颅内肿瘤(原发性肿瘤和颅内转移癌)7、重要内脏器官(心、肺、肝、肾)功能衰竭8、其他严重躯体疾病(内分泌和营养代谢疾病，严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱，结缔组织疾病等)7（二）.发病机理1、多种原因导致颅内压增高、脑水肿2、多种原因导致低氧血症、脑缺氧3、严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱4、激素和神经介质的异常5、中间代谢产物蓄积6、病毒、细菌和其他病原体的致病作用7、以上多种发病机理的共同作用8⚫急性器质性脑综合征（谵妄）⚫慢性器质性脑综合征（痴呆）⚫器质性遗忘综合征⚫其他器质性精神障碍综合征⚫躯体及辅助检查9⚫急性器质性脑综合征是由于脑部广泛性代谢性失调所引起的急性器质性精神病性反应，其核心症状是意识障碍。10狭义概念：指以意识障碍、显著的兴奋躁动与感知觉障碍为三联特征的一组器质性精神症状。广义概念：急性器质性脑综合征的同义语，实际上是全部急性器质性脑综合征的总称，病人必有意识障碍，但兴奋躁动与感知觉障碍则可有可无。现多采用广义的概念。11

嵌体的临床应用1直接充填(Directrestoration)银汞合金：继发龋修复范围的局限性复合树脂充填：耐磨性差银汞合金：外形差2嵌体(Inlay/Onlay)是一种嵌入牙体组织内部，恢复牙体缺损形态和牙齿功能的修复体。Inlay：不覆盖牙尖的嵌体Onlay：覆盖牙尖的嵌体3与传统的银汞合金充填相比，嵌体机械性能优良，颜色美观。充填修复将减少牙体抗力强度达50％，而嵌体则可增加牙体组织抗力强度达75％左右。嵌体的优点4嵌体因其固位欠佳，界面线长，牙体切割多，制作不便等问题而临床应用较少。目前国内嵌体的制作比较少，而在国外，因粘结技术先进，嵌体的制作较为常见。嵌体的缺点5单面嵌体洞形邻嵌体洞形MOD嵌体洞形MOD嵌体洞形6按缺损范围大小分为：Onlay：高嵌体，缺损范围较大，包括一个或多个牙尖，覆盖并高于面，用以恢复患牙咬合关系。Inlay：类似于一种充填材料，范围在牙尖以内，没有破还牙尖7按制作嵌体的材料不同分为：…………瓷嵌体金属嵌体复合树脂嵌体8嵌体的适应证和禁忌证1.严重牙体缺损:涉及牙尖、切角、边缘嵴以及合面，需咬合重建;2.邻接不良、食物嵌塞需恢复邻接点;3.半固定桥的固位体适应征1.青少年恒牙、乳牙合面缺损范围小而表浅、前牙未及切角2.缺损大但残留牙体抗力形差，固位不良3.对美观及长期效果要求高、心理素质较差禁忌证9嵌体的制作过程•牙体预备取模蜡型制作打磨、精修铸造包埋口内试戴粘固完成1011高嵌体（onlay）高嵌体适用于面广泛缺损，或面严重磨损而需作咬合重建者，也用于保护薄弱的牙尖。高嵌体的固位主要靠钉洞固位，预备时应沿面外形均匀降低患牙面，预备出至少0.5~1.0mm的间隙，并使嵌体面包括牙体面边缘及工作牙尖。钉洞位于釉牙本质界内的牙本质内，深度一般为2mm，直径为1mm。钉洞之间应该共同就位道。12优点：其可使牙洞壁受压应力时，减少牙折的可能性。缺点：牙体洞型预备有一定难度，固位力较差，边缘线较长。13Onlay的制作流程14树脂嵌体定义树脂嵌体是用硬质树脂材料用热压固化或光固化制作的修复体，用于修复牙体局部缺损。其特点是色泽自然，制作简便，价廉，适用于前后牙。15嵌体制作1.直接法直接在口内用光固化硬质树脂制作嵌体，光固化后修形、调，磨光备用。2.间接法在工作模上制作树脂嵌体，热压处理后修形、调、磨光备用。16间接法制作树脂嵌体11718树

1健康◼健康不仅是指躯体没有疾病，还要具备良好的心理状态、社会适应良好和有道德每个人的心就像一棵大树一样，需要阳光空气才能茁壮成长2什么是心理健康？我们每个人都有一颗与众不同的心，它会随着我们成长而成长，怎样让我们的心更阳光健康的成长，这就是我们今天要认识的一个有趣知识。3自信乐观坚强勇敢乐于助人善良独立健康的心灵大树4不健康的心灵大树叛逆攀比不自信撒谎暴躁自闭孤独5我们在学习生活中会不会出现了以下一些情况，同学们可以对比一下，看自己是不是也有类似的烦恼。6快来帮帮忙◼小欣、小芳、小英和小红跳皮筋，怎么玩呢？小芳说：我不和小英一组，她那么胖，笨死了！听到小芳说自己笨，小英顿时火了，他指着小芳的鼻子：“你才笨呢！你又胖又蠢，活像一个小母猪！小英听到小芳骂她，伤心地跑到一边，哭了起来。◼问题：小芳她们为什么玩不到一块？小英又为什么会哭呢？谁来说说？7这些解决方式你想到了吗？◼同学之间就应该友好相处◼不要嘲笑同学的缺点◼要学会尊重别人，不侮辱他人这是我们每个人做人的原则8快来帮帮忙◼上课铃响了，同学们快进教室！王小燕和同学们从外面拥挤着走进教室，这时一位同学不小踩到她的脚后跟，王小燕大叫一声：“哎呀！踩我的脚干什么，你的眼睛长哪去了？”同时跺着双脚，大发脾气，用双手捂住眼睛哭泣，那个同学再三向她说对不起，其他同学都劝王小燕别哭了，王小燕不予理睬，继续发脾气，直到教师从外面走进来，王小燕才停止哭泣，回到座位上，还在生气。◼大家来说说，◼王小燕做得对不对？为什么？9一起来总结◼我们应该有宽容之心。同学之间遇到了矛盾，不要斤斤计较，要有宽容之心原谅他人，即使别人有做得不当的地方，在他意识到了自己的错误，◼并向你到了歉，我们就应该原谅他，更何况，常生气对身心健康没有好处，只有与同学和谐相处，你才能拥有更多的快乐。10我来给建议◼同学之间◼学会友好，不嘲笑缺点。◼学会尊重，不欺小凌弱。◼学会宽容，不斤斤计较。◼学会理解，不撒娇任性。11遇到这种情况我会怎样做？◼（1）你的同桌要在桌子中间画一条“三八线”。◼（2）考试时，你的同桌没带橡皮，可是昨天你跟他借笔，他没有借给你。◼（3）选班长时，你的好朋友当选，你却落选了。12一起来总结◼同学之间就应该友好相处，你对别人友好关爱，别人也会还你一份友好关爱◼奉献一份，收获十份，付出本身就是一种快乐！奉献着，相信你也会快乐着！13同学之间◼学

轻松学会手诊22条基础掌纹及相关疾病1手诊中的左右手关系左手继承父系遗传右手继承母系遗传左手为先天之手,右手为后天之手21,生命线:标准的生命线31.1,走到一半消失家族性肝硬化病史41.2,走到一半分叉家族性脑血管,脑出血史51.3,走到一半断裂家族性脑血管,脑出血史61.4,中间变细:心肌梗塞,乏力症71.5,起点过高肝火旺,易患高血压,胆囊炎81.6,起点过低易患低血压,体质差,免疫力差91.7,锁链状易患呼吸系统疾病102,智慧线,又称脑线标准的智慧线112.1,无脑线示先天性脑病122.2,锁链状,分叉,干扰线示头疼病132.2,锁链状,分叉,干扰线示头疼病142.3,双条智慧线示大脑聪明152.4,起点偏高性子急,女性易患带下病162.4,起点偏高173,感情线:标准的感情线主要代表呼吸,心脏,视神经功能183.1,小8字倒纹示视力障碍(智慧线同)193.2,过长示血压不稳定203.3,过长下压示神经衰弱213.4,锁链状示呼吸系统疾病,气虚223.4,锁链状233.5,直贯全掌示尿频,肾炎243.6,感情线呈红色高血压信号254,命运线,又称玉柱线标准的命运线,没有也是正常的264.1,低矮弯曲示体质差274.2,过长示易患心脑血管疾病284.3,下端呈人字:示做事独立295,贯桥线示心脏功能障碍,没有最好305,贯桥线315.1,贯桥线呈十字纹示心律不齐326,太阳线:又称成功线示颈椎问题336,太阳线:又称成功线347,悉尼线:智慧线延长至打击缘示恶病变倾向,儿童示高烧史,紫癜357,悉尼线:智慧线延长至打击缘368,通贯掌:示易患头疼病379,性线:代表肾,泌尿系统389.1,性线下压:代表肾虚,耳鸣399.2,性线下压至掌心代表肾虚,腰疼409.3,性线与干扰线呈网状代表泌尿系统疾病,前列腺炎419.4,性线前端分叉代表夫妻分居史4210,生殖线:代表生殖功能双手无生殖线,示男女不孕不育4311,孔子目;12,佛眼示大脑发育聪明4413,过敏线示敏感体质4513,过敏线:示敏感体质4614,颈椎线:示颈椎病4714,颈椎线:示颈椎病4815,便秘线:示体内宿便严重或便秘4916,关节炎线:5016,关节炎线:5117,肝分线:性线过长示肝损伤,至大拇指处示恶病变倾向5217,肝分线:性线过长5318,艺术线代表艺术天赋,易患腰疼病5418,艺术

第二章全科医学的基本原则和人文精神全科医学在我国大陆仍然处于不断发展的过程，全科医生的工作模式也在探索之中。用全科医学的基本原则指导临床实践，以展现全科医学专业的服务特色。20第一节全科医学的基本原则一、以人为中心的照顾以人为中心的照顾又称人性化服务，是全科医学的基本原则之一。以人为中心的照顾原则包括以下几方面的含义：1.全科医学不仅仅重视病人所患疾病，更重视患病的人2.全科医生要确立人的整体观3.全科医生要根据病人的个体化特征提供服务4.全科医学生要善于调动病人的主观能动性二、以家庭为单位的照顾家庭是社会的基本单位，也是个体与社会的结合点。以家庭为单位的照顾主要包括以下三方面内容：1.家庭的结构与功能会直接或间接影响家庭成员的健康，亦可受到家庭成员健康或疾病状况影响。2.家庭生活周期在不同阶段存在不同的重要事件和压力，若处理不当会产生家庭危机，也可影响家庭成员的健康。3.全科医生通过家庭评估，可以动员家庭资源协助对病人的疾病进行诊疗与长期管理。三、以社区为基础的照顾全科医疗是立足于社区的基层医疗服务。以社区为基础的照顾具有以下征：在社区人群健康状况的大背景下，全科医生以病人个体化诊疗为主，同时关注社区人群的整体健康。要有群体照顾的观念。全科医师遵循以社区为基础的照顾的原则具有以下好处：1.有利于消除健康隐患，营造良好的社区环境。2.有利于充分利用社区资源，为社区居民提供综合性服务。3.有利于提高基本医疗的针对性和全科医疗的整体水平。四、以预防为导向的照顾当今大多是慢性非传染性疾病也是可以预防的。预防性照顾的重点在于对服务对象整体健康的促进与维护，即在健康时、由健康向疾病转化过程中以及疾病发生早期就提供一、二、三级预防。主要包括以下六个方面内容：1.利用每一次与病人及其家庭接触的机会提供预防保健服务。2.将预防保健服务落实到日常医疗实践活动中。3.将以预防为导向的病历记录和健康档案作为病人健康照顾的基本工具。4.个人预防与群体预防结合。5.提供连续性、综合性、协调性、个体化的预防服务。6.把提高全体居民的健康作为医疗服务的目标。23五、连续性照顾连续性照顾是全科区别于专科的医疗的十分重的原则。全科医学的临床服务是为签约病人提供从生到死，从健康到疾病再到疾病康复的全过程服务。1.沿着人的生命周期中各个阶段提供照顾2.沿着疾病的周期的各个阶段提供照顾3.任何时间地点，全

•全血细胞减少（pancytopenia）并非特发于某一种单一的疾病，而是多种疾病所造成的一种周围血象的改变。它是指外周血中血液的有形成分——红细胞/血红蛋白、血小板、白细胞的记数持续低于正常值。全血细胞减少的疾病，可发生于血液系统疾病；也可发生于非造血系统疾病；而某些药物的副作用及某些化学、生物毒素所导致的全血细胞减少亦可见于文献的报道。尽管引起全血细胞减少的疾病种类繁多，但就其致病机理来说，还是有规律可循。12外周血：➢WBC＜4.0×109/L➢Hb＜100g/L➢Plt＜100×109/L非一独立疾病而是一组高度异质性疾病，但有共同表现全血细胞减少症3第一部分全血细胞减少症的病因分类4分类按照病理生理的不同分为1.骨髓造血机能衰竭。2.骨髓无效造血。3.骨髓造血干细胞的异常克隆增生抑制了骨髓正常造血功能导致正常细胞增生受抑，或恶性细胞侵占骨髓，导致正常细胞增生受抑4.造血原料缺乏。5.血细胞破坏增多。1、引起骨髓造血机能衰竭的原因从大体上可分为因基因缺陷所致的造血干细胞的诱导缺陷及造血干细胞的破坏、骨髓间质的微环境衰竭、造血细胞生长因子的生成或释放异常毒素及体内的各种异常分泌的激素和药物对骨髓造血的直接抑制和骨髓结构的破坏。5•表现为外周血三系减少，网织红细胞绝对值明显减低；骨髓增生低下，粒系、红系增生低下，淋巴细胞比例相对增高，非造血细胞易见，巨核细胞明显减少，骨髓小粒造血细胞减少，骨髓活检以脂肪细胞为主，造血细胞减少。•①干/祖细胞量或/和质异常•再生障碍性贫血（AA）：先天性AA包括范可尼贫血、家族性增生低下性贫血（Estren—Dameshek性）及胰腺功能不全性AA（Shwachman—Diamond综合征）。获得性AA。•②骨髓基质细胞受损：骨髓坏死、骨髓纤维化、骨髓硬化症、大理石病、髓外肿瘤的骨髓转移及各种感染或非感染性骨髓炎、射线均可因损伤骨髓基质细胞、损伤造血微环境（也可损伤造血细胞）而影响血细胞生成，导致贫血及血细胞减少。7•③造血调控因子水平异常：肾功能不全、垂体/或甲状腺功能低下、肝病等均可因产生Epo不足而导致贫血。肿瘤性疾病或某些病毒感染会诱导机体产生较多的炎性因子等造血负调控因子也会导致贫血，在慢性肾功能衰竭性贫血中，虽然EPO缺乏本身就能解释贫血的发展，但人们认为尿毒症毒素也可损害红细胞生成过程，而且对贫血的发展也起一定作用。

人工全髋关节置换术1主要内容一、相关知识（1）概念（2）适应证（3）禁忌症二、病例介绍（1）术前准备（2）手术配合2相关知识一、概念3相关知识二、适应证1.股骨头坏死者2.股骨颈骨折者3.原发性或创伤性骨性关节炎者4。股骨近端或髋臼肿瘤者5.髋关节固定术失败者6.类风湿关节炎髋关节受累者7.先天性髋关节脱位者，并有严重疼痛及活动障碍者4相关知识禁忌症：1.年老体弱，有严重心、肺疾患，不能耐受手术者2.严重糖尿病病人3.髋关节化脓性关节炎或骨髓炎4.髋关节结核567麻醉方式*麻醉方式：多用连续硬膜外麻醉，类风湿病人穿刺失败可用椎板钻孔插管或全麻。8术前准备1.术前一天访视患者，查看病历了解病人身体状况和讲解术前准备。2.术前查看手术用物的完好，建立静脉通道、配合麻师打麻醉、和器械护士清点手术台上物品。9术前准备*用物准备（洗手）：剖腹探查包、小面盆、手术衣、布类、大腹单、骨科包、骨科特殊器械、电刀笔、21#刀片、1#、4#、7#号线、吸引管、骨科引流装置。10手术体位一般是选择侧卧位11手术配合1.消毒皮肤，铺巾手术配合：手术视野皮肤消毒：上至耻骨联合，肛门周围及臀、大腿1/3处。递治疗巾、中单及大腹单。对折中单包裹患侧远端肢体，并用无菌绷带缠绕。并贴手术贴膜。12手术配合2.递碘伏消毒皮肤。21#刀切开皮肤。电刀切开皮下组织，甲状腺拉钩牵开切口。3.显露关节囊：递中弯血管钳、骨膜剥离器剥离切口前后皮瓣，递组织剪切除大粗隆滑囊，递开腹拉钩牵开大转子与前后肌群，电刀切开外旋肌及后关节囊。13手术配合4.股骨头脱位及股骨颈截骨：使髋关节脱位，递截骨板确定截骨平面，递电锯截股骨颈。递股骨头起钻固定股骨头，组织剪剪断圆韧带，取出股骨头。14155.显露并处理髋臼：递扣扣钳、电刀继续切除关节前后方关节囊，递髋臼拉钩显露髋臼，可可钳、组织剪剪除髋臼窝软组织。递髋臼磨钻从小号开始磨臼，递大纱布球擦干。假体模型确认规格，安装髋臼假体。16手术配合6.准备股骨髓腔：递骨撬将股骨近端撬起；递开口器、髓腔锉依次从小到大逐一扩大至合适，修正股骨近端截骨面。递股骨头复位器复位，确定假体长短大小，取髓腔腔锉。生理盐水冲洗股骨髓腔，递吸引器和纱块使髓腔内干燥，安装假体。17手术配合.7.复位：递击头器将髋关节复位。10×24圆针7#丝线缝合外旋肌群和筋膜。8.冲洗伤口，放引流管：生理盐水冲洗，11

分子病——基因突变Pr质、量异常功能障碍酶蛋白病——基因突变酶质、量异常代谢紊乱第一节分子病1949年，Pauling提出1956年，Ingram证明β链6位谷aa缬aa１功能分类：（1）运输性蛋白病——血红蛋白病（2）凝血与抗凝血因子缺乏症——血友病（3）免疫蛋白缺陷病——无丙球蛋白血症（4）膜转运蛋白病——球形细胞增多症（5）受体蛋白病——家族性高胆固醇血症（6）胶原蛋白病——Marfan综合症、成骨不全１一、血红蛋白病（hemoglobinopathy）珠蛋白分子结构、合成量的异常WHO：1.5亿人携带致病基因28000万个血红蛋白分子/细胞2（一）正常血红蛋白分子的结构及发育变化1、正常血红蛋白的分子结构：6类Hb—复合蛋白质（1对α-141aa；1对非α-146aa）四聚体珠蛋白肽链：类α——α、ζ（原始α；zita）类β——β、Gγ（甘136）、单体Aγ（丙136）、3WhatisHemoglobin?血红蛋白（Hemoglobin）血红素（hoem、heme）珠蛋白（globin）42、血红蛋白的发育变化——协调平衡出现交替消长正常血红蛋白的组成和发育变化发育阶段血红蛋白类型分子组成胚胎HbGowerIζ2ε2HbGowerIIα2ε2HbPortlandζγ（ζGγ，ζAγ）5（二）人类珠蛋白基因及其表达紧密连锁；进化、重复形成；排列次序与发育表达次序一致1、类α珠蛋白基因簇（αglobingenecluster）11p15.54假基因：HB16p13.33-p13.116ζ链α链假基因：HBZP;HBAPα链11p15.572、类β珠蛋白基因簇（βglobingenecluster）假基因：ΨβGγ链β链Aγ链δ链ε链假基因：HBBPGγ链β链Aγ链δ链ε链假基因：HBBP3、珠蛋白基因的表达（组织特异性、时间特异性）β基因的表达α基因的2倍，平衡第11号染色体β基因的表达胚胎期胎儿期成人期（卵黄囊）（胎儿肝脾）（骨髓）HbGowerIHbAζ2ε2α2β2HbGowerIIHbFHbA2α2ε2α2γ2α2δ2第α16基号因染的色表体达8(三)血红蛋白病的分类异常血红蛋白病——珠蛋白分子结构异常地中海贫血——珠蛋白链合成速率降低1、异常血红蛋白病（异常血红蛋白综合症）1949年，Pauling发现HbS；1181种（40%致病）9（1）异常血红蛋

人体发育学基础1受精卵胎儿婴幼儿儿童青少年青年成年老年2发育的概念神经的发育神经系统的发育中枢神经系统的发育周围神经系统的发育神经反射的发育运动功能的发育粗大功能的发育精细功能的发育人体发育学理论认知言语的发育心理社会的发育3发育（development）：在生物体生活史中，构造和功能从见到到复杂的变化过程（二）发育：（成长、成熟）1、成长：指体格的增大，反映量的变化，质的变化称为发育。2、成熟：（1）生物学：指生命体的结构和功能在有机结合成长的过程中成为完全发育状态。（2）心理学：指内在自我调节机制的完成和完善状态，自我调节决定个体发育方向、发育顺序、显露时期等。4（三）人体发育学的定义人体发育学属于发育科学(developmentalscience)的分支领域,是研究人体发生、发育全过程及其变化规律的科学，包括对人生各个阶段的运动功能、智能、心理功能、社会功能、人格特征的研究。其研究包括人体的发生、发育、成熟及衰退这一人生轨迹的全过程。5人体发育学对于康复的意义:（一）正常发育规律1.生理功能发育2.心理功能发育3.社会功能发育（二）异常发育及其影响因素（三）发育评定第一节二、研究范围6发育的概念神经的发育神经系统的发育中枢神经系统的发育周围神经系统的发育神经反射的发育运动功能的发育粗大功能的发育精细功能的发育人体发育学理论认知言语的发育心理社会的发育7脑（大脑、小脑、间脑、中脑、脑桥、延髓）中枢神经系统脊髓（31个节段包括颈8、胸12、腰5、骶5、尾1）神经系统脑神经（12对）周围神经系统脊神经（31对）神经系统的基本结构8脑传入神经中枢神经系统躯体神经脊髓传出神经神经系统脑神经传入神经周围神经系统内脏神经（自主神经）脊神经传出神经植物神经交感神经副交感神经9102）脑重的发育11大脑功能发育：3岁时接近成人（条件反射的形成比较稳定和巩固）8岁时达成人水平（行为变得有意识）12小脑的发育出生时---较差6个月达高峰,以后减慢.2岁时发育仍不完善,6岁时达成人水平13脊髓在胚胎期已开始发育，出生时形态结构较完善，2岁时与成人相似。婴幼儿脊髓的比例相对较成人长，胎儿期达骶管，新生儿达第二腰椎下缘，4岁时达第一腰椎。14神经纤维髓鞘发育出生时神经纤维少、轴突与树突少，神经细胞的连接少.神经纤维髓鞘化

容积泵1容积泵容积泵的工作特点：•理论流量与管路特征无关，只取决于泵本身•容积泵提供的压力只决定于管路特征，与泵本身无关•泵的轴功率随排除压力的升高而增大，泵的效率随之提高，但压力如果超过额定值，由于内泄量的增大，效率会有所下降•随着液体粘度增大和含气量的增加，泵的流量下降，效率下降•容积泵一般要装安全阀•容积泵的流量不能采用出口调节阀来调节，一般采用的方法有旁路调节，转速调节和行程调节•容积泵启动前务必打开出口阀2常见容积泵的类型•齿轮泵•凸轮泵•螺杆泵•隔膜泵•柱塞泵•蠕动泵3齿轮泵外啮合齿轮泵内啮合齿轮泵（2种类型）4齿轮泵特性•低脉冲，流量平稳•高压力(可达20bar)•最大流量可达250m3/hr•最高温度可达300ºC•可用于精确计量•可用于输送高粘度流体•适用材料广泛•适合于连续运行•结构简单•可小步距运行5齿轮泵缺点•齿面容易磨损•需要动密封装置•不能干运行•精度越高，价格越贵•不能自吸•有限的化学适应性•不适合输送含固体颗粒的流体•不适合输送简切敏感性的流体6凸轮泵7凸轮泵特性•流量平稳，脉冲小•适合于输送高粘度流体(可达200,000cps)•可在较高的温度下运行•金属的凸轮泵可干运行•泵头结构紧凑•可选不同类型和方向的出入口•安装容易•可CIP，可选择SIP•转子之间不接触•可逆向运行（但此时单向阀不起作用）•卫生级–符合3A,BISSC和ASME标准8凸轮泵缺点•转子容易受到破坏•安装不方便•需要轴封•复杂的轴承结构•需要2根传动轴-因此磨损会加倍•需要2组机械密封结构•输送低粘度物料效率不高（会打滑）•仅在高速低粘度的工况下可进行灌装•密封件失效会导致泄露•泵体同流体接触，有双向污染的倾向•不适合输送磨蚀性流体•备件昂贵•减速机的震动可能会导致转子的相互摩擦9螺杆泵特性•出口压力高•能输送高粘度物料•可较高速度运行•具自吸能力•低脉冲10螺杆泵缺点•螺杆和泵体之间的精度要求高，导致加工成本高•对粘度的变化比较敏感•高压力输送，需要增加泵的长度11隔膜泵气动机械驱动12隔膜泵特点•可以干运行（但可能导致泵头或隔膜损坏）•可适用于温度较高的流体•可潜水使用•具备自吸性•价格低廉•体积小，重量轻，方便运输•可小步距运行•无密封圈或密封机构•安装容易•材料种类多，化学适应性好•速度控制•可用于灌装应用，但精度…..•零泄露•能进行闭环控制•ATEX

流行病学分析：病理高级别的软组织肉瘤患者，初诊时10%已发生了转移，即使肿瘤局部控制良好，术后仍有40%～50%的患者会出现局部复发，>50%的患者会发生远处转移。内科治疗作为全身治疗手段，化疗有助于提高肿瘤R0切除率、增加保肢机会，还可以降低术后复发转移风险，对于复发转移的晚期患者可延长患者的总生存期和提高生活质量。化疗仍是当今软组织肉瘤最重要的内科治疗手段，分为新辅助化疗、辅助化疗和姑息性化疗等。1．新辅助化疗：对一期切除困难或不能获得R0切除，且对化疗敏感的成人高级别软组织肉瘤，可以使用新辅助化疗。具体适应证：①化疗相对敏感的高级别软组织肉瘤；②肿瘤体积较大，与周围重要血管神经关系密切，预计无法一期R0切除或保肢治疗；③局部复发需要二次切除或远处转移行姑息手术前。术前化疗推荐方案：阿霉素(ADM)±异环磷酰胺(IFO)方案或MAID方案(美司钠＋阿霉素＋异环磷酰胺＋达卡巴嗪)。热灌注化疗隔离肢体热灌注化疗不仅能使肿瘤局部获得更高的药物浓度，还可以利用局部热效应(38℃～39℃)进一步杀灭肿瘤细胞，提高肿瘤广泛切除率、增加保肢治疗的机会，能否带来生存获益目前尚无法最终定论。隔离肢体热灌注化疗可与术前静脉化疗、放疗等治疗手段同步或序贯进行，因联合治疗不良反应较重，推荐功能状态(performancestatus,PS)评分0～1分、病理分级为2～3级且肿瘤体积巨大、肿瘤与重要血管神经关系密切预期常规新辅助化疗后仍难以获得R0切除或需要保肢的患者采用。2．辅助化疗：对于Ⅰ期有安全外科边界的软组织肉瘤患者，不推荐辅助化疗；对于Ⅱ～Ⅲ期患者，建议术后放疗±辅助化疗，对有以下情况的Ⅱ～Ⅲ期患者强烈推荐术后辅助化疗(2A类推荐)：(1)化疗相对敏感；(2)高级别、深部、直径>5cm；(3)手术未达到安全外科边界或局部复发二次切除后的患者。横纹肌肉瘤建议术后辅助化疗12个周期，骨外骨肉瘤12～15个周期，骨外尤文肉瘤16～18个周期。除此以外的其他软组织肉瘤的辅助化疗一致推荐ADM±IFO方案，建议化疗6个周期。STS化疗敏感性分级并非所有的STS对化疗不敏感复发转移后值得尝试化疗不同分期STS的5年生存率软组织肉瘤化疗的药物选择•ADM±IFO是一线化疗药物的基石，一线联合化疗方案主要是AI，也可以使用ADM单药。•STS有一定的器官特异性，如DTIC，GEM对平滑肌肉瘤有

疑难病例讨论1病例❖患者潘珂，男，32岁，因“咳嗽两周，发现咽部肿物两天”入院。2❖患者无明显诱因下出现咳嗽，伴有白色粘痰，无痰中带血，曾自服药物治疗（具体不详），效果不佳；后至我院就诊、❖胸片示：1.两下肺纹理增多；2.左锁骨中段致密影：骨岛可能。❖血常规、生化及凝血基本正常。❖查体发现左侧腭弓隆起明显。❖动态喉镜检查示：左侧扁桃体突向中线，左侧咽侧壁隆起明显，向下至会厌平面，咽部黏膜稍充血，舌根淋巴组织增生，双侧声带窥不清。❖病程中无发热、无胸闷、心慌、呼吸困难等不适。既往体健，无特殊病史。3CT：❖两侧咽部软组织形态欠对称，左侧咽旁间隙见团块状软组织密度影，大小约4.8*3.1*6.4cm，增强可见轻中度强化，边界尚清，与颈外动脉联系密切，周围颈内、外动脉、翼内肌、翼外板受推压移位、变扁。左侧咽鼓管开口及咽隐窝结构受压。4MR：❖两侧咽部软组织形态欠对称，左侧咽旁间隙见团块状异常不均性强化混杂信号影，上部强化为著，大小约5.6*3.2*6.3cm，边界尚清，与周围血管联系密切，分界尚清，周围颈内、外动脉、翼内肌、翼外板及左侧咽鼓管开口及咽隐窝结构受推压移位、变扁。5手术：❖见神经血管完整；于下颌骨升支深面探查肿瘤，可及肿瘤质硬、包膜完整，表面光滑，予以钝性分离肿物表面筋膜，并将肿瘤完整于咽旁间隙中切除，见肿物表面包膜完整，予以探查术前见术腔上至颅底，周围未见肿物残留。6病理：❖（左咽部肿瘤）：唾腺多形性腺瘤，最大径7.5cm，局灶区肿瘤侵犯包膜，标本切缘未见肿瘤残留，建议临床随访。❖（淋巴结）：查见淋巴结1枚示反应性增生。7涎腺多形性腺瘤8➢涎腺的是产生和分泌唾液的外分泌腺，由三对大涎腺（腮腺、颌下腺、舌下腺）和许多小涎腺组成。➢小涎腺广泛分布于口腔及口咽部粘膜的固有层和粘膜下层，类似的腺体也见于消化道、上呼吸道、鼻腔和副鼻窦等部位。9❖多形性腺瘤是最常见的涎腺肿瘤。❖其中80％发生于腮腺，最常见于浅叶。10腮腺解剖❖腮腺呈不规则楔形，底向外，尖向内突向咽旁。❖通常以下颌支后缘/下颌后静脉或以穿过腮腺的面神经丛平面为界，将腮腺分为浅、深两部分。❖浅部和深部的连接处为峡部，位于下颌支后缘11❖可见于任何年龄，40岁左右多见，平均发病年龄为46岁(8—80岁)；❖女性多于男性，女：男为1.4：1；❖生长缓慢、无自觉症状或不明显；❖大小不定（与病程有关）；❖多为圆形