目录1.CYP2C19和CYP2C9/VKORC1基因介绍2.CYP2C19不同等位基因类型及临床意义3.CYP2C9/VKORC1不同等位基因及临床意义CYP2C19和CYP2C9/VKORC1基因1.CYP2C19：细胞色素P450酶2C192.CYP2C9：细胞色素P450酶2C93.VKORC1：维生素K环氧化物还原酶复合体亚单位1☆CYP2C19酶可影响氯吡格雷代谢☆CYP2C9/VKORC1酶可影响华法林代谢CYP2C19•CYP2C19酶，是P450药物代谢酶家族中的重要一员，存在于肝微粒体中•CYP2C19野生型等位基因：CYP2C19﹡1•存在CYP2C19﹡2～CYP2C19﹡28等多种突变等位基因•CYP2C19﹡2和CYP2C19﹡3为主要突变体，为功能缺失的等位基因•CYP2C19﹡2：外显子5第681位碱基发生G>A突变（681G→681A）•CYP2C19﹡3：外显子4第636位碱基发生G>A突变（636G→636A）CYP2C19不同等位基因类型1.野生型纯合子：快代谢型（中国人占42.4%）CYP2C19﹡1/﹡1：636GG，681GG﹡1﹡1636681野生型突变型CYP2C19不同等位基因类型2、野生型基因与突变基因杂合子：中代谢型（中国人占43.4%）1.CYP2C19﹡1/﹡2：636GG，681GA2.CYP2C19﹡1/﹡3：636GA，681GG681681636636野生型突变型﹡1﹡2﹡1﹡312CYP2C19不同等位基因类型3、突变基因纯合子或杂合子：慢代谢型（中国人占14.2%）1.CYP2C19﹡2／﹡2：636GG，681AA2.CYP2C19﹡3／﹡3：636AA，681GG3.CYP2C19﹡2／﹡3：636GA，681GA野生型突变型﹡2﹡2﹡3﹡3﹡2﹡3636681636681636681123Mega等发现162例健康受试者中，携带CYP2C19突变等位基因者与非携带者相比，氯吡格雷活性代谢物的浓度水平降低约32.4％，血小板抑制率降低约9％。而在另一项临床试验中，发现同样为氯吡格雷治疗，携带CYP2C19突变等位基因者与非携带者相比，因心脑血管事件死亡的相对风险增加53%（12.1%vs8.0%），支架内血栓形成的风险增加3倍。CYP2C19基因检查结果CYP2C19基因检测指导氯吡格雷用药

本文专有名词缩写PCI后循环缺血(Posteriorcirculationischemia)VBI椎基底动脉缺血（vertebrobasilarischemia）和椎基底动脉供血不足（vertebrobasilarinfufficiency）BPPV良性位置性眩晕(Benignparoxysmalpositionalvertigo，)MV偏头痛性眩晕（migrainousvertigo)1.我们想了解的问题？？？◼VBI与PCI关系◼头昏=供血不足=PCI？◼PCI与CCCI关系2.VBI历史沿革◼VBI是20世纪60年代由德国Zulch教授通过血液动力学基础上提出。人们将此概念引申到后循环，产生了VBI的概念3.VBI历史沿革：国外情况◼1987年国际疾病分类2神经病学分册(ICD-9)的脑血管疾病分类中，在短暂性脑缺血(435)项下有颈、基底椎动脉供血不足◼1990年ICD-10神经系统疾病中，在TIA和相关综合征(G45)项下有椎基底动脉综合征(G45．O)，无“VBI”的病名◼1997年ICD-9临床修订版一脑血管疾病，在短暂性脑缺血(435)项下，有椎基底动脉综合征，无“VBI”的病名4.VBI历史沿革：国内情况◼1995年全国第四次脑血管病会议通过的脑血管疾病分类(1995)第三项中，增加了VBI，但未列出相应诊断标准5.VBI历史定义◼1988年中华神经精神科杂志提出的VBI标准◼1989年WHO提出的短暂性椎基底动脉供血不足诊断标准◼2005年有学者（罗毅）提出了一个初步确诊VBl的诊断标准6.◼以上定义共同点：诊断标准都强调症状的短暂性，都限定要有脑干的症状或体征，都提出单一的眩晕不能诊断◼经典的VBI概念有两个含义，临床上是指后循环的TIA，病因上是指大动脉严重狭窄或闭塞导致的血流动力学性低灌注CaplanL．Posteriorcirculationischemia：then，now，andtomorrow．TheThomasWillisLecture000．Stroke，2000，31：2011-2023．7.◼但当随前循环缺血的病因和机制都被明确，颈动脉供血不足这一概念被摈弃，VBI概念仍被广泛使用◼国内更有将VBI的概念泛化，认为它是一种既非正常又非缺血的状态。导致VBI概念不清、诊断标准不明、处置不规范。8.VBIPCI◼2006年：中国

护士职业道德规范1从患者的内心去体验生命的价值和医者的伟大为什么要培训职业素养2不管做什么工作，态度第一重要，态度也是一个人具备怎样的职业素养的核心。好的态度表现在工作中就会负责、积极、自信、乐于助人、与同事相处沟通良好、对待工作的心态也比较积极向上。作为患者健康的守护神，医护人员必须要求具有敬业精神、细心处事的态度。所以要想培养护理人员的服务礼仪必须从职业素养做起。3主要内容一、职业素养的概述二、护士职业素养三、护士必须具备的九大职业素养四、如何提升护士职业素养4什么是职业素养？职业素养：是指职业内在的规范和要求，是在执业过程中表现来的综合品质。包括职业道德、职业行为、职业作风和职业意识等方面。就个人而言是个人的素质和道德修养。一、职业素养的概述5什么是护士职业素养护士职业素养（ProfessionalQuality）是一种工作状态的标准化、规范化、制度化，即在合适的时间、合适的地点，用合适的方式，说合适的话，做合适的事。使员工在知识、技能、观念、思维、态度、心理上符合职业规范和标准。具体讲包括：护士职业素养包含护士职业素质、护士职业素质行为规范和护士职业素质技能三个部分内容。职业素养是职场致胜、事业成功的第一法宝；护士职业素养是人才选用的第一标准。二、护士职业素养6二、护士职业素养（一）护士职业素养的影响和制约因素（二）护士职业素养的形成（三）护士职业的四大要素7主要包括：受教育程度、实践经验、社会环境、工作经历以及自身的一些基本情况（如身体状况等）。（一）影响和制约护士职业素养的因素8（二）护士职业素养的形成1、素养首先是教化的结果。它是在先天素养的基础上，通过教育和社会环境影响逐步形成和发展起来的。2、素养是自身努力的结果。一个人的素养的高低，是通过自己的努力学习、实践，获得一定知识并把它变成自觉行为的结果。3、素养是一种比较稳定的身心发展的基本品质。这种品质一旦形成，就比较相对稳定。比如，一个品质好的学生，由于品质稳定，他总是能正确的对待别人，对待自己。9职业素养的基本认知10行为原因分层模型11冰山模型了解美国学者斯潘塞于1993年提出了一个著名的素质冰山模型，所谓“冰山模型”，就是将人员个体素质的不同表现表式划分为表面的“冰山以上部分”和深藏的“冰山以下部分”。其中，“冰山以上部分”包括基本知识、基本技能，是外在表现，是容易了解与测量的部分，相对而言也

双香豆素口服是最常用和有效的抗凝治疗，例如华法林。华法林是单个香豆素环的衍生物。其自1941年步入临床以来，临床效果已被确认。其最常见的副作用为出血。随着抗凝程度的增加和抗凝过度，出血的危险性也随之增加。抗凝过度的逆转是停用双香豆素类药物，给予维生素K。严重出血可输注新鲜冰冻血浆或浓缩的凝血因子。主要内容：一，华法林的出血频率二，华法林的药效三，出血的相关因素四，出血的相关处理五，出血事件的预防华法林和其它双香豆素衍生物一样，因治疗指数低，而频繁合并出血，且出血尚可发生在抗凝治疗水平。随着抗凝强度的增加，出血的危险性上升。出血的频率是7.6—16.5次/100个病人/年)。重要或威胁生命的出血频率1.3--2.7次/100个病人/年)。近年，采用INR系统作为华法林和其他香豆素抗凝治疗的实验室指标。华法林的出血频率华法林出血率和INR的关系（*出血次数）INR100个病人/年48小时以上可能危险性2~2.94.8*1/40003~4.49.5*1/20004.5~6.940.5*1/500>7.0200.0*1/100出血的危险性与出血的部位有关。华法林的其他副作用是罕见的。口服华法林所致脑出血的发生率非常低，总的年发生率为0.5％或更低，与阿司匹林(年发生率0.3％)的比较差异无显著性意义，出血事件与INR增高及年龄增高有关。75岁以上老年患者出血发生率稍有增加，但此人群又是血栓栓塞的高危人群，抗栓的获益也最大。华法林的作用与凝血因子的代谢和维生素K有关。口服华法林的治疗窗很窄，半数有效量与半数致死量的INR水平相差仅1倍左右。华法林迅速地、几乎是完全在消化道吸收。在90分钟内达到血浆最大浓度。食物增加其比率，但不是吸收或生物利用程度。吸收的华法林97％以上和蛋白联结，主要是白蛋白。和蛋白联结的华法林是无抗凝血活性的，被代谢分解或被排泄。非蛋白联结的华法林几乎全部在肝脏分解，小量从肾脏排泄。当肾病综合征低蛋白血症时，清除率增加。慢性肾功能衰竭对改变剂量也没有明显的作用。然而，半衰期随血液透析而减少。体内华法林的血浆水平和抗凝程度有直接的关系。因此，华法林过量是由于华法林不适当的高剂量，改变了蛋白的联结，减少了维生素K的摄取与合成。华法林的药效临床上，常用的一些药物可以导致法华林抗凝过度。华法林的药效1.抗真菌和杆菌的药物：氟康唑、异烟肼、甲硝哒唑、咪康唑(达克宁)

慢性膝痛症的治疗思路—兼论慢性软组织损伤环链现象1.内容提要•本文通过对传统的针刀治疗慢性膝痛症的分析和临床实践中所发现的问题，尝试应用全面的、发展的、联系的观点对慢性膝痛症的病因、病理、治疗进行分析，提出慢性软组织损伤的环链理论。以此理论指导慢性膝痛症的治疗，并获得良好疗效。•关键词：膝痛症诊疗思路•软组织损伤环链理论2.一、引言•临床上在治疗某些慢性软组织损伤性疾病时，常常容易犯只见局部不见整体、只见树木不见森林的毛病。譬如，膝痛症（髌骨软骨软化症、骨性关节炎等），在其局部采取治疗措施（针刀、手法等）时，通常有三种结果：只对部分患者有效，对部分患者只有短暂的近期疗效，对有的患者根本无效。临床上观察到，对仅有短暂的近期疗效或根本无效的患者，在治疗了腰臀部的阳性反应点之后，情况就完全不同了。对仅有短暂的近期疗效的病例，其远期疗效大大提高；对原来无效的病例，也可获得意想不到的效果。3.二、慢性膝痛症的治疗思路慢性膝痛症疾病举偶[1]•膝关节内侧副韧带损伤的临床表现与诊断及针刀治疗点•髌下脂肪垫损伤的临床表现与诊断及针刀治疗点•髌骨软化症的临床表现与诊断及针刀治疗点•膝关节骨性关节炎的临床表现与诊断及针刀治疗点4.膝关节内侧副韧带损伤的临床表现与诊断、针刀治疗点•1．有轻重不同的外伤史，常以小腿外翻扭伤多见。•2．病程较长。•3．患者膝内侧疼痛，活动后加重；患腿伸直受限，跛行，严重时不能行走；下蹲困难。5.膝关节内侧副韧带损伤的临床表现与诊断、针刀治疗点•4．在股骨内髁和胫骨内髁都可找到明显压痛点。•5．内侧副韧带分离试验阳性。•6.针刀治疗点：内侧副韧带压痛点。6.髌下脂肪垫损伤临床表现与诊断、针刀治疗点•1．有膝关节劳损史。•2．髌骨下方、胫骨粗隆上方、髌韧带内下方疼痛，膝关节伸屈受限，不能伸直。下楼时疼痛更为明显。•3．患者屈曲膝关节后令其迅速伸直，多不能完成，且引起髌骨下疼痛加剧；髌下脂肪垫压痛。•4．针刀治疗点：髌骨下缘和胫骨粗隆之间的压痛点。7.髌骨软化症的临床表现与诊断及、针刀治疗点•1．有外伤史或劳损史。•2．上、下楼时疼痛加重，半蹲位疼痛加重。•3．髌骨研磨试验阳性。•4．髌骨下脂肪垫压痛阳性。•5有“软腿”或“假交锁”征象出现。•6．X光片显示髌骨有脱钙和萎缩现象。•7．针刀治疗点：髌前皮下囊、髌内外侧支持带。8.膝关节骨性关节炎的临床表现与诊断、针

掌握如何保护患者及自身安全熟悉常见检查前的准备重点！学习目标：了解检查前的注意事项评估告知检查前的注意事项：评估：⚫对于必须外出检查的病人，首先护士必须与医生一起评估患者病情。⚫评估内容包括病人的意识状态、瞳孔、生命体征、用药情况、呼吸节律、血氧饱和度、气道是否通畅、有无影响呼吸的潜在危险因素、途中可能出现的潜在性安全隐患、医生是否必须同行等。检查前的注意事项：评估：⚫如果病人生命体征不稳定，而又必须进行诊断检查或治疗时，医生必须向病人或家属告知外出检查过程中可能出现的病情变化及所存在的风险，待患者或家属签字同意后，医生、护士才共同陪同运转病人外出检查。检查前的注意事项：告知：⚫用通俗易懂的语言向患者介绍检查的目的及安全性、检查中的一些注意事项、过程、大概时间及、配合检查及何时知道结果，如不能佩戴饰品及钱财物品时嘱咐患者保管好，尽可让家属保管，让他们有一定的思想准备。检查前的注意事项：常见检查的准备：CT检查：⚫做腹部CT检查前必须禁食、禁水，以免形成伪影，影响CT图像质量。其他部位的CT检查则不必禁食禁水。常见检查的准备：胃镜检查:⚫检查前患者至少要禁食6~8小时以上。重症及体质虚弱禁食后体力难以支持者，检查前应静脉注射高渗葡萄糖液。⚫头一天禁止吸烟，以免检查时因咳嗽影响插管。⚫做了活检的患者（特别是老年人），检查后1～2日内，应进食半流质饮食，忌食生、冷、硬和有刺激性的食物。禁止吸烟、饮酒、喝浓茶和浓咖啡，以免诱发创面出血。⚫胃镜检查后注意有否黑大便（如出现柏油样黑便，是上消化道出血现象，要及时到医院就诊）。常见检查的准备：彩超检查：⚫需要空腹的部位肝、胆、胰、腹腔后、肾动脉、肾上腺等部位探查通常要求空腹6小时以上。⚫需要憋尿的部位子宫附件、泌尿系尤其需要检查膀胱及输尿管下端者前列腺、精囊腺等需要憋尿。如何确保安全：禁止转运的指征：⚫心跳、呼吸停止⚫有紧急插管指征，但未插管⚫血液流动学极其不稳定，未插管如何确保安全：⚫根据病人病情，给予合适的运送工具（轮椅、平车等）以及是否需要携带抢救药物、呼吸囊等装备。⚫危重患者可先通知检查科室做好准备，保持呼吸道及静脉道路通畅。⚫颅内高压病人检查前按医嘱使用脱水剂，尽量去除增加颅内压的因素，同时观察病人双侧瞳孔大小、是否对称、对光反射情况。⚫有引流管和尿管者，检查各管道连接是否紧密，引流液满者放空引流袋，并给予夹闭和妥善固定

水样的采集1.水资源水是人类社会的宝贵资源，分布于由海洋、江、河、湖和地下水、大气水分及冰川共同构成的地球水圈中。地球上存在的总水量约为1.37×1015m3,其中海水占97.3%,淡水2.7%(大部分存在于地球南北极的冰川、冰盖中，可利用的只有河流、淡水湖和地下水的一部分，总计不到总量的1%)。我国拥有水资源总水量为2.72×1012m3（其中地下水8×1011m3），居世界第六位，但人均仅为2200m3，不足世界人均的四分之一。北京严重缺水，被列为世界十大缺水城市之一。由于人类的生产和生活活动，将大量的工业废水、生活污水、农业回流水及其他废弃物未经处理直接排放到水体里，造成江、河、湖、地下水等水源的污染，引起水质恶化，使水资源显得更加紧张。水已经不是“取之不尽，用之不竭”，而是一种十分珍贵的自然资源。合理、节约用水，控制水污染，保护水资源已是迫在眉睫的问题，也使水资源保护显得更加重要。水体：河流、湖泊、沼泽、冰川、海洋及地下水的总称。它不仅包括水，也包括水中的悬浮物、底泥及水生生物。水体污染：当进入水体中的污染物含量超过了水体的自净能力，就会导致水体的物理、化学及生物特性的改变和水质的恶化，从而影响水的有效利用，危害人类健康，这种现象称为水体污染。(2002年，七大水系污染程度由重到轻依次为：海河、辽河、黄河、淮河、松花江、珠江、长江。)水体自净：当污染物进入水体后，首先被大量水稀释，随后进行一系列复杂的物理、化学变化和生物转化。这些变化包括挥发、絮凝、水解、络合、氧化还原及被微生物降解等，其结果使污染物浓度降低，并发生质的变化，该过程称为水体自净。序号名称发生地及时间中毒情况原因1马斯河谷烟雾事件1932年12月比利时马斯河谷咳嗽、呼吸短促、流泪、喉痛、恶心、呕吐和胸窒闷，数千人发病，60人死亡SO2转化为SO3进入肺部2多诺拉烟雾事件1948年10月美国多诺拉咳嗽、喉痛、胸闷、呕吐和腹泻，四天内约6000人患病，17人死亡SO2同烟尘作用生成了硫酸盐，吸入肺部3伦敦烟雾事件1952年12月英国伦敦胸闷、咳嗽、喉痛和呕吐，5天内4000人死亡，历年共发生12起，死亡近万人粉尘中Fe2O3使SO2转变成硫酸，附着在烟尘，吸入肺部4洛杉矶光化学烟雾1943年5月到10月美国洛杉矶刺激眼、喉、鼻，引起眼病、喉炎。大多数居民患病，65岁以上老人死亡400人石油工业和汽

病例讨论梗阻性黄疸十二指肠乳头癌（壶腹周围癌）壶腹周围癌（VPC）：是生长在乏特壶腹、十二指肠乳头、胆总管下端、胰管开口处、十二指肠内侧壁癌的总称。其共同特点是：在癌肿较小时即可引起胆总管和主胰管的梗阻，因此患者黄疸出现早。临床资料：患者梁某，男，70岁，上腹胀痛半月余，进食后加重，10天前出现寒战发热，1天前出现周身皮肤及巩膜黄染，偶有皮肤瘙痒，大便色浅，尿浓茶色，伴乏力，食欲下降，进食减少。实验室检查：总胆红素（TBIL）461umol/L（2015.8.24）。影像学检查—超声（2015.8.24）影像学检查—超声影像学检查—超声（18.6mm）影像学检查—超声影像学检查—超声（133×42mm）影像学检查—超声影像学检查—超声（5.8mm）影像学检查—超声超声诊断：1、肝外胆管下段近十二指肠处胆管粘膜回声异常，待除外胆管Ca？局部炎症性改变？2、肝内外胆管扩张，胆囊体积增大，主胰管扩张——梗阻原因待查。胆囊，肝内外胆管及胰管显著扩张，请结合临床。影像学检查—MRCP（2015.8.26）胃镜（2015.8.27）胃镜所见：十二指肠球部粘膜光滑，完整，降部见乳头明显隆起，因大量食糜滞留，建议24小时后，行十二指肠镜检查。诊断：十二指肠乳头病变，性质待定。十二指肠镜（2015.8.28）十二指肠镜所见：十二指肠降部，见十二指肠乳头明显增大、隆起，开口处粘膜粗糙、糜烂，活检3块，组织脆，易出血。诊断：壶腹Cancer?十二指肠镜病理（2015.9.2）光镜描述：镜下见腺体增生，排列紧密，腺体重度异型。诊断：（十二指肠乳头）腺上皮高级别上皮内瘤。PTCD（2015.8.28）PTCDPTCD总胆红素（TBIL）2015.8.24：461umol/L2015.8.31：342umol/L2015.9.18：100umol/L（正常值：2—20umol/L）CECT（2015.9.9）CECT:描述：右肝前叶、胃及十二指肠内见管状影，肝门部胆管及胆总管扩张，管壁略厚，胰管扩张。胆囊不大，壁增厚。增强扫描后胆囊壁线样强化，胆总管末端及壶腹占位区可见软组织密度结节影、强化较明显。印象：PTCD术后，壶腹周围区占位、继发胰胆管扩张、十二指肠大乳头不除外受累可能，请结合临床。胆囊炎、胆管炎。手术所见：胰头十二指肠切除术（2015.9.21）探查发现，腹腔无粘连，无腹水，肝

.1化学性烧灼伤.2定义烧伤泛指各种热力对机体组织的损伤,包括火焰烧伤,热金属、热液、高温蒸汽等所致的体表组织损伤，主要是皮肤损伤，有时也可发生在粘膜覆盖的部位，如眼、口腔、食管、胃、呼吸道、肛门、直肠、尿道、阴道等。严重者可伤及皮下组织、肌肉、骨骼、关节、神经、血管甚至内脏。由于电能、化学物质、放射线等所致的组织损伤与热力引起的一般病理变化、临床过程相近，因此临床上习惯将它们所致的损伤也称为烧伤。化学烧伤(chemicalskinburns)是常温或高温的化学物直接对皮肤或（和）粘膜刺激、腐蚀作用及化学反应热引起的急性皮肤、粘膜损害，可伴有眼灼伤和呼吸道损伤。.3化学烧伤的分类根据病因一般将烧伤分为：热力烧伤电（流）烧伤化学（性）烧伤放射（性）烧伤.4根据范围分为：轻度烧伤：Ⅱ。烧伤面积9%以下中度烧伤：Ⅱ。烧伤面积10%~29%或Ⅲ。烧伤面积不足10%重度烧伤：烧伤总面积30%~49%；或Ⅲ。烧伤面积10%~19%；或Ⅱ。Ⅲ。烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或Ⅲ。烧伤面积20%以上；或已有严重并发症.5浅Ⅱ度烧伤.6深Ⅲ度烧伤.7九分法：（以本人手掌面积为体表面积的1％计算）*一个手掌等于1%.8小静脉小动脉神经纤维毛发表皮真皮皮下脂肪肌肉.9三度四分法I度(红斑)：烧伤仅在表皮，其生发层健在完整。烧伤局部轻度红、肿、痛、热、不起水泡、表面干燥，3~5天后可愈合，不留疤痕。浅Ⅱ度：烧伤达真皮浅层，部分生发层完好，但局部有水泡，红肿、剧痛，2周左右愈合，如无感染不留疤痕，但有色素沉着。深Ⅱ度：烧伤达真皮深层，局部可有或无水泡，烧伤底部湿润苍白，感觉迟钝，3～4周后愈合，有疤痕，尤为关节部影响功能活动。深Ⅲ度(焦痂)：烧伤皮肤全层，甚至达肌肉、骨骼，局部如皮革样，外观焦黄，炭化或灰白色，无痛感，无水泡，表面干燥，但痂下水肿，2～4周后焦痂自行.10一度烧伤二度烧伤三度烧伤.11化学烧伤酸烧伤碱烧伤磷烧伤.12化学烧伤的损害1、化学物质引起皮肤烧伤的主要机制有（1）凝固蛋白：一般酸都具有凝固蛋白作用。（2）脱水：如浓硫酸、硝酸等。（3）氧化作用：如铬酸、次氯酸等。（4）皂化作用：如苛性碱，致伤作用持久。（5）还原作用：结合组织中的游离电子使蛋白质变性如硝酸、盐酸等。（6）原生质毒：如鞣酸、氢氟酸

睡眠障碍sleepdisorder1.我们的睡眠？左图：反映正常睡眠阶段的EEG模式右图：睡眠阶段(觉醒→S1→S2→S3→S4→S3→S2→REM→S2→S3→S4→S3→S2→REM......)2.人类一生的睡眠模式3.睡眠障碍预防治疗原因分类概述目录4.一、概念睡眠障碍：指睡眠的量、质或定时的异常，或者是在睡眠中或睡眠觉醒转换时发生异常的行为或生理事件。5.二、分类CCMD-3●非器质性睡眠障碍失眠症嗜睡症睡行症夜惊梦魇●其他或待分类非器质性睡眠障碍DSM-Ⅳ●原发性睡眠障碍●睡眠失调（单纯性失眠、单纯性嗜睡、嗜睡发作、呼吸相关睡眠障碍、昼夜生理节律睡眠障碍）●睡眠异常（梦魇、夜惊、睡行）睡眠障碍分类6.案例一「參差荇菜，左右流之；窈窕淑女，寤寐求之。求之不得，寤寐思服，悠哉悠哉，輾轉反側。」「關睢篇」是詩經的第一篇，它敘述著一個美麗的相思之情，同時也是一個失眠的案例。7.失眠（insomnia）❖通常是指患者对睡眠时间和（或）质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验。入睡困难、多梦、易醒、早醒通宵不眠、醒后疲乏常伴有：头昏目眩、心悸气短、体倦乏力、躁易怒、注意力不集中、健忘、效率下降等不适症状。8.（一）失眠症●失眠（insomnia）：是指各种原因引起的睡眠不足，包括睡眠时间、睡眠深度及体力恢复的不足。失眠者白天出现精神不振、疲乏、易激惹、困倦和抑郁等表现。●病程标准：至少每周发生3次，并至少已一个月。●焦虑症以入睡困难为主，抑郁症常表现为早醒。9.诊断标准主诉入睡困难，或难以维持睡眠，或睡眠质量差；昼夜专注于失眠，过分担心失眠的后果；每周至少发生3次并持续1个月以上；睡眠量和（或）质的不满引起了明显的苦恼或影响了社会及职业功能失眠10.影响因素失眠精神紧张、焦虑、恐惧、兴奋躯体疼痛、瘙痒、鼻塞、咳嗽环境工作环境改变、初到异乡大脑弥散性病变慢性中毒、内分泌疾病、营养代谢障碍药物利血平、苯丙胺、甲状腺素、氨茶碱11.●失眠的三个亚型：1.入睡困难型就寝半小时甚至1~2个小时仍难以入睡。多见于神经官能症或有重要生活事件者。2.睡眠表浅、易醒、多梦型每晚醒3~4次以上，醒后不易入睡。每晚觉醒15%~20%的睡眠时间，正常人一般不超过5%。多见于具有紧张个性的个体。3.早醒型多于凌晨3~4点醒来，醒后不能入睡。多见于抑郁症患者。12.案例二张晶晶，女，２３岁，

S霍乱与手足口病防治知识S霍乱1.基本特征S一种急性细菌性肠道疾病，重型病例特征为起病急，早期大量无痛性水样便（米泔水样便）、恶心和剧烈（大量）的呕吐。未治疗的病例，迅速出现脱水、酸中毒、循环衰竭、低血糖（见于儿童）和肾衰竭，可很快导致死亡。大多数感染病例无临床症状，或仅引起轻型腹泻，尤其是感染EITor生物型者。无症状携带者可起传播作用。严重脱水病例（重型霍乱），几小时内便可死亡，病死率可超过50%。如果及时给予恰当补液治疗，病死率可低于1%。2.病原体S仅Ｏ1和Ｏ139血清群霍乱弧菌（VibriocholeraeserogroupsＯ1和Ｏ139）引起霍乱SＯ1群包括古典型和埃尔托2个生物型，每个生物型又有3种血清型：稻叶型、小川型和比较少见的彦岛型SＯ1和Ｏ139群临床表现相似，因为这些弧菌产生的肠毒素几乎相同。每一次流行，都有一个特定血清生物型占优势。目前第7次全球大流行优势菌株是Ｏ1群埃尔托生物型。近年来，没有发现古典生物型病例，Ｏ139群仍然局限在东南亚。3.流行概况S霍乱是最古老的流行性疾病之一，流行和大流行常与不安全水、个人卫生差、环境卫生差、居住拥挤有关S人为灾难或自然灾害，如因复杂的紧急情况或水灾而造成人口迁移和在拥挤的难民营，易发生病死率较高的霍乱大暴发S19世纪，霍乱发生了6次世界性大流行，从孟加拉湾传遍世界上大多数国家S目前的第7次世界性霍乱大流行始于1961年4.贮存宿主与传播方式S人是主要的贮存宿主。外环境贮存地的存在很明显与咸水或港湾中的挠足类动物或其他浮游动物有关S通过食入一定剂量的被污染食物或水发病，也可通过其他多种传播方式传播。水通常被感染者的粪便污染，也可直接或间接通过被病原体污染的食物污染。饮用水的病原体污染常发生在水源，或运送或家中储存阶段。5.潜伏期／传染期／易感性S潜伏期：数小时至5天，通常2～3天。S传染期：粪检阳性期都有传染性，通常仅维持到恢复后的几天。偶尔病原携带状态可持续数月。S易感性：各不相同，胃酸缺乏使发病的危险性增大，婴儿母乳喂养可受到保护。感染后免疫具有保护作用，但O1群和O139群无交叉。6.预防措施S预防立足于提供安全的饮用水、适当的卫生以及坚持做好食品安全措施。S疫苗：注射用灭活全细胞霍乱菌苗（不推荐），口服灭活霍乱弧菌或霍乱弧菌毒素B亚单位。S霍乱流行时期的无效措施：禁止或其他限制人群、食品或其

..要点：过敏反应简介过敏反应的危害几种常见的过敏反应的临床表现过敏反应的预防过敏反应的治疗常见问题举例.过敏反应正常的免疫反应：对异体物质产生排斥，使机体得到保护。而过敏反应，则是机体对这类抗原物质的过强反应，它导致组织损伤，产生轻重不等的危害。免疫反应?.⚫其实，过敏反应是全身性疾病局部发作，表现在不同部位则是不同疾病，而不单单是某个局部病症.常见过敏性疾病⚫过敏性鼻炎，⚫过敏性哮喘，⚫过敏性结膜炎，⚫过敏性皮炎，⚫过敏性休克，食物过敏，湿疹等；.常见过敏原⚫吸入性过敏原：有尘螨、花粉、宠物皮毛、真菌；⚫接触性的过敏原：有油漆、清洁剂、胶带、首饰；⚫食入性的过敏原：有牛奶、鱼虾、鸡蛋；⚫尘螨已成为生活中主要有害生物之一，是诱发哮喘、鼻炎和许多皮肤病的重要元凶。⚫据统计，由尘螨引起的哮喘患者占过敏患者总数的70%-80%。.过敏性疾病的危害：生理⚫过敏性鼻炎的患儿：并发鼻窦炎、渗出性中耳炎、过敏性哮喘。⚫当哮喘发作伴有严重的支气管痉挛时，可导致多脏器反应，引发过敏性休克，从而危及生命；而长期反复的哮喘发作，则会不同程度的影响患者的心肺功能。.过敏性疾病的危害：心理心理危害：过敏性疾病会给日常生活带来诸多不便和尴尬。⚫患者怕花粉诱发疾病，不敢和好友一起去郊游；⚫有时担心在竞赛等场合发病，常拒绝参加社交活动；⚫皮肤过敏引发美观问题。⚫恐惧心理。⚫花钱。。。.几种常见的过敏性疾病⚫过敏性鼻炎，⚫过敏性哮喘，⚫过敏性结膜炎，⚫过敏性皮炎，.过敏性鼻炎.过敏性鼻炎⚫喷嚏，清水样涕，鼻塞，鼻痒；⚫口式呼吸；嗅觉下降；⚫鼻粘膜水肿、苍白、鼻甲肿大⚫严重时，影响生活质量如睡眠，注意力，头痛等；⚫先前有过敏病史，或者有家族过敏病史。.过敏性鼻炎与感冒⚫感冒：传染性，群发性；过敏性鼻炎：不传染，但有遗传性；⚫过敏性鼻炎：喷嚏频频、流清水样鼻涕；而感冒时，鼻痒不明显，鼻塞明显而且持续，鼻分泌物可由清涕或粘性转为脓性；⚫感冒症状逐步减轻，最后缓解；过敏性鼻炎发作则呈阵发性，一天中可能仅发作一次或数次，以清晨或异味等刺激后更为明显，发作过后如常人；.过敏性鼻炎与感冒⚫感冒时全身症状较重，如发冷、发热、四肢无力、肌痛、头痛、咽痛、胃肠道不适等，而过敏性鼻炎仅仅表现为鼻部症状或伴发哮喘或皮肤过敏；⚫感冒的病程较短，通常1-2周即可，而过敏性鼻炎则病程较长，常年反复发作.过敏性哮喘.

.1患者及家属在癌痛控制中的常见误区.2什么是疼痛？疼痛是一种令人不愉快的感觉，伴有实质上的或潜在的组织损伤。疼痛是一种主观感受。癌痛是疼痛的一种，大约有70%的癌症患者，会受到疼痛的困扰。.3癌痛的病因8%10%2%80%少部分与肿瘤无关：如关节炎，糖尿病末梢神经痛。与疾病相关的：如衰弱，便秘等导致。与肿瘤治疗有关：如手术刀口痛，化疗后静脉炎痛。由肿瘤本身引起：如鼻咽癌的头痛，肾癌的腰痛。.4疼痛对身体影响.5疼痛控制不良的原因①医护人员患者和家属药物来源②③.6疼痛患者治疗依从性的调查341625延迟服药自行减量忍痛不说拒绝加量拒绝用药自行停药原因要求针剂.7止痛治疗只要能使疼痛部分缓解即可01长期服用麻醉性止痛药会“成瘾”02增加用药剂量意味着成瘾03服用大剂量的阿片类药物会中毒04误区.8止痛治疗只要能使疼痛部分缓解即可缓解疼痛是提高晚期癌痛患者生命质量的关键。止痛治疗的最低要求是达到无痛睡眠。最理想的癌痛治疗:无痛睡眠、无痛休息、无痛活动。.9止痛治疗只要能使疼痛部分缓解即可01长期服用麻醉性止痛药会“成瘾”02增加用药剂量意味着成瘾03服用大剂量的阿片类药物会中毒04误区.10长期服用麻醉性止痛药会“成瘾”1、“成瘾性”的特征:持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感”，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用。而：阿片类止痛药物是疼痛的天然拮抗剂2、成瘾性极低（万分之三甚至更低）3、在医生的指导下，合理使用阿片类药物来止痛，是很安全的。4、戒断症状不是成瘾的表现.11止痛治疗只要能使疼痛部分缓解即可01长期服用麻醉性止痛药会“成瘾”02增加用药剂量意味着成瘾03服用大剂量的阿片类药物会中毒04误区.12增加用药剂量意味着成瘾服用阿片类药物一段时间后，患者可能需要增加药物的剂量，这是由于疼痛强度增加了，或是产生了药物耐受。对剂量需求的增加并不是吗啡“成瘾”的信号。随着疾病的缓解，疼痛减轻，吗啡药物剂量是可以逐步减少的。.13止痛治疗只要能使疼痛部分缓解即可01长期服用麻醉性止痛药会“成瘾”02增加用药剂量意味着成瘾03服用大剂量的阿片类药物会中毒04误区.14服用大剂量的阿片类药物会中毒WHO“三阶梯止痛”的基本原则强调个体化用药，阿片类药物应根据患者的个体需要给予正确剂量的用药，否则会导致用药剂量的不足。阿片类药物没有封顶

晕厥、昏迷、猝死鉴别1.一、晕厥、昏迷、猝死概述晕厥由于一时性广泛的脑缺血、缺氧引起急性、可逆性、短暂的意识障碍，往往数秒或数分钟恢复，心源性的因素多见。昏迷意识完全丧失，呼之不醒。根据其严重程度，昏迷又可分为轻度、中度、深（重）度。猝死自然发生、出乎意料的突然死亡，WHO定为发病后6小时内死亡者为猝死，国内定为24小时。2023/5/292.什么是晕厥晕厥定义由于暂时性全脑低灌注导致的一过性意识丧失（T-LOC）syncope≠T-LOC四大特征“一过”特性迅速发生过程短暂（“秒”）自行恢复有或无前驱症状类晕厥或晕厥前状态出现类似晕厥的前驱症状但意识未丧失如头晕目眩、恶心、出汗、乏力、视觉障碍等3.晕厥的定义晕厥…是一种症状其定义为短暂的，自限性的意识丧失，常引起摔倒晕厥起病相对较快，通常很快自行完全恢复晕厥是由整个大脑短暂的低灌注引起的4.晕厥的定义典型的晕厥发作时表现为短暂的意识丧失，面色苍白，肢体软瘫。血管迷走性晕厥发作时，可表现为血压下降和/或缓慢型心律失常(窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、房室阻滞、交界性逸搏心律，甚至心脏停搏)。5.典型的晕厥，意识丧失时间很少超过20-30秒前驱期：部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状恢复期：发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长晕厥的发作特点6.短暂的意识丧失（TLOC)包括所有形式的短暂的、自发终止的意识丧失晕厥癫痫发作脑震荡‘晕厥’是TLOC的亚型TLOC患者医生必须判断患者是否发生‘晕厥’并非所有的TLOC都是‘晕厥’7.TLOC8.非晕厥!急性中毒(e.g.,酒精)癫痫发作睡眠障碍机能紊乱(精神性假性晕厥)外伤/脑震荡低血糖过度换气9.晕厥病因10.将晕厥病因按临床发病频率的高低排列如下：11.将晕厥病因按临床发病频率的高低排列如下：12.真性晕厥的病因13.危险性因素危险性有四項決定因素:-年龄>=45-心力衰竭病史-室性心律失常病史-心电图异常一年內心律失常或死亡的几率-无任何危险因素:4-7%->或=3个危险因素:58-80%确认心源性晕厥的重要性在目前多数的心律失常及心脏病皆可有效救治治療14.提示晕厥特异性原因的临床表现神经介导性晕厥无心脏病史晕厥的病史长在令人不快的光，声，气味和疼痛后发生长时间站立

踝关节解剖概述❖即距骨小腿关节，又称距上关节或胫距关节。❖（一）组成❖1.关节窝：呈叉状（又称踝穴），❖由胫骨下关节面、内踝关节面及❖腓骨外踝关节面共同围成。❖2.关节头：❖由距骨体上关节面和❖距骨两侧的关节面所组成。❖关节面的形状为滑车状。❖胫骨下端膨大，下面有与距骨相接的关节面，内侧有伸向下的骨突，叫做内踝。外侧有与腓骨相接的三角形凹隐，叫做腓骨切迹。❖腓骨下端也稍膨大，叫外踝（lateralmalleolus），可在体表扪到，外踝的内面有呈三角形的关节面，和胫骨下端的关节面共同构成关节窝，与距骨相关节。❖距骨分头颈体三部分，体呈不规则的立方体，前宽后窄，上下内外4个面均有与邻骨接触的关节面。距骨体上面两侧微隆起，中间呈前后方面的浅沟，与胫骨下段的下关节面相关节。（二）踝关节的韧带❖1.内侧韧带又称三角韧带;❖2.外侧韧带;❖3.前韧带;❖4.后韧带;❖5.胫腓横韧带;❖1、内侧韧带：呈三角形，称三角韧带。是踝关节内侧唯一的韧带，又是踝关节诸韧带中坚强的韧带，对防止踝关节外翻起到重要的作用。它起自内踝，呈扇形向下，止于舟骨、距骨和跟骨。❖①胫舟韧带，该韧带位于三角韧带的前方，是连结内踝与舟骨内上方的纤维束；❖②距胫前韧带，此韧带位于舟胫韧带的深层，是由内踝至距骨颈的纤维束，位于距骨颈后部；❖③距胫后韧带，是三角韧带的纤维，由内踝至距骨后内侧的纤维束组成，相当于外侧之距腓后韧带内侧韧带❖三角韧带三角韧带❖❖2.外侧韧带：❖（1）距腓前韧带❖在踝关节跖屈位可限制足内翻活动，❖在踝关节中立位时，对抗距骨向前移位。❖（2）距腓后韧带可限制踝关节过度背伸活动。❖（3）跟腓韧带在踝关节90o位限制足内翻活动。❖概括起来，外侧韧带的主要作用是❖防止足、踝的内翻幅度。外侧韧带距腓前韧带距腓后韧带❖距腓后韧带外侧韧带影像学检查方法❖关节造影常用来诊断有无韧带撕裂和关节软骨缺损，但为有创检查❖对于跗骨联合体和支持性的创伤，CT能显示距跟关节、跗骨之间的横向关节和踝关节胫距部的解剖❖MRI能够较好地显示复杂的软组织解剖，是唯一能够直接显示透明关节软骨的图像踝关节扫描序列❖T1WISAGCORTRA❖PDSAGTRA❖FSE序列——内侧或外侧韧带结构；❖STIR序列——诊断骨软骨损伤，骨挫伤和肌腱炎中提供很好的对比度；横断面及冠状面能够显示大多数的韧带，应首先考虑行横断面和冠状面扫描，

红斑及红斑鳞屑性皮肤病1.第一节多形红斑❖多形红斑是一种以多形性皮疹和虹膜样红斑为特征的自限性炎症性皮肤病，常有粘膜损害及全身症状。2.【病因】❖尚未完全明确。一般认为是皮肤等部位的小血管对某些物质过敏，导致了变态反应的发生。（一）感染：常见于单纯疱疹病毒及支原体感染，也见于细菌、真菌、原虫等。（二）药物：巴比妥类、苯妥英钠、别嘌呤醇、青霉素、磺胺、疫苗、血清等。（三）其他因素：某些系统性疾病、恶性淋巴瘤、内脏恶性肿瘤等，其他因素如寒冷、日光、妊娠。3.【临床表现】❖任何年龄均可发病，儿童、青年女性多见。❖春秋季节易发病。❖前驱症状：畏寒、发热、全身不适、乏力、❖关节肌肉疼痛和咽喉疼痛等。❖皮疹对称分布，多形。❖临床分型：依临床症状轻重分为①红斑-丘疹型；②水疱-大疱型；③重症型。4.（一）红斑-丘疹型常见❖皮损特点：初为圆形或椭圆形水肿性红斑，颜色鲜红，境界清楚，1-2日后中央颜色变暗或呈暗紫色，或出现紫癜、水疱。特征性损害：虹膜状或靶形红斑。❖自觉微痒❖好发于四肢远端。如手足背部、指缘、掌跖小腿伸侧及耳廓，粘膜损害不重。❖全身症状轻，2-4周自愈，但易复发。5.（二）水疱-大疱型❖常由红斑-丘疹型发展而来❖皮损为水疱、大疱或血疱，周围有暗红色晕轮，表现为虹膜样❖皮损分布较广泛，口鼻部、外生殖器部粘膜也可出现糜烂❖全身症状：乏力、关节痛、发热等。6.（三）重症型前驱症状重，如高热、畏寒、头痛、关节痛等。❖皮疹为水肿性鲜红色或暗红色虹膜样红斑或瘀斑，中央很快出现水疱、大疱、血疱，尼氏征阳性。手足可出现脱套样改变。❖皮疹泛发，粘膜症状重，口腔、鼻粘膜、外生殖器粘膜糜烂。眼结膜充血，甚至发生角膜炎、角膜溃疡，呼吸道、消化道粘膜也可出现坏死、溃疡、出血，易并发支气管肺炎、消化道出血、坏死性胰腺炎、蛋白尿、肝功能异常等。7.【诊断及鉴别诊断】❖1．儿童及青年好发，春秋季多见。2．皮损多形，典型虹膜样损害，好发于四肢远端及面部等。3．有前驱症状，重型可有粘膜损害及全身症状。应与下列疾病鉴别：1．二期梅毒疹2．红斑狼疮8.【治疗】❖1．病因治疗。2．全身疗法抗组胺制剂。糖皮质激素：水疱-大疱型及重症型早期足量使用。抗生素：预防性应用，感染者选用广谱抗生素。免疫抑制剂：不能控制者配合应用。支持疗法：注意水电解质平衡、营养及其他并发症。3．局疗治疗原则为消炎、收敛、止痒、预防感染。

目录一、护士服的功能二、护士服的着装原则三、护士着装的具体要求四、护士工作中的举止礼仪规范五、护士工作中的行为礼仪规范一、护士服的功能»角色区别功能：护士服是护士职业的标志医生服护士服护士服的功能•美化+实用的功能：•服装的款式美、质感美、色彩美色彩的美化与治疗功能❖明丽、活泼❖可刺激神经和消化系统❖有助于加强逻辑思维能力妇产科、儿科、传染病室❖温馨、温暖❖使人息怒，稳定血压色彩的美化与治疗功能急诊室❖宁静、宽广❖降血压、退热❖消除紧张情绪❖减轻头痛、头晕、失眠色彩的美化与治疗功能❖优雅、高贵❖能维持体内血钾的平衡❖对高血压患者、孕妇有❖镇静作用色彩的美化与治疗功能手术室、ICU❖象征生命、希望❖镇静神经系统❖促进胃液分泌❖安神、消除眼部疲劳❖陶冶心情色彩的美化与治疗功能二、护士服的着装原则•端庄大方•干净整齐•搭配协调三、护士服着装的具体要求短发❖燕帽：前不遮眉，侧不掩耳后不搭肩，长发盘起长发护士服着装的具体要求•筒帽：不露头发、边缘平整、缝线在后护士服着装的具体要求•裤装护士服着装的具体要求•裙装内衣浅不露领不露袖裙要短护士服着装的具体要求•护士鞋舒适：平跟或坡跟、软底协调：白色或乳白防滑•护士袜美观：不露袜口、无破洞协调：肉色或白色护士服着装的具体要求•其他：口罩、饰品口罩取下后应折叠好放在上衣口袋内这几位护士的服装穿着规范吗？思考题护士工作岗位佩戴饰物及工作妆的要求•不能佩戴饰品，如戒指，手链，手镯•及各种耳饰•不能过分装饰➢工作基本站姿(一)头正颈直，双眼平视，嘴角微微上翘两肩外展，双臂自然下垂,双手相握挺胸收腹，收臀并膝两脚呈“V”字或“丁”字型，两手交叉于下腹部四、护士工作中的举止礼仪规范➢工作基本站姿(二)男护士可右手握住左手腕上方，自然贴于腹前双脚平行分开,不超过肩宽护士工作中的举止礼仪-工作举止礼仪护士工作中的举止礼仪-工作举止礼仪•禁忌的站姿：禁忌驼背耸肩，凹胸凸腹，撅臀屈膝，东倒西歪，两腿交叉或双手搁在口袋里，给人以敷衍、轻蔑、漫不经心、懒散懈怠的感觉。禁忌双手抱肘或手插兜内及懒散、随便的倚在病人床旁、墙或电梯旁。双手背于身后或插兜为无视对方。侧转身体可表示厌恶和轻蔑。背朝对方则可理解为“不屑一顾”➢工作基本坐姿(一)护士工作中的举止礼仪-工作举止礼仪➢工作坐姿要领坐下时将右脚后移半步，双手放于身后顺势从腰间向下理顺工作衣轻坐于椅子上，臀部占

肌钙蛋白升高的多重意义1心肌肌钙蛋白具有心肌的特异性和灵敏度，最近20年，肌钙蛋白已经成为检测心肌损伤的首选生物学标志物。在重症患者中，肌钙蛋白升高并不一定意味着心肌细胞死亡。234一、快速诊断急性心肌梗死二、急性肺栓塞预后分层三、判断急性心衰预后四、预测非心脏手术患者心脏并发症和死亡率五、判断脓毒症和感染性休克预后5一、快速诊断急性心肌梗死患者肌钙蛋白、临床表现和12导联心电图可以提高早期诊断的准确性。结合统计学方法，肌钙蛋白提供的信息可以更有效的用于诊断。6心梗后血中主要心脏标志的动态变化7损伤指标时间性比较起始(小时)峰值(小时)恢复(天)CK-MB416-243-4cTnT3-424-4810-14cTnI3-411-247-10Myo2121-28二、急性肺栓塞预后分层急性肺栓塞肌钙蛋白升高的机制不完全清楚，可能与肺动脉压力突然升高致使右室心肌细胞损伤导致的肌钙蛋白释放有关。冠脉灌注减少和低氧，也可能参与了肌钙蛋白的释放。9急性肺动脉栓塞患者肌钙蛋白升高比例从16%到50%不等，升高原因和右室功能不全相关，且这些患者病死率明显升高，因而肌钙蛋白水平升高被认为是判断急性肺栓塞预后分层的一个重要工具。10三、判断急性心衰预后急性心衰时心室前负荷增加，可能造成心肌链的损伤引起肌钙蛋白释放入血，但确切的机制仍不清楚。11在ADHERERegistry登记的67924名心衰患者中，4240名（6.2%）患者肌钙蛋白增高。他们的收缩压和射血分数更低，住院死亡率更高。12四、预测非心脏手术患者心脏并发症和死亡率急性心肌梗死是非心脏患者术后死亡较常见的原因。即使术后未合并心肌梗死，肌钙蛋白升高也提示预后较差。13Nagele等人报道在608名接受非心脏手术的患者中有41%的术前有肌钙蛋白升高，3年随访后发现，术前肌钙蛋白T升高是术后发生心肌梗死和影响远期病死率独立高危因素。14五、判断脓毒症和感染性休克预后严重脓毒症和感染性休克常常伴随心肌功能障碍而发生心功能不全，并导致临床结局更加恶化。脓毒症患者导致肌钙蛋白升高的机制仍不完全清楚。15血流动力学不稳定、心律失常、贫血等各种原因导致的氧供需求失衡可能造成这种后果。另一方面，心肌细胞损伤使膜完整性受损可以导致肌钙蛋白释放，心肌舒张功能受损、心输出量下降、小血管栓塞导致的损伤也可能引起肌钙蛋白升高。16Altmann研究了3

踝关节MRI检查磁共振成像诊断科1主要内容检查技术MRI解剖临床应用1232MRI检查技术3456MRI解剖7◼骨性结构◼肌腱◼韧带8踝关节9肌腱◼外侧腓骨长肌腱、腓骨短肌腱◼后方跟腱◼内侧腱◼前方腱、第三腓骨肌腱除跟腱外，所有肌腱均有腱鞘包绕1011121314151617◼腓骨短肌腱在外踝下方走行，止于第五跖骨底。腓骨长肌腱经过跟骨腓结节下方和足底，止于第一跖骨底和内侧楔骨。矢状位、冠状位、轴位观察。18后方肌腱◼跟腱是足和踝部最长、最坚韧的肌腱，起自腓肠肌和比目鱼肌腱联合处，止于跟骨后部。矢状位、轴位观察。19202122232425262728前群肌腱◼于小腿、足和踝部的前面。轴位、矢状位观察。29303132333435肌腱36韧带37踝关节韧带3，3,3◼联合韧带胫腓前韧带、胫腓后韧带、胫腓横韧带◼侧副韧带距腓前韧带、距腓后韧带、跟腓韧带◼三角韧带胫距前韧带、胫距后韧带、胫跟韧带383940414243444546三角韧带4748踝关节韧带3，3,3◼联合韧带胫腓前韧带、胫腓后韧带、胫腓横韧带◼侧副韧带距腓前韧带、距腓后韧带、跟腓韧带◼三角韧带胫距前韧带、胫距后韧带、胫跟韧带49临床应用5051525354555657585960616263Summary◼肌腱观察顺序外、后、内、前◼韧带观察位置联合韧带：胫腓前韧带、胫腓后韧带在轴位和冠状位上观察侧副韧带：距腓前韧带、距腓后韧带、跟腓韧带在冠状位和轴位上观察64谢谢65

《基本公共卫生服务规范》健康教育1.内容◼《基本公共卫生服务规范》背景和意义◼《基本公共卫生服务规范》（2011）健康教育项目◼《基本公共卫生服务规范》其他项目中的健康教育◼村级卫生室健康教育任务及资料收集要求2.背景与意义◼促进基本公共卫生服务逐步均等化，是深化医药卫生体制改革近期重点任务；◼卫生部、财政部、人口计生委联合印发的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发〔2009〕70号）◼《基本公共卫生服务规范》明确了基本公共卫生服务项目的内容、要求3.背景与意义◼国家基本公共卫生服务项目2009年7月启动◼经费：人均15元◼提供者：社区卫生服务机构，包括社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室◼11项基本内容p城乡居民健康档案p健康教育p0-36个月儿童健康管理p孕产妇健康管理、p老年人健康管理p卫生监督协管p预防接种p传染病报告和处理（卫生应急事件）p高血压患者健康管理p2型糖尿病患者健康管理p重症精神病患者健康管理4.背景与意义◼提供基本公共卫生服务的意义◼预防、控制传染病、慢病◼提高居民对公共卫生服务的可及性◼逐步缩小城乡、地区和人群之间的差距，实现健康公平。5.背景与意义◼2012年人均基本公共卫生服务经费标准由15元提高至25元◼2011年对《规范》进行修订，有如下变化：◼扩大覆盖人群◼提高服务质量◼增加服务项目和内容◼《规范》是社区卫生服务机构为居民免费提供基本公共卫生服务的参考依据，也可作为各级卫生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。6.《基本公共卫生服务规范（2011版）》健康教育项目一、服务对象辖区内居民7.《基本公共卫生服务规范（2011版）》健康教育项目二、目标人群与健康教育内容1、大众——健康素养2、重点人群（青少年、妇女、老年人、残疾人、0～6岁儿童家长、农民工）健康教育3、行为生活方式干预——合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、控制药物依赖、戒毒等4、重点疾病（高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等）健康教育8.《基本公共卫生服务规范（2011版）》健康教育项目二、目标人群与健康教育内容5、重大公共卫生问题——食品安全、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、计划生育、学校卫生等。6、应对突发公共卫生事件应急处置、防灾