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巨人症肢端肥大症罗伯特·沃德洛2.72(1918-1940)无可争议的最高的人8岁-1.8810岁-1.9814岁-2.24快速长高的原因是脑垂体瘤•中国近代史上著名巨人—传言达到3.19米的清代人詹世钗•(1841-1893)•1880年摄于香港•未经过现代医学考证•曾金莲2.

48•世界女子身高最高纪录•1964年生于湖南•14岁时2.34米•15岁查出垂体瘤•1982年去世，年仅18岁。垂体瘤出血。•姚德芬2.36•1972-2012•安徽舒城•15岁身高2.05•1987年视力下降，确诊垂体瘤•2006瑞

金医院•孙明明2.36•1983出生于黑龙江•2005年确诊垂体瘤•2006年接受了脑垂体肿瘤切除手术法老的故事埃及法老阿克汉顿（公元前1372-1354年）历史对他容貌的记载：突出的颧骨，前伸的下巴和嘴唇，很大的鼻子，宽厚的手掌。他是谁？

•生长激素持久过度分泌引起软组织、骨骼及内脏的增生肥大，以及内分泌代谢紊乱。•发生于青春期前、骺部未融合者为巨人症；•发生于青春期后、骺部已融合者为肢端肥大症；•少数青春期起病，成年后继续发展形成肢端肥大性巨人症。一、定义巨人症G

igantism•Gigantism一词源于希腊神话故事里的巨灵之神（Gigantes），身材巨大•青春期前由于体内生长激素的过度分泌，出现身高的过度生长。•表现为儿童期过度生长，身材高大，四肢生长尤速，食欲亢进，臂力过人，晚期（衰退期）体力日渐衰弱。•男性身高大于2.0m，女性身高大于

1.85m肢端肥大症Acromegaly•垂体瘤中第二位。•发病在青春期以后，骨骺已融合时•长期过度分泌的生长激素导致全身软组织、骨和软骨过度增生•表现为面容改变、手足末端肥大、皮肤粗厚、内脏增大、骨关节病变•生长激素分泌过多•垂体性：90%，包括GH

细胞腺瘤或增生、GH和PRL混合细胞瘤、促催乳生长激素细胞腺瘤、多激素分泌细胞腺瘤，偶可为多内分泌腺瘤病型的组成部分。•垂体外性：罕见，包括异位GH分泌瘤(如胰腺癌、肺癌)，GHRH分泌瘤(下丘脑错构瘤、胰岛细胞瘤、支气管和肠道类癌

等)。•绝大多数由垂体瘤分泌过多GH所致。二、病因及发病机制生长激素GrowthHormone(GH)•191个氨基酸，相对分子质量22124道尔顿。•受下丘脑激素调节•还受性别、年龄和昼夜节律的影响。GH呈脉冲式释放,昼夜波动大，深睡一小时

后进入高峰，晚上10时至凌晨1时为分泌的高峰期。生长激素促生长作用•直接作用于细胞发挥生物效应•间接作用：大部分功能通过刺激肝脏及周围组织分泌胰岛素样生长因子-1(insulin-likegrowthfactor，IGF-1)介导。•促

进骨、软骨、肌肉和其他组织细胞的分裂增殖和蛋白质的合成，从而加速骨骼和肌肉的生长发育。生长激素和下丘脑-GH-IGF轴下丘脑垂体生长激素GHRH(+)生长激素释放激素SRIF(-)生长激素释放抑制因子IGF直接作用甲状腺性腺•常始于幼年，生长较同龄明显高大，持续长高直至

骨骺闭合，身高可达2m或以上，肌肉发达、臂力过人，性器官发育较早，血糖偏高，少数患者有垂体性糖尿病。•当患者生长至最高峰后，逐渐开始衰退，表现精神不振，四肢无力，肌肉松弛，毛发脱落，性欲减退，外生殖器萎缩，体温下降

，心率缓慢，血糖降低。•多数可因心血管疾病死亡。三、临床表现（一）巨人症•男女比例约为1：1•平均年龄在31岁～40岁•起病隐匿，缓慢进展•主要决定于垂体瘤本身大小、发展速度、生长激素分泌状况以及对正常

垂体组织压迫的影响。•垂体肿瘤局部压迫和GH过度分泌三、临床表现（二）肢端肥大症1.垂体肿瘤压迫症状常为大腺瘤–头痛：多数患者诉头痛，早期压迫鞍隔、硬脑膜或血管而致眼后部、额部或颞部疼痛。晚期致颅内压升高；–视物模糊、视野缺损、复视：垂体肿瘤

对视神经或血管的压迫，视神经萎缩导致视力障碍。视交叉被压，导致视野缺损；三、临床表现（二）肢端肥大症1.垂体肿瘤压迫症状–腺垂体功能减退症：压迫正常垂体，引起促性腺激素（LH、FSH）、TSH、ACTH分泌减少等；–高PR

L血症：压迫垂体柄及垂体门脉系统，使PRL抑制素不能到达腺垂体，常有闭经、溢乳–下丘脑功能障碍：肿瘤向上压迫下丘脑时可出现一系列下丘脑症群，食欲亢进、肥胖、睡眠障碍、体温调节异常、尿崩症及颅内压升高等表现三、临床表现（二）肢端肥大症2.GH过度分泌表现•骨、软骨和软组织生长

过度•特殊面貌：–颜面皮肤及软组织增厚，头围增大，额部多皱折，眉弓和颧骨过长，唇肥厚，鼻宽舌大，下颌增大前突，牙齿稀疏，咬合困难三、临床表现（二）肢端肥大症2.GH过度分泌表现•声带变粗厚，发音低沉•手脚粗大肥厚、手指足趾变粗•皮肤粗糙增厚

，色素沉着•皮脂溢出，多汗，毛发增多三、临床表现（二）肢端肥大症2.GH过度分泌表现•骨关节病和关节痛发生率较高。•足跟垫增厚，肌软弱无力，甚至表现肌痛。•腕部软组织增生，压迫正中神经，引起腕管综合征。•腰椎肥大可压迫神经根而

有剧烈疼痛。三、临床表现（二）肢端肥大症3.并发症预后较差，病残和死亡率较高，平均寿命减少10年（1）糖代谢紊乱：表现胰岛素抵抗，糖耐量减低（29%～45%）乃至继发性糖尿病（10%～20%）。（2）肺部疾病：肺功能异常，上呼吸道和小气道狭窄，从而增加呼吸道感染和呼

吸困难，睡眠呼吸暂停综合征。三、临床表现（二）肢端肥大症（3）心血管疾病：心肌肥厚、心脏扩大、左室功能减退、心力衰竭、冠心病和动脉粥样硬化。（4）其他并发症：肠钙吸收增加和高尿钙、尿结石增加。高磷血症，与肾

小管磷再吸收增加有关。骨转换增加，导致骨质疏松。结肠息肉发生率高，且结肠、直肠癌发生率增高，与皮垂增多相关。三、临床表现（二）肢端肥大症1.血清GH水平•正常人GH脉冲式分泌，具昼夜节律性，峰值可高达30ug/L，峰谷多小于0.2ug/L，正常人在运动、应激及低血糖时，GH明显升高。•

患者GH分泌丧失昼夜节律，24小时总GH水平增高。•基础血浆GH测定：正常血浆GH0～5μg/L，5～10μg/L时结合临床可以考虑肢端肥大症，＞10μg/L则诊断价值大。•患者随机GH通常保持在2-10ug/L，与

正常人的GH脉冲式分泌难以区分。•随机GH价值有限，且不能反映病情的活动程度。四、辅助检查2.血IGF-1•半衰期长，浓度较为稳定，可以反映测定前24h分泌的GH的生物作用；•绝大部分患者IGF-1浓度增高；•能可靠的反映慢性GH过度分泌，是诊断本病的重要

指标。•血清IGF-1水平的正常值随人性别和年龄不同而变化。•高于同龄、同性别正常人均值2个标准差以上，判断为水平升高。•肢端肥大症时IGF-I升高约10倍，与正常人不重叠。四、辅助检查3.血IGF结合蛋白-3（IGFBP-3）•在肢端肥大症活动期，IGFBP-3升高。•在判断疾病是否处于

活动期以及手术疗效方面，血IGFBP-3比IGF-1更有价值。•大多数正常成人的血IGFBP-3浓度为2~4mg/L，而病情活动的本病患者常超过10mg/L。四、辅助检查4.葡萄糖负荷试验-葡萄糖抑制生长激素试验•临床确诊最常用的试验，亦为判断疗

效的依据。•原理：葡萄糖负荷后，通过下丘脑糖受体抑制GHRH的分泌或兴奋生长抑素(SS)的分泌，使垂体GH的分泌减少。•3小时OGTT试验：患者口服75g葡萄糖，分别于0min，服葡萄糖后30、60、120和180min采血测血糖和GH浓度。•本病GH呈自主性分泌不受抑制，多数患者GH水平

对葡萄糖无反应或不能抑制到1ug/L以下四、辅助检查5.其他动态试验•GHRH兴奋试验–不能改变GH水平•TRH兴奋试验–GH反常升高（正常人无GH分泌反应，垂体GH瘤细胞不成熟）•GnRH兴奋试验–GH反常升高•多巴胺抑制试

验–多巴胺(通过下丘脑)间接促进GH分泌，GH瘤多巴胺后GH分泌受抑制•精氨酸抑制试验–精氨酸通过抑制SS使GH分泌增加，GH瘤表现为抑制反应。•对诊断有一定价值，均不如口服葡萄糖抑制试验。四、辅助检查6.骨、软组织影像检查：•颅骨增厚、下颌骨升支伸长、体部前突；•手足骨末节指骨骨丛增生，并有

手足骨增粗、骨皮质增厚、关节间隙增宽。•跟垫软组织增厚，X线测量大于23mm有临床意义。四、辅助检查7.垂体肿瘤定位影像检查：•颅骨平片:–蝶鞍扩大，鞍底双重轮廓•垂体MRI和CT:–MRI对垂体微腺瘤的发现、肿瘤大小及与临近组织关系上优于CT四、辅助检查8.垂体外肿瘤定位影像检查：•垂体外GHR

H肿瘤十分罕见。•在MRI检查未发现垂体腺瘤或术后垂体病理检查为垂体GH细胞增生时，应检查是否可能来自胸部、腹部或盆腔的非垂体瘤引起的生长激素释放激素（GHRH）分泌肿瘤。•多数GHRH分泌肿瘤可表达生长抑素受体，采用111铟或123碘标记的奥曲肽显像有

助于诊断GHRH分泌肿瘤。四、辅助检查特殊面貌：•面部增长变阔•眉弓及双颧隆起•巨鼻大耳•舌大唇厚•下颌突出•牙列稀疏•皮肤增厚•指趾粗短肥大五、诊断五、诊断对怀疑肢端肥大症患者首先应该做定性诊断（血GH随机值，葡萄糖GH抑制试验，GH谷值和IGF-1）；同时应做定位诊断

（鞍区MRI或CT）；应对垂体功能进行全面评估（FSH、LH、E2、T、血ACTH、F、TSH、T3、T4、PRL等），同时进行并发症评估。（一）体质性巨人•常有家族史，可能与遗传有关。身高虽然远远高于正常人，但身体各部发育较匀称。性

发育无异常，骨龄无延迟，蝶鞍不扩大。血浆GH不增高，无代谢障碍。四、鉴别诊断姚明是巨人症吗？•身高2.26米，臂展只有2.20米•父亲身高2.08米，母亲1.88米，姚明的身高在遗传正常范围内；•高强度运动，脚步灵活；•每年体检未发现过异样•鲍喜顺—2.36•世界自然生长第一

高人•1951年出生在内蒙古•身体各器官均无任何异常，属于自然生长而成•2005年获得吉尼斯世界纪录证书（二）青春期发育提前•其特征是生长发育迅速，身高超过正常标准，性发育提前，过早出现第二性征，女性乳腺发育与月经初潮均提前。无内分泌及神经系统病征，最终身高与正常人

相近。四、鉴别诊断（三）性腺发育异常疾病：•性腺功能减退患者可由于骨骺不闭合致骨骼过度生长，身材高，四肢细长，与躯体比例不相称，形成瘦高身材；•性早熟患儿可以出现生长过快，身高骤增，骨发育提前，身高高于同龄人，但骨龄会明显提前，

有相应的性腺轴激素表现，最终身高低于正常人。四、鉴别诊断（四）综合征：•Marfan综合征先天性结缔组织疾病，身材高、四肢细长、关节和韧带松驰、晶体脱位及先天性心脏病•Beckwith-Wiedema

nn综合征•McCune-Albright综合征•Sotos综合征•Weaver综合征•Carney复合征四、鉴别诊断（五）类肢端肥大症•体质性或家族性，本病从幼婴时开始，有面貌改变，体型高大类似肢端肥大症，

但程度较轻，蝶鞍不扩大血中GH水平正常。四、鉴别诊断（六）手足皮肤骨膜肥厚症•以手足、颈、脸皮肤肥厚而多皱纹为特征，脸部多皮脂溢出、多汗，胫骨与桡骨等远端骨膜增厚引起踝、腕关节部显著肥大症，但无内分泌-代谢紊乱，血中GH水平正常。蝶鞍不扩大，颅骨等骨骼变化不显著为重

要鉴别依据。四、鉴别诊断治疗目的①去除或破坏肿瘤或抑制其生长，消除压迫症状；②恢复正常GH作用，GH、IGF-1基础值降至正常；③尽可能减轻肢端肥大症的症状、体征及代谢改变；④预防肿瘤复发；⑤消除并发症。五、治疗治疗目标•GH水平控制到随机GH水平<2.5ug/L，且在口

服葡萄糖负荷后GH水平低于1ug/L–肢端肥大症患者OGTTGH<1ug/L以下时，患者生存概率与正常人相似，可达90%；–GH介于1ug/L-2ug/L的患者，虽然只升高了1ug/L，生存概率却从90%将至60%。五、治疗

•手术、放射、药物•选择何种方案，主要取决于病情和客观条件五、治疗手术治疗•大部分垂体GH腺瘤首选腺瘤切除。•分为经颅垂体瘤摘除术和经蝶垂体瘤切除术。目前大多数采用经口鼻蝶窦入路手术方法。手术治疗•经鼻蝶手术可以使85%的微腺

瘤和50%的大腺瘤病例获得治愈。•可能出现手术并发症–如脑脊液鼻漏、动脉损伤、出血、术后视力缺失、尿崩症、术后痴呆、副鼻窦炎、鼻炎、鼻中隔穿孔等药物治疗1多巴胺激动剂：抑制GH分泌一代溴隐亭(1.25mg,q

n)(2.5mg,qn)……(10mg,tid)二代卡麦角林2生长抑素类似物善宁（奥曲肽）（50ug,bid)……(100ug,tid，ih)3长效生长抑素类似物：兰瑞肽（20mg,q15d，im)药物治疗4GH受体拮抗剂•培维索孟（

Pegvisomant）•作用在外周GH受体，阻断GH作用，从而使肝脏和其他组织合成IGF-1减少。•可改善患者临床症状(如出汗、软组织水肿等)•缺点是不降低GH水平，治疗初期反而升高•其临床长期使用的安全性尚未得到全面评估。治愈标准•OGTT抑制实验中，GH<1µg/L

•IGF-I达到与年龄及性别相匹配的正常值•影像学检查肿瘤消失，无复发引自《中国肢端肥大症诊治规范》•治疗后每4-6个月应定期随诊•重新评价垂体功能，必要时做鞍区影像学检查。•无论病情是否控制良好，都应该终身随诊。•推荐常规每年检查1次，适时调整治疗方案及相关并发症的处理。治疗后随

访恐矮时代话增高•随着生活水平的提高，我们周围青少年的平均身高也正在逐步升高，家长和社会观念对孩子身高的期望值更是“节节高”，我们进入了一个“恐矮时代”，•然而，一个人的身材多高是有客观规律。矮小定义•相似生活环境•同种族、性别、年龄•身高（Ht）<正常

人群-2SDor<第3百分位数PUMCH2073例以矮小为主诉的矮小症患者的的病因构成33%17%16%8%7%6%6%5%2%特发性生长激素缺乏症Turner综合征小于胎龄儿（IUGR/SGA)特发性矮小症（ISS)继发性GHD甲状腺功能低减

CAH家族性矮小特发性早熟生长激素缺乏症定义：由于垂体或下丘脑缺陷，垂体生长激素（GH）分泌不足，导致患儿生长缓慢，身材均匀性矮小的症状，患儿身高在同年龄、同性别正常健康儿童生长曲线第3百分位数以下，或低于2个标准差。GHD病因（一）特发性(原发性)：垂体、下丘脑无明显病灶下丘脑

功能缺陷原因多见遗传性GH-1基因(单纯性GHD)Pit-I转录因子缺陷(多种垂体激素缺乏)Laron综合症：原发性GH不敏感Pygmy（非洲俾格米人）:IGF受体缺陷生长激素神经分泌功能紊乱（GHND）（二）继发性：

头颅创伤：产伤造成垂体柄损伤肿瘤：颅咽管瘤、垂体腺瘤等脑部放射治疗后颅内感染，浸润病变下丘脑－垂体发育不良（三）暂时性社会心理性侏儒症体质性生长发育延迟营养缺乏性生长迟缓GH激发实验：左旋多巴：

10mg/kgp.o可乐定：4ug/kgp.o精氨酸：0.5g/kgiv胰岛素低血糖：0.05-0.1U/kgiv用药前、后30、60、90min抽血测GH任意二种试验测得GH峰值<5~10g/L为GHD（正常>10g/L）GHD实验室检查影像学检查：左手＋腕

骨正位摄片：骨龄头颅正侧位片：蝶鞍形态、有无钙化点下丘脑、垂体MRI：垂体形态、大小排除肿瘤染色体检查：女性者排除Turner’sGHD实验室检查GH治疗适应症身高低于同龄、同性别正常均值-2SD以上身高增长速率<4cm/y骨龄延迟大于2年

以上GH激发试验（两次），GH峰值<10μg/L均处于青春发育前期未发现先天性遗传代谢疾病及染色体畸变药物治疗前血T3T4TSH正常，肝肾功、血尿常规正常治疗治疗TreatmentofhGH剂量：0.1

u/kg/d，睡前1hr皮下注射部位：大腿、上臂或脐周疗程:可至骨骺软骨完全钙化疗效：第一年疗效最显著，身高增长12-16cm，次年略有下降，约8-9cmGHD者经GH治疗1年后，身高增长明显，体形改变治疗•生长激素治疗副作用局部反应：皮肤红、肿、痒低甲状腺素(T4)血

症水钠滞留、颅内高压诱发白血病、肿瘤发生？极少数有股骨头骨骺滑脱、关节痛等