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心脏介入治疗并发症影响并发症发生的因素➢年龄➢患者的健康状况➢使用的设备和器材➢选择的手术方式➢医生和其他人员的技术水平➢术后护理的质量易患因素➢女性➢老年➢左主干病变➢心绞痛发生6个月以上➢CABG史➢就医史➢偏心病变➢钙化病变➢糖尿病➢血管扭曲➢分叉病变并发症类型➢夹层➢穿孔➢冠脉痉

挛➢血栓形成➢空气栓塞➢分支闭塞➢心律失常并发症类型(续)➢低血压➢传导阻滞➢心包填塞➢主动脉左冠瓣穿孔➢冠脉闭塞导致的急性缺血或心梗并发症类型(续)➢晚期并发症➢再狭窄➢迟发血栓:双重抗血小板+延长时间➢动脉瘤➢非心源性并发症➢肺栓塞➢脑血管意外中风➢败血症或腹股沟感染➢造影剂

过敏➢肾功能衰竭➢假性动脉瘤当代心脏介入的特点➢更多高龄患者➢更多复杂冠脉病变➢性能良好的导管,球囊,导丝及支架➢新的抗凝及抗血小板药物➢对冠状动脉介入治疗认识进一步提高➢成功率更高,并发症发生率更低但心脏介入治疗从来就不是绝对安全的!发生并发

症的相关要素术者的经验合并的疾病病变复杂性并发症术者的因素➢决策与判断错误➢器械选择不当➢操作粗暴ACC/AHA指南:心脏介入并发症分类➢死亡(0.5-1.4%)➢心肌梗死(1-3%)➢CABG(包括择期/急诊/紧急)(

0.2-3%)➢脑卒中(0.5%)➢血管穿刺部位并发症(1-3%)➢(出血、闭塞、夹层、假性动脉瘤、动静脉漏)➢造影剂肾病ACC/AHAPCI指南2001PCI时增加死亡风险的因素➢高龄➢女性患者➢糖尿病➢既往心

肌梗死➢左心功能不全或肾功能不全➢左主干病变,或等同左主干病变➢多支血管病变ACC/AHAPCI指南2001导致心肌梗死的原因➢急性血管闭塞➢边支血管闭塞➢No-reflow或远端血管栓塞➢亚急性支架血栓N

STEMI发生率约5-10%STEMI发生率约1-3%预防心肌梗死并发症➢处理冠状动脉夹层,防止急性闭塞➢保护边支血管,必要时置入支架➢充分的抗血小板治疗➢冠脉Denovo病变,IIb/IIIa抑制剂治疗➢静脉桥血管病变,远端保护装置卒中

并发症➢发生率0.38%➢1990～1999年间,9662例患者,12407人次PCI,43例发生卒中➢高龄、左室射血分数低、糖尿病为卒中并发症➢的独立预测因素➢卒中患者预后差➢院内死亡率为37.2%,一年死亡

率为56.1%FuchsShmueletal.Circulation.2002;106:86-91.造影剂肾病的危险因素➢慢性肾功能不全➢糖尿病➢高血压➢充血性心力衰竭➢高龄➢低血容量➢PCI相关的血流动力学不稳定➢大剂量的造影剂➢药

物的相互影响(阿司匹林,ACEI等)造影剂肾病:Cr水平较术前升高25%或绝对值增加>0.5mg/dl90%的造影剂肾病出现于慢性肾功能不全患者预防造影剂肾病的药物➢静脉注射含盐溶液-水化治疗➢—静脉注射优于口服➢—等渗优于低渗➢—碳酸氢钠

➢—术前6-12小时1ml/kg至术后12-24小时,➢根据心功能情况调整,必要时利尿剂➢低渗或等渗造影剂➢N－乙酰半胱氨酸?➢呋塞米,ANP,钙通道阻滞剂等AmJRoentgenol2004;183(6):1673-1689.冠状

动脉相关并发症➢急性血管闭塞➢血管夹层➢冠状动脉穿孔➢血管痉挛➢Slow-Flow与No-Reflow➢气体栓塞急性血管闭塞急性血管闭塞:发生率<2%➢急性血管闭塞的临床因素：➢心源性休克多支病变➢高龄充血性心力衰竭➢肾功能不全女性➢糖尿病不稳定心绞痛➢急性心肌梗死➢急性血管闭塞的

病变因素:➢含血栓病变➢老化静脉桥➢分叉病变➢成角病变➢病变远端迂曲➢长病变急性血管闭塞常见原因➢血管夹层➢绝大多数为介入器械损伤所致➢处理含血栓病变➢冠状动脉痉挛➢但通常不是引起闭塞的直接原因急性闭塞后患者死亡的决定因素➢是否存在足够的侧支血管➢是否存在多支病变

➢是否存在心功能低下➢Jeopardy积分显示大片心肌处于危险之中➢恢复冠脉前向血流所需的时间CatheterCardiovascInterv2005;64:395–401.Jeopardy积分积分越高,血管闭塞后死亡风险越大!EllisSGe

tal.AmJCardiol1991;68:1447-1451.急性血管闭塞的临床症状➢胸痛➢心电图变化➢ST段抬高或压低➢低血压➢心律失常➢传导阻滞或室颤导致心性猝死急性闭塞冠脉内注射硝酸甘油100-200mcg重复PTCA(球囊/动脉=1.0-1.1)再次造影血管开通,观察10分钟管

腔直径稳定,残余狭窄<30%支架,IIb/IIIa抑制剂应用肝素12-24h,监测ECG及心肌酶残余血栓造影剂染色椭圆型充盈缺损严重血管夹层前向血流受损进展性缺血原因不明确多体位投照排除痉挛,左主干夹层及气栓IVUSIIb/IIIa抑制剂支架?再次球囊扩张?溶栓Angiojet

及其它血栓抽吸装置准备置入支架是否见后初始处理不理想流程见后血管夹层处理流程最具挑战性需谨慎处理CatheterCardiovascInterv2005;64:395–401.血管直径<2.5mm血管直径>2.5mmIIb

/IIIa抑制剂重复球囊扩张局限夹层螺旋夹层支架IIb/IIIa?DCA支架(多个或长支架)IIb/IIIa可接受的结果血管开通药物与CABG再扩张成功率40-80%急诊搭桥导丝或球囊不能通过病变支架或球囊扩张后不理想靶血管大多支病变进展性缺血+血流动力学不稳定药物治疗小血管闭塞小面积存

活心肌侧支循环丰富血流动力学稳定外科手术适应证差是否血管夹层后急性闭塞冠状动脉夹层发生夹层的常见因素➢病变因素➢钙化,偏心,成角,长病变,血管迂曲及➢复杂病变(ACC/AHA病变B型或C型)➢疾病因素➢急性心肌梗死或

不稳定心绞痛➢器械因素➢球囊或支架直径过大(球囊/动脉直径>1.2)➢Amplazt导管,硬导丝等➢操作因素➢深置指引导管(deepseating)等冠脉夹层:NHLBI分型撕裂片位于血管内,很少或无造影剂滞留可见真假腔少许或无造影剂滞留造影剂渗至血管外并有造影剂滞留螺旋型夹层新出现的持续存在的

充盈缺损远端血流缓慢血管接近闭塞CoronaryArteryangiographicchangesafterPTCA:ManualofOperationsNHBLIPTCARegistry1985-6:9.置入支架后,远端血管夹层后果:形成支架血栓处理:重叠置入支架J

InvasiveCardio200315;2:89-92.右冠中段2.5×20mm球囊扩张后右冠及升主动脉发生夹层LAORAO冠状动脉夹层可出现的临床表现➢心绞痛➢ECG的ST段可出现动态变化➢严重心律失常➢低血压➢CardiovascularColla

pse不同类型NHBLI夹层急性闭塞发生率NHBLI夹层类型急性闭塞发生率A0～2%B2～4%C10%D30%E9%F69%CatheterCardiovascInterv2005;64:395–401.冠脉夹层的后果及处理➢A与B型临床过程良好,一般不会对手术

结果产生影响➢C～F型夹层可增加患者死亡率➢首选治疗:➢确保导丝在血管真腔内,置入支架!冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔危险因素➢临床因素➢高龄、女性患者➢病变因素：➢钙化病变,迂曲病变,成角及分叉病变,CTO➢器械与

操作因素：➢硬的亲水导丝,切割球囊,直径过大的球囊,或➢球囊破裂(特别是针孔样破裂)➢应用旋磨,旋切,激光等消除冠脉斑块器械NairP,etal.Eurointerv.2006;2:363-370.研究年限手术例数穿孔发生率总发生率P

OBA/Stent消斑器械Ajluni,etal1988-199289320.4%0.14%1.1%Ellis,etal1990-1991129000.5%0.1%1.2%Dippel,etal1995-199962140.58%0.17%2.8%Gruberg,e

tal1990-1999307460.29%-1.2%Fukutomi,etal1992-199674430.93%0.41%0.86%Stankovic,etal1993-2001100140.84%0.48%1.8%Yu,etal1987-200028680.31%

--Fasseas,etal1990-2001162980.58%0.25%1.18%Witzke,etal1995-2003126580.3%0.61%(PBOA)0.15%(Stent)1.0%Javaid，etal1996-2005385590.19%0.47%0.

54%冠状动脉穿孔的发生率不同介入方式冠脉穿孔发生率介入措施发生率PTCA/StentingPTCAStenting0.1－0.6%0－1.1%冠脉消斑器械MRADCATECELCA0－1.3%0.3－3.2%0－2

.1%0.3－2.0%所有器械0.3－2.0%MRA=机械旋磨DCA=定向旋切TEC=抽吸旋切ELCA=准分子激光成型术Fejka,Metal.CardiovascRevRep2003;24(8):416-420.PC

I时冠状动脉穿孔原因分析10%20%17%6%47%POBA导丝通过病变时穿孔远端导丝导致穿孔导丝断裂后穿孔ROTA或DCA或支架WitzkeCF，etal.JInvasiveCardiol.2004,16(6):297-3011995-2003年

间，12658例患者，39例发生冠状动脉穿孔A.前降支近端支架再狭窄B.3.25mm切割球囊8atm扩张后C.4天后冠脉穿孔D.3.0mm球囊4atm扩张20min后切割球囊致迟发冠脉穿孔CDMarouTetal.CathetCardiovascInterve

nt2002;57:529–531.冠脉穿孔:Ellis分型管腔外龛影无造影剂外渗心肌染色无造影剂外渗造影剂直接外渗至心包,心室,冠状窦或其它解剖心腔IIICS型：穿孔破入解剖腔室如冠状窦等EllisSG,etal

.Circulation1994;90:2725-2730.相关结果研究:III型穿孔后果最为严重研究者穿孔类型(n)心包填塞心梗急诊搭桥死亡I(13)8%015%0II(31)13%13%10%0III(16)63%51%63%19

%IIICS(2)0000I或II(17)6%29%24%6%III(10)20%30%60%20%I,II,III(88)31%35%39%10%I(0)--------II(19)5%--00III(14)43%--50%21%IIICS(2)0--

00§超过60%的患者使用了血小板IIb/IIIa抑制剂JInvasiveCardiol16(9):493-499,2004穿孔后心包填塞时间与临床后果的关系事件早期发生填塞§晚期发生填塞Non-Q波MI5%-15%0%-2%Q-波MI20%-30%0%-15%急诊手术50%-

59%0%-15%死亡12%-59%0%-21%§早期指在导管室,晚期指导管室外早期出现心包填塞者预后差!Fejka,Metal.CardiovascRevRep24(8):416-420,2003.冠脉穿孔的非外科手术处理➢常规或灌注

球囊延时（5-10min）扩张➢已使用抗凝和抗血小板药物患者的处理➢－鱼精蛋白对抗肝素？低分子肝素？使用止血剂？➢－应停用并考虑输注血小板或血液透析➢床旁超声与心包穿刺引流➢－超声无回声区达5－7mm建议心包穿刺引流➢带膜支架➢栓塞疗法➢－弹簧圈➢－

通过灌注导管注射凝胶条➢－凝血酶保持指引导管稳定和导引导丝在真腔对于非手术处理至关重要！PTFE治疗冠脉穿孔:院内结果穿孔发生率为0.45%(49/10945)PTFE(N=12)Non-PTFE(N

=17)P值非Q波心梗(%)0470.005Q波心梗(%)823.50.29心包填塞(%)882<0.001外科搭桥(%)1888<0.001死亡(%)18350.28C.BriguorietalCir

culation2000带膜支架处理支架术后冠脉穿孔的局限性➢常规备货困难、型号不全➢两层支架，贴壁不全、堵闭不严➢再狭窄率增高（31.6%）➢亚急性支架血栓发生率增高（5.7%）➢－发生在术后7－70天，术后抗血小板至少6个月➢穿孔位于靶血管远段处理较为困难➢覆盖部位边支闭塞➢Profil

e大，柔顺性较差，通过钙化、扭曲等病变往往存在困难带膜支架释放的技术要领➢导引导丝必须位于远段血管真腔➢需要良好支撑➢需要大腔指引导管➢－推荐采用7F指引导管，6F大腔（>0.070’’）可行➢长度足以完

全覆盖第一支架？？？➢14～16atm持续30s释放,以保证其充分扩张PTFE带膜支架的再狭窄率与SAT➢总再狭窄率达31.6%（支架边缘29.8%，中央8.8%）➢SVG为33.3%，复杂病变为30.0%，ISR病变为38.5%➢即使常规使用联

合抗血小板治疗（阿斯匹林＋抵克力得或氯吡格雷）一个月，亚急性支架血栓的发生率仍高达5.7%（4/78），发生在术后7～70天➢建议术后应用阿司匹林联合抵克力得或氯吡格雷6个月GerckenU,etal.CathetCardiovascIntervent,2002,56:353-60.栓塞疗法

处理支架术后穿孔的适应证➢血管远段穿孔（导引导丝穿孔）➢小血管（直径小于2mm或1.5mm？）➢接近完全闭塞病变➢支配较少存活心肌➢无外科手术条件治疗冠脉穿孔的一些新技术➢冠脉内注射聚乙烯醇➢冠脉内注射自身血形成的血栓➢冠脉内注射明胶海绵➢不同的弹簧圈(如金属铂制

成的螺旋状弹簧圈等)➢患者自体静脉包被支架EllisSG,HolmesDR.Editors.StrategicApproachesinCoronaryIntervention3EDp476冠脉穿孔的外科手术治疗➢大约有30-40%的冠状动脉穿孔需外科手术治疗➢穿孔比

较大，伴有严重的心肌缺血或血流动力学不稳定或经过非手术处理后病情控制不佳者需外科手术治疗➢如果可能，使用球囊低压扩张穿孔部位的同时急诊转往外科手术室➢老年患者出现心包填塞后外科手术的预后较差NairP,etal.Eurointerv.2006;2:3

63-370.支架术后冠脉穿孔的预防➢支架术前病变准备➢－充分预扩张？➢－使用切割球囊，双导丝聚力球囊？➢－重要血管、老年患者常规切割球囊？➢高危患者、高危病变避免长时间高压支架扩张？➢－老年、女性、糖尿病➢－扭曲病变、严重钙

化病变、偏心病变、完全闭塞病变➢避免球囊直径过大、防止球囊破裂➢使用硬导丝、亲水导丝的操作应谨慎冠脉穿孔EllisI型EllisII或III型1.立即心脏超声检查2.如果心包填塞则穿刺引流3.停用或逆转IIb/IIIa受体抑制剂穿孔处普通球囊或灌注

球囊扩张10-15分钟如果以III型为主，考虑CABG穿孔仍存在再次长时间球囊扩张使用鱼精蛋白逆转肝素穿孔仍存在PTFE膜支架采用弹簧圈或明胶海绵栓塞方法或外科手术结扎紧急外科搭桥在夹层及穿孔处置入支架封闭夹层或穿孔院内严密观察12-24小时内复查

超声，防止迟发心包填塞穿孔仍存在血管直径＜2mm血管直径≥2mm冠状动脉痉挛➢PCI器械相关冠脉痉挛➢指引导管、导丝、球囊或支架的机械刺激(发生率1-5%)➢旋磨及激光等消斑操作(发生率1.26-36%)➢远端心外膜血管痉挛➢冠脉内推注硝酸甘油或持续静脉滴注有效➢微

血管床痉挛➢硝酸甘油无效,可导致No-reflow➢PCI术后冠状动脉痉挛➢术后数月均可能发生血管痉挛,发生率约15-46%RobertD.Safian,MD,MarkS.Freed,MDTheManualofInterventionalCardiology(3rdEdi

tion)2001冠脉痉挛处理➢冠脉内注射硝酸甘油➢撤出相关介入器械➢但导丝必须留在血管内,如果病变远➢端血管痉挛,可部分或全部撤出导丝➢冠脉内注射钙拮抗剂(异搏定或合贝爽)➢重复球囊低压扩张,必要时置入支架➢抗胆碱能治疗➢必要时全身循环支持RobertD.Safian,MD,MarkS.Free

d,MDTheManualofInterventionalCardiology(3rdEdition)2001PCI时冠脉痉挛冠脉内注射硝酸甘油(须排除夹层与血栓)撤出PCI器械(导丝保留)钙拮抗剂(异搏定或合贝爽)重复PTCA抗胆碱能治

疗低血压或先动过缓时,使用阿托品难治性痉挛临床情况稳定痉挛血管较小药物治疗严重心绞痛,低血压中至大血管痉挛置入支架NO-Reflow与Slow-FlowSlow-flow与No-Reflow的可能机制➢严重的微血管痉挛➢纤

维蛋白或血小板对远端血管微栓塞➢心肌组织水肿压迫毛细血管腔➢心肌梗塞时,再灌注损伤➢白细胞的激活及其对血管的阻塞作用Slow-flow的高危因素➢大隐静脉桥血管➢血栓/急性心肌梗塞➢经皮冠脉旋磨术(PTCRA)➢弥漫

病变No-Reflow发生率➢PCI0.3%➢准分子激光0.3%➢旋磨术7.7%➢血栓抽取旋切术4.5%➢定向旋切术1.7%AbboKM,etal.AmJCardiol.1995;75:778-82.No-Reflow对AMI患者长期生存率的影响no-flow组=30Reflow组=9

0心脏事件:心性死亡,再发心梗,恶性心律失常及充血性心力衰竭No-Reflow:TIMI≤2级Reflow:TIMI=3级Morishimaetal,JAmCollCardiol2000;36:1202–9.SVG血管:No-Reflow

的不良后果SVG血管PCI时No-Reflow发生率高达15-30%!Abbo,Safianetal;AmJCardiol1995,75:778-782.Slow-flow与No-flow的处理➢药物治疗➢冠脉内注射硝酸甘油➢溶栓药物➢扩张血管药(腺苷,异搏定,

合贝爽及罂粟碱等)➢硝普钠➢冠脉Denovo病变,使用血小板IIb/IIIa抑制剂➢桥血管病变,置入远端保护装置➢必要时置入IABPPCI后急诊冠脉搭桥:法国多中心注册急诊搭桥发生率,n(%)88/27497(0.32%

)急诊搭桥原因(%)PTCA失败47%因导丝导致手术失败3%指引导管损伤10%冠状动脉穿孔7%因支架原因手术失败(支架血栓,脱载,冠脉夹层等)33%院内不良事件发生率心肌梗塞25%死亡17%出血2%C.LoubeyreetalCathet.Cardiova

sc.Intervent.1999;48:441–448.血管穿刺部位并发症穿刺血管并发症穿刺部位并发症发生率股动脉压迫血管闭合装置＃Perclose§Vasoseal※Angioseal◎Duett2～4%2.4%1.2～2.8%1.2%2.5%肱动

脉2～3%＄桡动脉0.1%§Sanbornetal.JACC1993;22:1273.Ernstetal.JACC1993;21:851.※Cremanesietal.JInvasInvasCardiol1998;10:

464.Kussmauletal.JACC1995;25:1685.＃StandBaimetal.Stand--IIAHA1997.＄Mannetal.JACC1998;32:572--6.Kiemeniejetal.JACC1997;29:1269--75.◎Ellisetal

.Circ1999;100:I--513.血管并发症的常见危险因素➢女性➢血管鞘过大➢肥胖➢血管鞘留置时间长➢低体重➢高龄➢过分抗凝±IIb/IIIa抑制剂➢血小板计数低➢溶栓治疗➢IABP➢血Cr升高➢同时置入静脉鞘➢高血压➢需再次介入假性动脉瘤处理:化学方法超声引导

下注射凝血酶2.物理方法超声引导下局部压迫3.介入方法置入弹簧圈4.外科手术修补发生率:超声发现≤6.0%临床发现1～3%凝血酶注射治疗假性动脉瘤假性动脉瘤注射凝血酶最后结果腹膜后血肿➢发生率≤3%➢出现以下情况应考虑腹膜后血肿➢1.血液丢失、低血容

量、低血压➢2.腹股沟上肿胀、触痛➢3.侧腹部疼痛➢避免穿刺过高➢尽量穿刺血管前壁➢血管闭合装置及IIb/IIIa抑制剂并不增加腹膜后血肿发生率OmarFarouque,H.M.etal.JAmCollCardiol2005;45:363–8.腹膜后血肿的

处理➢高度怀疑为腹膜后血肿时,不待确诊先行治疗➢停止抗凝或逆转抗凝➢腹膜后CT扫描,外科手术修补➢穿刺对侧血管,使用球囊堵塞出血部位动静脉瘘➢发生率≤0.4%➢穿刺部位低,股浅/深动脉与股静脉分支交通➢小的动静脉瘘可继续观察,部分可自行闭合

,➢部分保持稳定➢大的动静脉瘘可产生明显的杂音,局部肿胀及➢触痛感➢治疗方式包括➢外科修补、超声指导压迫、球囊填塞及带膜支架缺血并发症(血栓形成/栓塞)➢发生率≤1.0%➢危险因素:➢血管鞘或导管过大➢医源性血管夹层➢血管鞘内血栓➢既往存在外周血管疾病➢血管闭合装置(

包括内源性及外源性)➢压迫不当股动脉夹层股动脉血栓形成肢端血管栓塞血管闭合装置血管闭合装置的应用比例逐年增加Satler,LFetal.CatheterCardiovascInterv2005;64:373–374.使用动脉缝合

器后常见的股动脉闭塞其它并发症:闭合失败、误缝静脉及感染!血管闭合装置并发症No!Ok!病人或病变特点积分年龄60-69岁1.5年龄70-79岁2.5年龄≥80岁3.0女性2.0BSA1.6-1.8§1.5BSA<1.62.0充血性心力衰竭1.5COPD1.5血

液系统异常1.5外周血管疾病1.5肾功能不全或Cr>2.02.0紧急优先※1.5急诊优先＃2.0治疗心肌梗塞1.5心源性休克2.0PCI处理病变数≥21.5PCI处理B2或C型病变1.5术前使用抵克立得或波立维1.5术前使用IIb/IIIa抑制剂2.0总分预计血管并发症发生率(%)§B

SA:体表面积※紧急优先:患者需留院直至PCI术后,不会影响即刻发病率与死亡率＃急诊优先:为避免不必要的发病率与死亡,需立即行PCI术PiperWDetalAmHeartJ2003;145:1022-9.治疗前的风险评估➢患者

是否需心脏介入治疗？➢术者是否有能力完成此次介入治疗?如何将并发症的风险降至最低?步骤一患者的风险评估➢评估患者的绝对风险➢死亡或MACE发生率➢轻微并发症发生率➢晚期发生死亡、心梗及TLR的发生率➢评估患者的相对危

险➢与择期CABG及药物治疗相比，PCI近➢期及晚期并发症的发生率步骤二手术者的风险评估➢术者在医院的声望➢费用优惠➢工作合同➢公共关系祝大家好运!步骤三谢谢