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河北省人民医院心脏再同步治疗(CRT)无应答原因分析河北省人民医院齐晓勇河北省人民医院心脏再同步化治疗（CRT）发展阶段IIb(CRT，AV+VV优化)1998III类20052002IIa(CRT，AV+AV优化)I(CRT，AV+VV优化)总死亡率下降I＋IIa2008心功能指标

改善起搏治疗有效房颤和起搏依赖患者1990河北省人民医院1998年适应证依据长PR间期的患者多数受益长期疗效有限Hochleitenr首次报告起搏治疗心衰NishimuraAuricchioLinde等的研究DDD起搏＋短AV间期LV河北省人民医院1998年ACC

/AHA适应证⚫I类适应证合并窦房结功能不全或房室阻滞(C)⚫II类适应证⚫Ⅲ类适应证（略）◆IIa：无◆IIb：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随PR间期延长，起搏证实即刻血流动力学改善(C)2000年NASPE报告否

定其疗效河北省人民医院2002年适应证依据临床试验主要入选标准主要研究结果NHYA分级LVEFQRS宽度LVEDDPath-CHFⅢ-Ⅳ级<0.30>120ms心功能射血分数6分钟步行距离生活质量InSyncⅢ-Ⅳ级<0.35>150ms>60mmMUSITC

Ⅲ-Ⅳ级<0.35>150ms>60mmMIRACLEⅢ-Ⅳ级≤0.35≥130ms≥55mmCRT住院率河北省人民医院2002年ACC/AHA/NASPE适应证⚫I类适应证合并窦房结功能不全或房室阻滞(C)⚫II类适应证Ⅲ类适应证（略）IIa：药物治疗无效的扩张型或缺血性

心肌病，NHYA心功能Ⅲ-IV级，QRS宽度≥130ms,LVEDD≥55mm,LVEF≤35％(A)IIb：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随PR延长，起搏证实即刻血流动力学改善(C)河北省人民医院2005年适应证依据全因死亡率降低（24%）荟萃分析MIRACLECONTAKCDInsync

ICDMUSTIC进行性心衰死亡率降低51%COMPANION河北省人民医院2005年适应证依据全因死亡率降低36%入选标准◼NHYA心功能Ⅲ-IV级◼LVEF≤35％◼身高校正的LVEDD≥30mm◼QRS宽度≥150ms或Q

RS宽度120-149ms合并以下任两条◆主动脉射血前延迟140ms◆心室间机械延迟40ms◆左室后外侧壁激动延迟CARE-HF河北省人民医院◼射血分数降低的充血性心力衰竭◼标准抗心衰药物治疗基础上心功能Ⅲ

-IV级◼心室运动不同步：QRS宽度>120msI类适应证◆改善症状（A）◆降低住院率（A）◆降低死亡率（B）2005年ESC适应证河北省人民医院I类适应证证据A级◼LVEF≤35％的充血性心力衰竭◼窦性心律◼标准抗心衰药物治疗基础上心功能Ⅲ-IV级◼心脏运动不同步◆QRS宽度>120ms2005

年ACC/AHA适应证河北省人民医院2007年CRT/CRT–D治疗的适应证Ⅰ类凡符合以下条件的慢性心衰患者，除非有禁忌证，均应接受CRT⚫LVEF≤35%⚫窦性心律⚫LVEDD≥55mm⚫心脏不同步（QRS>120ms)⚫尽管使用了优化药物治疗，仍为NYHAIII-IV级（Ⅰ类，A级）Ⅱa类N

YHAⅢ～Ⅳ级、LVEF≤35%且QRS＞120ms的症状性心衰可植入CRT-D，以改善心性猝死的发病率和死亡率（Ⅱa，B级）------中国慢性心衰治疗指南河北省人民医院2008ACC/AHA/HRS关于再同步化治疗装置的最新指南I类LVEF≤35%窦性心律心

脏不同步（QRS>120ms)尽管使用了优化药物治疗，仍为NYHAIII-IV级（LOE：A）IIa类（1）LVEF≤35%，QRS间期≥0.12秒的房颤患者在最佳药物治疗下心功能为NYHAIII级或ambulatoryIV级患者（LOE：B）（2）LVEF≤35%的心室起搏依赖患者，在最佳药物

治疗下心功能NYHAIII级或ambulatoryIV级，推荐植入CRT-P（LOE：C）河北省人民医院心脏再同步化治疗心衰的有效率⚫总有效率在优化的药物治疗基础上，CRT治疗心衰的有效率约为60%-70%，经过各种努力及措施，如电极部位的调

整、起搏器工作参数的进一步优化，又可使治疗的有效率再提高10%河北省人民医院心脏再同步化治疗心衰-改善室间同步河北省人民医院心脏再同步化治疗心衰-改善室间同步河北省人民医院心脏再同步化治疗心衰-改善室内同步左

室后壁收缩延迟改善河北省人民医院心脏再同步化治疗心衰-改善房室同步二尖瓣反流减少ResynchronizationoffResynchronizationon河北省人民医院心脏再同步化治疗心脏明显缩小河北省人民医院QRS时限160ms心脏

再同步化治疗QRS时限1１0ms河北省人民医院心脏再同步化治疗心衰的无反应率⚫CRT的无反应率CRT无反应率约为30%，其中心肌缺血性扩心病伴心衰者占65%，非心肌缺血性扩心病心衰患者占35%。心肌缺血性扩心病伴心衰者反应略差的原因为心肌缺

血和心肌疤痕组织对起搏反应差，而且常有阶段性收缩异常存在河北省人民医院⚫目前多数学者公认的CRT有应答标准：CRT植入术后３－6个月，NYHA心功能改善≥1级，6-MWT增加≥25％，LVEF增加≥15％，LVESV减少≥10⚫以临床终点来判定CRT的应答率为66.9％，⚫以心脏超声检查

的终点来判定CRT的应答率为56.9％⚫沈阳军区总医院从2001年4月到2009年5月119例患者植入CRT（CRT-D），随访均＞12个月，研究发现若同时用NYHA心功能、6-MWT及LVEF来判定CRT术后无

应答发生率为28.57％，仅用NYHA心功能分级及6-MWT来判定CRT无应答为11.61％。CRT有效性判定标准及存在问题河北省人民医院CRT疗效主要影响因素◼患者选择—评价疗效指标（适应症）◼操作技术—导线位置◼起搏器河北省人民医院患者选择—评价疗效指标⚫

病因⚫性别⚫LVESV⚫QRS间期⚫PR间期⚫？河北省人民医院恰当的患者选择-—有效性预测（病因）⚫RickardJ等最新研究–n=233，LVEDD5.6-6.9cm–严重扩张型心肌病，n=101，LVEDD≥7.0cm–非扩张型心肌病，n=1

37，LVEDD≤5.5cm–一般扩张型心肌病，LVEF提高更显著AmHeartJ.2011Oct;162(4):646-53AmJCardiol.2011Sep3.河北省人民医院恰当的患者选择-—有效性预测（性别）⚫XuYZ、FriedmanPA等研究–728CRT植入者，女166人，22.

8%–年龄女66.0±11.9y，男性69.4±10.9y–非缺血性疾病比率：女68%，男36%–临床和超声指标都有显著改善，女性风险更低–女性从CRT中获益更多，主要由于非缺血性疾病和其他临床因素JCardiovascElectrophysiol.2011Sep13河北省人民医

院恰当的患者选择-—有效性预测（LVESV）⚫LimP等多中心前瞻性研究–入选239人，LVESV下降>15%为显效–显效率为60%。–非缺血性心肌病显效率68%，缺血性心肌病44%–宽QRS显效率65%，窄QRS显效率49%Eur

JHeartFail.2011Sep;13(9):984-91河北省人民医院恰当的患者选择-有效性预测（LVESV）⚫PROSPECT-ECGSub-Study–HsingJM等前瞻性研究–观察年龄，性别，心肌病病因学，心肌梗死部位，右

室功能，二尖瓣反流，QRS原始宽度(QRSpre)，原始PR间期，QRSRV，QRSLV，QRSpre-QRSbiv，LBBB等因素与临床综合评分(CCS)、LVESV关系–LBBB能同时预测CCS、LVESV改善–QRSpre-QRSbiv预测CCS提高–QRSLVQRS预测LVESV降低–可以

用三指标指导左室电极的定位CircArrhythmElectrophysiol.2011Sep28河北省人民医院恰当的患者选择—有效性预测（QRS时限）⚫MUSICStudy⚫StavrakisS等meta-anal

ysis⚫MEDLINE、EMBASE上五大随机临床试验进行，入选病人6501人⚫CRT获益依赖于QRS时限⚫QRS≥150ms（4437）显著获益⚫QRS<150ms（2064）获益不明显⚫RickardJ等研究–850人，非LBBB，随访5.4±0.9年–QRS

时限越宽，长期治疗效果越好JCardiovascElectrophysiol.2011Aug4河北省人民医院TexHeartInstJ.2011;38(4):358-60恰当的患者选择—有效性预测（QRS时限）河北省人民医院恰当的患者选择-—

有效性预测（PR间期）⚫COMPANION–OlshanskyB等入选1520CRT植入者–分为PR间期正常组(PR<200ms)PR间期延长组(PR≥200ms)–给予药物优化治疗或是CRT治疗–PR间期延长增加了全因死亡率和心力衰竭住院率–CRT治疗可降低PR间期延长对心脏的不利

影响HeartRhythm.2011Aug9河北省人民医院Circulation.2011Oct4;124(14):1527-1536.⚫MADIT-CRT–GoldenbergI等创建反应评分方法预测CRT治疗效果–发现

7个因素可以预测CRT治疗效果–女性–非缺血因素–LBBB–QRS≥150ms–早期住院治疗–LVEDV≥125ml–左房容积<40ml恰当的患者选择-—有效性预测河北省人民医院恰当的患者选择-—有效性预测⚫ProchnauD等研究–显示起搏诱

导的QTc、QRS时限增宽可增加CRT患者持续性室性心动过速的发生率–是否把缩窄QRS时限作为CRT优化目标还需要进一步研究ActaCardiol.2011Aug;66(4):415-20河北省人民医院恰当的患者选择

-—有效性预测(LVAT)⚫Eitel等研究–219例病人，随访56月，死亡92例(42%)，10例(5%)心脏移植–观察左室激动时间(LVAT)与CRT长期治疗效果的关系–左室激动时间不能预测CRT的长期治疗效果Europace.2011Sep20河北省人

民医院恰当的患者选择-小结TexHeartInstJ.2011;38(4):358-60FavorableLessFavorableLeftbundleblock，QRS＞150msIVCD,RBBB，QRS＜150msPresenceofatrioventr

icularsynchronyPermanentatrialfibrillationModeratelydilatedleftventriclemassivelydilatedleftventricleMild-to-moderatemitralreguigitationSeve

remitralreguigitationNonischemiccardiomyopathyischemiccardiomyopathywithlargeanteroseptalorposteriorscarFemalesexMalesexIVCD=intraventricul

arconductiondelay.RBBB=rightbundleblockFeaturesthathelptoidentifyresponders河北省人民医院恰当的患者选择-小结FeaturesthathelptoidentifyrespondersFavorableLessFavo

rablePriorhospitalizationforheartfailureNopriorhospitalizationforheartfailureLeftventricularEnd-diastolicvolume≥125mlLeft

ventricularEnd-diastolicvolume＜125Leftatrialvolume<40mlProlongedPRintervalsLeftatrialvolume≥40mlNormalPRintervalsTexHeartInstJ.

2011;38(4):358-60河北省人民医院◼恰当的患者选择◼恰当的导线放置和位置◼起搏器CRT疗效主要影响因素河北省人民医院RightAtrialLeadRightVentricularLeadLeftVentricularLead达到心脏再同

步不只是放置左室导线河北省人民医院恰当的导线放置和位置◼左室导线放置位置◼位置很重要，后侧壁是首选，靶静脉多选择左室侧后静脉、侧静脉或后静脉◼心肌坏死部位-不能被激动，无法心脏再同步◼TDI识别室壁运

动最延迟的部位及程度，结合具体的CS和心脏静脉造影结果，尽可能的将导线植入到最晚激动部位的心脏静脉河北省人民医院左室导线位置不佳心脏再同步化治疗疗效不佳的潜在原因河北省人民医院心脏再同步化治疗疗效不佳的潜在原因河北省人民医院恰当的导线放置和位置⚫deRoestGJ等研究入选57人–QRS<12

0ms⚫25%病人获益，31%病人心功能恶化⚫dP/dt(max)：后侧壁与前侧壁相似–QRS≥120ms，<150ms–QRS≥150ms⚫83%病人获益，15%病人心功能恶化⚫dP/dt(max)：后侧壁最佳，19%前侧壁优于后侧壁AmJCardiol.2011Sep3河北

省人民医院◼恰当的患者选择◼恰当的导线放置和位置◼药物治疗及心理干预◼起搏器硬件缺陷－电路故障，导线故障ＬＶｔｉｐ＿ＲＶｒｉｎｇ假双极，导致阳极环夺获程控–个体化参数优化CRT疗效主要影响因素河北省人民医院◼双室同步起搏比例不高◼调整MTR，AMS，◼心房感知不良PVARP快速窦率时失去心房

跟踪◼不恰当的AV间期设置，心房充盈不佳,二尖瓣返流◼负向AV滞后功能心脏再同步治疗疗效不佳的潜在起搏原因河北省人民医院⚫如果窦率超过MTR，P波不会被跟踪(=noCRT)⚫评价患者窦房结功能并程控合适的MTR⚫当心肌重

构和患者运动增多时，需重新评价MTR110bpmMTRMTR提高房(双)室同步起搏—调整最大跟踪频率（MTR）河北省人民医院◼心房感知不良,误感知为PVC窦性心动过速，IoAVB导致心房信号落在PVARP内，没有被感知，从而失去双室起搏提高房（双）室同步起搏—调整心房感知河北省人民医院⚫频率

适应性PVARP(RRPVARP)⚫当心率升高时自动缩短PVARP提高房（双）室同步起搏—调整PVARP河北省人民医院⚫长AV间期可导致融合⚫在合理范围内尽可能缩短AV间期⚫起搏AV间期⚫感知AV间期提高CRT疗效:合适的AV间期河北

省人民医院双室起搏程控提高CRT治疗疗效:AV间期河北省人民医院真双室起搏程控提高CRT治疗疗效:AV间期河北省人民医院⚫频率适应性AV间期(RRAVD)当心率升高时自动缩短AV间期⚫在快速运动时，AV间期也缩短⚫RRAVD是自动的程控提高CRT治疗疗效:RRAVD

河北省人民医院⚫传统滞后鼓励自身传导，不适合CRT患者⚫当感知自身心室事件时，负向AV滞后自动缩短AV间期⚫负向AV滞后与传统滞后相反，不鼓励自身传导程控提高CRT治疗疗效:负向AV滞后功能河北省人民医院负向AV滞后功能保持32个周期河北省人民

医院负向AV滞后功能的优点⚫负向AV滞后允许程控“正常”AV间期⚫鼓励恰当的心室充盈⚫较短AV间期对心室充盈不利⚫程控数值应相对保守，室性早搏会导致突然或不需要的AV间期改变河北省人民医院⚫３腔４点位起搏双室起搏兼顾房室结优先河

北省人民医院⚫自动模式转换(AMS)可以帮助自身心房率较高的患者⚫对有房性快速性心律失常的CRT患者来说，避免跟踪快速心房率⚫临床医生可以程控合理的MTR，同时避免高心房率导致快速心室率程控提高CRT治疗疗效:AMS河北省人民医院能够预测CRT治疗的疗效吗？◼宽QRS波◼广泛使用

,但只和短期疗效相关◼和长期疗效的相关性较弱◼机械失同步◼CRT植入的更直接目标◼心肌壁失同步的测量(MRI,ECHO,TDI)与短期和长期的疗效更相关RevCardiovascMed.2003;4(suppl2):S

3-S13.河北省人民医院AV间期和VV间期优化改善LVEFChanetal.CardFailure2004;10:572(abstract199).RosanioS,etal.Circulation20

03;108:IV-345.SogaardPetal.Circulation2002;106:2078-84河北省人民医院EA峰方法-AV间期优化的目标⚫目标：保证心室足够的被动充盈⚫心房完整的收缩后，即心室充盈最大化之后，才开始收缩河北省人民医院超声优化AV间期：E/A峰的优化方法合适的A

V间期河北省人民医院AV间期太短，A峰切尾超声优化AV间期：E/A峰的优化方法河北省人民医院AV间期太长，E/A峰融合超声优化AV间期：E/A峰的优化方法河北省人民医院◼改变CRT中左右心室电极刺激顺序◼进一步改善收缩同步性◼部分代偿电极位置的不理想

◼使患者最大受益于CRT的治疗VV间期优化的原理窦房结房室结起搏治疗传导阻滞河北省人民医院⚫较多使用超声优化的方法.⚫多普勒、M-型超声、2D、3D、组织多普勒等⚫目前尚无统一标准VV间期优化的方法河北省人民医院LV60LV20RV20M型超声河北省人民医院-80-60-40-

20020406080LVFirstRVFirstRV(PulmonaryFlow)LV(AorticFlow)StrokeVolume最大输出(VTI)左室流出道速度时间积分（VTI）河北省人民医院优化后优化

前左室流出道速度时间积分（VTI）河北省人民医院组织多普勒河北省人民医院3维优化优化前优化后河北省人民医院3维优化⚫决定CRT治疗效果的主要因素–左心室机械失同步–左室导联位置–心肌瘢痕组织的位置和范围⚫二维成像可以评估CR

T治疗效果⚫三维成像可以评估上述因素的病理生理学河北省人民医院心内电图运算法⚫JensenCJ等研究–CRT治疗，评价心肺功能⚫采用心内电图运算法优化24人⚫超声优化24人–3个月后、12个月后NYHA分级显著降低，

6分钟步行距离和LVEF增加–12个月后两方法间效果不存在差异Herz.2011Sep17QuickOptTM河北省人民医院结论⚫心脏再同步化治疗不是对所有的心衰患者都有效⚫患者选择和左室导线放置都至关重要⚫对于CRT来说，一些基础参数非常重要:⚫MTR/AMS⚫负向AV滞后⚫RRPVARP和R

RAVD⚫AV间期优化⚫VV间期优化河北省人民医院心衰病人CRT适应证病人最佳药物治疗下纽约心功能III/IV级QRS>120msLVEF≤35%CRT适应证病人河北省人民医院⚫CRT为有心室不同步的中、重度心衰患者提供了最佳药物治疗外的一个更有效

的治疗途径⚫植入量每年以100%的速度增长⚫目前我国适合CRT治疗的适应证患者约有30万人，07年植入量仅有1000例左右，美国为70000例⚫提高认识，给病人最合理的治疗是每一个医生的责任⚫如何进一

步提高CRT的疗效成为当前研究的重点CRT临床与未来河北省人民医院河北省人民医院河北省人民医院CRT逆转左室重构二尖瓣返流面积Baseline1wk1mo3mooff-immedoff-1wkoff-4wk10012515017520022

5****†***†Leftventricularvolume(mL)*LV收缩和舒张末期容积PacingNopacingYuCM,etal,Circulation2002;105:438-445Baseline1wk1mo3mooff-immedoff-1wkoff-

4wk10152025303540**†***††Mitralregurgitation(%)起搏不起搏起搏不起搏河北省人民医院⚫间接的评价方法◆心电图:QRS增宽不同步⚫直接的评价方法◆核磁共振◆核医学

◆超声：不同步评价方法M型超声组织多普勒（TissueDopplerImaging)组织追踪应变率其他，如三维超声等评价疗效指标河北省人民医院适应证的困惑河北省人民医院不同步指标不同步评价方法PROSPECT