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EV71相关重症HFMD的判断与治疗◼深圳市儿童医院何颜霞EV71重症判断与治疗0EV71相关性HFMD病情的定义国外定义：◼一般病例：单纯手足口病或疱疹性咽颊炎◼重症病例：并发中枢神经系统病变或神经源性肺水肿、心肺衰竭EV71重症判

断与治疗1国内重症病例的标准（1）医疗机构手足口病诊疗技术指南(试行)疑似病例伴有下列表现之一者:1.持续高热不退;2.肌无力、肢体抖动、抽搐等加重,意识障碍、腱反射减弱或消失、脑膜刺激征阳性;3.面色苍白、心率增快、末梢循环不良、血压异常;4.呼吸困难或节律不整、紫绀,肺

部湿罗音增多或出现肺实变体征;5.外周血白细胞计数明显增高(>15×109/L)或显著降低(<2×109/L);6.血糖明显升高(>9mmol/L);7.胸片异常在短期内明显加重。EV71重症判断与治疗2国内重症病例的标准（2）肠道病毒（EV71）感

染诊疗指南（2008年版）1.有手足口病的临床表现的患者，同时伴有肌阵挛，或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等。2.手足口病流行地区的婴幼儿虽无手足口病典型表现，但有发热伴肌阵挛，或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水

肿等EV71重症判断与治疗3小儿危重患者的早期发现肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版）1.年龄小于3岁；2.持续高热不退；3.末梢循环不良；4.呼吸、心率明显增快；5.精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力；6.外周血白细胞计数明显增高；7.高血

糖；8.高血压或低血压。EV71重症判断与治疗4EV71特点•较强的传染性：爆发、流行•较高的重症率和病死率•较为特殊的发病机制：病情加重突然•较难做到重症病例的早期识别EV71重症判断与治疗5EV71感染手足口病/咽峡炎病毒侵袭脑脊髓炎神经源性反应肺、心损害（非炎

性损害？）死亡或后遗症康复EV71重症判断与治疗6手、足、口HMFD的典型临床表现EV71重症判断与治疗7重症可少皮疹或无皮疹EV71重症判断与治疗8EV71对神经系统损害部位•无菌性脑膜炎•脑炎•脑干脑炎•脑脊髓炎•脊髓灰质炎样麻痹•格林巴利综合征

•急性小脑炎多发生在5岁以下小儿，1岁左右婴儿发生率最高EV71重症判断与治疗970例神经受累患儿频见症状与体征◼发热（99％）◼四肢惊跳96%◼精神差或萎靡81%◼呕吐（63％）◼嗜睡43%◼腹壁反射减弱或消失80%◼颈抵抗71%◼膝反射减弱或消失57%◼四肢肌力下降43%EV71重症判断与治疗

1070例神经受累患儿呼吸循环改变◼呼吸急促40例（50％）◼心动过速65例（81％）危重病例往往持续心动过速220-240/min以上,少数室速◼血压升高40例（50％）◼四肢末梢循环不良30例（37.5％），其中6例发生失代偿性休克EV

71重症判断与治疗11EV71脑干脑炎的主要表现◼肌阵挛◼步态不稳◼颅神经功能障碍◼眼运动异常◼心率加快◼高血压◼意识改变EV71重症判断与治疗12EV71重症判断与治疗13脑干背侧功能异常是重症EV71感染的特征◼眼球阵挛、上视障碍及瞳孔异常为中脑背侧功能异常的重要提

示。◼脑桥上部病变导致锥体束受累时出现明显肌阵挛（近端肢体为主）。◼桥脑上部病变可影响小脑功能，出现步态不稳和震颤。◼桥脑下部病变影响第六、七对颅神经（亦为脑干背侧功能的损害）EV71重症判断与治疗14脑干背侧功能异常是重症EV71感染的特征◼延髓上部病变可影响相应颅神经和重要生命中枢，

致心率加快、肠蠕动异常、呕吐及高血压等。其中，心率快、高血压表明病情危重。◼延髓下部病变除上述症状外，还可出现吞咽困难。◼总之，颅神经障碍、呕吐、心跳快、高血压及吞咽困难为脑干功能异常的重要标志。EV71重症判断与治疗15脑干脑炎MRI影像脑脱髓鞘病变MR

I影像EV71重症判断与治疗16EV71相关神经源性肺水肿◼主要发生在脑干脑炎病例（深圳儿童医院9例脑干脑炎中6例发生肺水肿）◼为EV71感染的致死原因◼预示神经源性肺水肿的因素（文献报道）高血糖、白细胞数增多

、肢体无力◼提示肺水肿即将发生或已发生的征象（儿童医院体会）—交感亢进表现：皮肤苍白、心动过速、手足湿凉、高血压—呼吸急促或呼吸困难EV71重症判断与治疗17例1：2008年6月2日11：42（发病第5天）胸片示：两肺纹理增多、模糊，两肺野未见明显实变影。例1：2008年6月2日14：17胸片示两

肺野可见弥散分布斑片状模糊影，部分融合成片状，由肺门向外逐渐变淡，形成蝴蝶状例1：2008年6月3日15：52（发病第6天）胸片示：原两肺野大片模糊明显吸收消散，两肺野中内仍可见少许残留EV71重症判断与治疗18例1：2008年6月7日（发病第10天）胸片示：肺内病变有所吸收，心影

较前一天胸片稍增大例1：2008年6月10日（发病第13）胸片示：肺内病变基本吸收消散，心影大小形态基本正常例2：2008年6月22日（发病第5天）胸片示：两肺野中内带可见斑点状、斑片状模糊影，以肺门周为明显，右侧为显著EV71重症判断与治疗19重症死亡病例的特点◼台湾资料：78例死亡

病例多为5岁以下儿童，尤其7~12月婴儿多并发神经系统异常（脑炎、脑膜炎、迟缓性瘫痪）或心肌炎多死于肺水肿、肺出血，80%发病后24h内死亡多为EV71感染◼国内报道3例重症死亡病例于病程3~4天出现神经系统症状体征病情加重后12~14小时死

亡死于肺水肿、肺出血EV71重症判断与治疗20重症死亡病例的特点◼新加坡的资料：7例死亡病例与131例非死亡患儿比较死亡者呕吐发生率高，口腔溃疡发生率低，心动过速、呼吸急促、低血压或高血压、胃肠道出血及神经系统异常发生率明显高，白细胞

明显增高EV71重症判断与治疗21重症死亡病例的特点◼2008深圳市儿童医院3例死亡病例特点—临床特点与文献报道相似—病情变化前均未诊断神经系统病变—仔细询问病史：死亡前12~19小时即有烦躁、呕吐、肢体抖动、无力等

神经系统症状—病情恶化前均无针对神经系统受累的治疗EV71重症判断与治疗222009年深圳市死亡病例特点（1）◼女，1岁◼发热1天，呼吸困难、口唇发绀2小时入院◼入院前1天发热，体温不详，某院门诊诊断为“急性上呼吸道感染”。输“头孢曲松、维生素C、”及退热等治疗，体温降至正常回家，病情加重后

复诊住院◼查体：T36°C，P180次/分，R60次/分，血压测不到，昏迷状态，双手掌、足底少许皮疹瘢痕，四肢冰凉，呼吸急促，三凹征阳性，面色发绀，双瞳孔等园等大，对光反射迟钝，口唇发绀，颈软，双肺闻及中细湿罗音，心率180次/分，律齐，心音低钝，四肢肌张力低，病理反射阴性。EV71重症判断与治疗

232009年深圳市死亡病例特点（1）◼血常规：WBC22.0ⅹ109/L，N64.5%◼血GLU14.55mmol/L◼插入气管导管，见大量血性泡沫涌出◼入院1个半小时心跳呼吸骤停◼病情加重后3小时死亡EV71重症判断与治疗242009年深圳市死亡病例特点（2）◼男，1岁2

月◼发热3天，肢体抖动、呼吸困难、口唇发绀1小时入院◼发热最高38.9℃，呈阵发性，病程第2天呕吐1次，私人诊所按“急性上呼吸道感染”给予抗感染治疗。入院前1小时精神差、肢体抖动、呕吐1次，呼吸困难、口唇发绀、体温38.4℃

，神志不清，到某院就诊EV71重症判断与治疗252009年深圳市死亡病例特点（2）◼体格检查：T：38.9℃、P193次/分、R53次/分、Bp0/0mmHg。深昏迷状态，全身皮肤苍白，无皮疹，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，口唇发绀，清理呼吸道及气管插管可见大量粉红色

泡沫痰涌出。颈稍抵抗，三凹征（+），双肺大量大中水泡音，心率193次/分，心音低钝，肠鸣音减弱，四肢肌张力减低，末端冰凉，腱反射消失，病理征（-）EV71重症判断与治疗262009年深圳市死亡病例特点（2）◼血常规WBC10.95×109/L，N0.

549◼血糖22.76mmol/L◼入院后40分钟心跳呼吸骤停◼自病情加重至死亡2小时EV71重症判断与治疗272009年深圳市死亡病例特点（3）◼女，2岁◼发热2天，口唇发绀2+小时◼呈不规则热，最高体温超过

39℃，某院诊断为“急性扁桃体炎”予输“头孢他啶、病毒唑、维生素C、地塞米松”等治疗，但病情未见好转，于2+小时前突然口唇发绀、呼吸急促、双手抖动、精神变差，到另一医院住院EV71重症判断与治疗282009年深圳市死亡病例特点（3）◼体格检查：T38°C，P180次/分，R42次/分，血压测不

到，神志不清，双手掌、足底具有针尖样小皮疹，四肢冰凉，呼吸急促，三凹征，面色发绀，双瞳孔等园等大，对光反射灵敏，颈无抵抗，双肺少许湿罗音，心率180次/分，四肢肌张力正常，腹壁反射消失，未引出病理反射◼血常规：WBC25.9

5ⅹ109/L，N66.3%◼血糖16.92mmol/LEV71重症判断与治疗292009年深圳市死亡病例特点（3）◼气管插管见较多血性泡沫涌出，给予机械通气、降颅压、大剂量甲强、静脉用丙球、扩容、纠酸，米力农强心、多巴胺

升压等治疗，病情无好转◼入院4小时心跳停止◼病情加重至死亡6+小时EV71重症判断与治疗30EV71相关重症HFMD的治疗按临床表现分为4个阶段进行病例的管理和治疗肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版）EV71重症判断与治疗31

EV71感染重症病例分期◼阶段1：HFMD/疱疹性咽峡炎◼阶段2：神经受累阶段脑干脑炎脑脊髓炎◼阶段3：心肺衰竭3A：高血压、出冷汗、高血糖、肌阵挛3B：低血压◼阶段4：恢复期心肺衰竭纠正EV71重症判断与治疗32阶段1：手足口病/疱疹性咽峡炎1.

一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；2．对症治疗：发热、呕吐、腹泻等给予相应处理。EV71重症判断与治疗33阶段2：神经系统受累阶段1．控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每4～8小时一次，20～30min静脉

注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿；2.静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2～5天给予；3.酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙1～2mg/（kg·d）；氢化可的松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0

.2～0.5mg/（kg·d），分1～2次。重症病例可给予短期大剂量冲击疗法；EV71重症判断与治疗34阶段2：神经系统受累阶段4．其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）；5．严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。EV71重

症判断与治疗35阶段3：心肺衰竭1.保持呼吸道通畅，吸氧；2.确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度；3.呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议小儿患者呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%～100%，PIP20～30cmH2O，PEEP4～8cmH2O

，f20～40次/分，潮气量6～8ml/kg左右。以后根据血气随时调整呼吸机参数；EV71重症判断与治疗36阶段3：心肺衰竭4.在维持血压稳定的情况下，限制液体入量；5.头肩抬高15-30度，保持中立

位；插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿）；6.药物治疗。6.1应用降颅压药物；6.2应用糖皮质激素治疗，必要时给予冲击疗法；6.3静脉注射免疫球蛋白；6.4血管活性等药物的应用：根据血压、循环的变化可选用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等药物；酌情应用强心、利尿药物治疗

；EV71重症判断与治疗37阶段3：心肺衰竭6.5果糖二磷酸钠或磷酸肌酸静注；6.6抑制胃酸分泌：可静脉应用西咪替丁、洛赛克等；6.7退热治疗；6.8监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注射胰岛素；6.9惊厥

时给予镇静药物治疗；6.10有效抗生素防治肺部细菌感染；6.11保护重要脏器功能。EV71重症判断与治疗38阶段4：心肺衰竭恢复期康复治疗EV71重症判断与治疗39治疗中一些具体问题的思考EV71重症判断与治疗40对抗病毒治疗的看法◼卫生部指南中无抗病毒药物

推荐意见◼目前尚无得到肯定的抗病毒药物◼可试用的药物有利巴韦林、干扰素EV71重症判断与治疗41关于激素的应用◼用药的依据是基于抑制过度炎症反应◼使用的时机、剂量、疗程、疗效及安全性等至关重要的问题尚无循证医学证据◼有报道小鼠实验中发现地塞米松可

加重EV-71感染，对其最终预后并无帮助◼国内经验认为危重症需用大剂量EV71重症判断与治疗42关于IVIG的应用◼国内、台湾和澳大利亚EV-71流行中广泛应用◼有报道脑干脑炎并肺水肿病人IVIG治疗后IL-6、IL-8及IL-10等细胞因子明显下降，提示IVIG对EV-71感染有一定治疗作用

◼其使用时机、剂量、疗效、安全性同样无循证医学证据◼国内经验认为危重症需用大剂量EV71重症判断与治疗43对心血管支持治疗的看法◼米力农被认为是神经源性肺水肿和心肺衰竭时心血管支持首选药物◼儿茶酚胺类药物不宜用

于交感亢奋阶段◼洋地黄类不宜作为正性肌力首选药物，但持续窦速超过230次/分，可用半量◼严重房室传导阻滞室率很慢时可用异丙肾◼伴低血压时可用儿茶酚胺类◼容量复苏不同于传统意义的感染性休克EV71重症判断与治疗44米力农的药理作用和用法◼

磷酸二酯酶抑制剂，兼有正性肌力作用和血管扩张作用◼文献报道降低感染EV71的肺水肿患儿病死率（92.3％→36.4％）◼负荷量：37.5～50μg/kgiv（10～30min）◼维持量：0.25～0.75μg/(kg.min)

◼当循环好转后可逐渐减停◼总疗程一般为3-7dEV71重症判断与治疗45呼吸支持◼早期插管、插管指征与传统标准不同—呼吸频率增快、呼吸困难—胸片出现间质性肺水肿或两侧不对称—GCS<8分—休克复苏无效◼选择带套囊的气管导管◼小潮气量、较快频率、高PEEPEV71重症判断与治疗46降

颅压◼经腰穿测颅压不是使用脱水剂的可靠指标◼神经症状体征是使用脱水剂的绝对指征◼病情第二阶段即应积极降颅压治疗◼病情第三阶段需要强有力降颅压措施◼降颅压过程中保证有效循环和电解质平衡，避免新的脑损害因素EV71重症判断与治疗47深圳市儿童医院的治疗体会◼2008.5.9—7.18共收

治手足口病86例，符合卫生部重症标准病例80例◼最大年龄15岁，最小年龄37天，平均年龄1岁8月，年龄＜5岁75例（94％）◼合并中枢神经系统病变70例（87.5％）EV71感染48例，CoA165例◼脑干脑炎9例，6例并发神经源性肺水肿

EV71重症判断与治疗48病情分组组临床表现例数A组A组无神经系统症状或体征者10B组有神经系统症状或体征，但无意识障碍，无神经系统以外病变30C组有神经症状或体征伴嗜睡，可伴神经系统以外病变29D组有神经系统病变伴昏睡或昏迷、呼吸不规则、神经源性肺

水肿、休克或严重心律失常之任何1项11EV71重症判断与治疗49治疗方案◼抗病毒治疗利巴韦林、干扰素，部分患儿同时口服抗病毒口服液或双黄连◼抗生素：根据细菌感染征象，酌情使用头孢呋辛、哌拉西林/舒巴坦或罗氏芬◼其他：对症◼重点监测项目：

TRRHRBPGlu电解质EV71重症判断与治疗50各组脱水剂、甲强及丙球使用情况组甘露醇甲基强的松龙丙种球蛋白A组不用不用根据病情选用B组0.5g/kgq6h~q8h，2天后减停2mg/kgqd×2天400~500mg/k

g×2~3天C组1g/kgq4h~q6h，3天后减量2mg/kgq8h~q12h，2~3天后减量400~500mg/kg×3~5天或1g/kg×2天D组1g/kgq2h~q4h，间隔使用速尿，2~3天后减量10mg/kgq12h，2天后减量1g/kg×2天EV71重症判断与治

疗51药物例数总平均剂量平均天数甘露醇7014.1g/kg5.72甲基强的松龙7114.3mg/kg4.74丙种球蛋白741.6g/kg3.11三种药物应用剂量及疗程EV71重症判断与治疗52特殊治疗情况◼机械通气5例◼安装临时起博器2例◼腹膜透析1例◼使用

米力农6例◼机械通气参数：PEEP4~14CmH2O，PIP10~20CmH2O，潮气量平均8ml/kgEV71重症判断与治疗53疗效与转归◼A、B、C三组全部治愈◼D组9例抢救成功，8例痊愈，1例遗留运动障碍，2死亡（其中1例因放弃死亡）◼D组病死率11.8%（文献33%）◼全部病例平均住院时

间6.24天◼D组病例（2例死亡病例除外）平均住院时间13.25天EV71重症判断与治疗54诊断体会◼EV71相关神经系统病变临床可表现为脑膜炎、脑干脑炎、脑炎、脊髓炎◼发热、肢体抖动、烦躁、嗜睡是早期诊断神经系统受累的主要临床依

据◼病情重症皮疹相对少，少数病例无皮疹◼有神经症状者，CSF异常阳性率高，多数CSF呈现WBC增多至100左右，分类不定，压力增高不显著，生化大多数无异常EV71重症判断与治疗55治疗体会◼早期识别和治疗神经受累是阻止病情进展的关键◼早期给予脱水降颅压

、免疫抑制治疗，可能具有阻止病情发展至危重的作用◼临床只要有神经系统症状体征，即使无颅内压增高证据，也需积极使用脱水剂◼有肺水肿征兆者及早气管插管机械通气EV71重症判断与治疗56神经并发症与肺水肿预测◼发热持续3天以上，体温超过39℃，头痛、精神差、呕吐、惊厥和高血糖是发生中枢神经系统并发症

的高危指标；◼高血糖、白细胞增多、肢体无力是发生肺水肿的高危因素；◼高血糖对预测发生肺水肿是最有意义的因素。EV71重症判断与治疗57小结◼EV71相关HFMD重症主要为神经系统受累◼早期诊断需特别重视发热不退、肢体抖动烦躁表现◼脑干脑炎并发神经源性肺水肿为致死因素◼少数脑炎

患儿无皮疹流行季节应重视◼早期脱水治疗可能对阻断病情进展有益◼大剂量激素和丙球可能对抢救危重症有益EV71重症判断与治疗58EV71重症判断与治疗59