【文档说明】一例脊髓损伤患者的护理查房-课件.ppt，共(24)页，325.000 KB，由小橙橙上传

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一例脊髓损伤患者护理查房脊髓损伤护理查房基本情况介绍入院护理评估主要护理诊断护理目标措施康复效果评价26床姓名：王X福性别：男年龄：51岁入院诊断：颈髓损伤(C4-5、B级）颈椎间盘突出术后神经源性膀胱入院日期：2019年6月29日入院方式：

平车推送主诉：外伤后致四肢活动、感觉障碍2+月1、基本情况介绍病史介绍2019-4-23坐副驾驶位置因汽车突然加速，颈部后仰随即感到四肢无力伴感觉障碍，行脊椎MRI提示C2-5颈髓水肿，伴少量出血，4月

29日在省人民医院行“颈椎螺钉内固定术+椎管扩大减压术”。术后行高压氧、理疗、针灸等治疗理疗、针灸等治疗2019-6-11患者因呼吸困难心慌不适再次住进江苏省人民医院，CT提示肺部感染，予抗感染治疗后病情好转2019-6-29患者为求进一步康复入住我科行康复治疗.既往史既往史：

胆囊炎病史两年痛风病史三年过敏史：青霉素过敏史家族史：无输血史：无入院评估一般护理评估：神志清,T:36.5℃P：61次/分R：19次/分BP：130/76mmHgSPO2:94%右臂PICC置管留置导尿管双足跟右

约2*2cm压疮专科护理评估：双侧C6-8轻触觉消失双侧C8以下肌力0级ADL评分：5分（进食）球肛门反射（+）心理社会评：患者存在焦虑问题和一定程度的住院顾虑（费用、自理和角色改变）2、入院护理评估入院检查结果血尿化验：尿常规：WBC3+RBC1+蛋白质1+B

超：膀胱结石慢性胆囊炎其余检查结果正常护理诊断1、神经源性膀胱：与脊髓损伤有2、神经源性直肠：与脊髓损伤、卧床活动减少有关3、体位性低血压：与患者脊髓损伤和突然体位改变有关4、焦虑：与担心疾病愈后和生活不能自理有关5、体温升高：可能与泌尿系感染、吹空调受凉、高位截瘫自身体温调节失调有关6、自理能力

障碍：与脊髓损伤后躯体和四肢活动感觉障碍有关7、有皮肤完整性受损的危险：与脊髓损伤后长期卧床和皮肤感觉功能减退有关8、有受伤的危险：与患者行动不便，感觉障碍有关护理诊断11、潜在并发症感染：与长期留置导尿管和PICC导管有关12、有废用综合症的危险：脊髓损伤后肢体感觉活动减退有关9

、潜在并发症肺部感染：与患者长期卧床，脊髓损伤后膈肌无力有关10、潜在并发症深静脉血栓：与患者长期卧床，脊髓损伤后膈肌无力有关护理目标和措施一、神经源性膀胱：与脊髓损伤有关预期目标：患者住院期间根据患者情况行间歇导尿，促进膀

胱功能恢复。护理措施：1、指导患者多饮水，控制泌尿系感染。2、行膀胱容量测定，自身尿液膀胱容量测定700ml。3、拔除留置尿管进行间歇导尿。（后因患者泌尿系感染、妻子腰椎手术后不能配合，经过与患者和家属沟通，暂时不执行间歇导尿，给予重新留置导尿管。指导患者多饮水，

定期检查尿常规。护理目标和措施二、神经源性直肠：与脊髓损伤、卧床活动减少有关预期目标：患者能够建立定时排便的习惯护理措施：1、指导其晨起后先喝杯温水以促进肠蠕动，饮食定时定量，适当多吃富含纤维素的蔬菜水果。2、建立规律的排便习惯。饭后半小时取左侧卧

位或坐位进行腹部按摩，由右向左，顺着结肠的方向按摩，养成定时排便的习惯；或使用开塞露注入肛门约4-5cm，确保开塞露在肛门内至少停留5min，协助排便。护理目标和措施三、体位性低血压：与患者脊髓损伤和突然体位改变有关预期目标：减少体位性低血压的发生护理措施：1、被动活动四肢，促进静脉血向心回

流。穿戴腰围，增加腹压。穿戴弹力袜，促进静脉回心量。2、从平卧位慢慢过渡到摇高床头及斜床站立训练，可由5度开始，时间5-30分钟。根据患者适应情况，以后慢慢增加度数如15度、30度、45度、60度，直到达到斜床站立床90度30分钟。并监测不同体位的血压。3、根据患者血压监测情况，避开上午低血

压时摇高床头和站立床，并将患者的气压治疗调整到上午做。4、指导患者和陪护如摇高床头后头晕、心慌、出冷汗等不适及时放平病床，并报告给当班工作人员。护理目标和措施四、焦虑：与担心疾病愈后和生活不能自理有关预期目标：患者能够采取有效的方法克服焦虑护理措施：1、评估和记录患者焦虑的程度和引

起焦虑的原因。2、向患者讲解脊髓损伤发生的原因和转归，加强病人对疾病的认识，让患者面对现实。3、鼓励患者与同病种的病友多沟通交流。4、加强患者ADL功能训练。护理目标和措施五、体温升高：可能与泌尿系感染、吹空调受凉、高位截瘫自身体温调节

失调有关预期目标:体温恢复正常护理措施：1、经行尿液和血液化验检查，找出发烧原因。2、指导患者多饮温水，保持皮肤干燥，防止受凉。出汗时及时擦干并更换汗湿的衣服和床单。3、根据天气变化及时增减衣物。4、注意病室温度适宜，一般保持在25℃，不要过凉或过热。每日早晚开门窗通风各

半小时。护理目标和措施六、自理能力障碍：与脊髓损伤后躯体和四肢功能障碍有关预期目标：病人能驱动电动轮椅和佩戴辅助器具吃饭。护理措施：1、评估患者活动能力后与患者及家属一起制定护理计划。2、和家属一起协助病人完成日常生活：吃法、穿衣、洗漱、如厕等。3、向患者和家属传播康复理念，鼓励患

者能做的事情自己做，同时给予家属支持和指导。护理目标和措施七、有皮肤完整性受损的危险：与脊髓损伤后长期卧床和皮肤感觉功能减退有关预期目标:住院期间不发生压疮，或者发生了能及时处理。护理措施：1、定时翻身，及时观察

。2、保持床单位整洁、干净、干燥无屑。3、加强营养，增强抵抗力。4、勤换衣被。护理目标和措施八、有受伤的危险：与患者行动不便，感觉障碍有关护理目标：住院期间无烫伤、坠床和跌倒的发生护理措施：1、给予患者及家属安全宣教，指导患者卧床休息时固定好床栏，转移时需要1-2人帮助。

2、翻身训练、轮椅训练时注意活动强度、幅度及时间。3、喝水、洗澡时注意水温，以防烫伤。床头放置防跌倒、防坠床、防烫伤标志。在病人入院时签防跌倒、放烫伤等告知书。九、潜在并发症肺部感染：与患者长期卧床，脊髓损伤后膈肌无力有关预期目标

：住院期间无肺部感染发生护理措施：1、指导训练缩唇呼吸与腹式呼吸联合应用，吹气球练习；鼓励其多饮水。2、指导有效咳嗽和翻身拍背。3、进食时注意体位和姿势，防止误吸。护理目标和措施护理目标和措施十、潜在并发症深静脉血栓：与患者长期卧床，脊髓损伤

后膈肌无力有关预期目标：患者住院期间不发生深静脉血栓或者发生后能及时处理护理措施：1、平时注意下肢活动（被动运动）。2、促进血液回流：使用弹力袜或弹力绷带。3、密切观查下肢肿胀和血运情况。4、保护下肢血管，不在瘫痪肢体输液和抽

血等治疗。5、经行气压等治疗前一定要行双下肢彩超排除深静脉血栓后方可执行。护理目标和措施十一、潜在并发症感染：与长期留置导尿管和PICC导管有关预期目标：患者无泌尿系和PICC导管感染护理措施：1、评估病

人受感染的症状和体征，如体温升高、尿液的性状、颜色2、注意会阴部皮肤的清洁卫生，每日两次以上的清洗。3、指导患者多饮水。4、定期更换尿管。5、观察尿液的颜色和尿夜中有无沉渣、絮状物等，并及时报告医生。6、每日测量PICC管外漏端长度，

定期对PICC置管处皮肤进行换药。护理目标和措施十二、有废用综合症的危险：脊髓损伤后肢体感觉活动减退有关预期目标：患者关节变形和肌肉萎缩进展程度减慢护理措施：1、向患者和家属讲解活动对患者的重要性，帮助和指导家属给病人做被动肢体

按摩。2、与病人和家属共同制定活动计划，鼓励患者自己做些力所能及的活动。3、给病人经行肢体的被动按摩和被动的关节活动，防止肌肉萎缩和关节僵硬。4、注意对病人的保护，清除活动范围内的障碍物，防止活动时撞伤。护理评价1、由于患者目前不具备自己间导的能力和家属腰椎手术等原因，

出院时留置导尿管。2、患者大便隔日一次，需要开塞露辅助。3、患者体温已恢复正常。4、由于住院时间较短，ADL未见明显提高。5、体位性低血压较入院时缓解，摇高床头45度，无低血压症状发生。6、住院期间患者情绪稳定，配合治疗。7、

住院期间未发生意外受伤、无感染（肺部、泌尿系、PICC）、下肢深静脉血栓等，皮肤完整无破损。讨论自主神经反射亢进的护理？