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一、尿毒症的定义•尿毒症：是指急性或慢性肾功能不全发展到严重阶段时，由于代谢物蓄积和水、电解质和酸碱平衡紊乱以致内分泌功能失调而引起机体出现的一系列自体中毒症状称之为尿毒症。•尿毒症的原因•1肾性:大多数是因肾脏本身疾病由于治疗的不及时进展而来，其中主要以慢性肾炎还有慢性

肾盂肾炎以及肾小动脉硬化症引起的比较常见。•2肾后性：只要是因尿路结石、肿瘤、前列腺肥大、尿道狭窄等导致梗阻等导致梗阻、使尿路流通不畅、排尿困难造成肾功能不全而引起，这是外科肾脏较常见的尿毒症原因。•3肾前性:常见肾脏以及尿路以外的原因所引起的。二、尿

毒症的发病机制•尿毒症是肾脏组织几乎全部纤维化，导致肾脏功能丧失的结果。肾脏纤维化是在肾脏损伤早期启动的，所以凡是肾脏疾病都要引起高度重视，及时规范治疗，防止尿毒症危重症的发生。肾脏纤维化是一种病理生理改变，是肾脏的功能由健康到损伤，再到损坏，直至功能丧失的渐进过程。•尿毒症隐蔽

性极高，前期症状容易被人忽视，故而有“隐形杀手”的称号。现如今，尿毒症病发率极高，又有着“第二癌症”之称。在我国，尿毒症的发病率每年每百万人口中新发生的尿毒症病员约近百名，其中大多数为青壮年，严重影响了人们的健康和生命安全。日常生

活中，有不少肾病患者肾功能减退已进入尿毒症期而不自知，三、肾脏的解剖图四、尿毒症患者各系统的主要症状•1、神经系统•神经系统的症状是尿毒症的主要症状。在尿毒症早期，患者往往有头昏、头痛、乏力、理解力及记忆力减退

等症状。随着病情的加重可出现烦躁不安、肌肉颤动、抽搐；最后可发展到表情淡漠、嗜睡和昏迷。这些症状的发生与下列因素有关：①某些毒性物质的蓄积可能引起神经细胞变性；②电解质和酸碱平衡紊乱；③肾性高血压所致的脑血管痉挛，缺氧和毛细血管

通透性增高，可引起脑神经细胞变性和脑水肿。3、心血管系统、呼吸系统•心血管系统•尿毒症患者由于肾性高血压、酸中毒、高钾血症、钠水潴留、贫血及毒性物质等的作用，可发生心力衰竭，心律失常和心肌受损等。由于尿素（可能还有尿酸）的剌激作用，还可发生无

菌性心包炎，患者有心前区疼痛，体检时闻及心包摩擦音。严重时心包腔中有纤维素及血性渗出物出现。•呼吸系统•4、皮肤皮肤瘙痒是尿毒症患者常见的症状，可能是毒性产物对皮肤感受器的刺激引起的；有人则认为与继发性甲状旁腺功能亢进有关，因为切除甲状旁腺后，能立即解除这一痛苦的症状。此外，患者皮肤干燥、脱屑并

呈黄褐色。皮肤颜色的改变，以前认为是尿色素增多之故，但用吸收分光光度计检查，证明皮肤色素主要为黑色素。在皮肤暴露部位，轻微挫伤即可引起皮肤淤斑。由于人体汗液中含有较高浓度的尿素，因此在汗腺开口处有尿素的白色结晶，称5、物质代谢障

碍•（1）糖耐量降低尿毒症患者对糖的耐量降低，其葡萄糖耐量曲线与轻度糖尿病患者相似，但这种变化对外源性胰岛素不敏感。造成糖耐量降低的机制可能为：①胰岛素分泌减少；②尿毒症时由于生长激素的分泌基础水平增高，故拮抗胰岛素的作用加强；③

胰岛素与靶细胞受体结合障碍，使胰岛素的作用有所减弱；④有关肝糖原合成酶的活性降低而致肝糖原合成障碍。•（2）负氮平衡负氮平衡可造成病人消瘦、恶病质和低白蛋白血症。低白蛋白血症是引起肾性水肿的重要原因之一。引起负氮平衡的因素有：①病人摄入蛋白

质受限制或因厌食、恶心和呕吐而致蛋白质摄入减五、尿毒症的早期症状贫血是尿毒症病人必有的症状。贫血的原因：•①肾病患后红细胞生成素减少。•②潴留的代谢产物（如甲基胍、胍基琥珀酸等）抑制红细胞的成熟并损害红细胞膜，使其寿命缩短。•③血液中存在毒性物质（如红细胞生成素抑制因子）抑制了红细胞生成素的活性。

•④尿毒症时的厌食、腹泻以及容易出血等会造成缺铁、叶酸缺乏和蛋白质不足，尿中蛋白的丢失（特别是运铁蛋白的丢失），也是造成贫血的一个原因。六、尿毒症晚期症状•精神、神经系统表现精神萎靡、疲乏、头晕、头痛、记忆力减退、失眠，可有四肢发麻、手足灼痛和皮肤痒感，甚至下肢痒痛难忍，须经常移动。

晚期可出现嗜睡、烦躁、谵语、肌肉颤动甚至抽搐、惊厥、昏迷。•尿毒症病人均有不同程度的代谢紊乱。由于营养不良，蛋白质合成减少，加上尿中丢失蛋白质，故患者多有明显的低蛋白血症和消瘦，血中的必需氨基酸水平降低，而非必需氨

基酸则大都升高。尿毒症时糖耐量降低，表明组织对碳水化合物的利用受到抑制，空腹时血中胰岛素较正常人高七、尿毒症患者的饮食调理•1、低盐饮食：慢性肾炎多数是由急性肾炎引起。当临床症状出现血尿、蛋白尿、浮肿、高血压时，饮食中应忌多食盐。因

盐吃多了，钠就要增多，使人体组织中电解质浓度增高，而钠浓度增高时，则是形成水肿的重要原因。钠可滞留水分，因此，肾病患者必须忌盐。有水肿且尿量少时，除服药外，可选择一些具有利水适用的食物。如冬瓜主治小腹水胀，利小便、止渴。冬瓜皮煎汤代茶利水消肿作用更好。丝瓜有凉血解毒、利尿消肿的功用

。•2、进食鲜鱼及大豆类制品，以补充蛋白质的不足八、尿毒症患者饮食注意点：•1、食物要易于消化和含有充足的维生素，特别是维生素B、C、D。要避免粗糙食物对消化道的机械性损伤而导致消化道出血。氮质血症期胃口

尚好的患者，热量不应少于每公斤体重35卡，但到尿毒症期只能视患者的胃口而定。如果患者尿量不少，水肿不明显，一般不要限制饮水量。•2、尿毒症患者容易发生脱水和低钠血症，特别是长期食欲不振，呕吐和腹泻的患者更是如此。一旦发生，要及时补充。但要九、

尿毒症对代谢的影响•糖代谢紊乱：尿毒症患者血糖轻度升高，这种升高与糖尿病发病机制不同，糖尿病是胰岛素绝对或相对分泌不足，而尿毒症患者的高血糖主要是细胞对胰岛素敏感性降低。正常人口服一定量的葡萄糖，血清胰岛素也相应增高；如果是糖尿病患者，这种增

高更明显，这说明需要比正常人更多胰岛素使细胞利用葡萄糖。据报道，尿毒症患者内源性胰岛素分泌正常，摄入的外源性胰岛素在体内维持的水平高于正常人，由于胰岛素在尿毒症患者血中可保持较长的时间，慢性糖尿病患者，一旦出现尿毒症后，胰岛素用量可以减少。•蛋白质

代谢障碍：蛋白质代谢产生含氮废物，由于排不出体外，在体内蓄积，血尿素氮增高。因此，在尿毒症治疗中，一般均限制蛋白质的摄入十、尿毒症对心血管系统的影响•尿毒症心包炎：尿毒症患者出现心包炎，常常为临终前的征兆，自从有了透析疗法

，患者得以长期存在。然而，在透析不够充分或严重营养不良情况下，也可发生心包炎。PABICO报告：透析治疗较好的患者，偶尔也可以并发病毒性心包炎，它与腺病毒感染有关。尿毒症患者免疫功能低下，个别患者免疫功能缺陷，更易发生腺病毒感染。透析患者应

用抗凝剂，可以诱发心包出血，心包内液体蓄积，称心包填塞，可以压迫心脏而造成严重后果。十一、患者尿量的改变•急性肾衰竭少尿期24小时尿量少于400ml，尿中可能有少量蛋白质，尿液重量克分子渗透压浓度一般为280～300毫升当量/kg。尿钠含量常常大于40毫升当量/L，正常尿中尿素浓度约为血清尿素浓度

的12～15倍，而尿毒症时只有2～3倍。•慢性肾衰竭尿毒症期尿量可以很少，也可以正常，甚至增加。尿中有无蛋白质主要十二、实验室检查•（1）尿常规：尿比重下降或固定，尿蛋白阳性，有不同程度血尿和管型。•（2）血常规：血红蛋白和红细胞计数减少，红细胞压积和网织红细胞计数减

少，部分病人血三系细胞减少。•（3）生化检查、核医学（ECT)美国肾病医学质量指导：GFR90ml/min以上，肾功能正常；GFR90—60ml/min，肾功能轻度下降；GFR60—30ml/min，肾功能中度下降；

GFR30—15ml/min，肾功能重度下降；GFR15ml/min以下，肾衰竭。•国内慢性肾衰竭分期：GFR50～80ml/min，血尿素氮、肌酐正常，为肾功能不全代偿4、影象学检查B超示双肾体积缩小，肾皮质回声增强；核素肾动态显象示肾小球滤过率下降及肾脏排泄功能障碍；核素骨扫描示肾性骨营养不良

征；胸部X线可见肺淤血或肺水肿、心胸比例增大或心包积液、胸腔积液等。5、肾活检肾穿刺活检可能有助于早期慢性肾功能不全原发病的诊断。十三、尿毒症透析•透析是一种能快速消除体内毒素的最直接办法，在体内产生大量毒素危及生命时，可立即清除毒素，使身体内环境达到基本平衡，使

生命能够得到维持，也就给下一步治疗带来时机。•有些患者在接受血液透析治疗后，认为透析可以把体内各种有害及多余的物质清除掉，因而放松了饮食限制，其实这是一种错误的认识。进行维持性血透的慢性肾功能衰竭患者，往往少尿甚至无尿，因此，对水分的摄入必须加以限制，否则会导致浮

肿;高血压及心力衰竭等并发症。维持性血透患者每天进水量以多少为好，应根据患者的具体情况而定。原则上是量出为入，保持平衡。出量包括尿量、吐泻量、不显性失水量(400—600ral/24h)及透析脱水量。入量包括每日饮水量、食物中的含水量及体内新陈代谢产生的内生水量的总和。判断体内水

液平衡最简单的方法是测量体重，透析患者应每日称体重，要求透析期间体重增加保持在l一1.5kg以内，短时间内体重的改变都是体内水液变化的结果。•一般来说，每周透析一次的患者，每天饮水量为lOOml加上24小时的尿量之和，无尿患者每日饮水量不超过lOOml;每周透析2次的

患者，每天饮水量为300ml加上24h尿量之和，无尿患者饮水量不超过300ml;十四、尿毒症病人的护理•1.病情观察：（1）对生命体征的观察按危重病护理要求四小时测一次体温、脉搏、呼吸和血压。在此观察过程中，不仅要测量数据，还应注意从变化的生命体征中

推测可能出现的病症，例如：体温升高是否有感染存在。降温时大量出汗不仅可加重水电解质平衡失调而且还可出现虚脱或休克。呼吸变深，呼气中有尿臭味是酸中毒的表现。夜间突然发作的憋气、咳嗽、粉红色泡沫痰、不能平卧是出现急性左心

衰的表现等等。通过对生命体征的观察及早发现病情变化。采取相应的措施。以减轻病痛对病人的折磨。•（2）对其他病状、体征的观察注意观察患者的尿毒症患者的护理•4.心理护理：由于疾病长期的折磨，多数病人情绪低沉状。压抑感较重。护理人员要以高尚的道德情操体贴和关心病人，多跟他们谈心，给予心理支持和精神

鼓励，使其处于最佳心理状态，富有战胜疾病的信心。•5.生活护理：令患者卧床休息以减轻肾脏负担。对于重症病人应有专人护理。对有烦躁不安惊厥患者要给予保护性措施。由于贫血、心力衰竭、电解质紊乱。肾性骨营养不良等导致的患者体力虚弱。凡事依赖他人并易激怒。除应给予需要的生活照顾外

，还应注意语言和蔼。切忌语言不慎而激怒病人。做好饮食护理并认真执行饮食治疗方案，是尿毒症患者治疗成功与否的重要措施之一。一般讲，要给予患者充足的热量，可不限制脂肪和糖的摄入，以防止体内蛋白质分解，维持氮质平衡。给予低盐、低蛋白饮

食，蛋白质是高生物价的鸡蛋、牛奶等动物蛋白忌食含大量非必要氨基酸的植物蛋白(如：核桃、花生、瓜子等坚果和苦杏仁等)。力戒暴食大量的蛋白质，并注意将一日允十五、成熟动静脉内瘘的日常护理1.内瘘侧肢体不能受压，不能提重物，不能穿刺，不能测血压，只供血液透析使用。2.注意内瘘侧肢体

的清洁卫生,保持干燥，预防感染。3.健瘘运动（特别是对于内瘘充盈不理想者），或捏皮球。4.透析后24小时可用湿热毛巾热敷血管，每天三次，每次一小时。十六、成熟动静脉内瘘的日常护理透析后内瘘的护理：透析结束后患者可先贴创口贴，再用纱布压迫血管，以不

出血能触及血管震颤音为宜，最后包扎按照患者肢体尺寸做好的绷带再压迫20—40分钟，嘱患者及时松开绷带，如病人凝血时间长可适当的延长压迫时间。内瘘第一次使用可由护十七、动静脉内瘘围手术期的维护1.手术前尽可能

保护血管。2.术后一周内要抬高制动。3.术后评估内瘘功能，观察伤口有无渗血。4.监测血压的变化，避免低血压的发生。5.注意饮食卫生，预防腹泻。6.内瘘的成熟期一般为4—6周。