【文档说明】炎性指标及临床应用课件.ppt，共(58)页，9.749 MB，由小橙橙上传

转载请保留链接：https://www.ichengzhen.cn/view-255078.html

以下为本文档部分文字说明：

➢WBC白细胞计数➢Endotoxin内毒素➢IL-6白介素-6➢IL-10白介素-10➢TNF肿瘤坏死因子➢Procalcitonin降钙素原➢CRPC反应蛋白➢ProteinC➢HMG-1➢sTREM-1➢........临床常选择的实验室指标炎性指标与临床意义降钙素原PC

T➢血清降钙素(CT)的前肽物质➢分子量：14.5kDa➢由116个氨基酸组成的糖蛋白质➢无激素活性11号染色体上的单拷贝基因转录甲状腺滤泡细胞降钙素原前体内源多肽酶降钙素原PCT分解细胞内特殊蛋白酶降钙素正常情况下PCTMüllerB.etal.

,JCEM2001CT降钙素在细菌感染/脓毒血症状态下PCT在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统生理情况下主要由甲状腺合成与分泌，感染时多种组织均可产生RaymondChow2003PCT体内外稳定性好，有利于检测。血浆中的PCT非常稳定，收集标本24h后，PCT浓度

在室温下大约下降12％，在4℃大约下降6％不受以下因素影响*类固醇药物*检测不受采血后细菌污染的影响*自身免疫性疾病*年龄、性別*免疫功能低下状态:肝硬化、HIV感染➢未确定PCT排出的特定途径，经肾脏排出很少，严重肾功能衰

竭的病例中，PCT并不大量升高➢虽然尿液浓度波动范围较大，但尿液PCT/血浆PCT＝1∶4因此，对有肾衰竭或接受人工肾替代治疗的病人而言，仍可用PCT来诊断是否细菌感染PCT清除AnInformalCategorizationo

fBiomarkersofSepsisMarkerDiagnosisPrognosisMonitoringProcalcitoninInterleukin6WhitecellcountEndotoxinC-reactivep

roteinHLA-DRProteinCIL-10HMG-1+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++Reportofthe5thTorontoSepsisRoundtable,Toronto,Ontari

o,Canada,October25,26,2000.对脓毒症的诊断、预后及治疗监测各生物学指标的评估性能诊断预后监测无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测PCT都体现出最优异的性能F.M.Brunkhorst,16thCriticalCare

SymposiumIstanbul,28thAptil20072008,PCT的临床效用也被写进瑞典关于脓毒血症的诊断指南SurvivingSepsisCampaignguidelineUpdate2008:„PCT...oftenuseful“CritCareMed.2008Jan;36(1)

:296-327德国关于脓毒症的诊断指南(2007更新)临床证据证实：提高细菌感染/脓毒症的诊断质量在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化ReinhartK,etal.CritCareC

lin2006;22;503-519➢快速、高特异性的增长在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的增长，12h－34到达峰值；➢快速衰减半衰期约20-24小时，且不受肾功能影响，可以快速反映治疗效果在疾病监测方面，PCT有着自然的优势!PCT与其他炎症反应因子在对感染程度严重性的判断上，PC

T比IL-6、IL-8能更好的区分脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克，有着更好的分析效果ImpactofguidingATBdurationbyPCTlevelsonATBconsumptioninptswithseveresepsisandnoprovensourceandpathoge

n.在脓毒血症患者进入重症监护病房当天，进行血清降钙素原（PCT）、白介素6（IL-6）和白介素8（IL-8）的检测结果进行的比较分析UseofProcalcitoninlevelaspartofadecisiontreetodiscontinueantibioticswhensta

rtedempiricallyintheICUinhemodynamicallystablepatientswithnositeofinfectionidentifiedAllkindofhospitalizedpatient

s12studiesAUCPCT>AUCCRP(p<0.05)➢PCT集合的灵敏度：88％集合的特异性：81％➢CRP集合的灵敏度：75％集合的特异性：67％PCT与其他炎症反应因子PCTIL-6CRPPCT比传统的CRP、

IL-6等炎性指标，有着更好的ROC曲线下分析，体现出更具优势的诊断灵敏度和特异性Mülleretal.,CCM2000lactatesMulleretal.,Circulation2004在传染性心内膜炎的早期诊断上，PCT体现出比CRP更好的诊断灵敏度和特

异性1-CRP：特异性低，仅仅是急性时相反应标志物PCT：公认的细菌感染的生物标志物其它诊断?开始抗生素治疗准确的脓毒症诊断对于抗生素的快速使用非常重要真的是脓毒症吗?<0.5ng/ml问题降钙素原临界值*>2.0ng/ml不太可能是脓毒症很

有可能是脓毒症临床解释*德国重症学会脓毒血症诊断指南住院时情况→80岁男性;昏迷→体温:38.6°C→血压90/55;P113;WBC4k→肺部罗音临床推论监测PCT浓度变化可以提供给临床患者预后重要信息问题降钙素原浓度临床解释在IC

U的第三天→仍然使用插管→体温低热→需要血管升压剂临床诊断继续抗生素治疗其他诊断?预后降低没有降低反应无反应*德国重症学会脓毒血症诊断指南脓毒症中PCT的使用(ICU)*德国重症学会脓毒症诊断指导方针PCT<0.5ng/ml表明脓毒症极其不可能PCT>2ng/

ml表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克PCT参考范围（ng/mL）全身性细菌感染升级到重度脓毒症和/或败血性休克临床评估不可能低风险确定低PCT值6-24小时后可能较有可能非常有可能中度风险高风险非常高的风险在6-24小时后監测PCT，然后是每日監测在6-24小时后監测PCT，然

后是每日監测每日監测PCT下呼吸道感染、门急诊、普通病房中PCT的使用<0.1PCT参考范围（ng/mL）细菌病因学的解释抗生素治疗的推荐意见临床评估非常不可能强烈反对6-24小时后監控PCT不可能反对6-24小时后監控PCT可能推荐考虑PCT过程非常有可能强烈推

荐考虑PCT过程指导抗生素应用PCT浓度（ng/ml）临床意义＜0.05无细菌感染0.05—0.1非细菌感染0.1—0.25可能是局部细菌感染，不建议使用抗生素，6—24小时内复查0.25—0.5局部细菌感染，建议使用抗生素0.5—2.0严重细

菌感染、脓毒症2.0—10.0重症脓毒症＞10.0重度脓毒症、脓毒性休克或MODSPCT临床意义指导脓毒症诊断的流程图JeromePugin,etal.2008PCT临床意义指导脓毒症病程的监测流程图JeromePugin,etal

.2008革兰氏阳性菌与阴性菌PCT浓度比较革兰氏阴性菌革兰氏阳性菌厌氧菌革兰氏阴性菌感染是PCT值升高是最高的，平均25；其次是革兰氏阳性菌，平均15.9；然后是厌氧菌，平均10。可能是因为革兰氏阴

性菌无论是存活阶段、还是菌体死亡都会释放内毒素，可能存在一个二次刺激导致PCT浓度较高。目前国外普遍认为：PCT升高的幅度没有太大的区分不同类型细菌的能力，但是可供临床参考！比如PCT>30或40，或者更高

，临床在经验性选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染。细菌感染/脓毒症的鉴别诊断降钙素原Procalcitonin(PCT)提高细菌感染/脓毒症诊断的准确性HarbarthS.AmJRespirCritCareMed2001CRP,IL6orIL8没有这样的临床改善价值PCT(AUC0.92),CRP(

AUC0.76),IL-6(AUC0.75),IL-8(AUC0.71)临床诊断模式：体温心率血压白细胞计数临床使用PCT的诊断模型临床未使用PCT的诊断模型将PCT综合考虑进临床诊断中可以改善临床对细菌感染/脓毒症诊断的准确性MHatherill

etal.ArchDisChild1999;81:417-21AUC–PCTAllPat.0.96<3Months0.963-36Months0.97>36Months0.92SepsisdiagnosisinpediatricICU儿科ICU中脓毒症的诊断1

75Children(PICU)PCT0.96CRP0.83WCC0.51对各年龄段、处于危急状态的儿科脓毒症患者,PCT比CRP、WBC有着更好的诊断优势DiagnosisCSFCells(/µl)CSFproteinlevels(g/l)CRPlevels(g/l)PC

Tlevels(µg/l)BacterialMeningitis(n=18)5156±4336(250–17500)2.3±1.2(0.4-4.74)14.4±69(28-311)54.5±35.1(4.8-110)ViralMeningitis(n=41)391±648(20–3200)0.62

±0.47(0.12-2.72)14.8±14.1(0-48)0.32±0.35(0-1.7)Gendreletal-ClinicalInfectiousDiseases-1997PCTtodifferentiatebetweenbacterialan

dviralmeningitisinchildren在儿科患者中，PCT区分细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎PCTlevels<0.5ng/mlindicateviralmeningitis与CRP相比，PCT

有着更好的浓度落差LinscheidP,etalCritCareMed04;32:1715-21Endocrinology03;144:5578-84&05;146:2699-708在病毒感染时，IFN-(-干扰素)大量产生，

将会抑制PCT的激活及产生因此，病毒感染时，PCT的浓度将会保持在较低的水平BacterialInfection(e.g.Endotoxin)Diagnosisofbacterialinfectioninfebrilepatientswithmali

gnantdiseases–differentiationfromothercauseofinflammation对某些恶性疾病患者的发热是否由于细菌感染引起的早期诊断SchüttrumpfS.eta

l.,CID2006,43:468-473✓感染引起✓药物引起✓肿瘤引起PCTCRPPCTdifferentiatesfeverduetobacterialinfectionsfromothercausesinneutro

penialeukemiapatients对嗜中性白细胞减少症的患者，PCT可以很好的区分出细菌感染引起的发热Febrile,bacterialinfectionFebrile,viralinfectionFeb

rile,noinfectionAfebrile,noinfectionPCTP<0.001bacterial/viralinfection:PCT>2ng/mlSensitivity:96.5%Specificity:97%HatzistilianouM.etal.

,,ClinInvestMed•Vol30,no2,April2007UninfectedpatientsWith/withoutfever:PCT<0.3ng/ml2CRPandIL-6donotdifferentiatebacteri

alinfectionfromothercausesoffeverinneutropenicleukemiapatientsCRP和IL-6没有这种临床效果此类患者一般在48-72小时以内，PCT血清浓度会明

显上升，但是72小时以后、如果患者没有出现细菌性感染，那么PCT血清浓度会急剧下降。因此，对于此类患者是否出现细菌感染的监测，一般采用在48小时左右先进行一次PCT检测，然后在72小时以后（第4天或第5天）再检测一次PCT浓度，如果PCT呈现进行性降低，再一定程度可说明患者并没有出

现感染迹象，但是如果患者在以后仍出现持续性发热等感染症状，建议每隔1－2天可进行PCT监测。外科术后、大面积创伤、烧伤等患者血清PCT浓度变化➢85岁老年女性➢进入急诊科时主要临床症状：进行性呼吸困难3周。3周以来,患者感觉呼吸急促进行性加

重,有轻微咳嗽但没有咳痰，无胸痛➢既往病史：慢性阻塞性肺病，冠心病，有安装心脏起搏器，轻微痴呆➢基础生命体征：BP130/75mmHg,BT38.1°C,HR95/min,RR27/min,SpO2=88%inroomair➢体格检查：听诊时可听到双肺罗音及明显的喘息声(wheezin

g+),双腿凹陷性水肿临床病例1急性的呼吸困难对临床是一个严峻的挑战鉴别诊断临床医生需要尽快明确呼吸困难的病源，心源性还是肺源性，还是必须要考虑综合因素影响？➢充血性心衰？➢慢性阻塞性肺病的恶化？➢慢性阻塞性肺病伴二

次感染？在这个病例中，胸片没有任何的临床辅助作用➢TnI、NTproBNP：明确是否是心梗或心衰，以排除心脏方面引起呼吸困难的可能性➢D-二聚体：明确是否有肺栓塞发生的可能性➢PCT：明确是否有细菌感染，以及是否需要进

行抗生素治疗上述特异性较高的临床实验室指标将有可能确定患者病情发展的倾向，同时改变临床医生的治疗决策病情进展实验室数据:➢WBCcount：4800/mm3(4000-10000/mm3)➢Procalcitonin：1.67ng/mL(>0.5ng/ml)➢NTproBNP：200pg/ml(<

cutoff450pg/mL)➢TnI：0.04ug/L(<cutoff0.16ug/L)➢D-Dimer：416ug/L(<cutoff500ug/L)根据实验室数据，临床考虑是COPD伴发二次细菌感染引起的肺炎可能性很大，立即开始抗生素治疗策略急诊生物标志物对临床医师帮

助诊断/鉴别急性呼吸困难降钙素原Procalcitonin(PCT)➢细菌感染/脓毒症严重程度判断➢脓毒症治疗效果监测及预后评估细菌感染严重程度判断在感染疾病严重程度的发展过程中，PCT随着严重程度的不同

（局部感染、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒性休克），呈现由低到高的浓度变化PCT血中浓度与病程发展呈正相关对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断脓毒症患者治疗效果及预后监测(n=109)F.Stüb

er,UniversityBonn,LectureatISICEM,Brussels2001通过PCT不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功随着患者对抗生素治疗的响应，引起了PCT血中浓度水平的典型变化过程腹膜炎患者，差的预后效果持续升高的PCT水平，提示比

较差的预后（程度加重，死亡）连续的监测PCT血中浓度可以更好的评估患者的预后严重外伤导致脓毒血症患者，生存者PCT呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果（感染控制、存活）连续的监测PCT血中浓度可以更好的评估患者的预

后抗生素的有效管理降钙素原Procalcitonin(PCT)＊在ICU，利用PCT减少患者抗生素的使用（PRORATAtrial）：一个多中心随机对照试验www.thelancet.comPublishedonlineJanuary23,2010DOI:10.1016/S

0140-6736(09)61879-1背景：在重症监护室（ICU）治疗中缩短抗生素疗程可能会造成具有多重抗药性细菌的出现。我们旨在建立一个有效的基于生物标记物降钙素的运算法则以降低抗生素用量。存活率的卡普兰迈尔估计HR=危险比。降钙

素组和对照组患者间没有显著差异(对数秩检验)➢本研究的结果表明，对于疑似感染的患者，无论是在转入重症监护室时还是在住院期间，降钙素指导的抗生素治疗显著地降低了抗生素用量并且在疗效上非劣于标准疗法。➢对于降钙素组的

患者，在研究开始的第28天后，降钙素组中的患者不使用抗生素的平均天数的绝对差值为2.7天，与使用抗生素组相比相对减少了23%第1-28天接受抗生素治疗的患者对比PCTbestperformingbiomarke

rforbacterialinfection/sepsis对于细菌感染/脓毒血症，目前PCT是最好的生物学指标细菌感染后快速升高细菌感染时高的灵敏度和特异性感染的严重程度快速反映抗生素的治疗效果总结早期诊

断改善细菌感染/脓毒症的诊断准确性疾病严重程度及预后评估治疗决策的支持降钙素原－细菌感染的标志物亚急性心内膜炎脓胸肾盂肾炎、急性腹痛关节炎脑膜炎急性心内膜炎胰腺炎中毒性休克综合征血液感染中性粒细胞减少症非特异性PCT诱因-可能的假阳

性结果包括:➢大创伤、大手术、烧伤后的前两天➢持续性或重症心源性休克，或持续性器官灌注异常的病人➢免疫刺激药物(OKT3,TNFa,IL-2.)➢血液透析（长期血液透析患者血浆PCT值可达1.5ng/m

l）➢中暑➢出生48小时以內的新生儿➢小细胞肺癌和甲状腺C-细胞癌PCT略微增加➢感染早期(→6-12小時后重新检测!)➢之前进行过有效的抗生素治疗➢非典型性肺炎(肺炎支原体、肺炎衣原体)➢局部感染(肾炎)PCT检测的局限性非典型病原体感染中的PCT水平病因降钙素原临界点(

ng/mL)评论参考文献侵袭性真菌感染0.5后期增加，在第1-3天,敏感性仅为53%,高峰期敏感性90%,念珠菌血症较不显著;曲霉菌的峰值延后SuppCareCan.2005;13(5):343-6军团菌0.5(平均13.5)敏感性86.7%ClinMicrobiolInfect.20

09肺结核2(平均4.16)敏感性30%特异性82%,建议在HIV患者中使用IntJTubercLungDis.2006支原体0.5(平均0.2-0.96)敏感性20%,反应严重程度韓晓华中国当代儿科杂志20

07PCT与真菌感染重症医学杂志.2006;32:1577-83菌血症念珠菌血症➢单单一次PCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染➢连续监测PCT浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律PCT作为全身严重感染标志物的优势❖WBC、体温、CRP及细胞因子（

如IL-6、TNF-α)等是临床上常规的感染检测指标。❖WBC用于诊断感染的准确性很低，不同微生物感染时白细胞计数可以升高、降低甚至缺乏，尚有许多因素能够影响WBC计数，缺乏敏感性和特异性。❖ESR可作为许多感染和非感染疾病诊断的辅助参考指标，但无特异性，影响因素

多。PCT作为全身严重感染标志物的优势❖CRP由肝细胞产生的一种急性相蛋白质，分子量23KD，IL-6是CRP合成的主要刺激因子。多种感染及非感染因素均可引起CRP升高，血CRP对细菌感染诊断准确性较差。在炎症开始8-12h后才能从血清中检测出，明显迟于PCT水

平的升高。在全身严重细菌感染时，血PCT增加较CRP早和快，当感染控制后回到正常范围也较CRP快；但在局部感染时PCT一般不升高，而CRP可升高。所以在没有全身感染时，CRP是一个重要的观察指标，而在全身严重感染

时，PCT为一个敏感性、特异性更高的指标。❖而细胞因子如IL-6、IL-1、TNF-α半衰期很短（数分钟至几小时）。IL6：一种前炎症细胞因子，脓毒症时IL6的水平可以诊断感染及判定预后,其他非感染因素也会引起IL6的非特异

性升高。❖相比而言，PCT半衰期较长（20-24h），是个理想的感染检测指标。IL-6分子结构184个氨基酸的小分子多肽IL-6:多来源–多作用IL-6PC12细胞CRPFibrinogenSAAetc.骨髓瘤细胞系膜细胞肝细胞神经细胞分化角化细胞B细胞Ig产生T细胞分化B细胞T细胞表

皮角化细胞系膜细胞单核细胞内皮细胞成纤维母细胞巨噬细胞合胞体滋养层细胞巨核细胞血小板产生破骨细胞激活造血肝细胞多向细胞集落形成细胞NakaT,etal.ArthritisRes2002;4(Suppl3):S233–S242.增殖急性炎症的早期标志物•外伤、创伤、应激

、感染、脑死亡和肿瘤等导致的急性炎症时，IL-6迅速升高•血液培养报告之前即可判断发热患者是否存在感染21.SongM,etal.20052.GroeneveldAB,etal.20013.M.Meisner:Prpcalcitonin(PCT)T

hieme(Stuttgart,NewYork),2000腹膜炎术后患者3•术后第七天再次发生脓毒症•IL-6迅速升高•术后第九天PCT升高•患者最终死亡IL-6的临床意义慢性炎症的量化标志物•慢性炎症–参与类风湿关节炎（RA)发生发展的重要的炎症介质–量化的反应类风湿关节炎的

活动程度和关节损害–可与RA早期诊断的特异性指标Anti-CCP联合使用1.ParkJY.,etal.20072.GabayC.,etal.2006IL-6的临床意义脓毒症的早期预警指标•IL-6在脓毒症的早期阶段快速升高•IL-6水平的升高提示患者有发生

脓毒症的高危风险脓毒症患者各种生物标志物的水平变化BNP分子量3.5kd(32个氨基酸残基构成的多肽类神经激素)。正常产生部位主要由心室分泌清除主要血液透析中性内肽酶不能体内半衰期22min与GFR相关性轻微•脓毒症患者BNP升高的机制不完全清

楚,可能原因是脓毒症患者大量炎性因子(白介素-6,肿瘤坏死因子等)和内毒素促进心脏合成释放BNP,另外,脓毒症存在高动力循环,心房及心室张力增加,促进BNP合成及释放。58以上有不当之处，请大家给与批评指正，谢谢大家！