【文档说明】压疮临床思维及护理课件.pptx，共(47)页，8.712 MB，由小橙橙上传

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以下为本文档部分文字说明：

压疮的临床思维及护理•包医一附院肾内科•李建婷压疮护理的临床思维❖是指利用理论、智力和经验对危重病人存在或潜在的压疮护理问题的综合分析、判断及合理实施护理措施的决策能力压疮护理临床思维的作用❖是有效防控压疮提高护

理质量的基础❖是为病人提供安全有效护理的前提❖是培养护理人才临床实践能力的关键❖是推进护理专科化发展的关键环节❖是护理专业化教育的紧迫任务压疮护理临床思维存在的问题❖1、被动性❖2、习惯性❖3、依赖性❖4、表面性临床思维的被动性❖长期以来，国内将压疮护理

的重点放在加强护理管理上，要求重视基础护理，在医院分级管理评审标准中明确规定各级医院压疮发生数为“0”！采取如翻身卡、压疮报告制度等措施，以便于护理质控小组管理检查，一旦发生压疮，算为护理差错，目的是对护士造成无形的压力，以促使每位护士高度重视压疮问题。临床思维的被动性❖从全球范围来

看，压疮的发生率与15年前相比没有下降的趋势。❖据统计脊髓损伤病人的发生率为25%~85%，且80%与死亡有关住院老年病人发生率10%~25%在ICU发生率为9.2%临床思维的被动性❖传统的压疮护理模式，使得已经竭尽所能的护士的积极性受到打击!❖压疮的护理行为完全依赖于权威及

行政命令，处于被动执行的地位。❖不能从评估风险、预测风险、化解风险、防范风险的角度展示临床思维过程。临床思维的习惯性❖小测验：三个候选人选出一个可以造福人类的人：A笃信巫医，有多年吸烟史，而且嗜酒如命。B曾经两次被赶出办公室，每

天要到中午才起床，每晚都要和大约1公升白兰地，有吸食鸦片的记录。C曾是国家战斗英雄，一直保持素食习惯，不吸烟，偶尔喝点儿酒，年轻时无违法记录临床思维的习惯性❖结果：A罗斯福B丘吉尔C希特勒临床思维的习惯性❖护士

思维偏重于感性认识和经验，具有直观的特点。压疮的护理会形成一定的经验思维模式，俗称思维定势，其形成最主要的原因是相似情景的反复呈现和我们用同一思路给以成功地处理，但是这种思维定式的形成往往造成对临床问题的视而不见。临床思维的习惯性❖要特别

注意：❖电极片造成的皮肤损伤；❖血压袖带形成的皮肤破损；❖吸氧面罩、无创通气面罩造成的皮肤破损；❖引流管、导联线的压迫性溃疡等；❖气管插管，牙垫导致的压疮性口炎临床思维的依赖性❖应避免对传统的护理方法及先进的

仪器设备的依赖❖避免压疮预防的误区❖注重循证护理临床思维的表面性❖压疮是多因素共同作用的结果：内因外因压疮护理中的临床思维训练走出思维误区•明确思维的中心点•把握思维的着力点•抓住思维的起始点•选准思维的切入点•激发思维的高潮点•排除思维的疑惑点

•梳理思维的结合点•探求思维的发散点明确思维的中心点❖思维的中心点就是压疮护理的重点、难点、问题的中心。应本着实事求是的原则，对难免性压疮进行科学的界定。并遵从预防重于治疗的理念。把握思维的着力点❖积极评估是预防压疮的关键第一步：评估患者是否属于危险人群第二步：对属

于危险人群者，进一步进行危险因素的评估。第三步：若已发生压疮要进行压疮局部及全身的评估。要求在患者入院时和入院后定期或随时就压疮危险因素作性、定量的综合分析，对高危患者实行重点预防，使有限的医疗资源得以合理分配和利用，提高预防护理的有效性。抓住思维的起始点❖压疮的病理实质：受累部位皮肤软组织的

缺血缺氧❖一般认为超过毛细血管平均压32mmHg（4.27Kpa）的持续压力既能引起内皮细胞损伤及血小板聚集，形成微血栓而影响阻止血液供应。❖皮肤是人体最大的器官，也是缺氧的敏感器官。❖皮肤的PH值（4.5~6.5）改变及过度干燥会加重皮肤损害。选准思维的切入点❖培养临

床思维能力就是要提高护士分析问题和解决问题的能力，而面对繁杂的压疮护理问题，如何着手思考，如何层层分析，就必须以寻找思维突破口为切入点。❖切入点----压疮的分期压疮伤口愈合分期压疮的分期❖Shea分期：

❖1级：皮肤完整，出现指压不变白的红印；❖2级：表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层；❖3级：表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层；❖4级：全皮层损害，涉及肌肉骨头。压疮伤口愈合分期❖红色伤口：伤口基底部为健康的红色肉芽组织，

清洁或正在愈合的伤口属于此类；❖黄色伤口：伤口基底部为脱落细胞和死亡细菌，一般黄色伤口又指感染伤口；❖黑色伤口：伤口有黑色的坏死组织，如糖尿病足干性坏疽、深度压疮表面的坏死痂皮；❖粉色伤口：有新生的上皮组织覆盖。激发思维的高潮点❖快速愈合，不

留痕迹各级处理原则：1级：解除局部作用力、改善局部血运、去除危险因素、避免压疮进展。2级：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。3级：保持局部清洁促进湿性愈合。4级：清洁创面、去除坏死组织、促进肉芽组织生长排除思维的疑惑点❖为什么应用了吸收渗液和创面隔离方法但效果不佳？适度

的湿度！区域清洁！❖当压疮不可避免发生时我们怎么办？有效沟通梳理思维的结合点❖关注压疮护理中的心理支持：因为皮肤是一种心理器官❖保证病人充足睡眠：皮肤更新及呼吸的时间主要是在晚上10点至临晨2点左右应用

小窍门——皮肤生理时钟❖上午时段（8点---12点）此时适合做问题性皮肤的护理！❖下午时段（12点---15点）此时进行皮肤护理可根据实际情况而定！❖晚间时段（19点---21点）此时间段不宜做问题性皮肤护理！压疮的预防❖压疮高危因素的患者不宜使用普通床垫，应使用

接触面压力较低的特殊床垫（I级）❖对将要进行手术治疗的压疮高危因素的患者，在手术中使用减压床垫（I级）保持皮肤的完整性（IV级）指南：❖保持充分液体摄入❖制定沐浴计划，洗澡时避免使用过热的水和用力揉搓❖保持皮肤干燥❖患者大小便失禁：潮湿→皮肤脆弱→压力、剪切力时易导致压疮。❖指南：小便失禁

可留置导尿，推荐使用收集容器营养❖营养不良或营养摄入不足是导致压疮发生发展的因素之一❖指南建议：出现体重减轻应加强蛋白质和热量摄入，补充VitC和锌，可以保护皮肤完整性，但没有证据表明它可以预防压疮。低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素。措施❖翻身：1-2h翻身一次❖侧卧

位：背部与床铺角度30°❖半卧位：<30°❖高危患者铺气垫床措施营养支持：高蛋白、高糖、高维生素、高锌预防压疮保护贴，不使用圆形气圈清理大小便，禁皮肤潮湿制动患者，减压贴床头交接压疮护理常规➢压疮伤口处理常规：对于一、二期压疮制定处理

方案。➢压疮伤口处理建议：对于三期以上压疮提出伤口处理建议，但小组成员不可独立进行操作处理，必须由专科护士在场指导处理伤口。➢按规定上报。难免性压疮➢非护理干预所能预防的压疮➢科学预测，客观评价➢积极预防➢有效告知：患者及家属预防压力的误区Makl

ebust(1991),AHCPR(1994)：❖气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。❖局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为

各级褥疮的处理措施。预防剪切力的困惑应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！危重病人是不可行的！预防摩擦力的误区热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤独自搬动危重患者频繁、过度清洁皮肤预防潮湿的误区使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺氧、甚至坏死。涂抹凡士林等油

性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。现代护理的发展方向——防治结合“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。预防胜于治疗小结（美国皮肤

护理规程）❖①评估压疮危险因素❖②评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化❖③每2h翻身1次❖④保持床头低于30度角❖⑤降低身体与床和椅之间接触表面的压力❖⑥将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动❖⑦保持皮肤清洁、光滑、干爽❖⑧避免骨突出处受压