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压疮评估与治疗的进展◼BasedonAMDAClinicalPracticeGuideline(CPG)forPressureUlcers美国医师协会2015年10月压疮临床实践指南消化内科邓忠越◼压疮◼是护理人员难以回避的临床问题！◼Apressureulceris

localizedinjurytotheskinand/orunderlyingtissueusuallyoverabonyprominence,asaresultofpressure,orpressurei

ncombinationwithshear.Anumberofcontributingorconfoundingfactorsarealsoassociatedwithpressureulcers;thesignificanceofthesef

actorsisyettobeelucidated.◼皮肤损伤◼通常发生在骨隆突处◼是压力和/或剪力、摩擦力对皮下组织损伤的结果。WhatisaPressureUlcer?压疮是什么?◼除骨隆突受压部位外，还应关注：

◼吸氧导管、经鼻导管、◼气管插管及其固定支架、血氧饱和度◼无创面罩、连续加压装置、夹板、支架◼尿管等与皮肤接触的相关部位（C）PressureUlcersMayNotbePreventable有些压疮是难以避免的◼Aggressiv

emeasurescanreducebutnoteliminatetheincidenceofpressureulcers积极的预防措施能够降低压疮的发生率，但并不能彻底消灭压疮；◼Candevelopdespitebesteffortsofclinicalteaminhighriskp

atients尽管临床小组作出最大的努力,但高风险的病人仍有压疮发生Primaryriskfactorsfordevelopmentofpressureulcersare形成压疮的原发危险因素◼Impa

ired/decreasedmobility活动性受到限制或者减少(Neurologicdisease/injury/Fractures/Pain/Restraints)◼Drugssuchassteroidsthatmayaffectwo

undhealing类固淳药品的使用影响伤口康复；◼Residentrefusalofsomeaspectsofcare&treatment患者拒绝给予局部的护理和治疗◼Intrinsicrisksduetoaging老龄化为固有的危险

因素◼Alterationsinsensationorresponsetocomfort对舒适与否的感觉反应能力发生变化◼Depression抑郁等情绪PressureUlcerClassifications分级Stage1:NonblanchableEr

ythemaObservable,pressure-relatedalterationofintactskin,includingchangesinskintemperature,tissueconsistency,se

nsation,and/ordefinedareaofpersistentrednessinlightskin(red,blueorpurplehuesindarkskin)一期压疮Stage2:PartialThicknes

sSkinLossPartialthicknessskinlossinvolvingepidermis,dermis,orboth.Theulcerissuperficialandpresentsclinicallyasanabrasi

on,blister,orshallowcrater二期压疮PressureUlcerClassifications分级Stage3:FullThicknessSkinLossFullthicknessskinlossinvolvingdamageto,orne

crosisof,subcutaneoustissuethatmayextenddownto,butnotthroughfascia.Theulcerpresentsclinicallyasadeepcraterwithorwithoutunde

rminingofadjacenttissue三期压疮PressureUlcerClassifications分级Stage4:FullThicknessTissueLossFullthicknessskinlosswithext

ensivedestruction,tissuenecrosisordamagetomuscle,bone,orsupportingstructures(e.g.,tendon,jointcapsule).U

nderminingandsinustractsalsomaybeassociated四期压疮PressureUlcerClassifications分级◼Unstageable:DepthUnknown◼Fullthicknesstissuelossinwhichthebaseo

ftheulceriscoveredbyslough(yellow,tan,gray,greenorbrown)and/oreschar(tan,brownorblack)inthewoundbed.Untilenoughsloughan

d/orescharisremovedtoexposethebaseofthewound,thetruedepth,andthereforeCategory/Stage,cannotbedetermined.Stable(dry,adherent,intac

twithouterythemaorfluctuance)escharontheheelsservesas‘thebody’snatural(biological)cover’andshouldnotberemoved.PressureU

lcerClassifications分级SuspectedDeepTissueInjury:DepthUnknownPurpleormaroonlocalizedareaofdiscoloredintactskinorblood-filledblisterduetodamageofunderly

ingsofttissuefrompressureand/orshear.Theareamaybeprecededbytissuethatispainful,firm,mushy,boggy,warmerorcoolerascomparedtoadjacenttiss

ue.PressureUlcerClassifications分级PressureUlcerClassifications分级II期III期IV期不可分期I期可疑深部组织受损FactorsThatAffectPUWoundHealing影响压疮伤口康复的因素包括：PUWo

undhealingisacomplexmultifactorialprocess压疮的康复是一个复杂的、多因素的、缓慢的过程！SoftTissueInfection软组织感染SystemicIllness系统性疾病O

steomyelitis骨髓炎WoundEnvironment伤口周边环境Pressure压力Oxygen氧供能力Perfusion灌注状况SystemicHealingAbility组织的复原能力Complian

ce组织顺应性Edema浮肿Nutrition营养状况压疮导致病人疼痛，感染甚至危及病人生命，治疗昂贵且漫长！压疮的关键工作在于预防！◼Malnutritionanddehydration营养失调和脱水◼Diabetesmellitus糖尿

病◼End-stagerenaldisease晚期肾脏疾病◼Thyroiddisease甲状腺疾病◼Congestiveheartfailure充血性心力衰竭◼PeripheralVascularDisease外周血

管疾病◼Vasculitis/othercollagenvasculardisorders血管炎和其他胶原血管疾病◼Immunedeficiencystates免疫缺陷状态◼Malignancies恶性肿瘤◼COPD慢性阻塞性肺病◼Depressionandpsychosis精神状态抑郁◼

Drugsthataffecthealing药物影响康复◼Contracturesatmajorjoints关节挛缩ComorbidConditionsThatMayAffectUlcerHealing多种可能影响压疮康复的身体状况Th

eNonhealingChronicWoundFailuretoHealby12Weeks慢性伤口需要12周的时间才能愈合Catabolism分解代谢Catabolism分解代谢Anabolism合成代谢Anabolism合成代谢Energy能量ProteinSynt

hesis蛋白质合成Macronutrients大量营养物质EnergyMacronutrients大量营养物质ProteinSynthesis蛋白质合成TheNonhealingWound坏死阶段的伤口TheHealingWound康复阶段的

伤口Filling填充Woundcontraction伤口收缩Densecollagenscar细密的胶原结疤Neutrophils嗜中性白细胞O2CourtesyofR.H.Demling,MD.PreventiveMeasures–A

StepWiseApproachtoNutritionalInterventioninPatientswithWounds预防措施——对于有压疮伤口的病人选用营养干预是一个明智的方法•AssuringadequateNutritionandHyd

ration保证营养和水分•Watchforanorexiainpatientswithasuddenchangeinintake对于食欲缺乏的病人要改变营养摄入方式•Undernourishedpatients–caloric/protein/hydrationtarg

ets营养不足的病人——热量、蛋白质、补水作用的目标：•30-35calories/kg/day•1-1.5g/kg/dayprotein•30ml/kg/dayfluid•Exceptforadailymultivitami

n,othervitaminandmineralsupplementsarenotneededunlessdeficienciesareconfirmed除了日常补充多种维生素之外，其他的维生素和矿物质是不需要额外补充的，除非是临床证实需要补充的。Preventivemeasure

s预防措施Maintainpersonalhygiene保持个人卫生Assureadequatenutrition保证适当的营养Manageurinary/fecalincontinence正确处理失禁病人的护理

Repositionandhavepatientshiftweight更换体位,转移病人受压部位Avoidmessagingreddenedareas避免出现变红的区域Preventcontractures预防挛缩Positiontoalleviatepressureov

erbonyprominences体位更换缓解骨突出处的压力Usepositioningdevices使用减压性的体位垫装置Maintainlowestheadelevation保持最低的头部高度Useliftingdevices使用可以提升病人的转移装置×Pre

ventivemeasures预防措施WoundCare伤口护理Principlesofwounddressings:伤口敷裹的原则：◼Protectwoundbedfromfurthertrauma,contaminationordrying避免伤口创面进一步的受到创伤或者污染或者过于干燥◼Pr

omoteremovalofnecrotictissueandexudate促进坏死组织和渗出物的移除◼Provideamoisthealingenvironmentsupportiveofregenerationandgrowthofgranulat

iontissue.提供湿润的愈合环境来利于恢复和肉芽组织生长◼Woundcharacteristicschangeasthewoundevolves.随着伤口的发展，伤口的特性不断发生改变。◼Tailordressingsprimarilytowoundcharacteristics

,notwoundstage选择适应伤口特性的敷料，而不是适应伤口的阶段。PressureUlcersCPGTreatment压疮治疗WoundCare–IntactSkin伤口护理——完整的皮肤◼Stage1PressureUlcersmayheraldamo

reextensivewound一期压疮或许已经预示更大面积的损伤◼Protectinvolvedareafromfurtherinjuryfrompressureorshearingforces预防相关区域遭受压力和剪切力的进一步损伤◼Nodressingrequired没有包扎伤口的必

要◼Monitorfrequentlyforchanges频繁的监测伤口变化PressureUlcersCPG:Treatment压疮治疗WoundCare–CleanWoundBase清洁伤口的基底部Stage2orhealingStage3o

rStage4wound二期或者处于康复阶段的三期四期压疮◼Dressingshouldkeepulcerbedcontinuallymoistbutthesurroundingskindry敷料要保证创面的湿润但是周围要保证干的◼Choosedressingbase

donsituation根据伤口的情形来选择包扎方式◼Fillwounddeadspacewithlooselypackeddressingmaterial伤口的死腔要用疏松的敷料来填充PressureUlce

rsCPG:Treatment压疮治疗WoundCare–ExtensiveSubcutaneousTissueDamage广泛的皮下组织损伤◼Stage4(someStage3)–pressureulcersarecharact

erizedbyfullthicknessskinlosswithextensivetissuenecrosis,underminingandsinustracts四期压疮（包括部分3期压疮）——深部出现大面积的组织

坏死，窦道状坏疽；◼Treatmentmayrequireextensivesurgicaldebridement治疗需要较大面积的外科清疮术；◼Alldevitalizedtissueremoved去除所有的坏死组织◼

Underminedareasshouldbeexploredandunroofed深部损伤要去除表层才能准确界定。PressureUlcersCPGTreatment压疮治疗性处理WoundCare–AlternativestoNon-

Responders伤口护理---针对没有反应的患者供选方案◼Forcleanwoundsnotrespondingtoappropriatetreatmentconsider:为效果不好的患者清洁伤口提供适当的治疗：◼Topicalantibioticointments/solution

sfor2weektrial局部提供的抗生素，尝试两周；◼Progresstoasupportsurfacethatoffersfurtherprotection改进支撑体的质地，提供更深入的保护；◼Conside

racourseofelectrotherapy考虑给予电疗治疗；◼Considertransfertoanothersiteforsurgicaldebridement/repair,mgt.ofsystemiccomplications,comfort/painm

gt.,andspecializeddiagnosticstudies考虑外科清疮术/修复术，全身性的合并症，舒适/疼痛，对特殊的指针进行研究。PressureUlcersCPG:Treatment压疮治疗WoundCare–OngoingManagem

ent持续的管理1.Cleanseateachdressingchange清洁伤口更换敷料2.Debrideeschar,asneeded如果有需要的话要清创焦痂3.Evaluate/treatforinfection评定和处

理感染4.Employfacilityinfectioncontrol利用多种设施达到感染控制5.Re-evaluateco-existingmedicalconditions再次评定病人身体状况方面的医疗条件6.Prescr

ibepaincontrolmeasures处方建议采用控制疼痛的措施7.Addresspsychosocialissues,depression,andpossibleisolation病人的心理状态，可能孤独和抑郁。WoundClassifications伤口分类和敷料选择1988年由美国学杂

志从欧州引进了创面RYB分类方法。RYB方法将Ⅱ期或延期愈合的开放创面（包括急性和慢性创面）分为红、黄、黑及混合型。①红色创面可能处于创面愈合过程中的炎性期、增生期或成熟期。②黄色创面是感染创面或含有纤维蛋白的腐痂，无愈合的倾向。③黑色创面含有坏死组织，同样无愈

合倾向。④混合伤口：有不同颜色的组织，以百分比来描素各种颜色所占的比例。此分类方法的优点在于根据创面愈合过程的不同时期分类，利于医护人员提供治疗肉芽期纤维母细胞移行，肉芽组织形成上皮形成期创面逐渐缩小/上皮化清创期（炎性反应期）◼判别伤口的类型：以伤口受伤

的原因◼伤口的位置◼伤口的大小及深度◼渗出液：量、性质、颜色及气味◼伤口外观（基底）◼伤口周围皮肤情况◼疼痛◼伤口有无感染Woundevaluation一、判别伤口的类型：评估伤口发生的原因：如电击伤、机械伤、温度伤、化学伤、放射性或血管性病变等二、伤口的位置：记录伤口

在解剖区域相关的位置，如骶尾部、肩部等。各种不同类型的伤口好发于身体不同的部位评估伤口是在固定部位还是伸展部位、皮肤皱褶处、骨隆突处、关节部位三、伤口的大小及深度1.表面的测量：测量表面最宽最长处，以头

坐标，纵轴为长，横为宽2.深度的测量3.伤口的范围：4.评估创面：坏死组织、结痂、肉芽组织约占伤口的多少百分比5.伤口潜行的测量：指伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。通常外表可见伤口边缘内卷。（1）测量方法：同伤口深度测量方法，沿伤口四周边缘逐一测量。（2）记录方法：用顺时针方

向记录，如潜行6-7点3厘米。6.窦道的测量：周围皮肤与伤口床之间形成的纵形腔隙。能探到腔隙的底部或盲端。方法：同伤口深度测量方法7.瘘管：探测时无盲端，伤口表面与脏器相通Woundevaluatio

n四、渗出液：量、性质、颜色及气味渗出液量的评估：⚫无渗出：24小时更换的纱布不潮湿、是干燥的⚫少量渗出：24小时渗出量少于5毫升，每天更换纱布不超过1块⚫中等量渗出：24小时渗出量在5-10毫升，每天至少需

要1块纱布，但不超3块。⚫大量渗出：24小时渗出量超过10毫升，每天需要3块或更多的纱布。渗液的颜色：澄清：通常被认为是正常，注意葡萄球菌感染或来自泌尿道或淋巴道浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染，渗液含有白细胞和细菌粉红色或红色：提示毛细血

管损伤绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道/肠瘘的渗出物Woundevaluation五、伤口外观肉芽：肉芽组织是指小血管及结缔组织増生逐渐填满伤口。健康：牛肉样鲜红柔软发亮血流不足：淡红色、淡白或白灰色腐肉：松散，呈黄色，

失去活力坏死：棕色或黑色，失去活力上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色感染：皮肤周围红、肿、热、痛解剖结构暴露：骨、筋膜、血管、神经Woundevaluation六、伤口周围皮肤情况水肿：伤口表皮增生：伤口周围的组织硬度：愈合嵴：周围皮肤浸渍、过敏七、疼

痛八、伤口感染局部症状全身症状WoundevaluationPressureUlcersCPG:Treatment压疮治疗WoundCare–CategoriesofProductsUsedinWoundCare用于伤口护理的产品分类◼Hyd

rocolloids水胶体◼Alginate藻酸盐等◼Foams泡沫等◼WoundFillers伤口填充物◼CompositeDressings合成敷料如何正确的选择敷料？◼根据渗出量选择敷料的吸收能力◼根据创面大小

选择敷料尺寸◼根据创面深度选择辅助敷料种类◼根据局部创面决定是否减压引流或加压包扎◼根据创面位置选择敷料的形状、薄厚◼根据皮肤耐受性选择敷料的粘性强度传统纱布油纱◼优点：粘性低，不伤肉芽保湿顺应性好可剪裁◼缺点：不能吸收渗液，易浸渍可渗透细菌需要外敷料固定薄膜敷料一般作为辅助敷料使用水凝胶敷

料主要用于干燥结痂或有腐烂组织的伤口、腔洞及窦道伤口水胶体敷料藻酸盐敷料用于各类大量渗出性伤口银离子敷料用于严重污染伤口、感染伤口◼溃疡贴适用于轻至中度渗液的压疮，下肢溃疡，供皮区，小面积烧伤以及其他◼透明贴适用于轻度，浅表压疮和下肢溃疡的上皮成熟期，供皮区，术后伤口擦伤等◼减压贴

内层为水胶体成分，促进溃疡伤口愈合，外加聚乙烯泡沫圈，分解局部压力作用◼糊剂作为填充剂，主要用于深度伤口和腔隙的伤口，预防伤口坍塌，加快肉芽生长，增加吸收渗液能力◼粉剂用于浅表且渗液较多的伤口，增加渗液的吸收能力，加快上皮

生长，延长水胶体敷料的使用时间（一）干性愈合理论18世纪后期至20世纪中叶，伤口干性愈合理论盛行。该理论认为，伤口愈合需干燥环境，有大气氧的参与可以促进伤口愈合，因而透气的敷料才能使伤口获得足够氧气，以供细胞生长的各种生化反应所需。其缺点是伤口愈合环境差，结痂造成伤口疼痛，更换敷料时损伤创面，愈合

速度慢，不能隔绝细菌的侵入，易造成痂下脓肿。（二）湿性愈合理论1958年，有学者首先发理被保持完整的水疱其皮肤愈合的速度比水疱破裂的创面愈合速度快。1962年，有学者以猪做实验发现，湿性环境的伤口愈合速度比干性愈合快1倍；皮肤表皮的水疱如果不予刺破而保持完整时，将避免结痂形成，且能

促进上皮表层细胞的移行，从而利于伤口的愈合。1963年，研究人员的人体试验显示相同的结果，即密封湿润伤口使表皮再生速度提高40%。1981年，有学者首次发现伤口的含氧量与血管增生的关系，无大气氧存在下的血管增生速

度为大气氧存在时的6倍，新血管的增生随伤口大气氧含量的降低而增加。半渗透性PU背衬水和细菌不能进入湿性环境中的愈合水凝胶为愈合创造了最佳的环境水胶颗粒•吸收伤口渗出物•水胶颗粒膨胀理想的环境:•湿度•温度•PH

管理渗液湿性环境加速伤口愈合湿性界面，不增加感染机率创造低氧环境，促进毛细血管生成，促进多种生长因子释放并发挥活性不粘连新生成的肉芽组织，更换无痛减少更换次数，缓解创面疼痛减少瘢痕形成防止痂皮形成有利于纤维蛋白及坏死组织的溶解愈合阶段图片伤口特点护理重点敷料选择绿期高风险部位皮肤，红

斑期褥疮，慢性伤口周边皮肤及创面愈合后改善皮肤微循环和营养，增强皮肤屏障和抵抗力，减轻压力皮肤营养保护剂，超薄水胶体敷料黑期（干性坏死期）伤口相对干燥，有坏死组织，当坏死组织较多时伤口常有有黑痂，无愈合倾向自溶清创，保持适当的伤口湿度，控制及预防感染机械清创水凝胶溃疡贴银离子

敷料黄期（炎症反应期）伤口坏死组织较少，渗出液开始增加，感染创面或含有纤维蛋白的腐痂，无愈合的倾向加速坏死组织的分解与吸收藻酸盐类敷料脂质水胶敷料泡沫敷料银离子敷料红期（肉芽生长期伤口坏死组织基本无，渗出液达到高峰，伤口

外观红色充分吸收渗出液，防止浸渍，促进各种生长因子的释放，刺激毛细血管的生成促进肉芽生长，保护新生组织水胶体敷料脂质水胶敷料泡沫敷料粉期（上皮形成期）伤口肉芽新鲜，伤口周缘表皮开始向伤口中心移行，伤口缩小，渗出液逐渐减少低到中度渗液吸收，保护新生组织；上皮细胞在湿性环境里，移行的速度更快超薄水胶

体敷料脂质水胶敷料溃疡贴透明贴SummaryGoalsofsystemtopreventandmanagepressureulcer预防和治疗压疮的系统目标◼Woundimprovement/healing伤口改善/愈合◼Preventadditionalskinbreakdown防止

进一步的皮肤损伤；◼Preventdeclineinoverallcondition预防全身性衰弱；◼Painreduction减少疼痛