【文档说明】I期非小细胞肺癌的非手术治疗培训课件.ppt，共(50)页，9.569 MB，由小橙橙上传

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•I期非小细胞肺癌的非手术治疗患者男，80岁，确诊肺腺癌。肿瘤大小为2cm，位于右肺上叶，PET/CT上仅于该原发灶部位见高代谢。患者肺功能正常，无合并症。您的治疗意见是？•1.由于年龄过大，不予治疗•2.肺叶切除术并淋巴结清扫•3.肺亚叶切除术并淋巴结清扫•4.常规外照射放疗•5.射频

消融•6.立体定向放疗•7.靶向治疗2I期非小细胞肺癌的非手术治疗所有肺部肿物患者治疗前都需要病理确诊吗？•1.是•2.否3I期非小细胞肺癌的非手术治疗I期非小细胞肺癌指南&教材•手术切除仍是I期和II期非小细胞肺癌的治疗选择之一(ACCP2007….)•包括:肺叶切除（

全肺切除）淋巴结清扫死亡例数/总例数中位生存时间5年生存率pT1,<=2cm492/1816NR77%pT1,>2-3cm582/165311371%T251311/28228158%IASLC数据库：I期肺癌的手术治疗4I期非小细胞肺癌的非手术治疗I期非小细胞肺癌:肺癌研究组研究手术范围对生

存的影响肺叶切除局部切除患者总数122125楔形切除40肺段切除85复发2339区域复发821肺叶切除术vs肺段切除术5I期非小细胞肺癌的非手术治疗I期非小细胞肺癌:单一的问题对应单一的答案？否•肿瘤大小从隐匿的支气管内肿瘤到7cm大小肿块•肿瘤位置外周vs中心•患者情况不同的合并症

，不同的治疗意愿•治疗选择局部治疗：常规手术或其它替代治疗手段全身治疗：辅助化疗6I期非小细胞肺癌的非手术治疗I期非小细胞肺癌:替代经典肺叶切除术的局部治疗手段•手术电视辅助胸腔镜手术亚叶切除楔形切除•射频消融•放射治疗近距离放疗传统三维放疗立体定向放疗•支气管内操

作：光动力治疗，冷冻手术，腔内后装治疗……7I期非小细胞肺癌的非手术治疗I期肺癌亚叶切除术：3个近期研究Yamashita胸腔镜肺段切除术胸腔镜肺叶切除术患者数3871复发58区域复发34Okada亚叶切除术肺叶切除术3052625年生存率89.6%89.1%L

andreneau开放性肺楔形切除术胸腔镜肺楔形切除术肺叶切除术4260117术后转移03%5年生存率58%68%70%期间死亡率38%18%•随机研究仍在进行中8I期非小细胞肺癌的非手术治疗手术的替代治疗：射频-放疗（立体定向放疗）研究中存在的问题•患者入选标准不同•研究组异质性较大：包括转

移及复发•研究规模小•随访时间短•关于失败模式的内容较少•缺乏对照研究…9I期非小细胞肺癌的非手术治疗CT引导下射频消融治疗肺部病变10I期非小细胞肺癌的非手术治疗射频消融治疗肺部病变Rapture研究/一项多中心临床试验R.LencionietalLancetO

ncology2008•2001-2005:•106名患者，共183个病灶•33例为非小细胞肺癌I期16例（Ia期13例，Ib期3例）复发20例10例术后复发4例为多发结节6例存在肺外病变•非小细胞肺癌部分的结果•疗效评价24例可评

价患者21例完全缓解•2年生存率总生存率75%肿瘤相关生存率92%11I期非小细胞肺癌的非手术治疗射频消融治疗肺部病变1000例连续病例观察到的并发症KashimaetalAJR2011重度轻度(1度&2度)无菌性

胸膜炎肺炎肺脓肿出血气胸咯血皮下气肿支气管胸膜瘘神经损伤横隔损伤肿瘤种植播散231816161643114456093•严重并发症发生率为9.8%•肺癌生存率12I期非小细胞肺癌的非手术治疗早期肺癌的射频消融T.HirakiReviewBiome

dResInt2014•14篇相关研究:患者数从26至237，共745名患者•中位住院时长：5天•死亡率<1%•主要并发症：气胸(63%)•胸腔闭式引流2%到13%•胸膜渗出，血胸，肺炎，肋骨骨折…•肿瘤进展率31%到42%•Ia期疗效较好13I期非小细胞肺癌的非手术治疗非

小细胞肺癌的射频消融来自IGR&Bergonie的经验DeBaereetalESTRO2011小于3cm大于3cm患者总数11526局控率94.5%69%•DeBaere等认为肿瘤大小是影响局控率的重要因素14I期非小细胞肺癌的非手术治疗肺癌的冷冻消融

/手术治疗FromLNiuetalJ.ThracDis201215•经皮或经支气管•CT引导下•并发症情况类似射频消融•局限性肿瘤大小<3cm(探针至5cm)位置临近血管或肋骨15I期非小细胞肺癌的非手术治疗肺癌的冷冻消融Inoue

MBiomedResInst2014患者总数I期局控率(%)3年总生存率(%)WangKawamuraZemlyakYamauchiZhangPuscedduYamauchiYashiro187/165肺癌20IV期2724IV期46322271527124228997778816I期

非小细胞肺癌的非手术治疗早期肺癌&放射治疗Cochrane肺癌综述总生存率和癌症相关生存率1年2年3年5年总生存率50-93%22-72%17-55%0-42%癌症相关生存率54-93%22-56%13-39%次优放疗技术(肿瘤覆盖和毒性）17I期非小细胞肺癌的非

手术治疗立体定向放射治疗(SRT-SAR)新挑战，新希望影像引导放射治疗的特点：–四维靶区定义–患者定位准确–多重非共面射线–呼吸门控可实现：–陡峭的剂量梯度–低分割(3-8x)–生物等效剂量高18I期非小细胞肺癌的非手术治疗4x12Gy10monthspostSBRT18月后4x

12Gy2003CtandRTforT4NO2008CT200419I期非小细胞肺癌的非手术治疗立体定向放疗（SBRT）T1N018月后•纤维组织形成局限于高剂量区域20I期非小细胞肺癌的非手术治疗立体定向放疗和非小细胞肺癌的系统综述A.Chieta

lRadiat.Oncol.2010#研究均值总生存%12个月36个月60个月15189835845肿瘤相关死亡率%12个月36个月60个月7147947257局控率%12个月36个月60个月811192818621I期非小细胞肺癌的非

手术治疗立体定向放疗和肺癌中的合并症问题OnishiShibamotoCancer2004Cancer2012•治疗期间发生的死亡•可手术患者6/1045.8%•不可手术患者50/17728.2%operableinoperable2

2I期非小细胞肺癌的非手术治疗早期肺癌立体定向放疗的剂量效应关系M.Werner-WasiketalRadioth.Oncol.2014•505例肿瘤治疗中采用实时锥形束CT（on-lineconebeamCT）•26例局部复发，2

年复发率为6%，3年复发率为9%•PTV处方剂量：生物等效剂量高者疗效好23I期非小细胞肺癌的非手术治疗立体定向放疗治疗非小细胞肺癌的争议•部分研究中缺乏病理证据•未治疗阳性淋巴结所带来的区域失败的风险•无长期随访资料•入选患者临床表现异质性大•缺乏

随机研究24I期非小细胞肺癌的非手术治疗立体定向放疗治疗根据影像学表现临床诊断的肺部小病变Inoueetal2009失败模式局部复发淋巴结复发远处转移无复发T5-20mmT>20mm25I期非小细胞肺癌的非手术治疗立体定向放疗和淋巴结失败研究孤立淋巴结多发淋巴结RTOGBradleyI

noueLagerwaardRwigama*2/701/919/598/2062/1366/9118/206•所有患者诊断时均未行PET-CT检查•*该研究中所有患者均使用PET-CT进行分期•主要问题仍然是远处转移26I期非小细胞肺癌的非

手术治疗立体定向放疗治疗中心型肺癌的毒副反应•Timmerman,etal.JCO2006•70名患者•20Gyx3或者22Gyx3•14患者出现3度到5度毒副反应–8例3/4度毒副反应-↓肺功能，积液，肺炎–6例致死性毒副反应–肺炎，心包积

液，咯血–中心型肿瘤更易出现治疗毒副反应•RTOG0813探讨该问题27I期非小细胞肺癌的非手术治疗立体定向放疗&肺癌毒副反应•放射性肺炎和纤维化•胸膜渗出•肋骨骨折•胸痛•皮肤红斑这些毒副反应主要针对除肺尖以外的周围型肺癌2

8I期非小细胞肺癌的非手术治疗放射性肺炎2度及以上Amsterdam经验RO2009SBRT=11%3DCRT=18%臂丛神经损伤ForquetetalRO20097/37危险剂量>26Gy29I期非小细胞肺癌的非手术治疗

臂丛神经损伤&立体定向放疗ShaunDinFractionDmaxGy135172835FractionsDmaxGy<3cc1345817.52427.232361420.423.63030I期非小细胞肺癌的非手术治

疗•3/673度毒副反应•注意皮肤剂量•RTOG经验31I期非小细胞肺癌的非手术治疗I期非小细胞肺癌的手术治疗或立体定向放疗CrabtreeetalJ.Thorac.Cardiovasc.Surg.2014手术立体定向放疗患者

数年龄（平均）3年总生存率(%)3年无病生存率(%)局部复发率45865.8±10.578722.615174.9±9.4474210.7配对研究3年总生存率(%)3年无病生存率(%)3年无复发生存率(%)68659252479

032I期非小细胞肺癌的非手术治疗立体定向放疗对老年患者的影响PalmaetalJCO2010•未治疗患者和手术患者总生存无差异•所有患者均为I期•采用放射治疗的I期患者34I期非小细胞肺癌的非手术治疗I期肺癌的立体定向放疗分期Mountain手术JCOG

手术JNCCH手术Onushi放疗Ia67%80%74%77%Ib57%63%53%68%病理分期110名患者采用立体定向放疗，生物剂量>100GyROSEL研究将手术与放疗进行比较35I期非小细胞肺癌的非手术治疗I期非小细胞肺癌立体定向放疗vs三维适型

放疗SpacetrialNyman•I期肺癌最大径至6cm•立体定向放疗:中心点22Gyx3，PTV外周（67%等剂量线）处15Gy•三维适型放疗:35x2Gy5次/周•102名患者36I期非小细胞肺癌的非手术治疗I期非小细胞肺癌立体定向放疗vs三维适型放疗SpacetrialN

yman立体定向放疗三维适型放疗患者数慢性阻塞性肺疾病心血管病T1T2无组织病理学检查4971%47%53%47%37%5364%53%75%25%36%•无组织病理学检查=CT上可见增大肿块或PET检查阳性37I期非小细胞肺癌的非手术治疗I期非小细胞肺癌立体定向放疗vs三

维适型放疗SpacetrialNyman立体定向放疗三维适型放疗毒副反应任何3度及以上毒副反应肺炎食管炎18%16%9%16%34%32%3年生存数据无进展生存率总生存率中位生存时间61%53%41months57%58%42months失败

模式局部区域远处11%7%24%13%8%23%38I期非小细胞肺癌的非手术治疗支气管内近距离放疗•将放射性物质置入气管或细支气管，尽可能接近支气管来源肿瘤•姑息性或根治性•无需住院39I期非小细胞肺癌的非手术治疗•剂量分布•中心点6Gy40I期非小细胞肺癌的非手术治疗腔内近距离放疗的处方剂量

问题•G.MARINELLO•1mm失误•处方剂量误差•0.5cm20%•1cm10%41I期非小细胞肺癌的非手术治疗近距离放疗的并发症•大咯血•与肺动脉（右上叶动脉和左上叶动脉）距离过近导致的风险•放射性支气管炎，支气管狭窄•支气管纵隔瘘42I期非小细胞肺癌的非手术治疗高剂量率近距离放疗治

疗非小细胞肺癌Maud-AumontLe-GuilcherInt.J.Rad.Oncol.Biolo.Phys.2011•回顾性研究1991-2004•101名患者此前已因肺癌接受治疗•226患者CT上未见支气管外播散均不宜采用手术或外

照射治疗•1cm处处方剂量24-35Gy4-6次•结果3个月后内镜下完全缓解:93.6%5年生存率:29%43I期非小细胞肺癌的非手术治疗高剂量率近距离放疗治疗非小细胞肺癌Maud-AumontLe-GuilcherInt.J.Rad.Oncol.Biol

o.Phys.2011•死亡原因:肺癌57局部复发36远处转移10两者均有11并发其它疾病45治疗相关毒副反应13其它原因12•晚期并发症放射性支气管炎441度162度28支气管狭窄21(1)支气管壁坏死7(2)咯血

15(10)(致死性并发症)44I期非小细胞肺癌的非手术治疗美国体外循环学会循证临床实践指南Chest2007•《负责的医师在与患者探讨如何平衡标准肺癌治疗手段-肺癌切除术的获益与风险的同时，也需探讨其它非标准的治疗选择，如亚叶切除，常规

放疗，立体定向放疗和射频消融》45I期非小细胞肺癌的非手术治疗I期非小细胞肺癌的治疗选择优势与劣势手术射频消融立体定向放疗有创性操作可获得病理学诊断可对淋巴结进行治疗对肿瘤大小存在要求受生理情况限制可反复治疗需考虑器官耐受性心脏

纵隔…是是可能否是是/否是是是否是是/否是是否基准点否(是)否是否/是是是46I期非小细胞肺癌的非手术治疗I期非小细胞肺癌的处理一项可行的治疗策略非隐性肺癌隐性肺癌手术支气管内治疗光动力治疗后装治疗高危低危IB期化疗?手术叶切除术+淋巴结亚叶切除无楔形切除立体定向放疗射频消融楔形切除

>4cm47I期非小细胞肺癌的非手术治疗如何处理I期肺癌？结论•时至今日，手术仍然是最经典的治疗方法，但需要结合患者的身体状况综合考虑，对于高危患者，目前已有有效的替代方法，包括立体定向放疗•小的隐性肺癌可采用支气管镜治疗•迫切需要新的III期临床研究来回答目前存在的多

个问题•应考虑患者情况及当地专家的建议48I期非小细胞肺癌的非手术治疗患者男，80岁，确诊肺腺癌。肿瘤大小为2cm，位于右肺上叶，PET/CT上仅于该原发灶部位见高代谢。患者肺功能正常，无合并症。您的治疗意见是？•1.由于年龄过大，不予治疗•2.

肺叶切除术并淋巴结清扫•3.肺亚叶切除术并淋巴结清扫•4.常规外照射放疗•5.射频消融•6.立体定向放疗•7.靶向治疗49I期非小细胞肺癌的非手术治疗所有肺部肿物患者治疗前都需要病理确诊吗？•1.是•2.否50I期非小细胞肺癌的非手术治疗