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IDSA治疗指南解读IFI治疗策略预防性治疗（所有高危患者）经验治疗确诊治疗抢先治疗高危患者拟诊确诊临床诊断IFI诊断标准CID2008;46:1813–21EORTC/MSG关于侵袭性真菌病的诊断定义共识目前真菌

研究领域的侵袭性真菌感染定义均依照EORTC/MSG进行。2008,2009的念珠菌、曲霉治疗指南均依照这个进行CID2008;46:1813–21样本霉菌酵母菌微生物学分析:无菌样本组织病理学、细胞病理学或穿刺物直截了当镜

检到菌丝,需要伴随组织损伤组织病理学、细胞病理学或穿刺物直截了当镜检到酵母细胞(不包括黏膜组织)培养:无菌样本培养到霉菌,同时伴随临床或影像学的感染相关异常。除外支气管肺泡灌洗液、鼻窦、尿液样本培养到酵母菌,同时

伴随临床或影像学的感染相关异常(样本放置24h之内)血液血培养到霉菌(如镰刀菌),伴随临床感染相关异常表现血培养到酵母菌(如隐球菌或念珠菌)或酵母样真菌(如毛孢子菌)血清学分析:CSF不适用CSF中检测到隐球菌抗原确诊标准包括组织病理学和微生物学证据临床诊断标准(一)-宿主因素近期粒缺10

天以上(中性粒细胞<0、5*109/L)Allo-HSCT受者长期使用类固醇激素(平均强的松最低剂量0、3mg/kg/day使用3周)90天内接受过其他的T细胞免疫抑制剂,如环孢素、TNF-a阻断剂、特异的单克隆抗体;或核苷类

似物遗传性的严重免疫缺陷CID2008;46:1813–21下呼吸道真菌感染:具有以下3个CT表现的其中之一高密度、环形影,伴有或不伴晕征空气新月征空洞征CID2008;46:1813–21临床诊断标准(二)-临床因素临床肺科杂志2011,3:351图

1肺窗,为支气管囊肿患者,MSCT扫描示:于空腔内见结节灶,其上可见月牙样气体影,呈“新月征”,其周围空腔可见液气平面、图2MSCT扫描示:空腔结节周围可见低密度气体影环绕,但部分不连续,形成“气环征”图3纵隔窗,结节密度不均

,内见散在多发点条状气体影,呈“含气征”图4(A:肺窗,B:纵隔窗):左下肺肿块影,似呈分叶状,内可见空洞,周围肺纹理模糊,形成周围“晕征”图5手术后病理学检查,镜下可见支气管腔内大量真菌菌落及其菌丝形成团块,支气管壁呈急性炎症改变(HE染色,×200)浙江临床医学2007,9:423图

1～6为同一病例图1,2腹部CT平扫,示肝、脾、肾内多发大小不等类圆形低密度影,边界显示不清,CT值28～35HU图3,4腹部CT增强动脉期,示病灶基本无强化或呈轻度环形强化、图5,6腹部CT增强门脉期,示病灶强化不明显,边界较平

扫显示更加清楚医学影像学杂志2008,18(7):794气管支气管炎:支气管镜可见的气管支气管溃疡、结节、假膜、斑块、结痂鼻腔鼻窦感染:影像学显示鼻窦炎改变,同时具有以下3点之一急性的局部疼痛(包括辐射到眼部的疼痛)伴有黑痂的鼻部溃疡感染扩展到副鼻窦,包括扩散到眼眶C

NS感染:具有以下2点之一影像学局限性病变CT或MRI显示脑膜炎播散性念珠菌病:2周内发现念珠菌血症,并伴有以下2点之一肝、脾小脓肿视网膜分泌物CID2008;46:1813–21临床诊断标准(二)-临床因素直截了当检测(细胞学、镜检或培养)样本:痰、支气管肺泡灌洗液、支气

管刷、鼻窦吸出物若反复培养阳性或检测到霉菌相关元素则预示霉菌感染间接检测:曲霉:血清、血浆、CSF、支气管肺泡灌洗液GM试验真菌感染(不包括隐球菌和接合菌):血清G试验CID2008;46:1813–21临床诊断标准

(三)-微生物因素指南分布6-•目前指南较多,角度、分类、结构不同,部分差异。主要致病性下呼吸道真菌分类肺真菌病诊断和治疗专家共识、中华结核和呼吸杂志2007;30(11):821-34-13-中国肺真菌病前五位病原菌

中华结核和呼吸杂志2011;34(2):86-90、-14-37.934.215.64.82.10510152025303540曲霉菌念珠菌隐球菌孢子菌毛霉菌菌种所占比例(%)10年来肺念珠菌病的发病率有所上升中华

结核和呼吸杂志2011;34(2):86-90、-15-43.933.025.338.4051015202530354045501998-2004年2005-2007年菌种构成比(%)肺曲菌病肺念珠菌病念珠菌属的敏感性菌属氟康唑伊曲康唑伏立康

唑泊沙康唑氟胞嘧啶两性霉素B棘白菌素白色念珠菌SSSSSSS热带念珠菌SSSSSSS近平滑念珠菌SSSSSSS~Ra光滑念珠菌S-DD~RS-DD~RS-DD~RS-DD~RSS~IS克柔念珠菌RS-DD~RSSI~RS~IS葡萄牙念珠菌SSS

SSS~RSI:中间敏感;R:耐药;S:敏感;S-DD:剂量依赖敏感;a棘白菌素在近平滑念珠菌中的耐药是不常见的-16-ThomasJ、Walsh,ClinicalInfectiousDiseases2008;46:327–60➢IDSA:

InfectiousDiseasesSocietyofAmerican➢2010粒缺患者指南➢2009念珠菌治疗指南➢2008曲霉菌治疗指南IDSA最新抗真菌指南推荐的强度和证据质量CID2011:52(15F

ebruary)e56-e93分类/分级定义推荐强度A推荐使用或不使用的证据充足B推荐使用或不使用的证据中等C推荐使用或不使用的证据不足证据质量Ⅰ证据源于≥1个恰当的随机对比试验Ⅱ证据源于≥1个设计良好的

非随机化对比试验;队列或病例对比研究(最好＞1个中心);多时间序列;非对比试验引人注意的结果Ⅲ证据源于权威专家的临床经验,描述性研究,或专家委员会报告IDSA曲霉临床治疗指南---2008曲霉确诊治疗➢伏立康唑是确诊首选药物(A-I)6mg/kgIVq12h,f

ollowedby4mg/kgIVq12h或200mg口服q12h➢挽救治疗推荐药物:L-AmB(A-II)、卡泊芬净、泊沙康唑、伊曲康唑、、米卡芬净(B-II)L-AmB3-5mg/kg/d,卡泊芬净70mg/d1然后50mg/d,泊沙康唑200mgqid,稳定后400mgbi

d,伊曲康唑依照剂型使用不同剂量,米卡芬净100-150mg/dCID2008:46(1February)327-360曲霉经验治疗CID2008:46(1February)327-360首选推荐:L-AMB卡泊芬净伊曲康唑伏立康唑L-AMB3mg/

kg/d,卡泊芬净70mg/d1然后50mg/d,伊曲康唑200mg/dIV或200mgbid,伏立康唑6mg/kgIVq12hford1,followedby3mg/kgIVq12h或200mgbid曲霉

预防治疗➢HSCT合并GVHD、急性髓性白血病/MDS合并粒缺:推荐预防治疗,药物首选泊沙康唑(A-I)泊沙康唑200mgq8h➢替代治疗:伊曲康唑米卡芬净伊曲康唑200mgq12hIVfor2d,then200mg/dIV或200mgbid,米卡芬

净50mg/dayIDSA2009年念珠菌临床指南更新确诊念珠菌血症-非粒缺患者➢推荐药物:AmB或L-AmB、氟康唑、伏立康唑、棘白菌素(A-I)❖重症、有唑类暴露史的患者(A-III)或者光滑念珠菌感染的患者(B-III),

推荐棘白菌素治疗❖其它药物无效或不耐受时,能够换用AmB或L-AmB(A-I)❖克柔念珠菌感染或对伏立康唑敏感的光滑念珠菌感染的患者,推荐伏立康唑治疗(B-III)❖临床状态平稳或对氟康唑敏感的菌株(如:白念珠菌),能够从棘白菌素换为氟康唑(A-III)❖疗程:临

床症状缓解且血培养阴性后仍需要治疗2周(A-II)❖尽快拔除静脉插管(A-III)CID2009:48(1March)503-535确诊念珠菌血症-粒缺患者➢推荐药物:L-AmB和卡泊芬净(A-II),阿尼芬净(A-III

),氟康唑和伏立康唑(B-III)❖轻症或近期无唑类暴露的患者,可选用氟康唑(B-III)❖光滑念珠菌感染的患者,推荐棘白菌素(B-III)❖近平滑念珠菌感染的患者,推荐L-AmB(B-III)❖克柔念珠菌,推荐棘白

菌素、L-AmB或伏立康唑(B-III)❖临床症状缓解、血培养阴性,而且粒缺状态恢复后仍需要治疗2周(A-II)CID2009:48(1March)503-535念珠菌血症的经验性治疗-非粒缺患者➢推荐药物:氟康唑、棘白

菌素、AmB或L-AmB(B-III)❖重症、或有唑类暴露史的患者,或者考虑克柔念珠菌或光滑念珠菌感染(B-III),推荐棘白菌素治疗❖其它药物无效或不耐受时,能够换用AmB或L-AmB(B-III)❖有念珠菌感染危险因素的患者,伴有不明原因发热时,推荐经验性抗真菌治疗,但同时要

寻找临床证据(B-III)CID2009:48(1March)503-535念珠菌血症的经验性治疗-粒缺患者➢推荐药物:L-AmB、卡泊芬净(A-I),氟康唑、伏立康唑(B-I)➢有唑类药物预防史的患者不建议再使用唑类药物治疗(B-II)CID2009

:48(1March)503-535预防治疗➢SOT:氟康唑、L-AmB➢ICU:氟康唑(B-I)➢化疗伴粒缺:氟康唑、泊沙康唑(A-I)、卡泊芬净(B-II)➢干细胞移植伴粒缺:氟康唑、泊沙康唑、米卡芬净(A-I)CID2009:48(1March)503-5

35CID2011:52(15February)e56-e93IDSA粒缺肿瘤患者抗微生物临床指南2010更新(对治疗策略的选择进行更新,对危险人群进行界定,药物选择与08/09版一致)高风险患者抗真菌治疗流程高风险患者发

热持续时间>4天常规检查、病史、血培养、可疑感染部位培养不明原因发热、病情稳定、ANC上升接着观察,无需换用药物,除非出现新的感染不明原因发热、病情稳定骨髓功能不能迅速恢复考虑行窦道和胸部CT检查已接受氟喹诺酮预防给药依照胸部/窦道CT及血清半乳甘露聚糖检测序列开始抗真菌治疗能覆盖霉菌

的经验性抗真菌治疗:棘球白素、伏立康唑、两性霉素B新发或感染加重部位实验室检查或CT、MRI检查感染加重部位菌培养、活检或引流调整药物种类或剂量加用抗真菌药物对血液动力学不稳定患者,采纳更广谱的药物治疗感染病情不稳定感染加重已接受抗真菌药物预防给药换用

其他种类的抗真菌药物CID2011:52(15February)e56-e93多部位念珠菌定植长时间激素治疗多器官功能衰竭COPD血液恶性肿瘤广谱抗生素的使用外科手术糖尿病中心静脉插管Ostrosky-ZeichnerLetal、Cri

tCareMed、2006;34:857-863、MeerssemanWetal、ClinInfectDis、2007;45:205–16曲霉感染的高危因素曲霉/念珠菌感染的高危因素念珠菌感染的高危因素严重粒细胞缺乏移植患者入住ICU多部位念珠菌定植广谱抗生素的使

用外科手术糖尿病中心静脉插管严重粒细胞缺乏免疫功能低下移植入住ICU侵袭性真菌感染的高危人群预防治疗➢念珠菌感染的高危人群:异体HSCT、急性白血病的诱导或挽救化疗(A-I)➢曲霉菌病:AML/MDS的强化治疗,自体或异体HSCT植入早期➢有霉菌感染史

(A-III),估计粒缺时间≥2周(C-III),HSCT前差不多处于粒缺状态(C-III)➢估计粒缺时间<7天的低危患者不推荐预防治疗CID2011:52(15February)e56-e93经验治疗➢高危患者经广谱抗生素治疗4-7天后仍发热或者再次发热,同时估计粒缺时间会超

过7天时的高危患者,开始经验性抗真菌治疗(A-I)➢低危患者:不推荐经验性治疗CID2011:52(15February)e56-e93抢先治疗关于高风险粒缺患者,抢先治疗是经验治疗的可接受替代治疗策略。经广谱抗生素治疗4-7天后仍发热,但临床表现稳定,可找寻微生物学、影像学、血清学证

据进行抗真菌治疗(B-II)、CID2011:52(15February)e56-e93感谢您的聆听！