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内容•真菌分类•概述•诊断要点：真菌诊断困难，容易漏诊。•治疗原则1IFI诊断及治疗4/19/2023病因分类按生长形态分五组生长特性致病性真菌1．酵母菌组隐球菌属（新型隐球菌）可致脑膜炎2．酵母样真菌组假丝酵母菌（念珠菌）属：以白假丝酵母菌最多见，其次热带假丝酵母菌，其他少见有假热带、克柔、光滑

、近平滑、葡萄牙、挪威、吉利蒙德、星状、都柏林假丝酵母菌等。鹅口疮：雪口病白念菌病（后有详细资料）3．双相菌组组织胞浆菌、皮炎芽生菌、粗球孢子菌、巴西副球孢子菌、孢子丝菌、着色真菌、马洛菲青霉菌等。4．霉菌组曲霉属（感染肺部）：烟曲霉菌最多见，黄曲霉次之，尚有土曲霉、黑曲霉和小巢型曲霉

等。接合菌属(毛霉科)：毛霉（较难治）、根霉和犁头霉等。5．细菌样菌组放线菌属：衣氏放线菌、牛放线菌、奈氏放线菌、粘放线菌。诺卡菌属：星状诺卡菌、巴西诺卡菌和豚鼠诺卡菌。卡氏肺孢菌（AIDS）肺部感染2IFI诊断及治

疗4/19/2023内容•真菌分类•概述•诊断要点•治疗原则3IFI诊断及治疗4/19/2023IFI导致的死亡率不断攀升McNeilMM,NashSL,HajjehRA.etal.Trendsinmortalityduetoinvasivemycoticdi

seasesintheUnitedStates,1980-1997.ClinInfectDis.2001Sep1;33(5):641-74IFI诊断及治疗4/19/2023德国一项回顾了1978年至1992年11000例尸检结果的研究显示，IA感染增加了17

-60%德国1978︱1992因IA导致的死亡率增长了近4倍，其中骨髓移植患者IA感染死亡率最高，达87-90%曲霉已成为最重要的致病真菌中国医院内SFI发病率在近20年也日趋增高美国1980︱1997中国近20年1.KullbergBJ,OudeLashofAM.Epidemiologyo

fopportunisticinvasivemycoses.EurJMedRes.2002May31;7(5):183-912.刘正印,盛瑞媛,李旭丽等.院内真菌感染149例分析.中华医学杂志2003年3月第83卷第5期399-4025IFI诊断及治疗4/19/2023IA发病率呈增长趋势

MartinoR,SubiràM.Invasivefungalinfectionsinhematology:newtrends.AnnHematol.2002May;81(5):233-436IFI诊断及治疗4/19/2023HSCT和SOT为IA高发人群Trans

Net项目2001-2006年间1181位移植患者IFI调查结果造血干细胞移植（n=829）实体器官移植（n=292）曲霉菌感染44%念珠菌感染53%念珠菌感染29%曲霉菌感染19%其它霉菌感染11%隐球菌感染8%接合菌感染6%其它霉菌感染6%地方性真菌感染5%接合菌感染2

%PappasP.,etal.ICAAC20077IFI诊断及治疗4/19/2023传统诊断率低下易导致IFI漏诊1.PaganoL,CairaM,CandoniA,etal.Theepidemiologyoffungalinfectionsinpatientswithhemat

ologicmalignancies:theSEIFEM-2004study.Haematologica2006;91:1068-1075.2.ChamilosG,LunaM,LewisRE,etal.Invasivefungalinfect

ionsinpatientswithhematologicmalignanciesinatertiarycarecancercenter:anautopsystudyovera15-yearperiod(1989-2003)Haematologica.2006;91;

986-989.8IFI诊断及治疗4/19/2023内容•真菌分类•概述•诊断要点•治疗原则9IFI诊断及治疗4/19/2023现代诊断观念倡导分级诊断10IFI诊断及治疗4/19/2023念珠菌血症的高危因素TortoranoAM,BiraghiE,AstolfiA,

etal.EuropeanConfederationofMedicalMycology(ECMM)prospectivesurveyofcandidaemia:reportfromoneItalianregion.JHospInfect.2002;51(4):297-30411IFI诊断及治疗4

/19/2023IA感染的主要危险因素GeorgMaschmeyer,1AntjeHaas,OliverA.Cornely.InvasiveAspergillosis:Epidemiology,DiagnosisandManagementinImmunocompromised

Patients.Drugs2007;67(11):567-160112IFI诊断及治疗4/19/2023环境是IA危险因素之一Praz-ChristinazSM,Lazor-BlanchetC,BinetI,etal.

Occupationalriskassessmentofaspergillosisafterrenaltransplantation.TransplInfectDis.2007Sep;9(3):175-81.13IFI诊断及治疗4/19/2023诊断构成要素二IFI感染无特征

性临床体征临床体征14IFI诊断及治疗4/19/2023肺部是IA的主要感染部位PattersonTF,KirkpatrickWR,WhiteM.etal.Invasiveaspergillosis.Diseasespectrum,treatmentpractices,andoutcomes

.I3AspergillusStudyGroup.Medicine(Baltimore).2000Jul;79(4):250-6015IFI诊断及治疗4/19/2023肺炎和持续高热是IA主要临床特征GeorgMaschmeyer,1AntjeHaas,Oliv

erA.Cornely.InvasiveAspergillosis:Epidemiology,DiagnosisandManagementinImmunocompromisedPatients.Drugs2007;67(11):567-16

0116IFI诊断及治疗4/19/2023CT影像学检查有助于IA的诊断0102030405060708090100≥1个大结节晕轮征实变梗死形状的结节空洞空气新月征组织病理学支持晕轮征是曲霉菌病的表现但是其他病原体感染也

可引起晕轮征1.GreeneRE,SchlammHT,OestmannJW.etal.Imagingfindingsinacuteinvasivepulmonaryaspergillosis:clinicalsignificanceofthehalosign.Clin.Infect

Dis.200744:373-92.CaillotD,CouaillierJF,BernardA.etal.Increasingvolumeandchangingcharacteristicsofinvasivepulmonaryaspergillosisonsequen

tialthoraciccomputedtomographyscansinpatientswithneutropeniaJClinOncol.2001Jan1;19(1):253-994%61%30%27%20%10%17IFI诊断及治疗4/19/2023Ha

losignD0-5Air-crescentsignD10-20Air-spaceconsolidationD5-10DEVELOPMENTOFPULMONARYCAT-IMAGECaillotetal.JClinOncol2001;19:253-9Neutropeni

a18IFI诊断及治疗4/19/2023曲菌病肺部病变影像学的动态变化晕轮征---atypical---新月征时间Day0714CAILLOTetal.JClinOncol2001;19:25319IFI诊断及治疗4/19/2023Unequivocal‘Halosign’surrounding

anoduleHerbrecht,Denningetal,NEJM2002;347:408-15.SmallvesselangioinvasionHalo20IFI诊断及治疗4/19/2023肝脾念珠菌病（公牛眼）21IFI诊断及治疗4/19/2023

诊断构成要素三早期提示高危患者发生侵袭性真菌感染微生物学22IFI诊断及治疗4/19/20231,3-β-D葡聚糖试验（G试验）•诊断的敏感性为63~100%;•诊断的特异性为74~100%;•缺陷在于容易假阳性，且无法区分真菌的种类•除了接合菌属

外所有真菌细胞壁中有1,3-β-D葡聚糖，而原核生物、病毒和人类细胞壁中无之。23IFI诊断及治疗4/19/2023GM明显提高lA临床诊断率•GM检测可以明显提高lA患者的临床诊断率；•GM阳性结果较痰培养曲霉菌阳性提前出现(10.0±4.1)天5)天]；•比主要影像学证据

提早出现(12.6±5.7)天[(6~22)天]GM(半乳甘露聚糖)检测诊断率诊断阳性率移植科住院的血液病高危患者（141例）临床诊断（9例）拟诊（94例）有影像学资料（92例）无影像学资料（2例）影像学1

1.1%12%（11例）GM100%75.2%姚佳峰,苏东,黄勇等.血清半乳甘露聚糖试验对侵袭性曲霉菌感染早期诊断和治疗的价值.中华血液学杂志2009年9月第30卷第9期592-59524IFI诊断及治疗4/19/2023GM可系统性评价抗真菌治疗效果姚佳峰,苏东,黄

勇等.血清半乳甘露聚糖试验对侵袭性曲霉菌感染早期诊断和治疗的价值.中华血液学杂志2009年9月第30卷第9期592-59525IFI诊断及治疗4/19/2023诊断构成要素四在组织切片中发现真菌菌丝和(或)孢子是诊断的有力证据组织病理学26IFI诊断及治疗4/19/2023内容•真菌分类•

概述•诊断要点•治疗原则27IFI诊断及治疗4/19/2023改变诊断观念成功诊治IFI的核心环节28IFI诊断及治疗4/19/2023、侵袭性真菌感染诊断关键挽救患者生命29IFI诊断及治疗4/19/2023

预防用药经验性治疗抢先治疗目标性治疗高危患者拟诊临床诊断确诊感染过程临床预防和治疗侵袭真菌感染的实用策略30IFI诊断及治疗4/19/2023粒缺发热患者经广谱抗生素治疗4天以上无效或起初有效但3～5d后再出现发热，在积极寻找病因的同时，经验性应用抗真菌治疗。也可能是产生耐药菌株。Clinic

alInfectiousDiseases2008;46:327–6031IFI诊断及治疗4/19/2023–真菌诊断技术的缺陷，使得许多感染确诊过迟，或仅在尸检中得以证实32IFI诊断及治疗4/19/2023早期经验性抗真菌治疗可极大改善患者预后11.1%0%10%20%30%40%>12小时

12-24小时24-48小时>48小时12小时后平均死亡率为33.1%†院内死亡率(%)*自首次阳性血培养的采集血标本后开始计。†P=0.169一项自2001年1月至2004年12月对157例念珠菌血症感染患者进行的回顾性队列研究，比较分析开始抗真菌

治疗的时间与患者死亡率之间的关系。2.MorrellMetal.antimicrobAgentsChemother.2005;49:3640-3645.•12小时*内即开始抗真菌治疗，院内死亡率仅为11%•超过12小时开始抗真菌治疗，院内死亡率可达33%33IFI诊断及治疗4/19/2023（一）

侵袭性真菌感染的主要高危因素（1）多部位念珠菌定植长时间激素治疗多器官功能衰竭*COPD血液恶性肿瘤患者广谱抗生素的使用外科手术糖尿病中心静脉插管Ostrosky-ZeichnerLetal.CritCareMed.2006;34:857-863.MeerssemanWe

tal.ClinInfectDis.2007;45:205–16曲霉感染的高危因素曲霉/念珠菌感染的高危因素念珠菌感染的高危因素*包括肝，肾，心脏功能衰竭严重粒细胞缺乏免疫功能低下的患者移植患者入住ICU多部位念珠菌定植广谱抗生素的使用外科手术糖尿病中心静脉插管严重粒细胞缺乏免疫功能

低下的患者移植患者入住ICU34IFI诊断及治疗4/19/2023真菌感染的可能临床表现表现念珠菌感染曲霉感染发热＋＋＋＋＋＋＋＋多关节痛＋＋无氮血症＋＋无皮损＋＋(豆腐样坏死)＋肝损害＋＋罕见鼻窦症状和体征无＋＋呼吸系统症

状和体征无＋＋＋脑部症状和体征不常见＋＋ClinicalInfectiousDiseases2004;39:S38–4335IFI诊断及治疗4/19/2023•随着抗真菌治疗药物的广泛应用，深部真菌感染的菌种也有变迁：–念珠菌的比例有所下

降，在念珠菌属里白色念珠菌亦有所减少;–曲霉菌和隐球菌的比例大大升高;–耐药真菌的比例亦明显升高36IFI诊断及治疗4/19/2023确定初始治疗方案经验性抗真菌治疗药物的初始选择：应该了解患者是否用氟康唑或伊曲康唑作为化

疗的真菌预防性治疗（产生耐药性念珠菌感染，例如光滑念珠菌或克柔念珠菌感染机会增多），该情况对首次经验性抗真菌治疗选择甚为重要；原则：兼顾酵母样菌和霉菌！GilbertDNetal.TheSanfordguidetoAntimicrobialTherapy.2008.37IFI诊断及治疗4/1

9/2023AntifungalTherapy:TheLast50Years024681012141618195019551960196519701975198019851990199520002005ABCDL-AmBABLCTerbinafine#ofdrugs5-

FCMiconazoleKetoconazoleYearFluconazoleItraconazoleCaspofunginVoriconazoleMicafunginAnidulafunginPosaconazole200638IFI诊断及治疗4/19/2023两性霉素B及其含脂制剂•两

性霉素B属多烯类抗真菌药，广谱，疗效肯定(几乎所有深部真菌)，但毒性大。含脂制剂毒性降低，价格昂贵。•临床上可用于曲霉菌、念珠菌、隐球菌、毛霉菌和组织胞浆菌感染;•静脉给药每天0.5~1mg∕kg，开始以1~5mg/d小剂量给药，每日或隔日增加5mg，注意滴注时间不短于6小时和避光。含脂制剂的

推荐剂量为3~5mg/kg，也主张小剂量开始逐渐增加。39IFI诊断及治疗4/19/2023氟康唑(fluconazole)•三唑类抗真菌药，抗菌谱窄，对曲霉菌无效,对酵母和双相真菌好,其中对白念株菌和新生隐球菌效最佳，但对非白念珠菌耐药率升高,如对克柔,光滑念珠菌效果差。耐受性好,

毒性低,可穿透血脑屏障,可透入眼球。•临床上主要用于预防和治疗白色念珠菌感染,对隐球菌也有效。治疗侵袭性念珠菌感染的常用剂量为第1天800mg,随后每天400mg;治疗隐球菌的剂量为每日800~1200mg。40

IFI诊断及治疗4/19/2023伊曲康唑(itraconazole)•三唑类抗真菌药，抗菌谱广，对曲霉有效,但对毛霉菌无效。耐受性好,其口服溶液制剂生物利用度高。比口服胶囊效果好。•临床上可用于曲霉菌、念珠菌、隐球菌和组织胞浆菌感染。推荐剂量为第1、2天200mg∕次，2次/天

，静脉滴注;第3~14天200mg静滴，1次/天，滴注时间不少于1小时，其后口服溶液200mg,2次/天。41IFI诊断及治疗4/19/2023伏立康唑(voriconazole)•第二代三唑类抗真菌药

,口服生物利用度可达90%,经肝脏代谢,不能经透析清除。体内分布广,组织中浓度>血浆浓度，在脑组织中也可达有效浓度。•临床上可用于治疗侵袭性曲霉菌病、念珠菌病(包括氟康唑耐药菌株引起的感染)、镰刀霉引起的感染

。•推荐用法：第一个24小时给负荷量，静滴注，每日2次，每次6mg/kg；口服每日2次，体重>40kg者400mg/次，<40kg者200mg/次。给药24小时以后给维持剂量，静脉每日给药2次，每次4mg/kg；口服每日2次，体重>40kg者200m

g/次，<40kg者100mg/次。42IFI诊断及治疗4/19/2023卡泊芬净(caspofungin)•棘球白素类抗真菌，对白念珠菌(包括Flu-R)、热带、克柔、光滑作用强;对曲菌属、肺孢子菌具有抑菌作用;对隐球菌属、镰刀菌、毛孢子菌、接合菌无效（毛霉菌）。与

其他抗真菌药无交叉耐药。•临床上用于侵袭性念珠菌病、念珠菌血症和侵袭性曲霉菌病。首日负荷剂量为70mg,第2天标准计量50mg∕次，每日1次，缓慢静滴1小时，不需要前驱给药，在许多病例中均不需调整剂量(如肾功能不全和老年人)。4

3IFI诊断及治疗4/19/2023小结1.真菌感染的高危因素；2.晕轮征、公牛眼征、不明原因出血量增加以及正规抗细菌感染治疗4－5天无效或开始有效3－5天后体温再度升高，等等；3.改变诊断观念是成功诊治IFI的

核心环节；4.经验性抗真菌治疗是临床控制真菌感染，降低重症患者死亡率的重要措施。44IFI诊断及治疗4/19/202345IFI诊断及治疗4/19/2023课堂补充•肺部X/CT显示球形占位，可提示肿

瘤、结核球、真菌球（诊断中常被忽略，应该引起重视）。•插管相关感染应该先进行拔管后进行用药。•5-FC不单独用于真菌治疗。•鹅口疮•鹅口疮是由白色念珠菌引起的口腔黏膜炎症，又称口腔念珠菌病，是婴幼儿常见的口腔炎，尤其在

新生儿期该病较为常见。白色念珠菌在健康人皮肤上、肠道、阴道寄生。多由于乳具消毒不严，乳母奶头不洁或喂奶者手指污染所致；也可在出生时经产道感染；或见于腹泻、使用广谱抗菌素、肾上腺皮质激素的患儿。口腔两侧黏膜或舌头上

有时会出现状似奶块的白色片状物，而且不易去除。46IFI诊断及治疗4/19/2023补充2•鹅口疮又叫急性伪膜型念珠菌病，好发于新生儿、小婴儿，特别是长期使用抗生素或激素的患者。鹅口疮可发生于口腔的任何部位，以舌、颊、软腭、口底等处多见。首先有粘膜充血、水肿，口内

有灼热、干燥、刺激等症状。经过1-2天，粘膜上出现散在白色斑点，状如凝乳，呈半粘附性略微高起。随后，小点逐渐融合扩大，成为形状不同的斑片。最后斑片又相互融合。经过数日，白色斑块的色泽，转为微黄，日久则可变成黄褐。白色斑片与粘膜粘

连，不易剥离，若强行撕脱，则暴露出血创面，但不久又被新生的斑片所覆盖。患者有口干、烧灼感及轻微疼痛。有时可出现患儿烦躁拒食，啼哭不安等情况，一般全身反应不明显，部分患者可有体温升高。如果治疗不及时病变可向口腔后部蔓延至咽、气管、食道。引起食道念珠菌病和肺部的念珠菌感染，同时出现吞咽困

难.•治疗：氟康唑，伊曲康唑，伏立康唑，卡泊芬净，注意氟康唑和碳酸氢钠一起用，会增加毒性？47IFI诊断及治疗4/19/2023