【文档说明】ICU侵袭性真菌感染经验性治疗的启动课件.ppt，共(48)页，3.604 MB，由小橙橙上传

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ICU侵袭性真菌感染经验性治疗的启动2目录➢正视ICU真菌感染的流行现状➢经验性治疗，ICU患者IFI治疗首选➢卡泊芬净，IFI经验性治疗的首选IFI=侵袭性真菌感染3IntJAntimicrobAgents2008;32(2):S87-91.ICU念珠菌血症

的发生率逐年上升年念珠菌血症的患者人数成人ICU新生儿儿科ICU念珠菌血症流行病学的研究(1985-2005)4ICU感染流行病学全球调查(EPICⅡ)➢研究设计：全球多国多中心ICU患者感染的流行病学调查➢研究对象：全球75个国家1,265个ICU的14,414名ICU患者

➢研究结果：–总感染率为51%，阳性菌株中真菌占19%–念珠菌感染17%，仍为ICU真菌感染的主要菌属JAMA.2009;302(21):2323-9ICU念珠菌感染的菌株分布Mycoses.2011Jun12.doi:10.

1111/j.1439-0507.2011.02044.x.-5-ICU念珠菌感染中，最常见的是白念珠菌；其次是非白念珠菌中的近平滑念珠菌与光滑念珠菌一项对意大利27个医院38个ICU进行的IFI前瞻性连续调查(2006-2008)010203040506

070菌株分布60.915.5135.91.71.30.80.40.4所占比例(%)白念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌热带念珠菌克鲁斯念珠菌葡萄牙念珠菌季也蒙念珠菌中间假丝酵母菌解脂念珠菌6ICU非白念珠菌感染亦不容忽视0204060801002001

200220032004200571.46058.369.264.328.64041.730.835.7每年发生率（%）白念珠菌非白念珠菌AnesthAnalg.2008;106(2):523-9希腊一项前瞻性观察研究(2001-1~2005-12)ICU念珠菌感染的主要诱发因素广谱抗生素的应用机

械通气中央血管导管-7-Mycoses.2011Jun12.doi:10.1111/j.1439-0507.2011.02044.x.意大利多中心、前瞻性、观察性研究8ICU非白念珠菌感染的危险因素及预后糖皮质

激素治疗、CVC、念珠菌尿路感染和TPN的ICU患者，发生非白念感染的比例更高CritCareMed.2008;36(7):1993-8.死亡率非白念珠菌显著高于白念珠菌010203040506070809010022447819536075100709

0白念珠菌非白念珠菌糖皮质激素治疗CVC念珠菌尿路感染TPN死亡率P=0.005P=0.03P=0.02P<0.001P=0.005OR=45.1OR=26.2OR=16.5CVC=中央静脉置管TPN=全肠外营养治疗➢ICU患者中，侵袭性念珠菌感染的粗死亡率为25%-60%–法国18

0个ICU调查：病死率45.9%–美国：41%➢危重患者发生侵袭性念珠菌感染或念珠菌血症后，ICU住院和总住院时间就会延长，治疗费用也显著增加侵袭性念珠菌感染严重影响ICU危重患者预后CritCareMed.2009;37(5):1612.Clin

InfectDis2001:33:177-186.-9-中国重症患者侵袭性念珠菌感染的多中心前瞻性观察研究研究时间：2009.11.1-2011.4.30参加单位：63家医院的67个ICU•306例确诊ICI患者–男性208例(68.2%)，女性97例(31.8%)–年龄：6

1.420.1岁（中位数64岁，范围1896岁）–入ICU到确诊：中位时间9天–入ICU时APACHEII评分：27.07.2确诊依据例数（％）1次外周血培养念珠菌阳性290(94.8%)通过无菌手段取自无菌部位的标本培养阳性12(3.9%)念珠菌血症+无菌部位标本培养阳性3(

0.9%)组织病理学1(0.3%)Total30695%患者以念珠菌血症为唯一的诊断依据ICU侵袭性念珠菌感染患者的基线特征与确诊依据致病菌株菌株数致病菌株菌株数近平滑念珠菌48红酵母菌1热带念珠菌45角膜念珠菌1光滑念

珠菌41酵母菌属1法式念珠菌15酵母样真菌1克柔念珠菌8接合酵母菌1季也蒙念珠菌4链状念珠菌1其他念珠菌3葡萄牙念珠菌1希木龙念珠菌3清酒念珠菌1假丝酵母菌属2乳酒念珠菌1解脂念珠菌2埃切毕赤念珠菌1阿萨丝孢念珠菌1产朊念珠菌1非白念>50%单纯白念40.2%同时感染白念和非白念其

他不详非白念株菌感染占半数以上非白念株菌的菌株数ICU侵袭性念珠菌感染患者致病菌构成(根据各家医院的菌检报告)111/3068553/96060侵袭性念珠菌感染同期入住ICU患者ICU侵袭性念珠菌感染患者死亡率高14目录➢正视ICU真菌感染

的流行现状➢经验性治疗，ICU患者IFI治疗首选➢卡泊芬净，IFI经验性治疗的首选IFI=侵袭性真菌感染15IFI治疗失败的主要原因➢诊断困难临床表现复杂、诊断手段滞后➢治疗延迟病情进展迅速、抗真菌药物有效控制需较长

时间➢有效药物的选择不当➢剂量不足，疗程不足ICU侵袭性真菌感染的时间及发生率➢ICU患者中，15%在入住ICU时即已存在感染➢ICU中，获得性念珠菌病的发生率为7.31/1000患者➢诊断前在ICU的平均住院时间可达22.8天(2~190天)➢累计17个成人ICU(共计348个ICU治疗月)的数

据显示：念珠菌病的发病率为10.8(3.21-70.4)/1000患者，1.97(0.76-7.06)/1000患者-天-16-Mycoses.2011Jun12.doi:10.1111/j.1439-0507.2011.02044.x.

17侵袭性念珠菌病的确诊率低➢侵袭性念珠菌病通常难以被诊断出：–验尸报告:因侵袭性念珠菌病致死的病例很难在临终前诊断出来1-2–缺乏特异性的临床表现–难以获得深部真菌感染的微生物培养–血培养敏感性较低(55-70%)3-5➢因此，大部分的侵袭性念珠菌病感染未被

诊断和治疗1.ChandrasekarPH,WeinmannA,,etal.BMT.1995;16:675-81.2.BrandtG.MMW-MunchenerMedizinischeWochenschrift.1976;118

:1453-56.3.TelentiA,RobertsGD.EurJClinMicrobiolInfectDis.1989;8:825-31.4.MurrayPR,HollickGE,etal.JCM.1998;36:1601-3..5.HorvathLL,Hosp

enthalDR,etal.JCM.2003;41:4714-17.念珠菌血症的诊断临床中被延误23-52小时HorvathLL,GeorgeBJ.JCM.2004;42:115-8.首发症状到血培养的获得_______________

____________________________________________________________(无可获取数据；估计时间：0-2小时）血培养的配送及实验室操作过程_____________________________________

_________________________________(无可获取数据；估计时间：1-8小时)培养时间_________________________________(平均:21-34小时)1革兰染色及报告______________________________

______________________________(无可获取数据；估计时间：1-8小时)总体估计延误时间达到:23-52小时需氧菌厌氧菌真菌BACTEC9240血培养系统需氧菌厌氧菌真菌BacT/ALERT

3D血培养系统-18-19各阶段的百分比10%20%30%40%50%60%70%80%细菌血症(n=2686)念珠菌血症(n=308)6%25%48%20%27%74%败血症治疗的延误念珠菌感染比细菌感染更显著KumarA.etal.Poster160.IC

AAC2007.0-2小时延迟2-12小时延迟>12小时延迟20存活率10%20%30%40%50%60%70%80%细菌血症(n=2686)念珠菌血症(n=308)18%48%77%81%48%42%

16%7%败血症的存活率与抗菌治疗的时机密切相关总体0-2小时延迟2-12小时延迟>12小时延迟KumarA.etal.Poster160.ICAAC2007.21经验性治疗的定义➢针对的是拟诊IFI的患者➢争论多、难掌握、很重要➢ICU患者一旦感染IFI，则病情的危重度和

高死亡率，令经验性治疗的地位极为重要➢高危+临床表现，但尚无真菌感染证据–存在高危因素的病人在进入危险期时开始–长时间、严重的粒缺–持续不明原因的发热，广谱抗生素治疗无效或起初有效但–3-7d后再发热–侵袭性真菌感染不能被排除ClinicalInfe

ctiousDiseases2004;39:S38-4322经验性治疗的目的➢目的是治疗可能由真菌感染引起的发热，同时对于这些持续粒细胞缺乏的高危患者还可起到进一步的预防作用➢针对拟诊IFI的患者，在未获得病原学结果之前，尽早进行经验性治疗，可延缓病情进展，可显著改

善患者临床症状，降低病死率ClinicalInfectiousDiseases2004;39:S38-4323经验性治疗与侵袭性念珠菌感染死亡独立相关JournalofAntimicrobialChemotherapy.2007;60:613–8侵袭性念珠菌感染患者死亡率危险因素的回归分析变量

OR(95%CI)P值年龄18-64岁4.07(1.32-12.52)0.0165-79岁9.00(2.76-29.37)＜0.01≥80岁20.98(5.26-83.73)＜0.01进ICU3.79(1.93-7.44)＜0.01适当的经验性治疗0.46(0.22-1.00)

＜0.0524恰当的早期经验性治疗可显著改善患者的生存率JournalofAntimicrobialChemotherapy.2007;60:613-8**P=0.002恰当治疗=按照近期公布的临床实践

指南进行治疗；不恰当治疗=细菌在体外细菌敏感性试验中对初始使用的药物耐药，使用氟康唑治疗克柔假丝酵母感染或使用不恰当的剂量。5年内对199例患者(主要是白念珠菌感染)进行恰当的经验性治疗与死亡率相关性的评估134例念珠菌血症Morrelletal.AntimicrobAgChemother

2005;49:3640-5早期经验性抗真菌治疗有效减少念珠菌血症患者死亡率-25-回顾性队列分析157例念珠菌血症患者经验性治疗28%抢先治疗10%确诊后治疗62%明确后诊断的分类比例未明确念珠菌菌种52%

菌种明确，无药敏试验结果31%菌种明确，有药敏试验结果84%起始治疗时间首个阳性标本采集当日或早于该日者标本采集后1-3日内首个阳性标本采集日3天后ICU念珠菌感染经验性治疗时机显著被延迟27ICU念珠菌血症的不当经验性治疗造成临床医疗资源的严重浪费

ZilberbergMD,etal.BMCInfectDis.2010;10:150.2004年-2007年90例ICU念珠菌感染病例的回顾性研究95%＞24小时抗真菌治疗时机的延误不当的经验性治疗延长住院时间、增加医疗成本住院时间(天)住院成本($)不恰当治疗2152,

437恰当治疗826,916P值0.0020.006不当的抗真菌治疗造成医疗资源的浪费经验性治疗的时机选择➢正确的早期经验性治疗是降低IFI死亡率的关键➢经验性治疗的启动时机：在广谱抗生素治疗中，如出现严重的进行性加重的低氧血症（在机械通气条件下），肺部影像有较大的变化，应高

度考虑真菌的感染，开始即可选择抗真菌谱广，副作用小的抗真菌药物➢积极寻找病因➢注意监测患者免疫功能及脏器功能的变化（肝功能、肾功能、特别是肠功能）经验性治疗的药物选择➢个体化治疗➢需考虑患者的感染危重程度，APACHE评分➢需考虑可能的病原真菌➢需考虑患者预防用药的种类➢药物的

抗菌谱、安全性和效价比等➢对脏器功能的影响30目录➢正视ICU真菌感染的流行现状➢经验性治疗，ICU患者IFI治疗首选➢卡泊芬净，IFI经验性治疗的首选抗真菌药的不同作用机制-31-麦角甾醇-(1,6)-葡聚

糖甘露糖蛋白-(1,3)-葡聚糖-(1,3)-葡聚糖合成酶GS棘白菌素:卡泊芬净抑制葡聚糖合成酶，破坏细胞壁氮唑类：氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑抑制负责麦角固醇合成的CYP-450酶，破坏细胞膜KartsonisNA.Presentedatthe

12thEuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases.April24-27,2002.Milan,Italy.真菌细胞壁电镜照

片：白色念珠菌暴露于(A)对照；(B)卡泊芬净，浓度=80%MIC；(C)卡泊芬净，浓度=100%MIC。比例尺为1mmDiagn.Microbiol.Infect.Dis.1999;33:75–80体外试验显示:卡泊芬净对

念珠菌有明确的杀伤作用法国180所ICU入组300名侵袭性念珠菌感染患者CritCareMed2009;37:1612-8.唑类药物的使用:增加念珠菌耐药性所有念珠菌白念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌其他念珠菌菌株比例（%）菌株数（株）阴性暴露阴性暴露阴性暴露阴性暴露阴性

暴露氟康唑对非白念珠菌耐药率较高，唑类暴露后耐药率显著升高IDSA2009卡泊芬净对念珠菌属的敏感性菌属氟康唑伊曲康唑伏立康唑两性霉素B棘白菌素(卡泊芬净等)白念珠菌SSSSS热带念珠菌SSSSS近平滑念珠菌SSSSS~Ra光滑念珠菌S-D

D~RS-DD~RS-DD~RS~IS克柔念珠菌RS-DD~RSS~IS葡萄牙念珠菌SSSS~RSI:中间敏感；R:耐药；S:敏感；S-DD:剂量依赖敏感;a棘白菌素在近平滑念珠菌中的耐药不常见ThomasJ.Walsh,ClinicalInfectiousDi

seases2008;46:327–6034卡泊芬净的抗真菌谱更广http://www.mycology.adelaide.edu.au/Laboratory_Methods/Antifungal_Susceptibility_Testing/astprofil

es.html菌属卡泊芬净®氟康唑伏立康唑伊曲康唑两性霉素B白念珠菌属白念珠菌SSSSS非白念珠菌属近平滑念珠菌SSSSS热带念珠菌SS-DDSSS光滑念珠菌SS-DDSS-DDS克柔念珠菌SRSS-DDS葡萄牙念珠菌SSSSV吉利蒙念珠菌SS-DDSS

S乳酒念珠菌SSSSS曲霉菌属烟曲霉菌SRSS-DDS黄曲霉菌SRSS-DDS35R:耐药；S:敏感；S-DD:剂量依赖敏感;V:多变2009IDSA指南中棘白菌素类(卡泊芬净)地位显著提升念珠菌血症经验性治疗非中性粒细胞减少中性粒细胞减

少非中性粒细胞减少中性粒细胞减少首选AmB、氟康唑或卡泊芬净首选AmB或LFAmB或卡泊芬净AmB或氟康唑AmB或伊曲康唑（卡泊芬净和其他棘白菌素在该人群中的作用尚不明确）首选棘白菌素类（卡泊芬净）或氟康唑首选棘白菌素类（卡泊芬净）或LFA

mB首选棘白菌素类（卡泊芬净）或氟康唑卡泊芬净、LFAmB或伏立康唑棘白菌素类推荐力度加大的原因：2004~2009年间发表的研究显示1.棘白菌素(卡泊芬净）类对所有念珠菌类都具有显著的抗真菌活性2.棘白菌素类念珠菌血症治疗成功率约为75%3.卡泊芬净经验性治疗疗效与AmB相当4.棘白菌素（

卡泊芬净）类安全性良好，药物间相互作用少20042009-36-ClinicalInfectiousDisease2004;38:161-89ClinInfectDis.2009;48(5):503-35.FlückigerU,etal.Swi

ssMedWkly2006;136:4472006瑞士指南ICU侵袭性念珠菌血症-37-382007中国指南重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗➢棘白菌素类，如卡泊芬净与米卡芬净，用于IFI的预防有效而安全，通常卡泊芬净与米卡芬净的剂量为50mg/d。➢对于拟诊I

FI重症患者，应进行经验性抗真菌治疗。应用唑类、棘白菌素类（卡泊芬净）及多烯类药物，临床症状改善明显。➢目标治疗：–念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌对氟康唑敏感，同时也可选择其他唑类、棘白菌素类（卡泊芬净）等药物；–光滑念珠菌、克柔念珠

菌因对氟康唑有不同程度的耐药，治疗时不应首选氟康唑，而应选择伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、两性霉素B及其含脂质体等。-38-中华内科杂志2007;46(11):960-639GueryBP,etal.IntensiveCareMed2

009(35):206-14.2009德国指南ICU侵袭性念珠菌血症侵袭性念珠菌病血流动力学稳定?是否•棘白菌素类•替代：LFAB是否•棘白菌素•替代：LFAB•氟康唑•替代：棘白菌素类伏立康唑两性霉素B根据分离的念珠菌菌种调整用药（氟康唑或替代药物）唑类药物

耐药可能性大？（本地流行病学，氟康唑耐药菌株定植，或近期接受过吡咯类药物治疗）-39-2011ECCMID指南40ECCMID=欧洲临床微生物学与感染病大会ESCMID=欧洲临床微生物学和感染病学会EFISG=ESCMID真菌感染研究小组推荐级别证据分级备注两性霉素BDⅠ——脂质体两性霉素BBⅠ•

疗效与米卡相似•毒性大于米卡卡泊芬净70/50AⅠ•广谱、罕见耐药、杀菌、区域流行•近平滑念珠菌、克鲁斯念珠菌•安全、药物相互作用比米卡小米卡芬净100AⅠ•同上•需考虑EMA警告标示（诱发肝癌风险）氟康唑CⅠ•窄谱•疗效比阿尼芬净

差•近平滑念珠菌伊曲康唑DⅡa——伏立康唑BⅠ•抗菌谱比棘白菌素类窄•药物相互作用•静脉输注存在肾损伤•需要治疗监测ESCMIDDiagnostic&ManagementGuidelineforCandidaDiseases2011针对ICU（内科及外科）的指南推荐4

1总结➢ICU患者是IFI的高发人群，其IFI的发病率呈明显上升态势➢低确诊率和抗真菌治疗延误，ICU患者IFI的诊治现状令人堪忧➢ICU患者IFI诊治的当务之急，就是尽早启动经验性治疗➢循证验证与指南推荐：卡泊芬净是ICU患者IFI经验性治疗的首选Thankyo

u！赠送精美图标1、字体安装与设置如果您对PPT模板中的字体风格不满意，可进行批量替换，一次性更改各页面字体。1.在“开始”选项卡中，点击“替换”按钮右侧箭头，选择“替换字体”。（如下图）2.在图“替换”下拉列表中选择要更改字体。（如下图）3

.在“替换为”下拉列表中选择替换字体。4.点击“替换”按钮，完成。2、替换模板模板中的图片展示页面，您可以根据需要方法一：更改图片1.选中模版中的图片（有些图片与其他对，而不是组合）。2.单击鼠标右键，选择“更改图片”，选

45PPT放映设置PPT放映场合不同，放映的要求也不同，下面将例举几种常用的放映设置方式。让PPT停止自动播放1.单击”幻灯片放映”选项卡，去除“使用计时”选项即可。让PPT进行循环播放1.单击”幻灯片放映”选项

卡中的“设置幻灯片放映”，在弹出对话框中勾选“循环放映，按ESC键终止”。赠送精美图标1、字体安装与设置如果您对PPT模板中的字体风格不满意，可进行批量替换，一次性更改各页面字体。1.在“开始”选项卡中，点击“替换”按钮右侧箭头，选择“替换字体”。（如下图）2.在

图“替换”下拉列表中选择要更改字体。（如下图）3.在“替换为”下拉列表中选择替换字体。4.点击“替换”按钮，完成。2、替换模板模板中的图片展示页面，您可以根据需要方法一：更改图片1.选中模版中的图片（有些图片与其他对，而不是组合）。2.单击鼠标右键，选择“更改图片”，选48PPT放映设

置PPT放映场合不同，放映的要求也不同，下面将例举几种常用的放映设置方式。让PPT停止自动播放1.单击”幻灯片放映”选项卡，去除“使用计时”选项即可。让PPT进行循环播放1.单击”幻灯片放映”选项卡中的“设置幻灯片放映”，在弹出对话框中勾选“循环放映，按ESC键终止”。