【文档说明】ICU护理查房教学-医学知识讲座培训课件.ppt，共(59)页，276.904 KB，由小橙橙上传

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ICU护理查房教学医学知识讲座主要内容疾病诊断及相关知识介绍1病史演变2护理诊断3病史小结54ICU护理查房教学医学知识讲座2疾病诊断•感染性休克•弥漫性腹膜炎•升结肠低分化腺癌•MODS•严重感染及其相

关感染性休克和多脏器功能障碍综合征(MODS)是当前ICU内主要的死亡原因，也是当代重症医学面临的主要焦点及难点。ICU护理查房教学医学知识讲座3概述➢感染性休克（SepticShock），亦称脓毒性休克，是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征伴休克。外科多见，治疗较困难。本病可继发于以

释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染，如胆道感染、绞窄性肠枚阻、大面积烧伤、尿路感染、急性弥漫性腹膜炎等，又称为内毒素性休克，ICU护理查房教学医学知识讲座4发病机制➢内毒素与体内的补体、抗体或其他成分结合后，可刺激交

感神经引起血管痉挛并损伤血管内皮细胞。同时，内毒素可促使组胺、激肽、前列腺素及溶媒体酶等炎症介质的释放，引起全身性炎症反应，结果导致微循环障碍、代谢紊乱及器官功能不全等。ICU护理查房教学医学知识讲座5微循环变化•典型的感染性休克有微血管痉挛、微血管扩张、微血管麻痹的表现•休克早期机制

:有效循环血量锐减→交感—肾上腺髓质系统兴奋→儿茶酚胺释放→微动脉、微静脉、毛细血管前括约肌收缩→灌入毛细血管网的血量减少。有效循环血量锐减→肾素—血管紧张素—醛固酮系统兴奋→血管紧张素Ⅱ增加→毛细血管收

缩。儿茶酚胺释放→血栓素(收缩血管、促血小板聚积)的量大于前列环素(扩血管、抑制血小板聚积)→毛细血管收缩。•特点:少灌少流，“前紧后松”•临床表现:烦躁不安、出汗、皮肤苍白、少尿、血压不下降，脉压缩小。ICU护理查

房教学医学知识讲座6休克期机制:微循环处于缺血状态→无氧酵解加强→乳酸生成增多，酸中毒→微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌松弛，而微静脉仍对儿茶酚胺产生收缩作用→灌多于流→毛细血管静水压升高，加之组织胺使血管通透性增加→血浆外渗

，加重瘀血缺氧状态。特点:多灌少流，“前松后紧”临床表现:脑缺血→表情淡漠，甚至昏迷；心肌缺血→心力衰竭表现；皮肤粘膜瘀血→紫绀、湿冷；肾缺血加重→尿量进一步减少。ICU护理查房教学医学知识讲座7休克晚期•DIC的机

制:血流缓慢，血液浓缩，红细胞、血小板聚积成团。缺氧、酸中毒，内源性、外源性凝血系统被启动。•DIC引起内脏器官继发性损害:继发纤维蛋白溶解系统激活，出现严重的出血倾向。溶酶体的破裂，使器官组织坏死。血管内溶血，加重缺血。•特点:微循环麻痹、扩张、血液更浓缩

，微血栓形成，血流停止不灌不流，DIC。•休克晚期临床表现:昏迷不醒，血压测不到，脉搏不清，尿不出，体温不升，DIC出血表现。早期认识、预防在先！ICU护理查房教学医学知识讲座8感染性休克的血流动力学特点•高动力

(高排低阻）型：暖休克外周血管扩张，阻力降低,co正常，有血流分布异常和动静脉短路开放增加，皮肤温暖•低动力(低排高阻）型：冷休克外周血管收缩，微循环淤滞，大量毛细血管渗出致血容量和co减少，皮肤湿冷ICU护理查房教学医学知识讲座9感染性休克临床表现•临床表现冷休克暖休克•

神志烦躁淡漠嗜睡或昏迷清醒•皮肤色泽苍白，紫绀或花斑样紫绀淡红或潮红•皮肤温度湿冷或冷汗温暖、干燥•Cap充盈时间延长1~2秒•脉搏细速较慢,有力•脉压(kpa)＜2.7＞2.7•尿量＜25ml/小时＞30ml/小时实际上暖休克少见仅是G＋细菌感染的早期休克表现，感染加重时成为冷休克，冷

休克多见，晚期病人的心功衰竭、外周血管瘫痪，成为低排低阻型休克。ICU护理查房教学医学知识讲座10休克的监测（一）一般监测：1、精神状态：反应脑组织灌流情况，是一个敏感指标2、肢体温度、色泽，反映体表灌流情况3、血压：收缩压低于90mmHg休克证据脉压差小于20mg

Hg4、脉率：是休克的早期诊断指标，脉率增快多出现在血压下降之前脉率0.5：无休克休克指数=1.0-1.5：休克收缩期血压（mmHg）>2.0：休克严重ICU护理查房教学医学知识讲座115、尿量：反映肾血流灌注情况，反映生命器官灌流情况>30ml/小时，表示休克纠正<

25ml小时，①比重增加，肾血管仍收缩，血容量不足②血压正常，比重轻，可能有急性肾衰ICU护理查房教学医学知识讲座12（二）特殊监测1、中心静脉压(CVP)：正常值0.49-0.98Kpa（5-10cmH20）特点：①变化比动脉压早②影响因素多（血容量、静脉血管张力、右心室排血量、胸腔或心巨

压力、静脉回心血量）低血压情况下：<0.49Kpa（5cmH20）：血容量不足>1.47Kpa（15cmH20）：心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加。>1.96Kpa（20cmH20）：充血性心衰ICU护理查房教学医学知识讲座13血动力学监测•中心静脉压(CVP,正常值50

-100Pa(5-10cmH2O)CVP血压原因处理原则低低(脉压小)血容量严重不足加快输液低低(脉压大)周围血管扩张加快输液、血管收缩低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多强心、纠酸、舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验

※※补液试验：于5~10分钟内，静脉输入等渗盐水250ml，如果血压升高而CVP不变，提示血容量不足；如血压不变而CVP升高29~49Pa，则提示心功不全。ICU护理查房教学医学知识讲座14（二）特殊监测2、肺动脉楔压(PCWP)：了解肺静脉，左心房和左

心室舒张末期的压力反映肺循环阻力。正常值：0.8-2.0Kpa（6-15mmHg），PCWP下降提示血容量不足；增高表示肺循环阻力增加，应限制输液。3、心排出量和心脏指数（CI）心排出量休克时降低，感染性休克时可较正常值高心脏指数：2.5~3.5L/（min

.m2）ICU护理查房教学医学知识讲座15（二）特殊监测4、动脉血气分析正常值：PaO2：80～100mmHgPaCO2：36～44mmHgPH：7.35-7.45PaCO2>45～50mmHg而通气良好，提示有

严重肺功能不全。PaO2<60mmHg吸氧后无改善，提示ARDSICU护理查房教学医学知识讲座16（二）特殊监测5、动脉血乳酸盐测定：正常值1～１.５mmol／L，大于8mmol/L时死亡率100%6、弥散血管内凝血的实验室检查：确诊DIC血小板计数<

80×109/L纤维蛋白原<1.5g/LA凝血酶原时间较正常延长3秒副凝固试验阳性ICU护理查房教学医学知识讲座17（二）特殊监测7、氧供应（DO2）和氧消耗（VO2）当氧消耗随氧供应而相应提高时，提示此时的

氧供应还不能满足机体代谢需要，应提高氧供应。ICU护理查房教学医学知识讲座18•随着2007指南的提出将监测的水平提高到了分子水平。•有经皮氧张力、经胸电阻抗法(TEB)、脉搏指示连续心输出量监测（PiCCO）实现了有创到无创的过渡！ICU护理查房教学医学知识讲座19感染性休克的诊断标

准2001年全身性感染国际会议建立的新标准:(1)已有明确或疑似的感染(2)符合全身炎性反应综合征标准(SIRS)(3)出现组织器官灌注不全的表现,如氧合指数下降,乳酸增高,少尿(＜30ml/h时间超过1h)血小板降低等。(4)无法解释的循环衰竭,经充分液体复苏后收缩压(SBP)<90mm

Hg或平均动脉压(MAP)<60mmHg或SBP低于40mmHg。ICU护理查房教学医学知识讲座20➢然而在确诊为感染性休克的病人中，可能未见明显的感染病灶，但具有全身炎症反应综合征:（1）体温>38℃或<36℃；（2

）心率>90次/分；（3）呼吸频率>20次/分或PaCO2＜4.3kPa（32mmHg）；（４）白细胞计数>12ｘ109/L或<4ｘ109/L，或未成熟白细胞>0.１。（出现上述表现中任何2项即可以诊断为SIRS）ICU护理查房教学医学知识讲座21治疗原则•首先是病因治疗，但在休克未纠正前

应着重治疗休克，同时治疗感染，在休克纠正后，应着重治疗感染。•步骤:1补充血容量，首先输注平衡盐液，配以适当的胶体液、全血或血浆，监测CVP，同时维持HB100g/L以上，血细胞比容30﹪-35﹪保证有效灌注，组织供氧和较理想的血粘度。ICU护

理查房教学医学知识讲座22治疗原则•2控制感染应用抗菌素、积极处理原发病灶•3纠正酸碱平衡急查血气，及时纠酸，另开一路静脉•4心血管药物的应用经补液纠酸未见好转时应用，注意监测心率血压变化•5皮质激素治疗早期足量应用，

时间小于48h减少炎症介质释放和稳定溶媒体膜。●6其他治疗：营养支持,MODS和DIC的防治ICU护理查房教学医学知识讲座232004严重感染和感染性休克治疗指南概要一旦临床诊断严重感染,应尽快进行积

极的液体复苏,6h内达到复苏目标:•中心静脉压(CVP)8-12cmH2O•平均动脉压≥65mmHg•尿量≥0.5ml/kg/h•若液体复苏后CVP达8～12cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未达到0.70,中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SvO2)≥0.70）

•输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上•和(或)输注多巴酚丁胺(最大剂量至20μg/kg/min)以达到上述复苏目标•集束化治疗ICU护理查房教学医学知识讲座24病史汇报ICU护理查房教学医学知识讲座25病史演变过程11月3日

神志淡漠，血压86/64mmHg，尿量35ml/h，血气分析示乳酸6.3mmol/L经过补液扩容及多巴酚丁胺应用，血压渐升至正常，尿量至50ml/h，神志清楚，颈静脉充盈，球结膜水肿。11月4日球结膜水肿，双肺可闻及细湿罗音，腹不胀，腹腔引流管通畅，化验示低

蛋白血症（ALB24.1g/L)，加强抗感染治疗，适当利尿处理，申请血浆及白蛋白输注，继用激素。发热，抽血送培养并给予对症处理。ICU护理查房教学医学知识讲座2611月5日球结膜水肿较昨日减轻，左下肺可闻及细湿罗音。复查肾功能Bun

、Cr值小幅上涨，血象高，尿量少，血透中心会诊后建议继续行药物治疗。11月6日双肺呼吸音粗，胸片示双肺水肿，CVP在16~20cmH2O之间，腹稍胀，肾功能损害明显，血透中心会诊后行CVVH，治疗过程中生命体征平稳，今日更换抗生素，继续申请血浆及白蛋白输注。ICU护理查

房教学医学知识讲座2711月7日体温在正常范围，行气管切开术，继续呼吸机辅助呼吸。血小板进行性下降，继续行床边CVVH治疗11月8日胃肠减压管有淡血性引流液大便失禁黑褐色稀便，加用止血药物。右侧腹腔引流管引流出淡血性脓液样液体，今日继续行透析治疗。ICU护理查房教学医

学知识讲座2811月9日呼吸机改用自主模式辅助，颜面及肢体水肿较前减轻，左下肺呼吸音稍粗，复查胸片，右侧引流量减少。胃管引流液转黄白色，大便颜色转黄，试饮水无呛咳，复查肾功能，较前明显下降，继续行血透治疗。11月10日体温正常，复查胸片示双肺间质性病变，

较11月5日好转，脱呼吸机一小时后患者自觉劳累，重新带机。皮肤黏膜水肿缓解，肾功能、电解质基本正常，再行血透治疗。腹部切口愈合不良，腹较膨，B超示腹盆腔散在积液，血象高，痰培养出表皮葡萄球菌及白色念珠菌，肺部及腹腔感染重，继续加强抗感染治疗。ICU护理查房教学医学知识讲座29

11月11日体温在37.5左右，患者口干明显，肢体下垂部位轻度水肿，腹较胀，腹部切口有暗血性渗出，多次换药，拔除左侧腹腔引流管。留置肛管引流出黄褐色稀水便，量多，大便找霉菌检出孢子及菌丝。患者目前合并真菌感染，

不能排除腹腔霉菌感染可能。因渗出多，今日暂停CVVH，继续抗感染积极营养支持。11月12日换药，切口组织送细菌培养，调整抗生素为优立康唑，头孢它啶，替考拉宁联合抗感染。ICU护理查房教学医学知识讲座3011月13日体温在37.5左右，腹胀，腹部切口血性渗液多，探视切

口见全层裂开，予以换药，再次以减张缝合，多头腹带包扎，拔除腹腔引流管。给肠内营养百普力500ml胃管缓慢恒温滴入，因切口渗血多，暂停血液透析。11月16日体温在37.5左右，腹胀无明显加重，腹泻量无增加，百普力加至750ml，加强营养支持，肢体仍有凹陷性水肿。ICU护理查房教学医学知识讲座

3111月18日体温在37~38.8之间，尿量连续5日大于2000ml，未予透析，肌酐、尿素氮基本正常，拔除股静脉导管，仍有腹泻，深褐色稀便，隐血（+）肛管仍予保留，继续抗感染营养支持治疗。11月19日体温正常，四肢凹陷性水肿，无明显球结膜水肿，加强营养，输注血浆补充胶体。I

CU护理查房教学医学知识讲座3211月20日患者经过积极的抗感染、抗休克、维护脏器功能、营养、CVVH、呼吸机辅助呼吸支持等治疗，现神志清楚，呼吸机辅助通气，方式SIMV+PSVSPO2100%，T36.5~37.2之间，心率1

00次/分血压145/75mmHg全天尿量1790ml无明显球结膜水肿，腹泻有所缓解，黄色稀便，液体出入基本平衡，腹部切口仍有淡黄色液体渗出，但较前减少，患者积极要求回当地医院继续治疗。ICU护理查房教学医学知识讲座33主要实验室检查血气分析PHPO2mmHgPCO2mmHgHCO3mmol

/L乳酸mmol/L11月3日7.4109528.818.26.311月4日7.4088237.523.72.3911月5日7.30610642.921.42.7011月6日7.3529838.5222.211月8日7.41512537.624.10.8511月15日7.3159645

.1231.3ICU护理查房教学医学知识讲座34肾功能及血常规肌酐mmol/L尿素氮mmol/LWBC10×9/LN％和Hbg/LPLT10×9/L11月4日236↑22.3017.81↑95.24℅↑和129↓

84↓11月5日249↑23↑17.93↑86.41℅↑和95↓10511月6日632↑(开始行CVVH治疗）35.08↑21.95↑89.34℅↑和129↓62↓11月7日179↑22.43↑16.35↑83.34℅和127↓55↓主

要实验室检查ICU护理查房教学医学知识讲座35肾功能及血常规肌酐mmol/L尿素氮mmol/LWBC10×9/LN％和Hbg/LPLT10×9/L11月8日217↑30.13↑19.6↑86.64℅和130

63↓11月9日119↑20.61↑26.5↑92.4%和126↓89↓11月10日9618.07↑26.81↑92.24℅↑和130↓125主要实验室检查ICU护理查房教学医学知识讲座36主要实验室检查肾功能及血常规肌酐mmo

l/L尿素氮mmol/LWBC10×9/LN％和Hbg/LPLT10×9/L11月11日119↑（今日暂停透析）25.56↑26.46↑91.14℅↑和13115411月12日8715.85↑30.91↑90.84%

↑和128↓19811月13日9021.84↑33.54↑91.14%↑和118↓19411月14日9922.42↑28.63↑90.54%↑和104↓195ICU护理查房教学医学知识讲座37肾功能及血常规肌酐mmol/L尿素氮mmol/LWBC10×9/LN％和Hbg/LPLT1

0×9/L11月15日10923.34↑29.45↑89.87%↑和110↓18911月16日9926.43↑22.98↑89.34%↑和92↓25311月17日8324.01↑19.08↑89.44%↑和82↓23711月18日9022↑19↑85.36%和90↓2

00主要实验室检查ICU护理查房教学医学知识讲座38组织灌注不足感染气体交换受损清理呼吸道无效水电解质酸碱平衡紊乱体温过高首优问题ICU护理查房教学医学知识讲座39护理诊断首优问题1、组织灌注不足----与失血、失液、有效循环血量减少有关2、感染----与弥漫性腹膜炎有关3、

气体交换受损----与微循环障碍、感染性休克所致肺损伤、缺氧和呼吸形态改变有关ICU护理查房教学医学知识讲座404、清理呼吸道无效----与气管插管，呼吸机辅助呼吸，咳痰无力有关5、体温过高----与疾病本身及感染有关6、水电解质酸碱

平衡紊乱----与感染、休克、肾功能障碍有关ICU护理查房教学医学知识讲座41中优问题7、出血----与血小板低、CVVH治疗使用抗凝剂有关8、营养失调----低于机体需要量----与禁食，术后胃肠吸收障碍，能量消耗增加有关9、疼痛----与手术

创伤，气道刺激及各种有创操作有关ICU护理查房教学医学知识讲座4310、体液过多----与感染性休克所致肾功能受损有关11、语言沟通障碍----与气管插管、气管切开有关12、皮肤完整性受损----与长期卧床、营养低下、大便失禁，皮肤凹陷性水肿有关ICU护理查房教学医学知识讲座44P1组织灌注

不足----与失血、失液、有效循环血量减少有关。目标：病人体液维持平衡，生命体征稳定，尿量正常措施：1、迅速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置管处快速补液，同时监测CVP变化。2、密切观察神志、生命体征、面色、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化。3、合理调整补液速度，准

确记录每小时尿量，评估组织灌注及肾功能情况4、动态监测尿量及尿比重5、患者末梢循环差，血压低，注意保暖。6、注意使用血管活性药的注意事项评价：11月3日1pm神志清楚，血压升至104／70mmHg，尿量50ml/h，体温36.7℃，肢端温暖。ICU护理

查房教学医学知识讲座45P2、感染----与弥漫性腹膜炎有关目标：体温正常，血象正常，保持腹腔引流管通畅措施：1、保持病室的空气新鲜，防止患有呼吸道疾病者接触病人，以免引起交叉感染2、密切观察生命体征变化，

每4小时测体温一次，定期检测血象变化。3、抬高床头30°做好气道管理，预防VAP发生4、严格各项无菌操作，保持腹腔引流管通畅，观察引流液的量、性质变化，切口有无红肿、渗血情况。5、遵医嘱合理应用抗生素，留取各种送

培养标本，注意避免污染6、留置导尿管期间每日尿道口消毒2次并保持引流通畅7、每日口腔护理2次，防止口腔感染评价：住院期间体温波动在37℃~38.8℃之间，最高体温39.2℃,血象持续高，腹部伤口愈合不良，腹腔及肺部感染加重ICU护理查房教学医学知识讲座46P3气体交换受损----与微循

环障碍、感染性休克所致肺损伤、缺氧和吸形态改变有关目标：病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围措施：1、严密观察病人生命体征变化，妥善固定气管插管，保持呼吸道通畅，及时吸痰。2、做好机械通气的护理3、定时监测血气变化，调整呼吸机相关参

数。4、病人休克纠正后，床头抬高30。5、遵医嘱合理应用抗生素，以改善肺部感染情况评价：病人生命体征稳定，监测血气指标血乳酸水平逐渐下降，血氧饱和度及氧分压正常，生命体征稳定。ICU护理查房教学医学知识讲座47P4、清理呼吸道无效----与气管插管，呼吸机辅助呼吸、

咳痰无力有关目标：病人能进行有效的咳嗽、咳痰，呼吸道通畅措施：1、按时翻身拍背吸痰，鼓励病人咳嗽2、观察病人呼吸形态，听诊双肺呼吸音，保持呼吸道通畅3.做好气道的温化和湿化，及时吸痰。评价：病人能进行有效

咳嗽，痰液能顺利吸出ICU护理查房教学医学知识讲座48P5：水电解质酸碱平衡紊乱----与感染、休克、肾功能障碍有关目标：生化指标正常，尿量增加措施：1、严密监测心率（律）变化，持续心电监护2、定时监测血电解质及血气变

化，做好床边CVVH治疗的护理3、按医嘱补充相应的电解质及液体，维持酸碱平衡4、观察呼吸频率节律的变化，准确记录24小时出入量评价：11月8日代酸纠正，电解质正常，行CVVH治疗后尿量恢复正常ICU护理查房教学医学知识讲座49P6：体温过

高----与疾病本身及感染有关目标:术后体温维持在正常范围措施：1.监测体温每4小时一次，密切观察其变化2、高热时给予物理降温，必要时遵医嘱药物降温3、注意保持病室的温度和湿度，及时更换汗液浸湿的衣被，做好皮肤护理，保持床单位清洁干燥4、遵医嘱合理应用抗生素评价：11月4日最高体

温39.2℃，18日最高体温38.8℃，余时间体温在37.5℃左右ICU护理查房教学医学知识讲座50P7：出血----与血小板低、CVVH治疗使用抗凝剂有关目标：患者出血量减少或停止，血小板恢复正常措施：1、严密观察生命体征变化，腹部切口渗出情况2、

严密观察胃肠减压管和腹腔引流管的引流液的颜色和量，大便颜色、性质和量，注意深静脉置管处有无渗血，定时监测凝血功能，遵医嘱及时应用止血剂3、监测血常规，输注足量血浆，补充血容量4、尽量减少皮肤穿刺，注射后充分压迫止血5、血滤是尽量减少肝素的使用，以免加重出血评价：至11月20

日，患者腹部切口无明显渗血，大便呈黄褐色，留置胃管未见出血血小板至11月10日恢复正常ICU护理查房教学医学知识讲座51P8：营养失调-低于机体需要量----与禁食，术后胃肠吸收障碍，能量消耗增加有关目标：贫血、

低蛋白血症得到纠正，营养状况好转措施：1、遵医嘱静脉补充营养，输白蛋白、血浆等2、病情许可时尽早给予肠内营养，做好肠内外营养的护理3、准确记录摄入量及出入量，定时监测血糖值及血清生化指标，做好记录4、注意观察患者的

皮肤弹性，肌力等评价：术后第十日遵医嘱给肠内营养缓慢恒温滴注，该患者系重度感染，虽经肠外肠内营养补充治疗，至11月17日ALB为30.5g/L↓ICU护理查房教学医学知识讲座52P9：疼痛----与手术创伤，气道刺激及各种有创操作有关目标：病人主诉疼痛减轻或消失，措施:1、加强对病人

的心理疏导，陪伴病人树立战胜疾病的信心，减轻病人对疾病对疼痛的压力与恐惧，分散病人注意力2、帮助病人摆好舒适体位，使肌肉松弛，张力减小，能缓解疼痛的肌肉阻力，在咳嗽，翻身时用手按扶切口部位，减少对切口的张力刺

激，及时吸出呼吸道分泌物。3、适当使用镇痛药评价：病人主诉疼痛不适减轻ICU护理查房教学医学知识讲座53P10：体液过多----与感染性休克所致肾功能受损有关目标：病人水肿减轻或完全消退，无皮肤破损或

感染发生措施：1、观察水肿消长情况，有无胸腔、腹腔、心包积液的表现2、记录24h液体出入量。监测尿量的变化同时密切监测尿常规、肾小球滤过率、血尿素氮、血肌酐、血浆蛋白、血清电解质等变化。3、遵医嘱使用利尿剂、肾上腺糖皮质激素观察药物的疗效及可能出现的副作用4、按时翻身，抬高下肢，增加

静脉回流，以减轻水肿，观察皮肤有无红肿、破损、化脓等情况发生，体温有无异常。评价：至11月20日患者四肢仍有凹陷性水肿ICU护理查房教学医学知识讲座54P11：语言沟通障碍----与气管插管、气管切开有关目标：病人能与护士进行有

效的沟通，能采取各种沟通方式表达自己的需要措施：1、向病人解释因为气管插管或气管切开不能发声的原因，安慰病人情绪，教会病人用肢体语言或唇语向护士表达自己的需要2、关心体贴病人，多于病人进行非语言交流，树立战胜疾病的信心评价：

护患之间做到了有效沟通，满足了病人需要ICU护理查房教学医学知识讲座55P12：皮肤完整性受损----与长期卧床、营养低下、大便失禁，皮肤凹陷性水肿有关目标：无新的破损发生措施：1、翻身拍背Q2H，病人四肢凹陷性水肿，切忌拖拉拽动作，观察局部皮肤情况

，尤其肛周皮肤。2、加强全身营养供给，增强皮肤抵抗力。3、保持床单位清洁干燥，及时更换污染被服。4、静脉输液时，保护静脉，避免药物外渗损伤局部皮肤。评价：患者原破损处皮肤生长良好，无新破损出现ICU护理查房教学医学知识讲座56其他护理诊断1、有意外拔管的危险2、有

误吸的危险3、有发生ICU综合征的可能4、口腔黏膜的改变5、恐惧、焦虑6、睡眠型态的紊乱7、舒适的改变ICU护理查房教学医学知识讲座57小结•患者出院时组织灌注不足、电解质酸碱平衡基本纠正•无出血血小板增至正常•生命体征稳

定，体温恢复正常，破损处皮肤干燥无渗出•病人仍存在感染、体液过多、营养失调ICU护理查房教学医学知识讲座58ICU护理查房教学医学知识讲座59