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ICU病人镇静治疗的应用天津市第四医院麻醉科张建忠1PPT课件提纲1．镇痛镇静治疗概述–定义、方法和目的2．在ICU镇痛镇静治疗的必要性–烦躁的原因–烦躁的后果3．镇痛镇静治疗药物的选择–理想的镇痛镇静药物的特性–临

床常用镇痛镇静药物的比较2PPT课件提纲4．镇痛镇静治疗的策略与评价–镇痛镇静治疗的使用策略–镇痛镇静治疗效果的评价5．镇痛镇静治疗的副作用–常见的副作用–依赖与成瘾问题3PPT课件提纲4PPT课件1．镇痛镇静治疗

概述定义：镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗.5PPT课件1．镇痛镇静治疗概述方法：•使用各种类型的镇痛镇静剂,包括：镇痛药---包括阿片和非阿片类的镇痛药镇静药

---咪唑安定安定氯羟安定异丙酚•心理疗法：精神治疗、放松法、自我调节法等•物理疗法：按摩和理疗等6PPT课件1．镇痛镇静治疗概述目的：1、改善患者精神与肉体的舒适度；2、保证烦躁患者及医疗人员的安全；3、利于诊疗措施的实施，保证最佳治疗效果；4、通过改善人机协调性，尽可能使严重呼吸功能障碍

患者最大程度地受益于机械通气治疗；5、降低应急反应。7PPT课件2．ICU病人镇痛镇静治疗的必要性烦躁的原因：烦躁是指异常的或非合理的运动过激表现。在ICU的发病率约55%，其可源于原发性疾病或/和继发性因素。8PPT课件烦躁的原因：非器质性或病理性因

素：•焦虑：机械通气、恐慌、交流不能等。•身体的不适：因监护或治疗而固定患者，所造成的不适。•周围环境的刺激：单调的机械报警声、经常性的睡眠干扰、情感的、社会的孤独等。•疼痛：恶性刺激、有创的检查和治疗、换药等。需强调，焦

虑---失眠---疼痛---焦虑可形成恶性循环，加剧烦躁！9PPT课件烦躁的原因：器质性或病理性因素：•原发病：中枢神经系统的损害、各型脑病等；•代谢障碍：低氧血症、高碳酸血症、低钠和低血糖等；•机械性因素：结石梗阻、肠梗阻、尿潴留等。10PPT课件烦躁

的原因：其它因素：•戒断症状：镇静剂、阿片类等；•中毒表现：镇静剂、洋地黄类及其它药物（抗菌素）；•药物过量或付作用：抗胆碱类、苯二氮卓类等。11PPT课件烦躁的后果：焦虑--烦躁的不良影响包括即时和

远期效应。12PPT课件烦躁的后果：即时效应：•干扰器质性病因的诊断；•引起血液动力学的紊乱，如高血压、心动过速、心输出量增加；•恶化气体交换、增加耗氧量和CO2的产生；•增加患者自残发生率，例如：意外拔管（气管插管、气切套管、深静脉导管等）13PPT课件烦躁的后果：

远期效应：•国外研究表明，55%的患者述在ICU期间存在明显的焦虑，其中78%患者表示在ICU的经历不同程度影响日后的生活质量。美国的一项研究结果表明，患有焦虑者高于上述比例。14PPT课件烦躁的后果：远期效应：•一项美国多家医院对曾接受过生命支持的患者，进行的问卷调查结果表

明：尽管预计治疗后疾病转归良好，但是治疗负荷（指侵入性的诊疗措施，如机械通气治疗等。）的高低仍明显影响患者是否治疗的主观意愿。然而，当预计治疗后疾病转归差或遗留功能残疾，则不愿意接受高负荷治疗患者的比例达88.8%。15PPT

课件烦躁的后果：综上所述，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。不论从患者的近期或远期治疗效果而言

，尤其对于接受高负荷治疗的患者，镇痛镇静治疗都应成为ICU患者整体治疗不可缺少的一部分。16PPT课件3．镇痛镇静治疗药物的选择3．1理想的镇痛镇静药物的特性3．2临床常用镇痛镇静治疗药物的比较3．3中华重症医学会ICU使用镇痛镇静治疗的建议17PPT课

件3．1理想的镇痛镇静药物的特性•作用迅速且持续时间可预测；•具有遗忘作用，以及抗焦虑和镇痛作用；•无副作用，尤其是对呼吸与循环功能的影响；•通过静脉给药能控制其药物动力学（吸收、分布、代谢和排泄）；18PPT课件3．1理想的镇痛镇静药物的特性•尽

管存在脏器功能衰竭，仍无蓄积；•代谢产物无药物活性；•实施治疗简单；•药供方便且价格低廉；•具有拮抗剂；•与其它药物的相互作用弱。19PPT课件3．2临床常用镇静治疗药物的比较•常用镇痛镇静药物的分类阿片类（镇痛药）苯二氮卓类（镇静药）异丙酚（全麻药）氟哌啶醇（神

经安定类药）20PPT课件3．2临床常用镇痛镇静治疗药物的比较•常用镇静药物的比较安定（地西泮，Valium）与咪唑安定（力月西，Midazolam）共同药物学特点：镇静催眠抗焦虑肌松抗惊厥致遗忘作用其它：脑保护作用等21

PPT课件安定与咪唑安定的差别：安定咪唑安定水溶性1.01.54分布容积（L/kg）1-2？分布半衰期（H）0.60.3血浆清除半衰期（H）32-472-3(约为前者的1/10)代谢产物肝脏代谢：去甲羟甲基有活性基仍有活性

剂量根据临床需要给同左推荐：0.1-0.2mg/Kg0.15-0.30mg/Kg作用起始时间1-5（min）立即副作用静脉的刺激低血压代谢产物较多(静脉扩张)22PPT课件3．2临床常用镇痛镇静治疗药物的比较•常用镇痛药物的比较吗啡（Morphine）---芬太尼（Fent

anyl）疼痛：是与组织损伤、潜在损伤，或对损伤描述相关的一种情感和感觉上不适的经历。在镇痛治疗中多与镇静催眠药联合应用。若明确为疼痛引起的烦躁或/和谵妄，则可单独使用，如手术后、癌痛等。23PPT课件吗啡与芬太尼的比较（I）吗啡芬太尼水溶性高低血

浆清除半衰期（H）2-33.7代谢产物肝脏代谢：肝脏代谢剂量根据临床需要给予同左推荐：2-10mg/2-4H0.05-0.1mg/0.5-2H24PPT课件3．2临床常用镇痛镇静治疗药物的比较•其它药物：异丙酚–药动学特点：•起效快，

持续时间短（小于1分钟）；•停止给药迅速苏醒；•半衰期（H）1-7；•对肝肾功能无损害。25PPT课件3．2临床常用镇静治疗药物的比较•异丙酚–适应症：•对苯二氮卓类药物镇静治疗效果差者；•需经常检查神经系统功能者；•颅内高压患者；•可在脱机过程中使

用；•短时的镇静，如创伤性的操作、转运等。26PPT课件3．2临床常用镇静治疗药物的比较•异丙酚–临床应用：•起始剂量：1—3mg/kg(2mg/Kg)IVin30sec;•维持剂量：1—4mg/kg/h(一般>2mg/Kg/H，可致遗忘)27P

PT课件3．2临床常用镇静治疗药物的比较•异丙芬–副作用：•低血压明显气管痉挛•高脂血症偶见癫痫样抽搐•注射局部的疼痛可诱发感染28PPT课件3．2临床常用镇静治疗药物的比较•其它药物：氟哌啶醇（Haloperidol）属丁酰苯类抗精神病药物，作用同氯丙嗪，通过阻断中枢神经的多巴胺受体发

挥抗精神病和镇静作用。29PPT课件3．2临床常用镇静治疗药物的比较•其它药物：氟哌啶醇–药动学特点：•起效快，持续时间相对较长；•半衰期（H）21；•肝脏代谢成无活性产物，由尿排出。30PPT课件3．2临床常用镇静治疗药物的比较•其它药物：氟哌啶醇–药物治疗学优势：•对呼吸和循环的影响小

；•对肾功能无影响；•抗胆碱作用弱（锥体外系副作用）；•无诱发癫痫发作的作用。31PPT课件3．2临床常用镇静治疗药物的比较•其它药物：氟哌啶醇–临床应用：•起始剂量：2-5mg(最大单剂应<40mg)，每20min，可追加5mg，直到烦躁消失。•维持剂量：5mg/4-6小时。32P

PT课件3．3中华重症医学会ICU镇痛镇静治疗指南建议•建议1：血流动力学稳定病人，吗啡仍是ICU首选和常见的镇痛剂。33PPT课件3．3中华重症医学会ICU镇痛镇静治疗指南建议•建议2：芬太尼常用于血液动力学不稳定和肾功能不全的患者，需静脉持续点滴。34PPT课件3．3中华重症医学会ICU镇痛

镇静治疗指南建议•建议3：急性疼痛病人短期镇痛可应用芬太尼，不建议使用杜冷定、非甾体类抗炎药进行镇痛治疗。35PPT课件3．3中华重症医学会ICU镇痛镇静治疗指南建议•建议4：咪唑安定和异丙酚是对急性疼痛患者短期（24小时内）镇静治疗的首选药。36PPT课件3．3中华重症医学会ICU

镇痛镇静治疗指南建议•建议5：氯羟安定是长期镇静治疗的首选药。但常需咪唑安定起步治疗。37PPT课件3．3中华重症医学会ICU镇痛镇静治疗指南建议•建议6：•氟哌啶醇是伴有谵妄患者的首选药物。虽静脉使用安全有效，但在美国尚未获准使用该途径。另外，安定、氯胺酮、苯巴比妥钠、氯丙嗪和硫贲妥钠等不推荐常

规作为镇静治疗药物。38PPT课件4．镇痛镇静治疗的策略与评价4．1镇痛镇静治疗的使用策略4．2镇痛镇静治疗效果的评价39PPT课件4．1镇静治疗的使用策略•在对患者实施或加强镇痛镇静治疗之前，应首先：–正确评价患者的焦虑状态和镇静效果；–诊治引起焦虑的器质性或病

理性因素；–必要时通过血药浓度监测，调整用药量；–利用个体化的认知评价法，而非药理学方法；（麻醉深度评价）40PPT课件4．1镇静治疗的使用策略•在对患者实施或加强镇痛镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的

不良刺激。包括：•患者的体位、姿势的变化和防止耳的受压等；•预防褥疮的护理措施；•各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）。41PPT课件4．1镇痛镇静治疗的使用策略镇痛镇静治疗的基础治疗•减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音；

•减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）；•建立接近正常的睡眠周期；•对清醒患者，采取灵活的家属探视制度。42PPT课件4．1镇痛镇静治疗的使用策略•在准备实施镇痛镇静治疗时，必须对患者实施基本生命指标的监护。•MASTER原则

。（见表1）43PPT课件4．1镇痛镇静治疗的使用策略44PPT课件4．2镇痛治疗效果评价45PPT课件4．3镇静治疗效果的评价•Ramsay评分–1级：焦虑和烦躁–2级：安静、合作和定向力维持–3级：仅有遵嘱反应–4级：睡眠状态，但叩眉反应敏感或对强烈声音刺激反应–5级：睡眠状态，并且对上述刺激

反应微弱–6级：对恶性刺激也无反应46PPT课件5．镇痛镇静治疗的副反应5．1常见的副反应5．2依赖与成瘾问题47PPT课件5．1常见的副反应•可能延误对于神经系统疾病的诊断•缺乏肌肉活动引起的肌肉萎缩•增加院内感染发生的概率•增加静脉血栓的发生率•皮肤的压迫•

延迟苏醒48PPT课件5．2依赖与成瘾问题•基本概念：阿片样物质反复使用引起的依赖和成瘾，是一复杂的生理和心理现象，它不仅涉及到上述的有关中枢阿片肽能神经元系统，而且与情绪、情感、学习和记忆密切相关。49

PPT课件5．2依赖与成瘾问题•基本概念：–依赖：指生理上需要不断用药才能防止戒断症状的出现，这也称为身体依赖。–成瘾：在完全脱毒的情况下，由于渴求欣快感的强烈欲望，迫使成瘾者继续用药，这种现象称精神依赖，而这种状态称为成瘾

。50PPT课件5．2依赖与成瘾问题•基本概念：–成瘾与学习记忆的关系：脑功能成像研究发现，已戒除阿片的成瘾者通过回忆欣快经历而引发心理渴求时，脑内与学习记忆相关的脑区，如前额叶、海马、杏仁核和小脑等处的代谢活动明显增加，提示成瘾与学习记忆的关系密切。从而提出，有记忆的欣快感的渴

求是成瘾的物质基础。51PPT课件5．2依赖与成瘾问题•ICU镇痛镇静治疗后是否遗留对阿片样物质的依赖与成瘾？–尽管这方面的定论性研究尚缺乏，但有两点是肯定的。•第一：从客观或药理学角度讲，这种依赖与成

瘾的可能性是存在的；•第二：从临床观察结果而言，对阿片样物质的依赖、成瘾问题，并未影响现行镇静治疗措施的实施。52PPT课件5．2依赖与成瘾问题•ICU镇痛镇静治疗后是否遗留对阿片样物质的依赖与成瘾？–

“依赖与成瘾未造成严重后遗现象”的可能原因：•现行镇痛镇静治疗药物的停用，多采取逐步减量的方式，最终完全停用。这在一定程度上避免了身体依赖的发生；•阿片样物质引起欣快感的发生多在满足正常情感和情绪维持的基础上发生；而目前临床

使用外源阿片样物质是对抗机体对于伤害性刺激的感觉和力图改善伤害性刺激对于情感、情绪的负面影响。故此，相对而言产生欣快经历的可能性较小。53PPT课件5．2依赖与成瘾问题–“依赖与成瘾未造成严重后遗现象”的可能原因：•目前临床镇痛镇静治疗多采取联合用

药，其中大部分镇静剂，如苯二氮卓类药物、异丙芬等，具有致遗忘作用，即记忆缺失。由于成瘾的物质基础是有记忆的欣快感的渴求，故此，即便在治疗过程中产生了欣快感，也因遗忘作用而使患者不易发生精神依赖，或成瘾。54PPT课件6.镇静镇痛治疗中器官功能监测与保护55PP

T课件6.1呼吸功能56PPT课件6.2循环功能57PPT课件6.3神经肌肉功能58PPT课件6.4消化功能59PPT课件6.5代谢功能60PPT课件6.6肾功能61PPT课件6.7凝血功能62PPT课件6.8免疫功能63PPT课件7.

小结64PPT课件7.小结65PPT课件7.小结66PPT课件7.小结67PPT课件7.小结68PPT课件69PPT课件