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ICD的无痛性治疗内容大纲◼ICD的发展简史◼无痛治疗的定义及循证医学证据◼无痛治疗的方法及最新进展ICD的无痛性治疗2ICD是人类控制和征服猝死艰难曲折道路上的一座丰碑。先驱者Mirowski的开拓性工作永远被世人怀念。Dr.Mich

elMirowski1924-1990历史ICD的无痛性治疗3历史60年代，Dr.MichelMirowski其良师益友因复发性室速住院治疗不幸病故，他开始研究ICD。70年代，他制造并改进了ICD的试验模型1980年，第一例ICD植入体内成功1985年，美国FDA

批准了ICD的商业应用1991年，ICD治疗的适应症拓宽为药物难治性室颤或室速。从此使ICD成为治疗致命性心律失常高危患者的首选方法。ICD的无痛性治疗4ICD发展简史◼第一代ICD（1980年）◼1、仅有高能量除颤功能◼2、

体积大、结构复杂◼3、需外科医生开胸植入，ICD埋在腹部。缺点：第一代ICD：体积硕大功能单一植入及测试复杂人们曾怀疑其疗效的真实性，限制了ICD的推广和应用ICD的无痛性治疗5ICD的发展简史第二代ICD（1986年）1、增设R波同步功能，2、增设低能量转复室速的功能

，3、经静脉（非开胸）导联系统。ICD的无痛性治疗6ICD的发展简史第三代ICD（1994年）1、单根电极经静脉穿刺植入，既感知又除颤2、增加起搏功能3、增加电刺激终止室速功能，构成了ICD的分层治疗IC

D的无痛性治疗技术从此诞生ICD的无痛性治疗7ICD的发展简史◼第三代ICD（1994年）◼优点：小巧灵活具有高度可靠性能实时程控能终止心律失常具有无痛性治疗技术具有现代起搏器的所有功能ICD的无痛性治疗8ICD进展ICD技术进展ICD的无痛性治疗9ICD进展ICD的无痛性治疗

10ICD无痛性治疗的定义又称ATP（Anti-tachycardiapacing)治疗是一种程序期外刺激或短阵快速刺激起搏心室以终止心动过速的方法。ICD的无痛性治疗11ATP治疗的机制折返回路是产生心律失常的

主要原因ATPEfficacy=90-95%有折返环的慢VT400msICD的无痛性治疗12ICD无痛性治疗的诞生过程有痛性治疗时代：--治疗的理念：拯救生命，救治猝死。--治疗的方法：应用高能量电击

终止室颤或室速--缺点：导致患者疼痛，焦虑和抑郁症的发生率达25%～85%，有明显症状者15%～40%，严重者割断电极导线，甚至自杀。有痛性治疗几乎要扼杀ICD的重要作用。ICD的无痛性治疗13ICD无痛性治疗的诞生过程无痛性治疗时代：--治疗的理

念：拯救生命，救治猝死，同时最大限度的减少患者痛苦，减少治疗后遗留不良作用。--治疗的方法：以ATP无痛性治疗为主，而高能量除颤治疗只用于比例很小的ATP治疗无效的室速和室颤患者。无痛性治疗使ICD在十分窘迫的困境中得以并赋予新的活力。IC

D的无痛性治疗14ICD无痛性治疗的优点１提高患者生活质量２减少患者因为电击增加的随访次数３增加植入装置的接受程度４延长装置的使用寿命５减少心肌的损伤，包括心肌缺血和心衰加重。ICD的无痛性治疗15PainFREE

无痛治疗的研究背景◼许多被ICD诊断为VF事件实际上是快速单形性VT1,2◼ATP对“慢”VT有很高的疗效(周长>300ms;<200bpm).3-5◼由于对疗效，加速风险及晕厥的顾虑，通常快VT不进行ATP治疗◼使用高能量电

击终止FVT或VF效果很好，但有疼痛并减少电池寿命，可能导致再入院。ATPEfficacy=90-95%有折返环的慢VT400msICD的无痛性治疗16PainFREE◼前瞻，非随机◼25个中心◼220患者有标准ICD

适应证和CAD二级预防◼FVT188-250bpm(320-240ms)◼NID12/16◼2Burst@88%,10msdec◼平均随访6.9+3.6月◼患者自记日记PainFREETM临床研究PainFREEII◼前瞻，单盲，对照

（ATPvsShock）◼42U.S.中心◼634名患者有一级和二级预防ICD适应证◼FVT188-250bpm(320-240ms)◼NID18/24◼1Burst@88%toshock,shock◼平均随访11+3月所有患者植入了能对VF区中的FVT发放ATP的美敦力

ICD系统ICD的无痛性治疗17PainFREEIPainFREEIIPainFREETM临床研究-结论1PainFREE和PainFREEII研究显示在快速室性心律失常事件中，FVT是常见的事件，VF事件只有3%，10%。ICD的无痛性治疗18

-FVT可以被ATP终止,总有效率达到72%PainFREETM临床研究-结论2ICD的无痛性治疗19-ATP不增加额外的晕厥或室性心律失常加速的危险性PainFREE◼244个ICD储存的FVT心电图事件中的10个事件出现加速(4%)*◼4位患者在9个FVT中有晕厥(占总F

VT事件的2%)ATP组Shock组p加速(>10%inCL)n=42%n=21%NS晕厥FVTn=20.7%n=20.7%NS死亡（总）心脏性猝死32(10%)1(0.3%)24(7%)2(0.6%)NSN

SPainFREEIIWathenM,SweeneyM,DeGrootP.Circulation.2001;104:796-801.SchaumannA,etal.Circulation.1998;97:66-74.PeinadoR,etal.AmJCardiol.1998;82:1422-14

25BanschD,etal.JAmCollCardiol.1998.31:608-615.PainFREETM临床研究-结论3ICD的无痛性治疗20PainFREERxII（2004）◼有ICD适应证的患者◼与电击相比，FVT经验性的◼ATP

治疗:◼非常有效◼安全性相同◼提高生活质量◼“在大多数ICD患者中ATP可能是FVT治疗的首选”PainFREETM临床研究总结WathenM,SweeneyM,DeGrootP.Circulation.2

001;104:796-801.WathenMS,etal.Prospectiverandomizedmulticentertrialofempiricalantitachycardiapacingversusshocksforspontaneousrapidve

ntriculartachycardiainpatientswithimplantablecardioverterdefibrillators:PainFREERxIITrialResults.Circul

ation2004;110:2591-2596.PainFREERx（2001）◼CAD患者◼FastVT是常见的◼ATP成功终止3/4FVT事件◼ATP没有增加晕厥或加速的风险ICD的无痛性治疗21ATP治疗的基本程序1)猝发起搏（

Burst）2)扫描起搏（Scan)3)递增起搏（Ramp）4)复合起搏（Ramp+）ICD的无痛性治疗22１）猝发式抗心动过速起搏治疗猝发ATP治疗(Burst)是ATP终止技术中应用最普遍的程序。性质：VO

O模式ATP快速起搏数目：脉冲数目２～２０个，常用４～１２个间期：心动过速周期的８５％～８８％阵数：通常３～１０阵，多数３～５阵联律间期：ATP的第一个起搏脉冲与VT最后一个心搏间期之间的间期，常程控为VT间期的79%～90%特点：各阵的ATP间期值不变最短

起搏间期值不低于２００msICD的无痛性治疗23１）猝发ATP(BurstPacing)治疗特征：阵内、阵间两不变400320320320ICD的无痛性治疗24２）扫描式抗心动过速起搏治疗(Scan)扫描式ATP治疗(Scan)特点：第一阵ATP起搏与Burst完全相同，随后

各阵的ATP间期值可递减１０ms（５～２０ms）数目：脉冲数目２～２０个，常用４～１２个间期：心动过速周期的８５％～８８％阵数：通常３～１０阵，多数３～５阵最短起搏间期值不低于２００msICD的无痛性治疗25２）扫描式抗心动过速起搏治(Scan)特征

：阵间递减，阵内不变400360400350400340Burst1Burst2Burst3ICD的无痛性治疗26３）递减式抗心动过速起搏治疗（Ramp）◼递减式ATP治疗（Ramp）◼特点：第一个起搏间期设定后，随后第二个起搏间期可递减２５m

s（５～３５ms），以此类推，最短的起搏间期仍不能﹤２００ms，相同的ATP可以发放一阵，也可以发放多阵。ICD的无痛性治疗27３）递减式抗心动过速起搏治疗（Ramp）IA400320360340300◼特征：阵内递减，阵间不变IA400320360340300ICD的无痛性治疗28

４）复合式抗心动过速起搏治疗（Ramp+）复合式ATP治疗（Ramp+）是ATP治疗中最强的方式。特点：Ramp﹢Scan特征：阵内、阵间两递减ICD的无痛性治疗29４）复合式抗心动过速起搏（Ramp+）特征：阵内、阵间两递减基础

起搏周期=90%扫描步长10mSBurst内步长=25mS400360335310400350325300400340315290ICD的无痛性治疗30ATP的治疗结果１）成功：终止心动过速。７０％～９０％定义：

任何被电击前ATP终止的心律失常（无论哪阵ATP终止的心律失常）。２）无效：心动过速对ATP治疗无反应。３％～８％定义：任何没有被电击前ATP终止的心律失常事件（任何尝试过ATP的事件，只要有电击释放）。３）恶化：加快了心动过速的发作频率甚至诱发室颤

。１％～６％ICD的无痛性治疗31无痛性治疗的程序１）快室速区的划分：既往ICD通常将心动过速的治疗区域分为室速和室颤两个区。患者的快心室率一旦进入室颤区，就会触发ICD放电治疗。现代ICD在传统的ICD室颤区

又划分出一个相对较慢的频率带，称之为快室速区（FVT区），它介于室速区和室颤区之间，多为２４０～３２０ms（１８８～２５０次／min）。当初次识别室颤成立时，用前８个心动周期来鉴别是FVT还是室颤，如最后８

个心动周期中有一个短于程控的FVT的最短周期，ICD则判断为室颤而发放室颤治疗。但当ICD判断为FVT时，则首先进行ATP治疗，如不成功再发放高能量电击治疗。ICD的无痛性治疗33独特的快速心律失常识别区OptionalVTZoneFastVTZo

neVFZoneFVT区viaVF区先诊断VF，再鉴别出FVT，确保不遗漏VF的诊断，给与正确的治疗ICD的无痛性治疗34无痛性治疗的程序２）充电时间的再确认：既往ICD充电后肯定放电，不管放电前快心室率事件

是否被终止。现代ICDICD在充电的同时观察事件是否终止。如终止，则放弃放电，如未终止，则放电。优点：节省时间，节省能源。ICD的无痛性治疗35无痛性治疗的程序3）ATPduringcharging既往ICD确认室颤后开始充电，在充电区内不进行任何治疗。现代ICD（增强型PainFREE）在充

电区时进行ATP治疗，即所谓ATPduringcharging，减少不必要的放电，也不延迟最终放电。ICD的无痛性治疗36ATPDuringChargingDetectionATPCapacitorChargingATPDuringChargingwithATPSu

ccessConfirmation/SynchronizationDetectionATPCapacitorChargingShockConfirmation/SynchronizationEpisodeterminationafter8cyclesATPDuringCharging:A

TPunsuccessful,followedbyashock如果ATPDuringCharging治疗成功，不释放电击如果ATPDuringCharging治疗不成功，即刻释放电击ICD的无痛性治疗37无痛性治疗的程序４）ATPbeforecha

rging即在充电前进行ATP治疗。如果ATPBeforeCharging治疗成功，不需要充电如果ATPBeforeCharging治疗失败，再识别VF，在充电时释放第二阵ATP（ATPDuringCharging）ICD的无痛性治疗38ATP

BeforeCharging如果ATPBeforeCharging治疗成功，不需要充电如果ATPBeforeCharging治疗失败，再识别VF，在充电时释放第二阵ATP（ATPDuringCharging）ICD的无痛性治疗39ATPDuringC

harging与的异同ATPBeforeCharging相同：两者都工作在快于FVT的室颤区，其目的都是为了那些频率比FVT更快而落入室颤区的快室速获得无痛治疗的机会。不同：ATPDuringCharg

ing治疗成功后不终止充电，但不再放电；而ATPBeforeCharging治疗成功后根本不充电。ICD的无痛性治疗40ChargeSaver如果连续4次ATPDuringCharging成功，装置会转换为ATPBeforeCharging，以达到减少电容器充电次数，延长ICD使用寿命的目的ATP

DuringBeforeChargingICD的无痛性治疗41SwitchBack如果程控ATPBeforeCharging且连续两次不成功，装置转换回ATPDuringCharging，以缩短治疗时间，保证治疗有效性ATPBeforeChargingATPDur

ingChargingChargeSaver4consecutiveATPsuccessesSwitchback2consecutiveATPfailuresATPDuringBeforeChargingICD的无痛性治疗42总结ICD的无痛治疗赋予了ICD治疗新的活力！实现了ICD治

疗新的飞跃！ICD的无痛性治疗45谢谢！ICD的无痛性治疗46