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ICD的分区治疗及与SVT识别机理林朝贵福建医科大学附属协和医院心内科福建省冠心病研究所ICD的分区治疗⚫抗心动过缓起搏⚫抗心动过速起搏(antitachycardiapacing,ATP)⚫低能量复律(Cardioversion)⚫高能量除颤⚫信

息储存记忆功能频率检测基于频率分类VFVTNSRClassification频率检测⚫正确的节律检测基于:⚫精确的感知:⚫感知不足(信号漏感知)⚫过感知(双重计数和T波过感知)•将导致不正确的间期测量和分类⚫ICD仅基于程控的频率起始点

做出检测决定⚫并非“临床”诊断检测－术语⚫间期⚫当前间期⚫平均间期⚫计数仓⚫VF检测⚫VT检测⚫窦律重新检测⚫当前间期⚫测量感知、起搏事件中任意2个之间的时间(ms)⚫平均间期⚫当前间期(ms)加上3个之前的间期，除以4400500500480475800675700725600525475

IA=469CI=500IA=489CI=480IA=501CI=525IA=526CI=600举例:计算第一个IA:400+475+500+5004IA=平均间期CI=当前间期=469IA=检测区⚫1个区⚫仅VF⚫2个区⚫VF

和VT⚫3个区⚫VF、VT-1和VT-2⚫关闭⚫除颤器关闭⚫心动过缓起搏适用于任何检测区配置检测⚫1个区⚫仅VF⚫提供除颤电击⚫提供备用的心动过缓起搏⚫使用:⚫患者不能从ATP或低能量心律转复中获益⚫患者的临床VT很快且不稳定⚫适用于MADITII人群

1个区(仅VF)⚫VF区选项:430-270ms,140-222bpm⚫起搏上限频率和VF区之间必须相差30ms正常心动过缓节律VF区200bpm节律:VVI(R)或DDD(R)起搏除颤检测⚫2个区⚫VF和VT⚫提供了VT区和VF区的分层治疗，和心动过缓的起搏治疗⚫在

VT区的心律失常接受ATP/心律转复，或两种治疗⚫在VF区的心律失常接受除颤治疗⚫适用于有较慢、稳定VT，且能被ATP转复的患者2个区⚫起搏上限频率、VT和VF区之间必须相差30ms正常心动过缓节律VT区VF区140bpm175200bpm节律:

VVI(R)或DDD(R)起搏除颤检测⚫3个区⚫VF伴VT-1和VT-2⚫对2种VT和VF进行分层治疗⚫VT区的心律失常接受:⚫ATP和低能量心律转复⚫适用于有2种不同VT的患者⚫快VT⚫慢VT3个区⚫起搏上限频率、VT-1、VT-2和VF区之间必须相差30ms正常心动过缓

节律VT-1区VT-2区VF区140bpm160200bpm节律:VVI(R)或DDD(R)起搏检测⚫关闭(除颤器)⚫仅提供心动过缓起搏，且心动过缓起搏需程控为打开⚫适用于正在发生不恰当电击的患者⚫当患者正在进行使用电刀的外科手术⚫在外科手术时发生电击是非常严重的问题诊断⚫诊

断⚫一旦节律满足所有程控的标准，诊断成立，治疗将被发放⚫但是为了诊断，ICD需要知道多少间期必须进入计数仓诊断⚫VT-1或VT-2区⚫可程控:8-100⚫默认值=12⚫VF区⚫快=8⚫默认值=12⚫慢=16诊断⚫心动过速检测:VT-1/140bpm,12个间期⚫V

T-2/160bpm,12个间期⚫VF-182,12个间期CIIA422+422+430+434=427ms418+422+422+430=423ms422+422+418+422=421ms发放高压治疗－充电期间的检测*Charge****在充

电时，ICD持续感知，以确认在发放电击之前心动过速仍然存在所有电击是NON-COMMITTED当前间期和平均间期必须都为非窦律*TTTTTT发放高压治疗－充电期间的检测充电*1*2*3456当前间期和平均间期必须都为非窦律在开始充电之后，ICD必须在发放电击之前，通过计数6个非窦律间期，

再次确认快速心律失常的存在TTT高压治疗－中途取消的治疗**********1*2*3*4*5窦律重新检测停止充电如果在充电期间，ICD重新检测到“窦律”，那么电击被中途取消必须为持续的FFFFFFFFFVSVSVSVS

VS*窦律重新检测⚫在快速心律失常被检测之后，ICD将根据以下条件考虑该发作结束:⚫足够的进入窦律计数仓的间期数⚫心动过缓起搏计数⚫间期必须是持续的(非VT/VF)，但不一定是连续的⚫可程控•默认值=5•慢=7•快=3治

疗后的重新检测⚫VF重新检测⚫固定设置:6个间期⚫VT-1和VT-2重新检测可分开程控⚫6-20⚫默认值=6治疗后的重新检测⚫治疗后，心律失常的频率可能减慢⚫如果频率慢于程控的初始检测频率，那么ICD必须有能力识别并继续治疗该

心律失常情况1⚫设置:VF=200bpm,VT=150bpm⚫VF频率210bpm，ICD发放了一个治疗⚫ICD将自动调整检测频率标准⚫VT区完全移走，VF频率起始点开始于150bpm⚫如果治疗后的频率减慢至160bpm，将会进入VF计数仓，

且第2个VF治疗将被发放⚫VF频率起始点保持在150bpm，直至恢复窦律⚫恢复窦律后，VT频率起始点回到150bpm，VF频率起始点回到200bpm情况2⚫设置:VF=200bpm,VT=150bpm⚫VT频率175bpm，ICD发放了一次治疗⚫治疗后频率减慢至130bpm，由于程控的

VT检测后设置=同VT，则检测标准不会改变⚫VT频率起始点保持在150bpm⚫ICD识别130bpm的节律为窦律，不再检测治疗后重新检测⚫治疗后频率增加?⚫治疗后心律失常可能加速⚫如果频率加速进入一个更快区⚫如果从VT区进入VF区，那么必须满足VF

的初始检测标准治疗后的重新检测⚫频率加速－必须满足VF检测标准⚫如果心律失常加速进入一个更快区，则必须满足12个间期如果患者发生室早二联律，那么将启动什么运算法则?⚫心动过速/窦律比计数器又被称为“二联律排除”心动过速/窦

律比计数器心动过速/窦律比计数器每一个窦律–1每一个2.0s–1每一个进入VT/VF计数仓+1,VT+30ms=窦律=-1如果T/S计数器3=VT如果T/S计数器<3=二联律该例子中12窦律x–1=–124x2.0s=–412x+1=+12合计–4

=0永远没有负值!!那么0<3=二联律VT-1=400间期数=121210114538697122002002002002002002002002002002002005005005005005005005005005005005002005002005002.02.02.02.0I

CD中VT与SVT识别机理⚫最不恰当的治疗是对应接受治疗的患者未发放治疗，导致ICD在患者最重要的安全性方面出错！SVT鉴别的重要性SVT鉴别的重要性ICD患者可能的节律VTVTVTVT但也可能是房颤或房扑窦速交界性心动过速伴VA逆传VT/VFSVT鉴别的重要性⚫“理想”的ICD应该

能:⚫检测和治疗所有室性心律失常⚫(敏感性－针对VT)⚫识别SVT并抑制治疗发放⚫(特异性－针对SVT)ICD敏感性与特异性⚫“敏感性”指对VT的敏感性⚫(临床上，PhotonDR默认设置的敏感性为98%)⚫检测

室性心动过速的能力⚫敏感性=被诊断为VT的事件数真正的VT事件数⚫“特异性”指对SVT的特异性⚫(临床上，PhotonDR的特异性为84%)⚫区分VT和SVT的能力⚫特异性=被诊断为SVT的事件数真正的SVT事件数单腔ICD(没有心房导线)⚫突发性⚫间期稳定性⚫窦性间期记录(SIH)⚫形

态识别双腔ICD⚫频率分支⚫V<A,V=A,V>A⚫突发性⚫间期稳定性⚫AV相关性(AVA)⚫形态鉴别频率分支⚫适用于SJM双腔ICD⚫一旦心动过速被检测(间期被分类为VT-1或VT-2)⚫在初始检测窗口中，比较心房率中间值和心室率中间值⚫比较心房率和心

室率，并分类入以下三个分支中的一个V<AV=AV>AV<AAF/AFL⚫房颤和房扑将被分类入V<A分支⚫在房颤或房扑期间发生的VT也将落入该分支心房率中间值心室率中间值心房信号心室信号V<AV=A窦速⚫

窦速或1:1SVT将被分类入V=A分支⚫发生1:1逆传的VT也将落入该分支心房信号心室信号心房率中间值心室率中间值V=AV>AVT/VF⚫任何被分类入V>A频率分支的节律被认为是VT，并将接受治疗心房率中间值心室率中间值心房信号心室信号V>A附加的识别

标准⚫AV频率分支可能不单独使用⚫附加的识别标准可以在每一个频率分支内使用，以增加特异性识别标准⚫突发性⚫间期稳定性⚫形态鉴别(MD)突发性⚫用于鉴别突然发生和逐渐发生的节律⚫窦速通常基于生理需要而逐渐增加频率⚫典型的VT突然发生突发性⚫突发性适用于单腔和双

腔ICD⚫该节律为突然发生吗?突发性⚫突发性⚫当前心动过速平均间期与之前8个平均间期中的4个(每隔一个)进行比较⚫如果测得的差值等于或大于程控的突发性变量，那么VT将被诊断突发性⚫心动过速间期的IA=353⚫1/4IA=497(497-353=144测得的变量)⚫2/4IA

=609(609-353=256测得的变量)⚫突发性=100，使用四个IA中的第一个测得的变量与突发性变量相比，已满足突发性标准一旦进入心动过速区，则使用该平均间期与之前4/8个平均间期比较IA353IA497IA609间期稳定性⚫观察心室节律的规律性⚫稳定

的(规律)或间期变化的(不规律)⚫适用于V<A频率分支⚫最常见的不规律心室节律由房颤引起⚫通常，由折返环引起的VT是规律的，因此间期稳定⚫间期稳定性有助于区分AF和VT间期稳定性比较第2个最短和第2个最长间期，计算差值或变量回望之前的12个间期

**窗口大小的默认值为12间期稳定性⚫间期稳定性作为一个程控的变量值，该值是指间期之间的变化⚫默认值:间期稳定性变量80ms⚫变量>80ms=节律不规律=SVT⚫变量<80ms=规律的心室节律=VT间期稳定

性－举例⚫第2个最长–第2个最短=378–271=107ms⚫107ms>80ms⚫间期稳定性变量提示SVT⚫诊断显示“抑制(I)”，不发放治疗举例:间期稳定性=打开，变量=80msRV-Bi房颤(AF)稳定性间期大小(12)|395ms|3

13ms|271ms|342ms|272ms|268ms|345ms|330ms|378ms|334ms|331ms||310ms|312msAV相关性(AVA)⚫AV相关性观察P波和R波之间是否有关联⚫最常用于区分有规律的

SVT(如:房扑)和VT⚫AV相关性在V<A分支，且与间期稳定性一起使用AV相关性⚫与间期稳定性一起使用⚫在检测期间，测量每一个R波至之前P波之间的距离AV相关性(AVA)⚫AVA仅在间期稳定性提示VT时使用⚫AVA变量⚫如果测得的AVA变量大于或等于程控的AVA

变量，则间期稳定性伴AVA将提示VTAV相关性⚫观察之前的12个AV间期*⚫测量第2个最短和第2个最长AV间期之间的差值⚫比较测得的变量和程控的AVA变量⚫可程控:30-150ms⚫默认值:60ms*窗口大小的默认值为12形态识别窦性室性形态识别

⚫比较⚫实时EGM波群与存储的窦性模板比较，更准确的SVT鉴别⚫评价⚫心室波群的形态，包括波形峰值的数目、顺序、极性、振幅和面积⚫评分⚫基于与存储模板的相似度，进行模板评分窦律VT匹配=提示SVT(治疗被抑制)不匹配=提示VT(发放治疗)

形态识别匹配%=100%模板测试ABCC’A’B’-=0AA’-=0BB’-=0CC’DD’DD’-=0匹配%=35%=-=AA’C’B=-=B’模板测试BCB’C’AA’DD-=-=CD’==C’D’B+

1++形态识别形态识别⚫由于每一个心跳都与存储的窦性模板相比较，所以匹配%和标记将提示匹配或不匹配⚫()=匹配⚫(X)=不匹配窦律伴一个PVC形态识别⚫评分开始⚫当第一个心动过速间期进入计数仓，和⚫如果存在一个激活的模板，那么当你观察实时EGM时

⚫当VT诊断成立时，评分停止形态识别⚫匹配%(可程控)⚫当前波群和模板之间的相似度⚫程控一个较高的百分比，则增加了诊断为VT的可能性⚫匹配%设置:⚫30-95%⚫默认值:60%形态识别⚫匹配数(可程控)⚫形态窗口中用来

与模板匹配的波群数，如果匹配数比程控的匹配数低，则MD提示VT⚫如果匹配数等于或大于程控的匹配数，则MD提示SVT⚫默认值:5/8形态识别⚫太多的不匹配=VT与存储模板的匹配%X=不匹配(提示VT)=匹配(提示SVT)SVT

SVT心室率>心房率双腔心动过速鉴别流程图频率分支VTVT诊断：-如果任何一个-如果全部ST分支鉴别标准:-形态-突发性诊断：-如果任何一个-如果全部AF/AFl分支鉴别标准:-形态-间期稳定性伴或不伴AVAVT/VF分支VT发放VT治疗抑制二联律二联律排除VT

打开+不相关心室率=心房率心室率<心房率AV间期关闭或相关抑制