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HAPVAP起始充分治疗•HAP：患者入院≥48小时后发生的肺炎，且入院时未处于潜伏期。HAP可以在医院病房中治疗，病情严重时也可以收入重症监护病房（ICU）治疗。•呼吸机相关性肺炎（VAP）：患者在气管插管48~72小时后发生的肺炎，包

括在HAP中。2005年ATS/IDSA有关HAP/VAP的定义1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCritica

lCareMedicine2005;171(4):388-416.附：医疗机构相关性肺炎（HCAP）：本次感染前90天内因急性病住院治疗，且住院时间≥2天的所有患者；居住在护理院或康复机构的患者；本次感染前30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理；或到医院或透析门诊定期

接受血液透析的患者。HCAP包括在HAP/VAP范围内。ATS/IDSA：美国胸科学会/美国感染病学会HAPVAP起始充分治疗22005年ATS/IDSA有关HAP/VAP的分期早发性HAP/VAP晚发性HAP/VAP住院4d内

发生的肺炎住院5d或5d以后发生的肺炎通常由敏感菌引起；近期用过抗生素或住过医疗机构的早发性HAP患者有被MDR病原菌定植和感染的风险致病菌常是多重耐药菌(MDR)总体预后好病死率高1AmericanThoracicSo

cietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.HAPVAP起始充分治疗305年ATS/IDSA有关HAP/VAP的诊断标准BAL:支气管肺泡

灌洗PSB:防污染标本刷•病原学诊断采用下呼吸道分泌物的定量培养（气管内吸出物、使用或不使用支气管镜采集的BAL或PSB标本）来确定是否患有肺炎及致病菌。气管内吸出物培养诊断阈值为≥106cfu/mL，支气

管镜BAL诊断阈值为104或105cfu/mL，PSB定量培养诊断阈值为≥103cfu/mL临床诊断HAP的临床诊断标准：肺炎定义为出现新的肺部浸润加上证明浸润为感染来源的临床证据。影像学检查发现新的或进展性浸润加上3项临床表现（发热>38°C，白细胞增多或白细胞减少和脓

性分泌物）中至少2项•VAP为气管插管后48~72h发生的肺炎1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;1

71(4):388-416.HAPVAP起始充分治疗4使用机械通气48h后或撤机拔管48h内X线胸片，可见出现新的或进行性增大的肺部浸润性阴影，肺部实变体征和(或)可闻及湿啰音,同时具备下列条件之一：外周血白细胞总数增高(WBC>10.0×109/L)；体温>37.5℃；呼吸道有脓性分泌物

；从支气管分泌物中分离出新的病原菌。2中华医学会呼吸病学分会。医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)。1998年5月。国内VAP的诊断标准—中华医学会呼吸病学分会制定HAPVAP起始充分治疗5临床诊断：符合下述两条之一1.患

者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿啰音，并有下列情况之一：发热、白细胞总数和/或嗜中性粒细胞比例增高、X线显示肺部有炎性浸润性病变2.慢性气道疾患患者稳定期(慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症)继发急性感染,并有病原

学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。国内下呼吸道医院感染的诊断标准2中华医学会呼吸病学分会。医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)。1998年5月。3中华人民共和国卫生部。医院感染诊断标准（试行）。现代实用医学2003;15(7):460-465。附：医院感染指住院患者在医院内

获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。VAP诊断标准为：使用机械通气48h后或撤机拔管48h内发生的肺炎。病原学诊断：临床诊断基础上,符合下六条之一1.筛选的痰液,连续两次分离到相同病原体2.痰菌定量培养分离病原菌数≥106cfu

/mL3.血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体4.经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数≥106cfu/mL；经BAL分离到病原菌≥104cfu/mL；或经PSB、PBAL采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性

阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须≥103cfu/mL5.痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其他特殊病原体6.免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)HAPVA

P起始充分治疗6下呼吸道感染占医院获得性感染比例8MarinHKollef.RespiratoryCare2004;49(12):1530-1541.9邓至,胡必杰,高晓东等,上海医学2003;26(12):876-

879。泌尿感染31%其他6%眼、耳鼻喉4%心血管4%血液感染19%胃肠道5%肺炎27%下呼吸道(非肺炎)4%美国上呼吸道15%泌尿感染19%血液感染2%其他8%中枢神经0%皮肤软组织4%手术部位7%消

化道、腹部11%下呼吸道34%上海国内外数据均表明，肺炎和其他下呼吸道感染约占整个医院获得性感染的1/3HAPVAP起始充分治疗7医院下呼吸道感染发生的危险因素分析因素相对危险度年龄（vs＜65岁）65~794.17

≥805.96人工气道+呼吸机（vs无）＜3天1.02≥3天16.71手术部位（vs其他部位）头颅2.26上腹部1.9811胡必杰,何礼贤等。中国抗感染化疗杂志2002;2(2):74-77。人工气道/呼吸机连续使用≥3d，65岁以上的高龄者，颅脑外科手术发生下呼

吸道医院感染的相对危险度高于对照组HAPVAP起始充分治疗8HAP发生的危险因素77.0%9.1%34.7%23.8%29.2%8.7%38.6%17.3%0%25%50%75%100%抗菌药物使用免疫功能受损入住ICUCOPD意识障碍糖尿病机械通气皮质激

素应用在高危因素构成中抗菌药物使用最多见，其次为机械通气和入住ICU12胡必杰，魏丽等。中华结核和呼吸杂志2005;28(2):112-116。发生率（%）HAPVAP起始充分治疗9MDR感染的危险因素1AmericanThoracicSocietyDocument

s.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.•本次感染前的90天内接受过抗生素治疗•本次住院5天或5天以上•所在社区或医院病房耐药菌发生

率高•有HCAP的危险因素：本次感染前的90天内住院时间≥2天居住在护理院或康复机构家庭输液治疗（包括抗生素）30天内有长期透析家庭伤口护理家庭成员携带有多重耐药菌•有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治疗HAPVAP起始充分治疗10其他7%革兰阳性球菌35%需氧革兰阴性菌58%临床分离

菌主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌，其中，铜绿假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位13DavidRPark..RespiratoryCare2005;50(6):742-765.HAP/VAP临床分离菌特点链球菌,8.0%不动杆菌,7.9%肺炎球菌,4.1%耐瑟氏菌,2.6%其他

细菌,3.1%非细菌,6.0%其他肠道菌,1.4%嗜血杆菌,9.8%金葡菌,20.0%铜绿假单胞菌,24.0%克雷伯菌,2.0%沙雷氏菌,2.0%埃希氏菌,3.0%肠杆菌,3.0%变形杆菌,3.0%14.4%HAPVAP起始充分治疗11发

病时间对病原菌构成的影响早发性VAP的主要致病菌•入院≤5天，MV≤4天•肺炎链球菌5%~15%•流感嗜血杆菌5%~10%•厌氧菌0%~35%晚发性VAP的主要致病菌•入院>5天，MV>4天–需氧GNB(40%~60%

)•铜绿假单胞菌•肠杆菌属•肺炎克雷伯杆菌•不动杆菌属•粘质沙雷氏菌–金黄色葡萄球菌(20%~40%):MRSA–军团菌(0%~40%)14TrouilletJ-L,etal.AmJRespirCritCareMed1998;15

7:531-539.HAPVAP起始充分治疗1213DavidRPark.RespiratoryCare2005;50(6):742-765.不同情况下HAP/VAP常见的致病菌病原菌伴有ARDS病例数（%）无ARDS病例数（%）革兰阴性菌铜绿假单胞

菌36（45）86（38）鲍曼不动杆菌15（19）20（9）嗜麦芽窄食单胞菌7（9）10（4）肠道杆菌24（30）64（28）嗜血杆菌3（4）22（10）其他7（9）4（2）革兰阳性菌耐甲氧西林金葡菌34（43）51（23）甲氧西林敏感性金葡菌7（

9）45（20）链球菌16（20）30（13）肺炎球菌1（1）5（2）肠球菌3（4）8（4）凝固酶阴性葡萄球菌2（3）5（2）棒状杆菌属1（1）2（1）厌氧菌3（4）4（2）真菌6（8）1（1）伴有ARDS的VAP患者常见的病原菌HAPVAP起始充分治疗13影

响HAP致病原的因素机械通气与抗生素治疗史0510152025%+/+–/++/––/–铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌MRSA机械通气>7天/既往抗生素治疗14TrouilletJL,ChastreJ,etal.AmJRespirCritCareMed1998;157(2):53

1-539.N=135（ICU病例）HAPVAP起始充分治疗1415肖永红，王进等。中华医院感染学杂志2008;18(8):1051-1056。HAPVAP起始充分治疗1515肖永红，王进等。中华医院感染学杂志2008;18(8):10

51-1056。HAPVAP起始充分治疗1675.684.554.774.176.982.499.399.4020406080100敏感率(%)美罗培南头孢哌酮/舒巴坦亚胺培南哌拉西林/三唑巴坦头孢吡肟庆大霉素阿米卡星研究设计：中国12所教学医院组成的CHINET耐药监测网，200

7年1月1日至12月31日共收集36001株临床分离株，其中革兰阳性菌12364株，革兰阴性菌23637株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI2007版）进行细菌耐药性监测。16汪复，朱德妹

等。中国抗感染与化疗杂志2008；8（5）：325-333。2007年中国CHINET12637株肠杆菌科细菌对常用抗菌药的敏感率头孢他定HAPVAP起始充分治疗1700.14.27.530.411.122.871.80.10.11.333.24.13.244.302040608

0亚胺培南美罗培南头孢哌酮-舒巴坦哌拉西林-三唑巴坦头孢吡肟阿米卡星头孢他啶环丙沙星ESBLs(+)(n=3590)ESBLs(-)(n=2937)大肠埃希菌的ESBLs检出率为55.0％研究设计：中国12所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2007年1月1日至12月31日共收集3600

1株临床分离株，其中革兰阳性菌12364株，革兰阴性菌23637株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI2007版）进行细菌耐药性监测。耐药率(%)2007年中国CHINET6527株大肠埃希菌对常用抗菌药的耐药率16汪复，朱德妹等。中国抗感染与化疗杂志2008

；8（5）：325-333。HAPVAP起始充分治疗180.80.315.328.835.33348.646.70.40.537.2274.75.1160204060亚胺培南美罗培南头孢哌酮-舒巴坦哌拉西林-三唑巴坦头孢吡肟阿米卡星头孢他啶环丙沙星ESBLs(+)(

n=1463)ESBLs(-)(n=1781)肺炎克雷伯菌的ESBLs检出率45.1％研究设计：中国12所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2007年1月1日至12月31日共收集36001株临床分离株，其中革兰阳性菌12364株，革兰阴性菌23637株。按统一方

案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI2007版）进行细菌耐药性监测。耐药率(%)2007年中国CHINET3244株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药的耐药率16汪复，朱德妹等。中国抗感染与化疗杂志2008；8（5）：325-。HAPVAP起始充分治疗1901.51.5026.

539.720.661.80.60.91.221.74.42.624.6020406080亚胺培南美罗培南头孢哌酮-舒巴坦哌拉西林-三唑巴坦头孢吡肟阿米卡星头孢他啶环丙沙星ESBLs(+)(n=68)

ESBLs(-)(n=347奇异变形杆菌的ESBLs检出率16.4％研究设计：中国12所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2007年1月1日至12月31日共收集36001株临床分离株，其中革兰阳性菌12364株，革兰阴性菌23637株。按统一方案、统

一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI2007版）进行细菌耐药性监测。耐药率(%)2007年中国CHINET415株奇异变形杆菌对常用抗菌药的耐药率16汪复，朱德妹等。中国抗感染与化疗杂志2008；8（5）：325-333。HAPVAP起始充分治疗2073

.937.839.337.346.473.961.263.267.254.866.661.463.158.6020406080100铜绿假单孢菌不动杆菌敏感率(%)美罗培南头孢哌酮/舒巴坦亚胺培南哌拉西林/三唑巴坦头孢吡肟环丙沙星阿米卡星研究设计：中国12

所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2007年1月1日至12月31日共收集36001株临床分离株，其中革兰阳性菌12364株，革兰阴性菌23637株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(C

LSI2007版）进行细菌耐药性监测。2007年中国CHINET3988株铜绿假单胞菌与3157株不动杆菌对常用抗菌药的敏感率16汪复，朱德妹等。中国抗感染与化疗杂志2008；8（5）：325-333。HAPVAP

起始充分治疗211AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(

4):388-416.17IlanaPorzecanski,andDavidL.Bowton,Chest2006;130;597-604.可能的情况下进行抗生素降阶梯治疗，对选择性患者治疗7~8天，再进行评价考虑停用抗生素调整抗生素治疗，寻找其他病原菌、并发症，

考虑其他诊断或其他感染部位查找其他病原菌、并发症；考虑其他诊断或其他感染部位培养阳性培养阴性培养阳性培养阴性是否48~72小时是否有临床改善在第2和第3天，检查培养结果并评价临床治疗反应：（体温、WBC、胸片、氧饱和度、脓痰、血液动力学改变和器官功能）除非临床上肺炎的怀疑程度低

且显微镜检查LRT标本阴性，否则要根据治疗规范以及当地微生物学数据开始经验性抗生素治疗获取下呼吸道（LRT）标本进行培养（定量或半定量）和显微镜检查疑似HAP/VAP抗生素治疗策略多重耐药菌风险？否是广谱抗生素治疗抗铜绿假单胞菌的头孢菌素/碳青霉

烯类/β内酰胺-β内酰胺酶抑制剂+抗铜绿假单胞菌的氟喹诺酮类/氨基糖苷类+万古霉素/利奈唑胺相对窄谱的抗生素治疗(头孢曲松/喹诺酮类/氨苄西林-舒巴坦/厄他培南)HAPVAP起始充分治疗22ATS关于HAP起始经验性治

疗的建议要点1.根据有无MDR的危险因素选择起始经验性治疗。这些危险因素包括长期住院（≥5天）、从健康护理机构(healthcare-relatedfacility)入院以及近期长期应用抗生素治疗。(推荐等级II级)2.特殊药物的

选择应根据当地微生物学、费用、可行性和处方限制。(推荐等级II级)3.HCAP治疗均应覆盖潜在的耐药菌，而不考虑其发病时间。(推荐等级II级)4.不恰当的治疗（致病菌对所用抗生素耐药）是HAP患者死亡率增加和住院时间延长的主要危险因素。(推荐等级II级)5.近期用

过抗生素的患者在选择抗生素时应尽量选择不同种类的抗生素，因为近期抗生素治疗增加不恰当抗生素治疗的可能性，容易产生对这一类抗生素的耐药。(推荐等级III级)6.起始抗生素治疗应尽快开始，因为治疗延迟可能增加VAP的死亡率。(推荐等级II级)1AmericanThoracicSocietyDocu

ments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.HAPVAP起始充分治疗23起始经验性治疗前应考虑的因素患者特点：•H

AP发生的时间•是否机械通气以及机械通气的时间•感染的严重程度•基础疾病:免疫缺陷、DM、结构性肺病•近期抗生素使用情况局部的细菌药敏和流行病学资料：•特定地区、人群的致病原构成状况•常见致病菌的耐药情况•对于证实的铜绿假单胞菌感染，推荐进行联合用药治疗，有望

避免不当的或无效治疗（推荐等级II级）•对于证实的不动杆菌感染，碳青霉烯类、舒巴坦、多粘菌素E以及多粘菌素是最有效的药物；尚无资料证实联合用药能够改善预后。（推荐等级II级）1AmericanThoracicSocietyDocum

ents.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.HAPVAP起始充分治疗24单药与联合用药治疗铜绿假单胞菌感染的疗效比较27%(38/143)47%(20/43)0%5%10%15%20%

25%30%35%40%45%50%病死率B-lactam+AminoglycosideB-lactam19JosephP.LynchIII.CHEST2001;119:373S–384S.P=0.023对于铜绿假单胞菌的感染，联合用药

治疗可避免不当或无效治疗HAPVAP起始充分治疗252005年ATS/IDSA指南抗生素经验性治疗成人剂量—晚发性或具有MDR感染危险因素的HAP/VAP患者抗假单胞菌头孢菌素头孢他啶2g/8h头孢吡肟1~2g/8~12h抗假单胞菌碳青霉烯类亚胺培南500mg/6h或1g/

8h美罗培南1g/8hβ-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂哌拉西林-他唑巴坦4.5g/6h抗假单胞菌喹诺酮类环丙沙星400mg/8h*左氟沙星750mg/d*氨基糖苷类阿米卡星20mg/kg/d*庆大霉素7mg/kg/d妥布霉素7mg/kg/d万古霉素15m

g/kg/12h利奈唑酮600mg/12h抗生素剂量1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCar

eMedicine2005;171(4):388-416.*此剂量的安全性在国内尚未证实。HAPVAP起始充分治疗26ATS关于HAP抗菌药物疗程的观点•对于无并发症的HAP、VAP或HCAP，建议进行7~8天的短疗程•短程治疗需要满足的条件–起始充分治疗–对起始治

疗应答好–无革兰阴性非发酵杆菌感染证据1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4)

:388-416.HAPVAP起始充分治疗272006年亚洲HAP工作组抗生素经验性起始治疗策略疑似HAP/VAP⚫多重耐药菌感染危险性⚫HAP/VAP发生时间（早发性或晚发性）⚫局部地域病原学特点以及耐药方式⚫患者状况⚫下呼吸道样本病原菌分析选择经验性抗生素治疗⚫药物过敏史⚫潜在的并发

症⚫处方限制⚫价格评价危险因素21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-922006年4月亚洲10个国家和地区在马来

西亚召开亚洲HAP工作组会议,制定适合亚洲国家HAP和VAP治疗指南共识HAPVAP起始充分治疗28亚洲HAP工作组一致同意–抗生素经验性起始治疗应持续7~14天；目前指南认为大多数VAP患者接受恰当抗生素

治疗的最初6天内能够获得良好的临床反应。–如果存在多重耐药菌感染，如MRSA、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、或产ESBL革兰阴性杆菌等，疗程可以达到14天。–在治疗期间，应不断进行疗效评价，并采用适当的降阶梯

治疗2006年亚洲HAP工作组抗生素治疗疗程21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92HAPVAP起始充分治疗29降阶梯治疗(De-

escalationTherapy)应用最广谱抗生素改善预后(降低死亡率，预防器官功能障碍，缩短住院时间)随后(48~72小时)根据微生物学检查注重降级治疗，减少耐药发生、提高成本效益比22RelloJ,PaivaJA,

etal.Chest2001;120:955-970.HAPVAP起始充分治疗30•根据当地微生物学数据、医疗费用、设施条件和处方限制等因素选择具体药物•是否具有多重耐药菌感染的危险因素•对于具备任何一项或多项MDR致病菌感染

危险因素的患者，起始治疗应包括对MRSA和铜绿假单胞菌敏感的抗生素•起始治疗应选广谱抗生素或联合治疗，常用的三种抗生素包括两种抗假单胞菌抗生素以及一种抗MRSA的抗生素•了解最近两周内患者曾用过的抗生素种类，以免重复使用•恰当的抗生素剂量、用药时间间隔以及疗程•考虑抗生素

毒性以及“附加损害”抗生素选择策略—抗生素选择原则1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4

):388-416.17IlanaPorzecanski,andDavidL.Bowton.Chest2006;130:597-604.HAPVAP起始充分治疗31•低风险HAP患者➢非抗铜绿假单胞菌的第3代头孢菌素；或β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂•高风险HAP患者➢

经验性抗生素抗菌谱需覆盖革兰阴性病原菌，如铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌；需选用亚胺培南（可加用氨基糖苷类），或β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂+氟喹诺酮类；疑有MRSA者，应用万古霉素➢根据病原学检测结果进行降阶梯治疗

4ScottA.Flanders,HaroldR.Collard,andSanjaySaint.AmJInfectControl2006;34:84-93.抗生素选择策略—依据风险程度HAPVAP起始充分治疗32选用何种抗生素？是否需要联合用药？•充分覆盖所有可

能的致病菌•良好的组织分布•延缓耐药性的发生•尽量避免近期使用过的抗菌药物•联合用药应发挥协同作用、避免毒性叠加抗生素选择策略1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMe

dicine2005;171(4):388-416.HAPVAP起始充分治疗33*所有患者接受机械通气的时间7天，且已经接受过抗生素治疗。14TrouilletJ-L.AmJRespirCritCareMed1998;157:531-539.不同联合用药方案治疗危重VAP患者的效果050

607080氨曲南+阿米卡星+万古霉素哌拉西林-他唑巴坦+阿米卡星+万古霉素头孢他啶+阿米卡星+万古霉素亚胺培南+阿米卡星+万古霉素敏感率(%)9010088%76%82%68%HAPVAP起始充分治疗34可能的病原菌推荐的抗生素肺炎链球菌头孢曲松或左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星或氨

苄西林/舒巴坦或厄他培南流感嗜血杆菌甲氧西林敏感金葡菌抗生素敏感的肠道革兰阴性杆菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠道杆菌属变形杆菌属粘质沙雷菌ATS/IDSA指南抗生素选择策略——HAP、VAP、HCAP的起始经验性抗生素治疗早发性且无多重耐药危险因素的任何疾病程度患者

嗜肺军团菌*耐甲氧西林金葡菌(MRSA)铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不动杆菌属抗铜绿假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦）联合抗铜绿假单胞菌氟喹诺酮类（左氧氟沙星或环丙

沙星）或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）联合利奈唑胺或万古霉素早发性HAP致病菌和MDR菌推荐的抗生素可能的病原菌晚发性或存在多重耐药危险因素的任何疾病程度患者1AmericanThoracicSocietyD

ocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.*如疑有嗜肺军团菌，联合方案应包括一种大环内酯类(

如阿奇霉素)或应用一种氟喹诺酮类（如左氧氟沙星或环丙沙星）而非氨基糖苷类HAPVAP起始充分治疗35可能的病原菌推荐的抗生素肺炎链球菌第三代头孢（头孢吡肟、头孢曲松）或氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（阿莫西林/克拉维

酸；氨苄西林/舒巴坦）或碳青霉烯类（厄他培南）或第三代头孢+大环内酯类或单环β-内酰胺类+克林霉素（对于β-内酰胺类过敏的患者）流感嗜血杆菌甲氧西林敏感金葡菌抗生素敏感的肠道革兰阴性杆菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠道杆菌属变形杆菌属粘质沙雷菌200

6年亚洲HAP工作组抗生素选择策略——早发性HAP的起始经验性抗生素治疗21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.HAPVAP起始充分治疗36

可能的病原菌推荐的抗生素早发性HAP致病菌和MDR菌抗铜绿假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦）+/-氟喹诺酮类（左氧氟沙

星或环丙沙星）或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）头孢哌酮/舒巴坦+氟喹诺酮或氨基糖苷类+氨苄西林/舒巴坦或氟喹诺酮（环丙沙星）+氨基糖苷类联合利奈唑胺或万古霉素联合阿奇霉素或氟喹诺酮铜绿假单

胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不动杆菌属MRSA嗜肺军团菌2006年亚洲HAP工作组抗生素选择策略——晚发性HAP的起始经验性抗生素治疗21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S8

3-92.HAPVAP起始充分治疗37可能的病原菌推荐的抗生素MDR菌抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦）+/-氟喹诺酮类（左氧氟沙星或环丙沙星）或氨基糖苷类（阿

米卡星、庆大霉素或妥布霉素）+/-利奈唑胺或万古霉素哌拉西林-他唑巴坦+氟喹诺酮或氨基糖苷类+氨苄西林/舒巴坦+/-利奈唑胺或万古霉素或氟喹诺酮类（环丙沙星）联合氨基糖苷类+/-利奈唑胺或万古霉素铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌(

ESBL+)不动杆菌属MRSA2006年亚洲HAP工作组抗生素选择策略——晚发性VAP的起始经验性抗生素治疗21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;

36:S83-92.HAPVAP起始充分治疗392006年亚洲HAP工作组抗生素选择策略——特殊耐药菌感染的抗生素方案病原菌等级推荐抗生素方案MRSA12万古霉素或替考拉宁利奈唑胺或替加环素MDR铜绿假单胞菌12哌拉西林-他唑巴坦或碳青霉烯类+/-氨基糖苷类或氟喹诺酮（环丙沙星）多粘菌

素B或多粘菌素E+/-环丙沙星MDR不动杆菌12头孢哌酮/舒巴坦和/或替加环素多粘菌素B或多粘菌素E肺炎克雷伯菌(ESBL+)12碳青霉烯类或替加环素哌拉西林-他唑巴坦大肠埃细菌(ESBL+)12碳青霉烯类或替加环素哌拉西林-他唑巴坦21Jae-HoonSong,andtheAsianH

APWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.HAPVAP起始充分治疗40起始充分治疗(InitialAdequateTherapy)恰当治疗(Appropriate)1AmericanThoracicSocietyInfectio

usDiseaseSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed.2005;171(1):388-416.目标：覆盖可能的病原菌提高患者的生存率HAPVAP起始充分治疗41与不充分治疗(不

恰当治疗+起始恰当治疗延误)相比，接受充分治疗的患者死亡率明显下降(29.2%vs63.5%，P＜0.01)29.2%75.0%58.3%63.5%0%25%50%75%100%ATITDIATIT/DIATp＜0.01p＜0.01p＜0.05死亡率27.C.M.Luna

,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158-164.起始充分治疗n=24不恰当治疗n=16起始恰当治疗延误n=36不恰当治疗＋起始恰当治疗延误n=52起始充分治疗明显降低死亡率1999~

2003年一项在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的前瞻性、观察性队列研究显示HAPVAP起始充分治疗42延迟治疗增加VAP患者死亡率69.728.4010203040506070院内死亡率（％）IDA

AT（N=33）非IDAAT(N=74)•IDAAT(initiallydelayedappropriateantibiotictreatment)：首次达到VAP诊断标准(包括首次影像学证实新浸润灶)至恰当抗生素治疗的时间>24小时•

院内死亡率：在研究期间入院后发生的患者死亡。30IreguiM,WardS,etal.Chest2002;122:262-268.一项在美国ICU107例VAP患者中进行的前瞻性、观察性研究显示P<0.01HAPVAP起始充分治疗43第1类（如厄他培南）广谱碳青霉烯类，对非发酵

革兰阴性杆菌（如假单胞菌、不动杆菌）活性较弱，尤适用于入院时已有感染第2类（如亚胺培南和美罗培南）广谱碳青霉烯类，对非发酵革兰阴性杆菌有效，尤适用于院内感染第3类（目前尚未上市）对甲氧西林耐药葡萄球菌有活性的碳

青霉烯类碳青霉烯类药物的分类31ShahPMandIsaacsRD.JAntimicrobChemother.2003;52:538-542.HAPVAP起始充分治疗44•对于早发性HAP/VAP及HCAP，可以考虑使用第1类碳青霉烯类（厄他培南）32,33非发酵菌不是主要致

病菌的院内感染基于细菌学检测结果导向治疗的理想选择，尤其适于产ESBL菌感染的治疗厄他培南作为HHCAP（hospital/healthcare-associatedpneumonia）的起始经验治疗，疗效及安全性与头孢

吡肟相似2006年亚洲HAP工作组推荐厄他培南用于早发性HAP治疗21第1类碳青霉烯类治疗的适用情况32MatteoBassetti,EldaRighi,etal.JournalofAntimicrobialChemotherapy2007;60:433

-435.33S.V.Yakovlev,L.S.Stratchounski,etal.EurJClinMicrobiolInfectDis2006;25:633–641.21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl20

08;36:S83-92.HAPVAP起始充分治疗45•对于以下情况，应该考虑使用第2类碳青霉烯类8晚发性HAP疑有多重耐药菌感染，包括产ESBL和AmpC菌➢近期曾经住院治疗➢居住在护理机构➢近期使用过抗生素➢具有感染多重耐

药菌的危险因素➢以往抗生素治疗失败•2006年亚洲HAP工作组推荐第2类碳青霉烯类21➢晚发性HAP➢早发性或晚发性VAP➢耐药菌感染：铜绿假单胞菌、不动杆菌属、产ESBL的肺炎克雷伯菌以及大肠埃细菌第2类碳青霉烯

类治疗的适用情况8MarinHKollef.RespiratoryCare2004,49(12):1530-1541.21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.HAPVAP起

始充分治疗46碳青霉烯类属于广谱抗菌药物，对多种革兰阴性和阳性菌，包括厌氧菌都有抗菌活性–对铜绿假单胞菌敏感性与其他药物相似–对鲍曼不动杆菌的耐药性低–对产ESBL的肺炎克雷伯菌体外抗菌最有效的药物–对

95%临床分离的肠杆菌科细菌碳青霉烯类优于头孢菌素类，亚胺培南与美罗培南作用相似欧洲对院内感染肺炎病原菌碳青霉烯类药物评价20A.Torres,S.Ewig,etal.IntensiveCareMed2

008;October6.HAPVAP起始充分治疗47应用碳青霉烯类进行恰当经验性治疗碳青霉烯类适用情况总体评价晚发性或重症肺炎—可能致病菌以往抗生素治疗失败如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、产ESBL和AmpC菌应根据当地流行病学资料选择经验性抗生

素；起始抗生素抗菌谱应涵盖所有可能致病菌；当治疗误差幅度较小（如重症患者、高度怀疑多重耐药菌感染）时，碳青霉烯类可作为一线治疗药物。来自其他医疗机构的患者曾经接受抗生素治疗；使用碳青霉烯类作为二线治疗药物而非最后药物；如果病原菌对碳青霉烯类敏感，则确定并继续用其治疗；碳青霉烯类作为广谱抗菌药，对

耐其他抗生素的革兰阴性菌保持较高活性。8MarinHKollef.AppropriateEmpiricAntimicrobialTherapyofNosocomialPneumonia:TheRoleoftheCarbapenems.RespiratoryC

are2004;49(12):1530-1541.HAPVAP起始充分治疗48中国Mohnarin监测全国84所医院临床分离细菌耐药状况碳青酶烯类仍是对肠杆菌科细菌抗菌作用最强的药物,其敏感率>98.0%0.4%0.7%1.8%0

.0%33.2%23.4%0%25%50%大肠埃希菌肺炎克雷伯菌志贺菌属沙门菌属铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌耐药率全国细菌耐药监测网(Mohnarin)亚胺培南对临床分离的主要革兰阴性菌的敏感性高，耐药率

较低15肖永红，王进等。中华医院感染学杂志2008;18(8):1051-1056。在经验性治疗中应用碳青霉烯类的证据HAPVAP起始充分治疗49碳青酶烯类是单纯高产AmpC酶菌感染的抗生素选择抗生素MICr（ug/ml）MIC50(ug/ml

)MIC90(ug/ml)R%I%S%头孢他啶8->2566425676.4717.655.88头孢噻肟16->256128>25688.2411.760氨曲南4->2563212858.8223.5317.65哌拉西林/他

唑巴坦8/4->256/4128/4>256/452.9441.185.88头孢哌酮/舒巴坦4-1286412870.5911.7617.65头孢吡肟0.125-82800100亚胺培南0.06-80.250.505.8894.12美罗培

南≤0.03-0.50.060.500100帕尼培南0.125-20.25200100阿米卡星1->2561165.88094.12环丙沙星≤0.016-80.03823.53076.4734佘丹阳,刘又宁。中华医学杂志2002;82(19):1355-1

358。HAPVAP起始充分治疗50碳青酶烯类是高产AmpC酶+ESBLs菌感染的抗生素选择抗生素MICr（ug/ml）MIC50(ug/ml)MIC90(ug/ml)R%I%S%氨曲南64->2561

28>25610000头孢他啶64->25664>25610000头孢噻肟128->256256>25610000哌拉西林/他唑巴坦32/4->256/464/4>256/450.0050.000头孢哌酮/舒巴坦32-1286412885.7114.290头孢吡肟16-646464

85.7114.290美罗培南≤0.03-0.250.120.2500100亚胺培南0.12-0.250.250.500100阿米卡星1->25625625678.57021.43环丙沙星0.25-3281685.7101

4.2934佘丹阳,刘又宁。中华医学杂志2002;82(19):1355-1358。HAPVAP起始充分治疗51一项对5000例患者的药代动力学研究碳青霉烯类细菌学达标率高(70%T>MIC)•根据5000例患者的药代动力学资料和MysticSurveilla

nce研究的MIC值（由Sentrydata2002审核），采用蒙特卡罗（MonteCarlo）模拟法计算不同暴露条件下抗生素杀菌效果的范围（%t>MIC）•引起医院内血行性感染的病原菌株中排除肠球菌•对于杀菌效果反应的目标达成率（70%T>MI

C）➢亚胺培南0.5gq6h99.1%➢亚胺培南1gq8h98.0%➢美罗培南1gq8h87.6%➢哌拉西林/他唑巴坦4,5gq8h61.4%38DanaMaglio,JosephL.Kuti,andDavidP.Nicolau.ClinTherapeut2005;

27:1032-1042.在经验性治疗中应用碳青霉烯类的证据HAPVAP起始充分治疗5236.GuyW.SooHoo,Y.EugeniaWen,etal.Chest2005;128:2778-2787.一项针对

美国106例HAP/VAP患者的观察性队列研究显示遵循指南（以亚胺培南为基础）的起始充分治疗可显著提高HAP/VAP生存率HAPVAP起始充分治疗53临床实际中到底该怎么办呢？•提高警惕，及时诊断•及时经验治疗，选

择合适的药物•合适的联合、途径、疗程•观察判断疗效，及时调整降阶梯HAPVAP起始充分治疗54谢谢参与！HAPVAP起始充分治疗55