【文档说明】Electrocardiol-长QT综合征的电生理特性与治疗对策课件.ppt，共(55)页，1.792 MB，由小橙橙上传

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跳转到第一页长QT综合征的电生理特性和治疗对策苏州大学第一附属医院心血管病研究室汪康平跳转到第一页LQTS发病情况发病率2/万（按1/5000-7000计，全国有20万患者）（美国约有5万患者）注册登记世界范围内注册登记5273个其中发支始祖<500（479）个/1994年为止死亡率昏厥后第一年死

亡率21%昏厥后10年内死亡率50-80%美国3000-4000人/年死于LQTS跳转到第一页LQTS的临床特征和命名时间/年名称特征简称1957Jervell-Lange-Nielson晕厥、VT、SD、QT↑、耳聋JLNS1963-64RomanoWard晕厥、VT、SD、QT↑、

无耳聋RWSJLNSGene突变→内耳膜迷路→发育障碍→耳聋跳转到第一页LQTS分类先天性常染色体显性遗传隐性遗传RWSJLNS多见LQT1、2、3、4、5、6少见获得性抗心律失常药物电介质紊乱跳转到第一页的遗传学分类亚型LQT1LQT2LQT3LQT4LQT5LQT6染色体117342121

位点P15.5q35-36P21-24q25-27q22q22基因KVLQT1HERGSCN5A－Mink（KCNE1）MiRP1（KCNE2）通道蛋白IKsαIKrαINa－IKsβIkrβ跳转到第一页LQTS的分子遗传学IKSα和IKSβ共同组成完整的IKS

通道Ikrα和Ikrβ共同组成完整的Ikr通道α/β亚单位基因突变均可引起LQTS跳转到第一页LQTS的分类LQTS获得性与EAD有关诱因儿茶酚胺依赖型长间歇依赖型12.5%与DAD有关先天性与药物、心肌缺血有关与情绪、运动有关DAD：U↑，VPC落在异常U波上，形成

VT跳转到第一页LQTS的特点先天性LQTS与DAD、触发活动有关为儿茶酚胺依赖型，与运动、激动有关TT电交替为主T电交替获得性LQTS与EAD、触发活动有关属长间歇依赖型与药物、心肌缺血有关RonU为主T电交替主要发生在儿茶酚胺依赖型，RonU以长间歇依赖型为主跳转到第一页LQTS的发生机

理调控心室肌细胞膜离子通道基因突变功能障碍心室肌复极异常LQTS跳转到第一页TdP发生机理Gene突变心肌细胞膜离子通道功能障碍K+外流复极电流减弱Ca2+Na+内向除极电流↑产生AD触发性心律失常TdP跳转到第一页LQT1的分子生物学和电生理特性LQT111P15.5KVLQT1geneM

inK调控心室肌复极Iks-α减小心室肌复极缓慢复极离散度↑QT↑LQT1占LQTS的50%（国内为30%）跳转到第一页LQT2的分子生物学和电生理特性LQT27q35-36gene↓HERG→突变↓调控↓IKr↓促使↓复极化外向电流钾电流抑制↓K+通道数量减少50%↓Ⅲ类抗心律失常药物→Ik

r外向电流削弱←低钾↓心室肌复极缓慢↓QT↑LQT2占LQTS的45%（国内50%最多见）跳转到第一页LQT3的分子生物学和电生理特性LQT3↓3P21-24↓geneSCN5A→突变↓调控↓Ina_α亚单位↓心室肌去极化快速开放↓形成↓AP上升支↓随后↓快速

失活↓失活状态不稳定↓复极化过程中反复开放↓内向电流↓复极延缓Na+持续内流平台期延长↓QT↑LQT3占LQTS的5%跳转到第一页LQT4的分子生物学和电生理特性LQT44q25-27gene突变复极电流激活复极电流减小复极离散度增加QT↑跳转到第一页LQT5的分子生物学和电生理特性LQT5

↓21q22↓gene↓KCNE1(MinK)→突变←↓调控↓Iksβ亚单位↓K+通道功能↓↓心室复极缓慢↓QT↑跳转到第一页LQTS的临床特点LQTS发生率LQT1、LQT2占RWS的绝大多数；发生率国内/外不同LQT1（30

%/50%）、LQT2（50%/45%）跳转到第一页LQTS的临床特点LQTS发病年龄婴儿儿童期也可延迟到10-30岁跳转到第一页LQTS的临床特点LQTS诱发因素精神紧张、情绪激动、应激状态、剧烈运动、心理恐惧、极度兴奋、突然声响、异常焦虑、用力排便、激烈争吵、过度悲愤等；跳转到第一页

LQTS的临床特点㈠发作性晕厥一日数次数年一次一生一次跳转到第一页LQTS的临床特点㈡尖端扭转型室速每5-20个搏动围绕基线扭转一次频率＞150-200bpm先天性肾上腺素能依赖型获得性长间歇依赖型VPC所诱发不一定存在长间歇

或长联律常由长联律间期VPC所诱发短-长-短顺序（－）（＋）终止后代偿间歇（－）（＋）QT↑T增宽U↑（＋）（＋）QTd↑（＋）（＋）治疗β阻滞剂有效Isopre或起搏可终止发作ADEADDADEAD跳转到第一页ADEADDADAP尚未结束前AP2、3相对膜电位的震荡内向除极电流＞外向除极电流

AP2、3相正离子内流↑/外流↓APD↑复极延迟复极完成结束后膜电位震荡Ca2+内流↑细胞内Ca2+超载APD↑复极延迟触发活动大U波是由EAD所产生跳转到第一页LQTS的临床特点㈢QT间期延长可随年龄增长而缩短

可表现休息时正常，运动时延长发作前多有延长LQT1LQT2QT多正常，LQT3QT多延长跳转到第一页LQTS的临床特点㈣猝死首次发作即表现猝死反复发作后猝死跳转到第一页LQTS的临床特点㈤耳聋有或无JLNS常染色体隐性遗传，常伴耳聋RWS常染色体显性遗传，不伴耳聋散发型不伴耳聋，无家族史，发病

迟跳转到第一页LQTS的临床特点㈥发作前状态LQT1LQT590%发生在运动和情绪激动时LQT2发作几乎均在运动和激动、熟睡和唤醒之间LQT390%发生在睡眠中跳转到第一页LQTS的电心图特征QTc测量方法选择最大T波，T波末端清楚，多数为V2、3QTc计算公式Bezett公式Q

Tc=QT/√RR有关定义T波切迹T波两峰间距＜150msT-U融合T波两峰间距＞150msT波电交替T波极性/振幅逐搏交替跳转到第一页LQTS的电心图特征㈠QT间期QT间期延长QT＞0.60s；QTc＞0.45s

LQT1、2平均QTc为0.49sLQT3平均QTc为0.52sQT间期正常12%的LQTS基因携带者QTc≤0.44sLQT1、2、3分别占12%、17%、5%跳转到第一页LQTS的电心图特征㈡Ｔ波形态宽大、高尖、切迹、双峰、双向、低平、倒置电交替TdP发作，前一心动Ｔ波常有

变化机理反映心肌细胞复极异常提示心室肌复极不同步，以胸导最明显，发生率T切迹40.9%，发作时更常见，58.3%。T电交替29.2%跳转到第一页LQTS的电心图特征㈢Ｕ波形态增宽、增高、Ｕ＞Ｔ波、Ｕ波倒置Ｔ-Ｕ融合、Ｔ-Ｕ-Ｐ融合、机理▲浦氏细胞复极在心室肌

复极之后；▲.心室肌局部张力增加，使心内膜下心肌复极延迟；▲早期后除极电位；▲Ｍ细胞Ik较小，APD长于心室肌细胞，APD慢频率依赖性延长。跳转到第一页跳转到第一页LQTS的ECG特点亚型STTQT发生率发病前状态LQT1基底部增宽，时限延长/也可正常↑构成50%激动LQT2振幅降低，

时限正常，双峰/低平↑构成45%激动LQT3平直延长延迟出现，振幅、时限正常/高耸↑构成5%安静跳转到第一页QT离散度特征（QTdispersionQTd）◆QTd是LQTS恶性心律失常的预测指标；◆QTd反映心肌兴

奋恢复不均匀，心肌复极离散度增加；◆正常人的QT间期差值平均89ms，LQTS的QT差值为115ms左右；◆用单向相动作电位(MAP)来评价QTd对LQTS的意义较大；◆LQTS的MAP时限差值为120-175ms，获得性LQTS者，却无此差别；◆当LQTS的QTd＞120

ms时，发生TdP、室颤的可能性增大；◆ⅠA类抗心律失常药物使QTd增大，TdP发生率高；◆Ⅱ类抗心律失常药物可使QTd缩小，可预防TdP的发生；◆Ⅲ类抗心律失常药物，可使心肌复极相外向钾流阻滞，复极延迟，QT↑，但QTd无明显增加，故由Ⅲ类引起的TdP者少于Ⅰ

A类；◆无论先天性还是获得性LQTS所致的TdP，均可见QTd增大。跳转到第一页LQTS的诊断LQTS的心电图诊断标准QTcQTc延长肯定诊断标准男性≥0.47s女性≥0.48sQTc延长排除诊断标准男性≤0.40s女性≤0.41sQTc延长临界诊断标准QTc0.42s-0

.46s跳转到第一页先天性LQTS的诊断主要指标：发作期QT＞0.45s交感兴奋性晕厥史次要指标：先天性耳聋T波电交替心率缓慢心室复极异常参考指标：＜40岁，尤其是儿童、年轻人诊断标准：排除癫痫和继发性QT延长二个主要指标一个主要指标加二个次要指标跳转到第一页LQTS临床综合诊断标准EC

G标准*计分A.QTc**＞0.4830.46－0.4720.45（男性）1B.尖端扭转型室速（TdP）***2C.T波电交替1D.3个导联中T波有切迹1E.心率低于同龄正常值(＜20%)0.5临床病史A.晕厥***与体力或精神压力有关(2分)、无关(1

分)2/1B.先天性耳聋0.5家族史A.家族中有确定的LQTS患者1B.直系亲属中有＜30岁发生不能解释的SCD0.5评分：≤1分，LQTS的诊断可能性小；2-3分，LQTS的诊断为临界性；≥4分，LQTS的诊断可能性大。***TdP与晕厥同存者计分只取二者之

一；**QT为采用Bazett’s公司得出的QT计算值，即：QTc-QT/R-R1/2**LQTS计分≥4分。家族史同时具备A、B二项者，计分取其一跳转到第一页诊断注意事项◆大部分患者QTc延长；◆10/71例QTc正常；◆发作前QTc明显延长；◆也可

表现Ｔ波电交替，Ｔ波切迹，可在出现Tdp前；◆TdP；◆发作时QTc不延长，但Schwartz记分法达标，◆常规ECGQTc正常者，不排除LQTS◆因此，QTc不能作为LQTS的“金标准”。跳转到第一页先天性LQTS的治疗㈠β阻滞剂的疗

效◆LQT1、2发作与交感兴奋有关，可首选◆症状缓解，QT缩短，T波形态改善◆晕厥次数减少，治疗组与对照组相比为0.024/0.84次/年◆Tdp发生率下降75%◆猝死率由10-20%下降为5%◆剂量2-3mg/kg跳转到第一页先天性LQTS的治疗㈡钾的应用激活钾通道加速复

极◆基因缺陷，导致钾通道功能下降，K+外流减少，复极延迟◆LQT1、2应用钾通道开放剂Nicorandial-ATP敏感钾通道开放剂◆Chinuedhi在LQT2使用后，缩短了QT，控制了TdP；◆提高钾浓度：LQT2由于Ikr在细胞外［K+］↑时，反而随着［K+］↑而增加钾外流，故补充

钾盐，提高［K+］对LQT2有效。跳转到第一页先天性LQTS的治疗㈢硫酸镁的应用▲Mg2+是心肌细胞Na+-K+泵的激活因子；▲细胞外〔Mg2+〕↓时，Na+-K+泵的活性↓，细胞内Na+↑，K+↓，钾电导下降。▲低镁时，镁对通过慢通道的内向电流（由Ca2+和Na+携带）的抑制作用减弱

。▲Ca2+和Na+内流增加，有利于EAD产生而诱发TdP。▲镁通过阻滞动作电位2相的Ca2+内流，加速3相K+外流，从而使复极加快，抑制EAD而防止TdP。跳转到第一页先天性LQTS的治疗㈣钠通道阻滞剂的应用LQT3SCN5A基因突变↓钠通道功能↑←钠通道阻滞剂＋↓－钠通道不完全失活＋↓―

反复开放＋↓－持续Na+内向电流＋↓－复极化过程延迟QT缩短，控制晕厥和SCD发生跳转到第一页先天性LQTS的治疗㈤钙通道阻滞剂的应用CaA↓抑制2相↓Ca2+内流↓阻止EAD↓对抗TdP跳转到第一页先天性LQTS的治疗㈥左胸交感神经节切除术切断左侧星状神经节下部胸3-5神经节

死亡率降至6%β阻滞剂跳转到第一页先天性LQTS的治疗㈦电的治疗◆起搏治疗Schwartz给LQT3作起搏治疗，结果缩短了由SCN5A基因缺陷所致的QT↑，并抑制了晕厥和SCD的发生。◆植入ICD血液动力学

不稳定的VT可首选，明显降低SCD率。跳转到第一页先天性LQTS的治疗亚型基因通道机制治疗LQT1KvLQT1Iks-α通道功能↓钾通道开放剂LQT2HERGIKr通道功能↓补钾LQT3SCN5AINa-α通道功能↑钠通道阻滞剂起搏LQT4Ca/CDPKLQT5KCNE1Iks-β通道功能↓钾

通道开放剂跳转到第一页获得性LQTS的治疗１．去除诱因：药物、电介质紊乱、心动过缓；２．补充钾、镁；３．可选用异丙肾上腺素、而先天性LQTS者禁用；４．提高心率＞110bpm；５．可试用ⅠB类；６．禁用ⅠA和Ⅲ类抗心律失常药物。跳转

到第一页LQTS的特点与治疗亚型ECG特点发生率处理LQT1T宽大58%β-BLQT2T低平、双峰、切迹39%补钾LQT3T起始较晚3%β-B+起搏跳转到第一页儿茶酚胺依赖型晕厥发作时心电图跳转到第一页长间歇依赖型跳转到第一页T明显切

迹，QT=0.72s，V3最明显，TdP发作前ECG。跳转到第一页AQTc=0.50sV2~6T明显切迹，可见U波BQTc=0.46sV2~6T明显切迹，可见U波CQTc=0.46sV2~6T明显切迹，可见

U波DQTc=0.47sV2~5T宽大有切迹，未见U波EQTc=0.47sV2~5T宽大无切迹，可见U波FQTc=0.49sV2~5T宽大有切迹，可见U波GQTc=0.45sV2~5T宽大无切迹跳转到第一页A：发作前QTc

=560ms，U高尖，TU融合，U＞T；B：TdP344bpm；C：心得安30mg/d×3d后，QTc500ms，高尖U波消失。跳转到第一页A：发作前QTc540ms，VPCs，TU融合；B：TdP250b

pmC：心得安70mg/d×4d后，QTc440ms，HR58bpm跳转到第一页跳转到第一页跳转到第一页LQT3两种典型表现A：T晚发、尖锐、双相；B：T不对称、高尖。（Circulation）