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神经内科病情观察要点和护理◼全身有效循环血量明显下降，引起组织器官灌注急剧减少，导致组织细胞缺氧及功能障碍的临床病理生理过程病人安全，我们才安全病人安全，我们才安全神经内科病情观察的目的意义预测疾病的发展和转归12为临床救治提供诊断、治疗、护理的依据3护士基本技能、综合素质、

救治能力体现目录一、意识二、瞳孔三、颅内压四、生命征五、常见体征六、皮肤一、意识定向力感知力思维情感行为记忆力自身刺激应答反应能力外界刺激高级神经活动意识意识意识障碍是人体对外界环境缺乏反应的一种精神状态。任何病因引起大脑

皮质、皮质下结构、脑干上行激活系统等部位的损害或功能抑制均可导致意识障碍。临床意识障碍的判断方法：主要是给予言语和各种刺激，观察患者反应情况加以判断。如呼吸其姓名、推摇其肩臂、压迫眶上切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等。以及格拉斯哥评分法。意识障碍传

统分级浅昏迷嗜睡意识模糊谵妄状态中昏迷昏睡深昏迷病人处于持续睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题和做出各种反应，刺激停止后很快又入睡病人处于熟睡状态，不易唤醒，虽经压迫神经、摇动身体等强烈刺激可被唤醒，但很快又入睡，醒时

答话含糊意识大部分丧失，无自主运动，对声、光无反应，对疼痛刺激可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜发射、瞳孔光反射、眼球运动和吞咽反射可存在对周围事物和刺激均无反应，对剧烈刺激可有防御反应，角膜发射减弱、瞳孔对光反射迟钝、无眼球运动意识完全丧失，全身肌

肉松弛，对各种刺激均无反应，深浅反射均消失病人能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物定向能力发生障碍在意识障碍的同时，伴有明显的精神运动兴奋，如躁动不安、喃喃自语、抗拒喊叫等格拉斯哥昏迷评分法分值越低病情越严重，8分以下为昏迷广泛用于脑

功能异常评价，简单、可重复性好特殊类型的意识障碍◼去皮层综合征◼无动作性缄默征（睁眼昏迷）：病人可注视周围的人，貌似觉醒，但缄默不语，不能活动，四肢肌张力低，腱反射消失，肌肉松弛，大小便失禁，无病理征◼脑死亡意识监护注意◼若出现下列征象表示意识障碍加重：1.清醒逐渐进入嗜睡，或不

主动求食思饮、偶尔尿床2.安静昏睡状态转为烦躁不安3.烦躁不安突然转为安静昏睡状态4.格拉斯哥昏迷评分由多转少二、瞳孔瞳孔-反应颅内压的重点项目瞳孔指虹膜中间的一个可以收缩的开孔，是光线进入眼内的门户

。在亮光处缩小，在暗光处散大。瞳孔括约肌主管瞳孔的缩小，受动眼神经中的副交感神经支配；瞳孔开大肌，主管瞳孔的开大，受交感神经支配。定义工作原理普通光线下，成人瞳孔直径一般为2-4mm，呈正圆形，边缘整齐，两侧等大，两侧差异不超过1

.直接观察：瞳孔的大小、位置、形状、边缘是否规则2.检查瞳孔：将患者一侧瞳孔盖住，将手电源从患者的另一侧迅速移向瞳孔并立即移开瞳孔，再观察两侧瞳孔的大小是否等大等圆，同时观察瞳孔的对光反射。也可用光线照射一只眼睛，观察另一侧瞳孔的

反应来观察间接对光反应。检查瞳孔的方法1、光线宜暗淡（常用笔式黄光电筒），使瞳孔反应最大限度的反映出来2、照射时间不宜过长，避免造成瞳孔反应迟钝掩盖病情3、光线应在离眼睛8英寸，从眼的边缘向眼内照射4、移去光线5秒后再检查另一只眼睛常见异常瞳孔情况◼(1)瞳孔扩大（＞6mm）多见于颅脑

外伤、脑血管病、重症的乙型脑炎、化脓性脑膜炎等，若伴有光反射消失、眼球固定，伴深昏迷或去大脑强直，多为原发性脑干损伤或临终前征象。还可见于颠茄类药物中毒、癫痫大发作后。◼(2)瞳孔缩小（＜2mm）多见于乙醇(又称酒精)中毒、安眠药中毒、氯丙嗪以及老年人的脑桥肿瘤、脑桥出血，也可

见于糖尿病。另外，有机磷、吗啡中毒甚至可出现针尖样瞳孔。若伴有光反射迟钝、中枢性高热、深昏迷，为脑桥损伤表现。◼(3)两侧瞳孔大小不等常见于脑出血、脑梗塞、脑肿瘤等。◼(4)两侧瞳孔大小多变伴有光反射消失、眼球歪

斜或凝视，多为中脑损伤表现。◼(5)两侧瞳孔大小极端不同，或不是圆形瞳孔常见于脊髓结核、脑脊髓梅毒。对光反射异常：✓两侧对光反射迟钝或消失见于昏迷病人。✓一侧直接对光反射和间接对光发射消失，而另一侧均存在，说明该侧动眼神经受损。✓一侧直接对光发射不存在，另一侧间接对光反射也不存

在，表明该侧视神经受损。◼脑疝：◼两侧瞳孔不等大◼瞳孔变化情况：病侧瞳孔略缩小，光反应稍迟钝瞳孔逐渐散大，略不规则，对光反应消失双侧瞳孔散大，光反应消失脑疝继续发展三、颅内压ICP颅内压◼颅内压正常值：成人80－180mmH2O(5-15mmHg)◼轻度增高

：15-20mmHg◼中度增高：20-40mmHg（脑部微循环障碍）加强颅内压的监测为及时诊断、合理治疗颅脑疾病有重要意义颅内压监测的方法◼腰椎穿刺◼脑室内监测：ICP监测的金标准导管头部安装极微小显微芯片探头或光学换能器放置

在脑实质内◼蛛网膜下腔监测：颅骨钻孔后透过硬脑膜将中空的颅骨螺栓置于蛛网膜下腔，通过换能器进行测压。颅内压增高的临床表现◼1、头痛以清晨和晚间多见，多位于前额及颞部，程度随颅内压增高而进行性加重，咳嗽、打喷嚏、

用力、弯腰、低头时可加重。◼2、呕吐呈喷射状，常出现于剧烈头痛时，亦易发生于饭后，可伴有恶心，系因迷走神经受激惹所致。呕吐后头痛可有所缓解。◼3、视神经乳头水肿表现为视神经乳头充血、边缘模糊、中央凹陷变浅或消失，视网膜静脉怒张，严重时乳头周围可见火焰状出血。早期无

明显障碍，晚期可因视神经萎缩而失明。颅内压增高的临床表现◼4、意识障碍及生命体征变化慢性颅内压增高病人，往往神志淡漠，反应迟钝；急性颅内压增高者，常有明显的进行性意识障碍甚至昏迷。病人有典型的生命体征变化（

两慢一高）：出现血压升高，尤其是收缩压增高，脉压增大；脉搏缓慢，宏大有力；呼吸深慢等。严重病人可因呼吸循环衰竭而死亡。◼5、其它症状和体征颅内压增高还可引起外展神经麻痹或复视、头晕等。四、生命体征1体温◼正常腋温：36-37℃＞41℃39-40.9℃38-38.9℃37.5-37.9℃低热中

等热高热超高热神经内科体温特点◼体温过低：见于休克，镇静剂中毒、低血糖，慢性消耗性疾病，年老体弱，甲状腺功能低下，重度营养不良，在低温环境中暴露过久等。◼低温见于外周衰竭的病人及用亚低温治疗仪的病人神经内科体温特点1.高热在专科常提示重症感染、脑干出血、脑室出

血的病人。2.出血后即刻出现高热，是因为丘脑下部体温调节中枢受到出血损害征象.脑干出血和脑室出血均可引起高热。3.若早期体温正常，而后体温逐渐升高并呈现弛张型者，多系合并感染之故（以肺部为主）。4.以头痛等局部症状伴随高热直接入院的病人多考虑为颅内感染5.长期低热，一般午后和傍

晚出现，警惕肺结核2脉搏◼速脉（心动过速）：＞100次/分，称为或速脉。见于发热、大出血的病人。◼缓脉（心动过缓）：＜60次/分，见于颅内压增高，房室传导阻滞的患者。◼脉搏短绌（绌脉）：即在单位时间内脉率少于

心率。其特点是心率快慢不一，心律完全不规则，心音强弱不等。常见于房颤的病人。3呼吸安静时，呼吸频率约为每分钟16～20次，一次约为秒（吸痰一次不超15s，超2个呼吸周期易导致窒息）。◼呼吸增快：成人呼吸超过24次/分，又称为气促。常见于贫血、高热患者。◼呼吸减慢：成人

呼吸少于10次/分，常见于各种中毒使呼吸中枢受到抑制、颅内压增高呼吸◼1、浅快呼吸：呼吸肌麻痹、胸膜、胸壁疾病或外伤，呼吸变浅而次数变快。◼2、鼾声呼吸：由于气管或支气管内有较多的分泌物聚积，使呼气时发出粗糙的声音，见于深昏迷患者。

◼3、潮式呼吸：又称陈－施呼吸，是一种周期性呼吸异常，其特点是开始呼吸浅慢，以后逐渐加深加快，达到高潮后又逐渐变浅变慢，继之呼吸暂停数秒，又出现上述状态，如此周而复始，如潮水涨落。一般周期30－120秒。多见于脑膜炎、脑炎、颅内压增高、巴比妥类药物中毒等大脑广泛损害◼4、间断呼吸：又

称毕奥呼吸，表现为呼吸和呼吸暂停现象的交替出现，其特点是有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此周而复始呼吸◼气道梗阻不一定伴有喉鸣，尤其是在严重梗阻时。注意“三凹征”◼气道梗阻或呼吸减慢患者出现心率下

降注意即将发生心跳呼吸暂停。◼SpO2正常不排除气道问题，明显的下降往往是通气不足较晚的表现。◼警惕以下情形：呼吸频率＞30/min（或＜8/min）紫绀或SpO2＜90%不能讲完半句话意识障碍治疗无效，病情恶化4血压血压◼神经内科老年病

人为主，高血压病人需考虑脑出血、高血压脑病及颅内高压症早期。低血压可见于休克、心肌梗死、镇静剂中毒等。◼收缩压很高，舒张压可正常或稍高。脉压差大。◼脑血管意外的病人考虑脑血流动力学的改变，在急性期推荐维持相对稍高的血压以

保证脑部的供血供氧。五、常见体征肌力◼0级：完全瘫痪，测不到肌肉收缩。◼1级：仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。◼2级：肢体在床面上能水平移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。◼3级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力。◼4级：能作

抗阻力动作，但不完全。◼5级：正常肌力口诀：0静止，1肌颤，2平移，3离床，4抗阻，5正常肌张力◼肌张力增高：触摸肌肉，坚实感，伸屈肢体时阻力增加。分痉挛性呈强直性两种◼肌张力降低：肌肉松软，伸屈其肢

体时阻力低，关节运动范围扩大头痛与呕吐◼剧烈头痛，频繁喷射性呕吐常是急性颅内压增高的表现，应警惕发生脑疝的可能。◼意识障碍不太深者可因头痛而表现躁动不安语言障碍◼分为失语症和构音障碍◼失语症：由于大脑语言中枢的病变，使病人的听说读写能力丧失或残缺。◼构音障碍：是因

神经肌肉的器质性病变，造成发音器官的肌肉功能障碍而无法正常发音。发音含糊不清而用词准确感觉障碍◼感觉障碍：指机体对各种形式的刺激（如痛、温、触、压、位置、振动等）无感知、感知减退或异常的一组综合征。◼典型的感觉障碍具有特殊的定位诊断价值：如末梢

型感觉障碍见于多发性周围神经病，交叉型感觉障碍见于脑干病变等。吞咽障碍◼饮水试验（洼田试验）患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间喝呛咳情况。◼1级（优）能顺利地1次将水咽下◼2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下◼3级（中）能

1次咽下，但有呛咳◼4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳◼5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下3、4级给予吞咽训练指导5级置胃管神经内科病情观察“十看”◼一看意识清不清，有问不答病情重◼二看瞳孔变不变，大小不等有危险◼三看气

道畅不畅，气道不畅危险大◼四看头部痛不痛，合并呕吐颅压高◼五看血压高不高，大幅波动危险大◼六看活动灵不灵，活动受限肌力差◼七看言语顺不顺，说话笨拙中枢损◼八看吞咽难不难，食水难咽问题重◼九看肢体抽不抽，出现抽搐病情变◼十看躯体麻不麻，出现麻木感觉差六、皮肤国内

外对压疮护理的认识◼国内对压疮护理的认识：发生压疮的标准为0%，除特殊病人不许翻身外一律不得发生压疮，带压疮入院者不准扩大。◼国外护理认为：1.压疮绝大多数是可以预防的，但非全部，若入院局部组织已有不可逆损伤

，24-48h时就可以发生压疮。2.神经内科病人丧失感觉的部位其营养及循环不良，也难以防止压疮的发生。3.癫痫大发作及颅骨开窗病人难以调节体位。4.成人呼吸窘迫综合症病人改变体位时可以引起缺氧，使用同期装置的哮喘或支气管炎

病人在搬动时可能发生支气管痉挛。5.血压不稳定病人侧卧时可影响血压波动，有心脏病患者翻身易发生心律不齐。NPUAP1998压疮分期（分四期）Ⅰ期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。Ⅱ期：皮肤损伤在表皮或真皮

，溃疡呈浅表性。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。Ⅲ期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。Ⅳ期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）NPUAP2007压疮分期◼可疑的深部组织损伤（Subspec

tedDeepTissueInjury）◼Ⅰ期（StageⅠ）◼Ⅱ期（StageⅡ）◼Ⅲ期（StageⅢ）◼Ⅳ期（StageⅣ）◼不明确分期Unstageable可疑的深部组织损伤（Suspecteddeept

issueinjury)◼皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。◼与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。进一步描述

（补充说明）◼在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。◼厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。◼足跟部是常见的部位。◼这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。可疑的深部组织损伤患者照片阶段Ⅰ(StageⅠ)◼在骨隆突处的皮肤完整

伴有压之不褪色的局限性红斑。◼深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。进一步描述（补充说明）：◼受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。◼此阶段对于肤色较深的个体可能难以

鉴别。◼可表明“处于危险状态”。Ⅰ期压疮剖面图和模型阶段Ⅱ(StageⅡ)◼真皮部分缺失◼表现为一个浅的开放性溃疡◼伴有粉红色的伤口床（创面）◼无腐肉◼也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱进一步描述（补充说明）：◼表现为发亮的或干燥的表浅溃疡◼无腐肉

或瘀伤（bruising)◼此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱◼瘀伤表明有可疑的深部组织损伤Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片阶段Ⅲ(StageⅢ)◼全层皮肤组织缺失◼可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉

未外露◼有腐肉存在◼但组织缺失的深度不明确◼可能包含有潜行和隧道进一步描述（补充说明）：◼此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同◼鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡◼相对而言，脂

肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡◼骨头或肌腱不可触及或无外露Ⅲ期压疮的组织剖面图和患者照片阶段Ⅳ(StageⅣ)◼全层组织缺失◼伴有骨、肌腱或肌肉外露◼伤口床的某些部位有腐肉或焦痂◼常常有潜行或

隧道进一步描述（补充说明）：◼第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异◼鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡◼可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）◼有可能造成骨髓炎◼可以直接看见或触及骨头/肌腱Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者

照片不明确分期(Unstageable)◼全层组织缺失◼溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）进一步描述（补充说明）：◼只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期◼足跟处稳定的焦痂（干的、

黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除不明确分期的患者照片压疮的局部评估◼1.压疮的大小、潜行◼2.分期◼3.形状◼4.部位◼5.渗出液的量◼6.感染？◼7.疼痛？记录压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜行

隧道，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录．＿＿Bergstrometal1994;JBI1997压疮的影响因素内在因素外在因素诱发因素营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、脱水等

压力、剪切力和摩擦力、潮湿等坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等压疮危险因素评估量表（RAS）的应用◼BradenScale评分表◼NortonScale评分表◼WaterlowS

cale评分表什么是BradenScale？BradenScale评分简表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法行动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不

足足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题——分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。Braden评分表评分因素1分2分3分

4分评分1.知觉感受完全受限非常受限轻微受限无受限对于压力相关的不适做有意义反应的能力1）当接受到疼痛刺激时，个案无法做出呻吟、退缩或抓握的反应（也可能是由于使用镇定药物或意识改变）2）绝大部分体表无法知

觉到疼痛刺激1）当接受到疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动不安表示2）全身有1/2以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激1）对言语指令有反应，但总是无法在感受到不适时，表达其不适或须由他人协助翻身2）一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激对言语指令

有反应，对不适与疼痛刺激的知觉能力正常2.潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿皮肤暴露在潮湿环境中的程度皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个案时，个案的皮肤都是潮湿的皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床单一次大约每天须更换床单两次皮肤通常是干燥的

，依照常规更换床单即可3.活动度限制卧床可以坐椅子偶尔行走时常行走身体活动的程度活动范围限制在床上无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重，或须协助才能坐进椅子或轮椅每个班的大多数时间是在床上或椅上，但在白天偶尔可在协助下，或不需要协助自行走动每天至少走出病室两次，醒着时至少每两

小时会在房内走动4.可动性完全无法移动非常受限轻微受限未受限改变及控制体位的能力无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做调整，即使是轻微的调整偶尔能轻微的调整身体或肢体位置，无法凭自己的能力做经常或大幅度的调整时常能凭自己的能力小幅度的自由调整身体或肢体位置能

凭自己的能力时常改变体位及做大幅度的体位调整5.营养非常差可能不足够足够非常好通常的进食型态1）从未吃完送来的正餐，很少吃超过送来食物的1/3，水份摄取差，并未食用液态营养补充品，如太空饮食，每天吃两份或以下蛋白质（肉、豆、奶制品等）2）不论个案是否接受静脉输

液补充，持续以下任一情况五天以上：禁食或进食清流质饮食。1）很少吃完送来的正餐，一般而言，只能吃完送来食物的1/2，偶尔食用液态营养补充品，每天吃三份蛋白质（肉或豆、奶制品）2）所摄取的液态食物或管灌未达理想需要量，如每日管灌进食量少于1500千卡1）能吃超过大部分送来正餐的1/2，偶尔

不吃正餐，但若予营养补充品，通常会食用，每天吃四份蛋白质（肉、或豆、奶制品）2）接受的管灌或TPN疗法，可能符合个案大部分的需求，如每日管灌进食量大于于1500千卡每顿正餐都吃掉大半，从不拒绝用餐，在两餐间，偶尔还吃点心，不需要营养补充品，通

常食用四份或以上的蛋白质（肉或豆、奶制品）6.摩擦力和剪力有问题潜在的问题无明显的问题须中度到极大的协助，才能移动身体，且无法将身体完全抬起，在床单上不滑动。卧床或坐轮椅上，时常会向下滑，须极大的协助以时常调整姿势。痉挛或躁动不安，使个案皮表几乎持续受到摩擦不

能有效移动，或只需些许协助，在移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、约束带等设备上出现一些的滑动。大多数时候，能在床或椅子上维持相当好的姿势，但偶尔会滑下来能凭自己的能力在床上或椅上移动。在移动时，可将自己完全抬起，总是能在床上或

椅上维持良好的姿势。美国皮肤护理规程◼①评估压疮危险因素◼②评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化◼③每2h翻身1次◼④保持床头低于30度角◼⑤降低身体与床和椅之间接触表面的压力◼⑥将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动◼⑦保持皮肤清洁、光滑、干爽◼⑧避免骨突出处

受压湿性愈合理论基本原理◼无痂皮形成◼湿润和低氧环境→毛细血管的生成,成纤维细胞和内皮细胞的生长,角质细胞的增殖。◼发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,避免再次机械性损伤,减轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜的环境。◼保留在

创面中的渗液→释放并激活多种酶和酶的活化因子,渗液还能有效地维持细胞的存活,促进多种生长因子的释放,刺激细胞增殖。◼密闭状态下的微酸环境→抑制细菌生长,有利于白细胞繁殖及发挥功能湿性愈合的优点◼调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。◼有利于

坏死组织和纤维蛋白的溶解。◼促进多种生长因子释放。◼保持创面恒温，利于组织生长。◼无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。◼保护创面神经末梢，减轻疼痛。现代敷料的种类◼透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等◼水胶体敷料：如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、多爱肤、德湿

可等◼水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等◼藻酸盐敷料:优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等◼泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等◼亲水性纤维：如爱康肤◼银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓SSD等新型伤口敷料及产品伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品，不同时期的伤口需要选择不同的产

品。使用中，重点是看敷料能从伤口中带走什么。压疮伤口护理可疑的深部组织损伤◼谨慎处理！◼不能被表象所迷惑。◼取得患者及家属的同意。◼明确可能存在的深部损害。1.严禁强烈和快速的清创。2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。3.密切观察伤口变化。Ⅰ期压疮的

敷料选用➢透明贴➢溃疡贴➢渗液吸收贴➢皮肤保护膜1.改善局部供血供氧。2.减少摩擦，减轻局部压力。3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。4.维持适宜温度。Ⅱ期压疮的敷料选用◼1.未破的小水疱（直接小于5mm）

◼2.大水疱（直接大于5mm）◼3.真皮层受损，渗液多的◼4.小溃疡Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用◼存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。◼渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱

布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。◼红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口不可分

期压疮的敷料选用◼有坏死组织/腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染。坏死组织存在：1.影响伤口评估2.影响肉芽生长3.影响伤口收缩4.影响表皮细胞的爬行5.促进细菌的生长6.产生臭味伤口清创是基本的处理原则。清创方法：1

.外科清创2.机械清创3.自溶清创4.酶解清创5.蛆虫清创1.没有红、肿、浮动或渗出的→保留干痂。2.一旦出现红、肿、浮动或渗出时→清创。压疮伤口护理内层敷料清创胶藻酸盐、美盐、湿纱布等溃疡糊溃疡粉外层敷料银离子敷

料溃疡贴、透明贴泡沫敷料溃疡贴、透明贴Maklebust(1991),AHCPR(1994)：◆气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。◆局部按

摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级褥疮的处理措施。预防压力的误区应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！危重病人是不可行的！预防剪切力的困惑热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤独自搬

动危重患者频繁、过度清洁皮肤预防摩擦力的误区使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺穴、甚至坏死。涂抹凡士林等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。预防潮湿的误区皮肤的护理一、皮肤护理

1、全面检查皮肤2、在早晨及晚上睡觉前检查皮肤。3、用手的背面来感觉柔软或发热的区域。发红区域不要按摩。4、当皮肤受到大小便污染时及时清洗。5、沐浴时使用温水和中性肥皂。6、预防皮肤过分干燥，使用乳制剂、油膏或油剂。7、选择合适的

皮肤保护产品。皮肤的护理1、经常改变体位以减少骨隆突处的压力。2、变换体位时小心不要摩擦到敏感区域。3、避免直接压迫在骨隆突处。4、不能直接按摩压红区域、压疮处及骨隆突处（膝盖、肘部）。二、经常改变体位三、

使用设备来减少压力1、使用泡沫、胶体或气垫床来减少压力。2、根据患者的身体状况将床头尽可能抬得低一点和时间短一点。3、使用枕头来避免膝部和足踝的相互压迫。4、保持床单平整。5、穿的衣服不要有粗大的缝合处。6、热水袋不要用于没有感觉的身体部分。皮肤的护理四、加强营养1、健康饮食以保持皮肤的健康。2、

摄入水分充足。3、营养的健康教育。4、一些研究表明锌和维生素C能促进大伤口的愈合。皮肤的护理五、健康教育让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，使其参与其中皮肤的护理