【文档说明】帕金森病的临床诊治课件.ppt，共(51)页，2.226 MB，由小橙橙上传

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苏增锋帕金森病的临床诊治1主要内容◼概念◼病因、发病机制、病理◼临床表现◼治疗2锥体外系统◼锥体外系统是运动系统的一个组成部分，包括锥体系统以外的运动神经核和运动传导束。◼由基底神经节(新纹状体——尾状核、壳核

，旧纹状体——苍白球、黑质)和丘脑底核、红核、网状结构等组成。◼主要调节肌张力、协调运动和维持身体姿势。锥体外系统损害，可出现肌张力障碍、不自主多动，如帕金森病、舞蹈症、舞蹈样手足抽动症和扭转痉挛等。345◼锥体外系的三个重要的神经环路:①皮质—皮质环路:大脑皮

质—尾状核—内侧苍白球—丘脑—大脑皮质;②黑质—纹状体环路:黑质与尾状核、壳核的往返联系纤维;③纹状体—苍白球环路:尾状核、壳核—外侧苍白球—丘脑底核—内侧苍白球。6帕金森病的概念◼PD(Parkinson’sdisease)是一种常见的中老年神经系统退行性疾病，主要以

黑质多巴胺能神经元进行性退变和路易小体形成的病理变化，纹状体区多巴胺递质降低、多巴胺与乙酰胆碱递质失平衡的生化改变；◼震颤、肌强直、动作迟缓、姿势平衡障碍的运动症状和嗅觉减退、便秘、睡眠行为异常和抑郁等非运动症状的临床表现为显著特征。7病

因及发病机制◼年龄老化◼环境因素◼遗传因素◼氧化应激◼线粒体功能缺陷◼泛素-蛋白酶体功能异常8病理特点◼进行性黑质和蓝斑核含黑色素多巴胺神经元大量丧失(50%~70%)◼路易(Lewy)小体：位于黑质神经元胞浆内，

主要含有a-突触核蛋白、神经丝蛋白、泛素等。9病理生理基础◼黑质-纹状体多巴胺系统功能紊乱，多巴胺含量显著减少(80%~99%)◼该生化异常与临床症状严重程度成正比10生化病理脑内存在多条DA递质通路，最重要为黑质-纹状体通路左旋酪氨酸TH↓→L-D

OPADDC↓→DA↓该通路DA神经元在黑质致密部，正常时自血流摄入左旋酪氨酸，经细胞内酪氨酸羟化酶(TH)转化为左旋多巴(L-DOPA)再经过多巴脱羧酶(DDC)转化为DADA通过黑质-纹状体束作用于壳核和尾状核细胞11生化病理黑质中DA最后被

◼MAO(神经元内)◼COMT(儿茶酚-氧位-甲基转移酶，胶质细胞内)分解成高香草酸(HVA)12生化病理13临床表现--一般特点◼多在60岁后发病，偶有20多岁发病者◼起病隐袭，缓慢进展，逐渐加剧14

临床表现--一般特点◼症状常自一侧上肢开始---波及同侧下肢--对侧上肢及下肢，呈“N”字型进展(65%~70%)◼25%~30%病例自一侧下肢开始，两侧下肢同时开始者极少见15主要临床表现◼静止性震颤◼肌强直◼运动迟缓◼姿势步态异常初发症状：震

颤最多(60%~70%)，步行障碍(12%)、肌强直(10%)、运动迟缓(10%)16临床表现--静止性震颤(statictremor)◼拇指与食指“搓丸样”(pill-rolling)动作，节律4~6Hz，安静时出现，随意运动减轻或停止，紧张时

加剧，入睡后消失◼常为首发症状(60%~70%)，一侧上肢远端(手指)开始，逐渐扩展到同侧下肢及对侧肢体，下颌、唇、舌及头部最后受累17临床表现--静止性震颤(statictremor)◼少数患者尤其70岁以上发病者，可不出现震颤◼部分患者可合并姿势性震颤18临床表现--肌强直(rigid

ity)◼肌强直表现屈肌与伸肌同时受累，被动运动关节阻力始终增高，似弯曲软铅管(铅管样强直)◼若伴震颤，检查感觉在均匀阻力有断续停顿，似转动齿轮(齿轮样强直)，是肌强直与静止性震颤叠加所致19临床表现--肌强直(rigidity)◼肌强直须与锥体束受

损肌张力增高(spasticity)区别◼被动运动关节开始阻力明显，随后迅速减弱(折刀样强直)，常伴腱反射亢进和病理征20临床表现--运动迟缓(bradykinesia)◼因肌张力增高、姿势反射障碍，使起床、翻身、步行、变换

方向等运动迟缓◼表情肌活动少，双眼凝视，瞬目减少，呈面具脸(maskedface)，流涎21临床表现--姿势步态异常◼站--屈曲体姿◼行--步态异常◼转弯--平衡障碍◼早期下肢拖曳；之后小步态、启动困难、行走时上肢摆动消失22临床表现-非运动症状•精神和认知•人格改变•抑郁、焦虑•痴呆•

感觉•麻木和刺痛感•感觉异常：如温热感•静坐不能：感觉不安•嗅觉缺失•植物神经•直立性低血压•胃肠运动受损•膀胱功能障碍•脂溢性皮炎性功能障碍23辅助检查◼血、CSF常规无异常，CT、MRI无特征所见◼高效液相色谱

(HPLC)检测CSF、尿HVA降低◼DNA印迹技术(southernblot)、PCR、DNA序列分析在家族性PD可发现基因突变◼PET或SPECT可发现PD脑内DAT功能显著降低24PROGRESSIVELOSSOFSTRIATAL?CITUPTAKEBaseline22month

s34months46monthsPET显示PD脑内DAT功能显著降低25帕金森病临床诊断标准存在下列至少2个主征：◼静止性震颤◼运动迟缓◼肌强直◼姿势反射障碍但至少包括前2项其中之一26帕金森病临床诊断标准◼无引起继发性帕金森病(Pakinsonism)

的病因，如脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、一氧化碳中毒等◼无下列体征：眼外肌麻痹、小脑征、锥体系损害和肌萎缩◼症状不对称，左旋多巴治疗有效27鉴别诊断---特发性震颤◼发病年龄早◼1/3患者有家族史◼特征是姿势性或运动性震颤◼无肌强直和运动迟缓◼饮酒或服心得安后震颤显著减

轻28PD治疗目的、原则◼用药原则应该以达到有效改善症状、提高工作能力和生活质量为目标。◼应坚持“剂量滴定”以避免产生药物的急性副作用，力求实现“尽可能以小剂量达到满意临床效果”的用药原则，避免或降低运动并发症尤其是异动症的发生率

。29HoehnandYahr分级1期单侧受累1.5期单侧加躯干受累2期双侧受累，无平衡障碍2.5期轻度双侧受累，后拉试验可恢复3期双侧受累，姿势不稳，独立生活4期严重残疾，仍可独立行走或站立5期无帮助时只能坐轮椅或卧床30帕金森病治疗方法药物治疗外科治疗抗胆碱能药物毁损术（苍白球或丘脑）金

刚烷胺脑深部刺激术（DBS）多巴胺受体激动剂左旋多巴类制剂单胺氧化酶B（MAO-B）抑制剂儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂(COMTI)脑保护剂31PD药物治疗作用靶点32早期治疗策略33治疗策略◼首选方案①、②或⑤；若患者由于经济原因不能承受高价格的药物，则可首选方案③；若因特殊工作之需，力求显著

改善运动症状，或出现认知功能减退，则可首选方案④或⑤；也可在小剂量应用方案①、②或③时，同时小剂量联合应用方案④。对于震颤明显而其他抗帕金森病药物疗效欠佳的情况下，可选用抗胆碱能药，如苯海索。◼晚发型或有伴智能减退的患者，

一般首选复方左旋多巴治疗。随着症状的加重，疗效减退时可添加DR激动剂/MAO-B抑制剂或COMT抑制剂治疗。34抗胆碱能药物1967年首先使用作用：对早期以震颤为主的病人有效药物：安坦（1-2mgtid)

机制：乙酰胆碱抑制剂副作用：口干、扩瞳、心动过速、记忆减退、精神症状、尿潴留、青光眼等。禁忌：>65岁/有认知功能障碍/以强直为主者35金刚烷胺（Amantadine)❖加强突触前合成❖激动D1受体，释放DA❖减少DA的重吸收❖抗胆

碱能作用❖与左旋多巴有协同作用❖弱兴奋性氨基酸受体阻断剂❖见效快，药效衰退也快❖用于早期或较轻的病例❖单独用或与抗胆碱能药、多巴类药合用❖用法：50-100mgbid-tid❖副作用：视幻觉，老年人多见，停药消失，下肢网状青斑，踝部红

斑水肿，精神异常36左旋多巴制剂◼金标准：左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效的控制症状药物◼机制：补充外源性多巴胺前体◼作用：对各期病人均有效，对运动迟缓和肌强直疗效肯定，对震颤也有效。37左旋多巴制剂◼药物：左旋多巴+苄丝肼：美多巴左旋多巴+卡比多巴：

帕金宁，息宁◼治疗原则小剂量开始，缓慢增加剂量，个体化（根据病人的需求和生活质量），求长效，而不求全效饭前或饭后1小时以后服用38药物副作用短期◼恶心,呕吐◼便秘◼心律失常,体位性低血压◼失眠,不安等精神症状远期症状波动和运动障碍撤药恶性综合征39多巴胺受体激

动剂作用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治疗。它不易引起异动症和症状波动，并可推迟和减少多巴制剂的作用。机制：直接作用突触后多巴胺受体。使用：应从小剂量开始，缓慢增加剂量，使用剂量应个体化。副作用：消化道症状、体位性低血压、幻觉及意识模糊等。睡眠发作是

值得注意的副作用。40多巴胺受体激动剂药物剂量作用受体溴隐停协良行泰舒达森福罗7.5-20mg/d0.2501.5mg/d50-150mg/d0.75mg/dD2+,D1-D2+,D1+D2+,D3+D2+,D3+41溴隐亭作用：对D2受体有强

烈激动作用，对D1受体有微弱拮抗作用，半衰期长（7小时）。副作用：头晕恶心呕吐，直立性低血压，多动症，精神症状42吡贝地尔（泰舒达）作用：激动黑质纹状体通路D2受体，刺激中脑皮层和边缘叶通路D3受体，改善病人智能障碍和情感调和，降低谷氨酰胺和自由基水平，保护神经

元。效果：疗效肯定，对震颤效果好，运动减少、肌强直次之；减少多巴疗法的剂量及副作用用量：单用一般每日3-5片，合用一般每日1-3片副作用：消化道症状，恶心呕吐，食欲下降43普拉克索（森福罗）●激动多巴胺

D2、D3受体，对合并有认知功能障碍的患者尤其适用，半衰期长8-12小时，对晚期病人有效。◼最初剂量：起始剂量为0.375mg/d，每7天增加1次剂量：3×0.125→3×0.25→3×0.544单胺

氧化酶B抑制剂作用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治疗中期病人。可能有神经保护作用，它不易引起异动症和症状波动。机制：抑制多巴胺的氧化降解，减少氧化自由基的生成。使用：司来吉兰(selegiline)，2.5-5mgBID副作用：消化道症状、体位性低血压。失眠多见，故

不宜晚上用。45儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂机制：抑制外周多巴的降解代谢，使血浆或脑内多巴胺明显增加；适用症：作为多巴类制剂佐剂，与左旋多巴同时服用；药物：恩托卡朋（Entacopone）：外周制剂

；托卡朋(TasmarorTolcapone)：外周和中枢抑制剂，可能导致急性肝坏死；46中晚期治疗中晚期帕金森病，临床表现极其复杂，其中有疾病本身的进展，也有药物副作用或运动并发症的因素参与其中。◼改善症状◼处理运动并发症（症状波

动、异动症）◼非运动症状47非运动症状的处理◼抑郁及焦虑5-羟色胺再摄取抑制剂◼幻觉、妄想药物因素氯氮平注意粒细胞减少喹硫平◼体位性低血压米多君48手术适应症1.原发性PD2.服用左旋多巴曾经有良好疗效3.出现疗效减退或副作

用大4.疾病已影响正常工作和生活5.无明显痴呆或精神症状，无严重脑萎缩手术的方法1.苍白球、丘脑毁损术2.深部脑刺激（DBS）外科手术治疗49●变性疾病,无根治方法●早期患者:合理的DA治疗,可维持数年工作&生活自理能力●晚期患者:全身僵直,卧床不起常见的死因：肺炎、骨折等并发症预后5051