【文档说明】脑血管病总论TIA课件.ppt，共(65)页，1.002 MB，由小橙橙上传

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脑血管疾病CerebrovascularDiseases第一节概述◼脑血管疾病(CVD)是各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍◼脑卒中(Stroke)是急性脑循环障碍导致局限性&弥漫性脑功能缺损的临床事件概念

要点提示❖CVD是神经系统常见病&多发病❖死亡率约占所有疾病的10%❖是目前人类疾病三大死亡原因之一❖50%~70%的存活者遗留瘫痪\失语等严重残疾❖给社会&家庭带来沉重负担概念脑卒中年发病率109.7~217/10万患病率719~745.6/10万死亡

率116~141.8/10万男:女=1.3~1.7:1发病率\患病率\死亡率随年龄增长65岁以上人群增长极显著75岁以上发病率是45~54岁组5~8倍流行病学◼我国1986~1990年大规模人群调查资料流行病学发病率与环境\饮食习惯\气候(纬度)等因素

有关总体分布呈北高南低\西高东低的特征纬度每增高5°脑卒中发病率增加64.0/10万\死亡率增加6.6/10万①依据神经功能缺失持续时间<24h--短暂性脑缺血发作(TIA)>24h--脑卒中脑血管疾病分类②依据病情严重程度小卒中(minorstroke)大卒中(m

ajorstroke)静息性卒中(silentstroke)脑血管疾病分类③依据病理性质◼缺血性卒中(ischemicstroke)--脑梗死脑血栓形成脑栓塞◼出血性卒中(hemorrhagicstroke)脑出血蛛网

膜下腔出血脑血管疾病分类表8-1我国脑血管疾病分类草案(1986,简表)Ⅰ．颅内出血1．颈动脉系统1．蛛网膜下腔出血2．椎-基底动脉系统2．脑出血Ⅳ．脑供血不足3．硬膜外出血Ⅴ．高血压脑病4．硬膜下出血Ⅵ．颅内动脉瘤II．脑梗死(颈动脉系统&椎-基底动脉系统)Ⅶ．颅内血管畸形1．

脑血栓形成Ⅷ．脑动脉炎2．脑栓塞Ⅸ．脑动脉盗血综合征3．腔隙性梗死Ⅹ．颅内异常血管网症4．血管性痴呆Ⅺ．颅内静脉窦及脑静脉血栓形成III．短暂性脑缺血发作Ⅻ．脑动脉硬化症脑血液供应颈内动脉系统椎-基底动脉系

统1.脑动脉系统图8-1脑部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬化好发部位)脑血液供应图8-2大脑半球内侧面血液供应图8-3大脑半球外侧面血液供应(1)颈内动脉系统(前循环)◼供应大脑半球前3/5❖眼动脉(→眼部)❖脉络膜前动脉(→纹状体\海马

\外侧膝状体\大脑脚\乳头体\灰结节等)❖后交通动脉(与椎基底动脉系组成Willis环)❖大脑前动脉❖大脑中动脉◼主要分支脑血液供应1.脑动脉系统大脑前动脉颈内动脉的终支在视交叉上方折入大脑纵裂在大脑半球内侧面延伸眶前动脉眶后动脉额极动脉额叶内侧动脉胼周动脉胼缘动

脉主要分支(1)颈内动脉系统(前循环)脑血液供应1.脑动脉系统◼左&右大脑前动脉--前交通动脉相连◼大脑前动脉皮质支供应大脑半球内侧面前3/4额顶叶背侧面上1/4皮质&皮质下白质◼深穿支供应内囊前肢部分膝部\尾状核\豆状核前部(1)颈内动脉系统(前循环)脑血液供应1.脑动脉系

统◼大脑中动脉主要分支◆大脑半球背外侧2/3◆额叶\顶叶\颞叶\岛叶◆内囊膝部&后肢前2/3◆壳核\苍白球\尾状核眶额动脉中央沟动脉中央沟前动脉中央沟后动脉角回动脉颞后动脉供应(1)颈内动脉系统(前循

环)脑血液供应1.脑动脉系统供应大脑半球后2/5(枕叶&颞叶内侧)\丘脑\内囊后肢后1/3\全部脑干&小脑◼椎动脉(锁骨下动脉根部发出)C6~C1横突孔入颅,脑桥下缘合成◼基底动脉图8-4脑基底部动脉脑血液供应1.脑动脉系统(2)椎-基底动脉系统(后循环)脊髓后动脉脊髓前动脉延髓动

脉小脑后下动脉椎动脉分支基底动脉分支小脑前下动脉脑桥支内听动脉小脑上动脉大脑后动脉(2)椎-基底动脉系统(后循环)脑血液供应1.脑动脉系统◼大脑后动脉分支◼深穿支丘脑穿通动脉丘脑膝状体动脉中脑支

◼后脉络膜动脉◼大脑后动脉是基底动脉终支◼皮质支Θ颞下动脉Θ距状动脉Θ顶枕动脉(2)椎-基底动脉系统(后循环)脑血液供应1.脑动脉系统脑血液供应2.丰富的侧支循环调节&代偿脑血液供应❖颈内动脉--椎-基底动脉:脑底动脉环(Willis环)❖颈内--颈外动脉分支间:(颈内A)眼动脉--(

颈外A)颞浅动脉(颈外A)脑膜中动脉--(大脑前\中\后A)软脑膜动脉椎动脉\锁骨下动脉--颈外动脉侧支循环大脑前\中\后动脉分支间吻合❖深穿支吻合较少,代偿作用较差◼脑血液供应的特点1.中膜\外膜较相同管径的颅外动脉壁薄大脑浅静脉分

三组Θ大脑上静脉汇集大脑皮质大部分血流→上矢状窦Θ大脑中静脉汇集大脑外侧沟附近血液→海绵窦Θ大脑下静脉汇集大脑半球外侧面下部&底部血液→海绵窦&大脑大静脉2.脑静脉系统脑血液供应脑静脉静脉窦◼大脑大静脉包括:大脑内静脉(由丘脑纹状体V\透明隔V\丘脑上V

\侧脑室V组成)基底静脉(由大脑前V\大脑中V\下纹状体V组成)◼下矢状窦接受大脑镰静脉注入直窦2.脑静脉系统◼大脑深静脉主要是大脑大静脉(Galen静脉)◼深\浅两组静脉血液经乙状窦由颈内静脉出颅脑血液供应图8-5颅内静脉窦：示上矢状窦\下矢状窦\直窦\海绵窦\横窦\

乙状窦(侧面观及上面观)侧面观上面观❖成人脑重约1500g,占体重的2%~3%❖血流量丰富(750~1000ml/min),占心搏出量20%❖代谢极旺盛,脑组织耗氧量占全身的20%~30%❖能量主要来源于糖有氧代谢,几乎无

能量储备脑血液循环调节&病理生理脑组织对缺血\缺氧十分敏感氧分压&血流量显著↓可引起脑功能严重损害◼缺血&缺氧病理状态◼自动调节机制紊乱→血管扩张→脑水肿&ICP↑◼缺血区过度灌注&脑内盗血◼CBF与脑灌注压成正比,与脑血管阻力成反比◼颅外(椎动脉\锁骨下动脉\无名动脉)狭窄&闭

塞→脑外盗血,如锁骨下动脉盗血综合征脑血流(cerebralbloodflow,CBF)自动调节机制脑血液循环调节&病理生理大脑皮质血流量丰富,基底节&小脑皮质次之◼急性缺血脑皮质可发生出血性脑梗死(红色梗死)白质易

发生缺血性脑梗死(白色梗死)◼脑组织对缺血\缺氧敏感性❖大脑皮质(第3\4层)&海马神经元最敏感❖纹状体&小脑Purkinje细胞次之❖脑干运动神经核耐受性较高脑血液循环调节&病理生理1.血管壁病变动脉粥样硬化&高血压性动脉硬化

--最常见动脉炎--结核性\梅毒性\结缔组织病先天性血管病--动脉瘤\血管畸形血管损伤--外伤\颅脑手术药物\毒物\恶性肿瘤所致脑卒中病因2.心脏病&血流动力学改变高血压\低血压&血压急骤波动心功能障碍\传导阻滞\瓣膜病\心肌病心律失常

,特别是房颤4.其他病因❖空气\脂肪\癌细胞&寄生虫栓子❖脑血管痉挛\受压\外伤等❖病因不明3.血液成份&血液流变学改变高粘血症(脱水\红细胞增多症\高纤维蛋白原血症\白血病等)凝血机制异常(抗凝剂\口服避孕药\

DIC等)脑卒中病因◆高血压(hypertention)◆心脏病\糖尿病(diabetes)◆TIA&脑卒中史◆吸烟(smoking)&酗酒(alcohol)◆高脂血症◆高同型半胱氨酸血症◆其他:体力活动减少\高盐\动物油高摄入饮食\超重\药物滥用\口服避孕药\感染\眼底动脉硬化\无症状性颈动脉

杂音\抗磷脂抗体综合征等脑卒中危险因素◼有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率◼可干预的危险因素脑卒中危险因素高龄性别种族气候卒中家族史◼不可干预的危险因素包括缺血性卒中预防用药阿司匹林\氯吡格雷(clopidogrel)脑卒中预防二级预防已发生卒中或有TIA病史的个体预防

脑卒中复发一级预防有卒中倾向、尚无卒中病史的个体预防发生脑卒中针对脑卒中主要危险因素综合防治大多数急性期存活病人仍保持独立功能约15%的病人需要照看中老年卒中10年存活率约35%预后卒中预后受病变性质\病因\严重程度\病人年龄影响第二节短暂性脑缺血发作Transien

tIschemicAttack,TIA概念◼局灶性脑缺血导致突发短暂的可逆性神经功能障碍◼短暂性脑缺血发作(TIA)❖发作持续数min,通常30min恢复❖超过2h者,常遗留轻微神经功能缺损❖CT\MRI大多正常❖24h内恢复◼心房纤颤合并TIA易发生栓塞性脑梗

死概念要点提示◼颈内动脉系统TIA&表现一过性黑矇的椎-基底动脉系统TIA易发生脑梗死◼TIA是公认的缺血卒中最重要的独立危险因素◼近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报◼4%~8%的完全性卒中发生于TI

A后病因&发病机制颈内A狭窄处附壁血栓&动脉粥样硬化斑块脱落◼病因不清1.微栓子学说(Fisher,1954)血流分层平流反复将微栓子带到同一血管分支微栓塞&小动脉反射性痉挛→刻板样雷同症状小

栓子溶解&血管再通→临床症状缓解◼微栓子来源Θ血液成分改变:真性红细胞增多症\血小板增多症\白血病\高凝状态Θ血流动力学改变:低血压\心律失常Θ脑外盗血综合征Θ颈椎病→椎动脉受压病因&发病机制2.脑血管痉挛学说脑动脉硬化狭窄可形成血流漩涡→刺激血管痉挛3.其他

50~70岁多发,男性较多发病突然,迅速出现局限性神经功能缺损症状&体征数min达高峰,数min或10余min缓解,不遗留后遗症反复发作,每次发作症状相似常合并高血压\糖尿病\心脏病\高脂血症等临床表现◼共同特点大脑中动脉供血区&大脑中动脉-前动脉皮质支分水岭区缺血表现临

床表现1.颈内动脉系统TIA通常持续时间短,发作频率少,易进展为脑梗死(1)常见症状对侧单肢无力&轻偏瘫,可伴对侧面部轻瘫①眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑矇\对侧偏瘫&感觉障碍)&Horner征交叉瘫(病变侧Horner征\对侧偏瘫)1.颈内动脉系统TI

A(2)特征性症状❖大脑中动脉皮质支缺血累及大脑外侧裂周围区②主侧半球受累出现失语症(Broca失语\Wernicke失语\传导性失语)临床表现临床表现1.颈内动脉系统TIA(3)可能出现的症状①对侧偏身麻木&感觉减退②对侧同向性偏盲(较少见)持续时间长,发作频

率高,较少进展为脑梗死临床表现2.椎-基底动脉系统TIA眩晕\平衡障碍,大多不伴耳鸣,少数伴耳鸣(内听动脉缺血)(1)常见症状①跌倒发作(dropattack):患者转头&仰头时下肢突然失张力跌倒,无意识丧失,很快自行站起临床表现(2)特征性症状❖脑干网状结构缺血2.椎-基底动脉系

统TIA②短暂性全面性遗忘症(transientglobalamnesia,TGA)临床表现(2)特征性症状❖大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧&海马发作性短时间记忆丧失(数分~数10分)病人有自知力,伴时间\地点定向障碍谈话\

书写\计算能力正常2.椎-基底动脉系统TIA③双眼视力障碍临床表现(2)特征性症状❖双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质2.椎-基底动脉系统TIA②小脑性共济失调临床表现(3)可能出现的症状①急性发生的吞咽困难\饮水呛咳\构音障碍④一&双侧面\口周麻木\交叉

性感觉障碍③意识障碍伴&不伴瞳孔缩小⑤眼外肌麻痹&复视⑥交叉性瘫痪2.椎-基底动脉系统TIA1.血常规&生化检查➢EEG\CT&MRI检查大多正常➢部分病例(发作时间>20min)MRI弥散加权(DWI)可显示片状缺血灶➢DSA可见颈内动脉粥样硬化斑块\狭窄等辅助检查2.彩色经颅多普勒(TCD)

可显示血管狭窄\动脉粥样硬化斑发作频繁可行微栓子监测辅助检查PET可显示局灶性代谢障碍SPECT可发现局部脑灌流量减少程度&缺血部位诊断&鉴别诊断1.诊断◼TCD\DSA有助于确定病因\诱因&选择适当治疗反复发作病史典型症状&体征诊断主要根据(1)

可逆性缺血性神经功能缺损(RIND)&小卒中2.鉴别诊断神经功能缺损症状体征>24h数d~3w完全&近于完全消失诊断&鉴别诊断局灶性癫痫偏瘫型偏头痛基底动脉型偏头痛内耳性眩晕(Ménieredisease)晕厥&阿-斯(Adams-Stokes)综合征2.鉴别诊断(

2)短暂发作性神经疾病诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(2)短暂发作性神经疾病❖严重心律失常可引起晕倒&意识丧失无局灶性神经症状体征,心电图可明确诊断室上性&室性心动过速心房扑动多源性室性早搏病态窦房结综合征诊断&鉴

别诊断慢性硬膜下血肿可出现一过性偏瘫&感觉障碍2.鉴别诊断(3)MS\脑膜瘤\胶质瘤\脑脓肿\脑内寄生虫等偶见类似TIA症状,机制不清特发性&继发性自主神经功能不全患者血压&心率急剧变化→短暂性全脑供血不足&发作性意识障碍诊断&鉴别诊断治疗短时间内反复发作病例应采取有效治疗,防

止脑梗死发生目的—消除病因减少&预防复发保护脑功能病因明确者应针对病因治疗控制卒中危险因素(动脉粥样硬化\高血压\心脏病\糖尿病\高脂血症\颈椎病等)消除微栓子来源&血液动力学障碍戒除烟酒坚持体育锻

炼1.病因治疗治疗①阿司匹林(Aspirin)75~150mg/d,晚餐后服2.药物治疗(1)抗血小板聚集药减少微栓子&TIA复发副作用➢消化不良\恶心\腹痛\腹泻\皮疹\消化性溃疡\胃炎\胃肠道出

血等治疗②盐酸噻氯匹定(ticlopidine)125~250mg,1~2次/d(1)抗血小板聚集药◼副作用➢皮疹\腹泻➢偶发严重中性粒细胞减少症治疗2.药物治疗③氯吡格雷(clopidogre)75mg/d,p.o(1)抗血小板聚集药不可逆地结合血小板表面二磷酸腺苷(ADP)受体

抑制血小板聚集,减少缺血性卒中发病率副作用➢腹泻\皮疹等较阿司匹林常见治疗2.药物治疗④小剂量阿司匹林(25mg)加潘生丁缓释(200mg)的复合制剂,2次/d(1)抗血小板聚集药治疗2.药物治疗预防心源性栓子引起TIATIA复发一过性黑矇发展为卒中(2)抗凝

药物Θ抗凝治疗不作为常规治疗Θ对伴发房颤&冠心病或经抗血小板治疗,症状仍频繁发作的TIA患者,推荐使用抗凝治疗治疗2.药物治疗低分子肝素4000~5000IU,2次/d腹壁皮下注射,7~10d(2)抗凝药物华法令6~

12mg,每晚1次,p.o;3~5d改为2~6mg剂量依据国际标准化比值(INR)调整,目标值3.0~4.0禁忌证--消化性溃疡\严重高血压治疗2.药物治疗❖麦全冬定&烟酸占替诺600~900mg,i.v滴注(3)血管扩张药❖扩容药:低分子右旋糖酐500ml,i.v滴注扩充血容量\稀释

血液\改善微循环治疗2.药物治疗(4)降纤药物高纤维蛋白原血症或发作频繁,可考虑选用巴曲酶(Batroxobin)\安克洛(Ancrod)\蚓激酶治疗2.药物治疗血管成形术&血管内支架植入术--对颈动脉狭窄的疗效正在

评价中3.手术治疗DSA证实中~重度(50%~99%)狭窄病变颈动脉内膜切除术--减少颈内动脉TIA&发生卒中风险治疗未经治疗&治疗无效的病例约1/3发展为脑梗死1/3继续发作1/3自行缓解预后