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内容一、概述二、康复治疗三、常见障碍的处理及预后第一节概述颅脑损伤（traumaticbraininjury,TBI）•定义：外界暴力作用于头部所致的脑组织损伤，导致意识丧失、记忆缺失和神经功能障碍。•青年人因创伤致死的主要原因之

一。发生率仅次于四肢，居第二位，约占全身创伤的10%~20%；但死亡率居于创伤首位。发生原因依次为：交通事故、工伤、失足坠落、体育竞技、自然灾害、战伤。需住院治疗的患者中，死亡率高，致残率高，即使生存下来，都有不同程度的功

能障碍，如：感觉、运动、言语、认知等。如不进行康复治疗常导致终身残疾，给家庭和社会带来沉重负担。脑外伤的康复成为不可缺少的一环。在神经康复中其病人的数量仅次于脑血管病人。脑外伤康复的复杂性、难度远大于脑血管病，因为脑外伤的部位多发、损伤复杂，不单是肢体运动功能的康复，还牵涉到中枢

高级功能的康复，故成为神经康复中难度最大病种。发病情况❖年龄分布：颅脑损伤可以发生在各年龄组，其分布呈两极分化，即15～24岁青少年（200/10万人口），65～75岁老年人（200/10万人口）居多❖发生率：男性多于女性，两者比例为2：1；男性

TBI死亡率是女性的3～4倍.临床分类❖按损伤方式：开放性颅脑损伤闭合性颅脑损伤前者是指头皮、颅骨和硬脑膜三层同时破损，脑组织与外界沟通者；后者是指头皮、颅骨和硬脑膜的任何一层保持完整，脑组织不与外界沟通者。临床分类❖按损伤部位：局部颅脑损伤弥漫性颅脑损伤临床分类❖按损伤性质：

原发性继发性脑震荡•原发性脑挫裂伤弥漫性轴索损伤脑水肿•继发性脑肿胀颅内血肿脑震荡（BrainConcussion）临床表现：（1）短暂的意识障碍（＜30分钟）；（2）逆行性健忘；（3）神经系统无阳性体征，CT检查颅内无异常。意识障碍与脑干网状结构受损有关，外

力作用于头部的瞬间，颅内压急剧升高，脑干扭曲或拉长，网状结构受损。临床表现：（1）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关。一般以>30分钟为参考时限。（2）局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定，有偏瘫、失语等。（3）头痛、恶心、呕吐：与颅内高压、蛛网膜下腔

出血有关或植物神经功能紊乱，要注意排除血肿。（4）生命体征：轻中度挫伤生命体征变化不明显；重度挫伤出现继发性脑水肿或颅内血肿→ICP↑→BP↑、P↓、R↓、瞳孔不等大及锥体束征，应高度怀疑脑疝可能。（5）脑膜刺激：蛛网膜下腔出血所致，头痛、

畏光，脑膜刺激征（+）。大脑皮层损伤，可为单发、多发，部位多在额极、颞极及其底面，小者为点状，大者为片状出血，白质广泛碎裂、坏死、出血。•脑挫裂伤(braincontusionsandlacerations)颅内血肿（intracranialhemato

ma）•颅内血肿是颅脑损伤中最常见最严重的继发病变，占闭合性的10%和重型的40%~50%•按血肿的来源和部位分：•1、硬脑膜外血肿（epiduralhematoma）•2、硬脑膜下血肿（subduralhematoma•3、脑内血肿（intra

cerebralhematoma）❖硬脑膜外血肿•意识障碍：中间清醒期（lucidinterval）：原发损伤轻，引起的原发性昏迷，时间短，清醒后可有头痛、呕吐。血肿增大继发脑疝引起再昏迷。此间有一段意识好转或清醒时间，称～中间清醒期。最

典型的临床表现。昏迷-清醒-再昏迷•颅内压ICP升高•动眼N损伤引起患侧瞳孔散大•锥体束证，病变对侧伤后一段时间出现或呈进行性加重的肢体活动障碍•CT检查，可发现在硬膜与颅骨之间有一双凸镜或弓形高密度阴影，

可有脑室受压，中线移位情况❖硬脑膜下血肿•意识障碍：进行性加重•ICP增高•瞳孔改变•神经系统体征•CT：脑表面出现半月性、新月性的高密度影❖硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿❖脑内血肿•主要由脑挫裂伤导致的脑

实质内血肿，临床表现同硬膜下血肿•颅脑损伤与脑卒中的不同之处脑卒中颅脑损伤发病原因脑出血、脑栓塞、蛛网膜下腔出血外伤前提条件高血压、动脉硬化、脑血管畸形、心脏病－病变性质有较局限的好发部位；局部脑血供障碍和脑组织受压多为弥漫性、多灶性损害；原发的和继发的合并症发

生率非常高症状常有典型偏瘫障碍多种多样，常有精神、情感异常和认知及行为障碍康复治疗以运动疗法为主的综合康复治疗以认知功能训练为主的综合康复治疗主要功能障碍❖意识障碍：与颅脑损伤程度一致，表现嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷❖认知功能障碍：感知、注意、记忆

、思维、失用、失认❖原因：半数TBI与交通事故有关另50％由坠落、遭人打劫和其他原因所致。持续植物状态persistentvegetativestate,PVS•在重度脑损伤中，PVS占10％，是大脑广泛

性缺血性损害而脑干功能仍然保留的结果。•诊断标准：①认知功能丧失，不能执行指令；②保持自主呼吸和血压；③有睡眠-觉醒周期；④不能理解和表达言语；⑤能自动睁眼或刺痛睁眼；⑥可有无目的眼球跟踪活动；⑦丘脑下部及脑干功能基本正常。•以上7个条件持续1个月以上。•昏迷：是一种丧失意识

的状态，既不能被唤醒也没有注意力，眼睛闭合因而缺乏睡眠-觉醒周期，对指令没有反应和没有语言，昏迷存在于损伤的早期阶段，通常持续不超过3-4周。临床治疗•降颅压•营养神经•亚低温治疗•手术康复治疗•方法基本同CVA•特别之处：意识障碍、认知障碍、行为障碍、吞咽障碍、肌痉挛

、共济失调康复治疗康复预防：•压疮•关节挛缩•泌尿系感染•呼吸系感染•肩关节并发症（肩痛、半脱位、肩手综合症）康复治疗原则以残疾为中心，功能康复为重点，提高生活质量，促进回归家庭、重返社会。急性期（一般１-３周）体位处理，被

动运动，同时还包括残疾观察、压疮及二便护理；床上体位变换指导，针灸、理疗、按摩、高压氧。良肢位摆放被动运动早期（１-３月）床上体位变换与转移，ＡＤＬ评价与自我护理指导（基本自理部分）；站立与步行训练，手功能训练。恢复后期（一般３-６月）步行训练，手功能训练；ＡＤＬ训练的高级部分，包括转移

、入厕、洗澡、用具使用等。后遗症期（发病６个月后）•健手ＡＤＬ代偿•辅助器具的使用指导等认知治疗、行为心理治疗贯穿整个治疗过程TBI的运动治疗•运动控制•肌力量•ROM•协调性•心肺功能•步行•ADL•QOLPT目的训练技术•控制/协调训练•牵伸技术•力量性练习•

ROM练习•平衡训练•步态训练•体位适应性训练•转移训练TBI运动治疗程序床上良肢位床上运动坐起训练坐位平衡立位平衡步行训练移转训练急性期•良肢位•被动运动•被动助力运动•正确翻身•预防并发症被动助力运动桥式运动恢复

早期翻身平衡训练躯干牵伸转移训练易化技术减重训练痉挛的控制•RIP•患侧负重•躯干旋转•患上肢伸展•肩向前伸•正确训练方案RIP患侧负重躯干旋转恢复后期躯干控制复杂步行站立训练步行训练步行训练作业治疗作业治疗重点增强手的灵活性、手-眼协调性

、对动作的控制能力和工作耐力，进一步提高和改善其日常生活能力，同时通过训练掌握一定工作和生活技能，恢复正常工作方式和工作能力，进一步消除残疾，增进健康。手、上肢功能训练（迟缓阶段）•预防并发症•鼓励视扫描•体位摆放•健手带动患手活动手、上肢

功能训练(痉挛阶段)原则抑制痉挛肌，易化拮抗肌，促进分离动作，加强近端大肌群的控制能力和复杂ADL能力，强化中间关节的控制。方法•滚桶•磨砂•插板•积木•控球•运动再学习•其它支具手康复仪等手法牵伸抑制痉挛上肢体操滚桶训练插板训练滑板训练痉挛阶段原则•促进进

一步分离动作•加强运动的控制能力•改善手的灵活性、协调性方法•体操棒、滑轮、插板、磨砂、橡皮泥、运动再学习•拾物、拼图、插板、手工、写字、游戏、打字手、上肢功能训练(改善阶段)ADL训练•体位转移•个人卫生•穿衣•吃饭•洗澡•如厕•家务•交流穿衣训练转移

训练转移训练轮椅训练理疗（一）脑的病灶部位1直流电10%碘化钾眼-枕法导入2脑超声扫描（二）肢体功能的治疗——神经肌肉电刺激疗法一、早期的理疗三后遗症期的治疗关节挛缩的治疗与恢复期的肢体功能治疗相同放松肌肉，改善关节挛缩。四并发症的治疗

（一）压疮（红外线、激光、紫外线、直流电药物导入）加快局部血液循环，杀菌，消炎、促进肉芽组织生长。（二）肺部和泌尿系感染（超短波、短波、紫外线）促进炎症消散，改善症状。（三）疼痛（超短波、短波、中频电、干扰电、TENS

）促进血液循环，缓解疼痛。（四）肩-手综合征（热疗、红外线、红光、气压）消肿、缓解疼痛。（五）肩关节半脱位（神经肌肉电刺激）肩关节周围肌群—岗上肌、三角肌锻炼肌肉，提高肌张力。辅助器具配备与使用训练•自助具•矫形器•助行器•手杖•轮椅其他训练•环境适应•环境改造•职

业训练常见障碍处理植物状态•大脑皮质功能丧失但存在皮质下和脑干功能的状态称植物状态。（1972，Jennett,Plum).属特殊的生存状态，机体能生长发育，但无意识和思维，缺乏对自身和周围环境的认知能力，缺乏任何适应性反应，不具有接受和反映住处的功能性思维。

植物状态的表现•智能活动丧失•不会说话，也不能理解他人语言•不能随意运动，但对疼痛刺激可有逃避反应•可睁眼，眼球可无目的的游动•丧失主动进食功能，但有些可吞咽和咀嚼•大小便失禁•脑电波平坦，后期可有高幅慢波植物状态

诊断标准（1993年美国伦理和神经病学会）•丧失对自身和环境的感知能力，可有反射性或自发睁眼•不能与医生进行对话和文字交流，对语言没有情绪反应；偶可出现视线追踪，但通常不随刺激目标转移•不能发出单词和说话•可出现微笑

、皱眉和叫喊，但与外界刺激无关植物状态诊断标准（1993年美国伦理和神经病学会）•存在睡眠-觉醒周期•存在吸吮、咀嚼、吞咽等原始反射，瞳孔对光反射，心-眼反应、握持反射也可能存在•不能学会和模仿任何动作，但对伤害刺激可有屈曲反应•血

压调节、心跳和呼吸功能存在，但大小便失禁植物状态诊断标准（1996年我国）•认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令•保持自主呼吸和血压•有睡眠-觉醒周期•不能理解和表达语言•能自主睁眼或在刺激下睁眼•可有无目的性的眼球跟踪活动•丘脑下部及脑干功

能基本保存持续一个月以上者为持续植物状态（PVS）PVS治疗–预防并发症–刺激治疗：视、听、嗅、味，本体感刺激、植入电极深部刺激–药物应用：神经营养药、促醒药–高压氧–手术治疗：脑积水认知障碍注意力和集中力的训练①猜测游戏②删除作业③时间感④电脑辅助训练⑤作业活动训练：编织、木工、拼

图练习等。认知障碍•记忆的训练①视觉记忆：②编故事法、分类法、联想法③作业活动训练：木工、粘土作业、镶嵌、投箭等。④电脑辅助训练：记忆训练•在日常生活中应采用下述的方法：①建立恒定的每日活动常规，让患者不断地重复和练习；②耐心细声地向患者提

问和下命令；③从简单到复杂进行练习，将整个练习分解成若干小部，先一小部一小部地训练，成功后再逐步联合；④利用视、听、触、嗅和运动等多种感觉输入来配合训练；⑤每次训练时间要短，记忆正确时要及时频繁地给以

奖励；⑥让患者分清重点，先记住最必须的事，不去记忆一些无关的琐事。认知障碍•思维的训练•思维包括推理、分析、综合、比较、抽象、概括等多种过程，而这些过程往往表现于人类对问题的解决中。①指出报纸中的消息②排列数字③分类④作业活动：图画合成、木工等。行为障碍治疗发

作性失控（episodicdyscontrol）：是一种突然无诱因、无预谋、无计划的发作，直接作用于最靠近的人或物，如打破家具，向人吐唾液、抓伤他人、放纵地进行其他狂乱行为等。发作时间短，发作后有自责感。往往是颞叶内部损伤的结果，发作时脑电图有

阵发异常。治疗：药物治疗、隔离和正惩罚法行为治疗。行为障碍治疗额叶攻击（frontalaggressive）行为：特点是对细小的诱因或挫折发生过度的反应，其行为直接针对诱因。因额叶受损引起。治疗：药物治疗、隔离和正惩罚法行为治疗

。行为障碍治疗负性行为障碍（negativebehaviouraldisorder）：特点是精神运动迟滞、感情淡漠、失去主动性，即使日常生活中最简单、最常规的活动也不愿完成。常因额叶和脑干高位受损。治疗：采用行为疗法，如负惩罚法、成型法、代币

法等。也可以进行作业治疗，消除攻击性情感。吞咽障碍•与吞咽有关的解剖结构有口、舌、咽及食管。吞咽过程可分为三个阶段：随意期或称口期、咽期、食管期。吞咽摄食训练•1、口唇舌等运动（oralmotorexercise）目的：强化肌肉力量扩大可动性方法：自动运动；他动

运动：用棉棒和压舌板2、咽部冷刺激(thermalstimulation)目的：诱发吞咽反射方法：用冷水浸湿的棉棒刺激软腭咽部引起吞咽3、食物的调节(dietmodification)目的：要求食物外观能引起患者食欲及具有利于吞咽的食物吞咽摄食训练•4、体位的调节(post

ure)目的：选择能预防咽部残留物进入气道的体位方法：靠背坐位5、颈部前屈(neckflexion)目的：防止误咽、易诱发吞咽反射方法：靠背坐位用枕使颈部前屈6、反复吞咽(multiswallow)目的：除去咽部残留物方法：一口食物多次吞咽吞咽摄食训练•7、轮换吞咽(cyclicingest

ion)目的：不同形态的食物交替吞咽，有利于除去咽部残留物方法：固体食物和液体食物交替吞咽8、促进吞咽反射手术法(facilitatingtechniqueforswallowing)目的：通过吞咽肌群的感觉，诱发吞咽反射方法：用手指沿甲状软骨到下

颌上下摩擦皮肤9、随意性咳嗽目的：有意识性咳嗽使进入气道内的食物被咳嗽出来方法：有意识性咳嗽外伤后癫痫•病因•检查：脑电图•治疗：药物、手术外伤后低颅压综合征•ICP<80mmH2O•头晕、头痛、乏力症状•治疗：注意体位，补液，针对病因

治疗外伤后脑积水•交通性•梗阻性•急性：2周内发生•慢性：3周以后发生治疗：单向阀门分流管作分流术颅脑损伤综合症•表现：头痛、头昏、眩晕、耳鸣、乏力、多汗、失眠、记忆减退、注意力不集中等•治疗：–积极治疗外作后急性

期症状–重视精神心理治疗，–对症处理预后•康复期：6月——2年•GOS预后评分•GOS是对颅脑外伤病人恢复及其结局进行评定根据病人能否恢复工作、学习、生活能否自理，残疾之严重程度分为5个等级该量表一般在颅脑外伤后至少半年才能评定。