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脑梗死及介入治疗重庆医科大学附属第一医院神经内科李光勤脑梗死(cerebralinfarction)又称缺血性脑卒中(cerebralischemicstroke)，是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损

害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。缺血中心区→坏死区（不可逆）（CBF＜10ml/100g.min)脑梗死病灶周边区为缺血半暗带(可逆的)（CBF为10-20ml/100g.min）如缺血程度加重，时间延长如在有效时间内恢复血供坏死区恢复正常这个有效时间为治疗时间窗，一般

为6小时内。分型1.临床分型（依据临床症状）根据牛津郡社区卒中计划(OxfordshireCommunityStrokeProject,OSCP)的分型标准：（1）全前循环梗死（totalanteriorcirculationinfarction,TACI）（2）部分前循环梗死（partia

lanteriorcirculationinfarction,PACI）（3）后循环梗死（posteriorcirculationinfarction，POCI）（4）腔隙性梗死（lacunarinfarction,LACI）TACI：类似于完全性MCA综

合征。三联征：偏瘫；偏盲；高级大脑功能障碍（如失语、视空间障碍、计算力障碍、失读、失写、意识障碍）PACI：TACI三联征中2项；只有高级大脑功能障碍；运动感觉障碍较TACI局限POCI：椎基底动脉供血区脑损害表现（交叉性损害、双侧运动和/或感觉障碍

、单纯偏盲或皮质盲、共济失调）LACI：纯运动或感觉性卒中、共济失调轻偏瘫、构音障碍-手笨拙综合征2．按发病机制：传统分类方法，分为：动脉血栓性脑梗死、脑栓塞、腔隙性脑梗死及脑分水岭梗死。卒中分型方法不断完善

1993年TOAST日趋准确2005年SSS-TOAST2007年CCS-TOAST2007年韩国-TOAST2009年ASCO2011年中国CISS大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因病因不明临床表现梗死灶影像辅助检查诊断依据狭窄

>50%直径<1.5cm粥样硬化血栓形成心源性小血管病其他病因ASCOASCO分型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主动脉弓颅

内外大动脉检查欠缺治疗1.急性期治疗：重点。指南有：2013年美国急性缺血性卒中早期治疗指南，中国急性缺血性卒中诊治指南20102.恢复期治疗：功能训练，控制危险因素急性期肯定有效的治疗方法1、卒中单元2、溶栓治疗肯定有效。3、抗血小板治疗48h

内应用可降低病死率、残疾率及复发率，轻度增加症状性颅内出血风险。可能有效的治疗方法1、降纤治疗适用于高纤维蛋白原患者。药物：降纤酶，巴曲酶，蚓激酶等。2、神经保护治疗除依达拉奉、胞二磷胆碱有临床研究证明有效外，CCB、兴奋性氨

基酸拮抗剂及神经节苷脂等被证明无效。3、其他治疗中成药针刺溶栓治疗1995年美国NINDS试验显示：发病3h内静脉应用rtPA有效。2008年欧洲ECASSⅢ试验显示：发病3-4.5h静脉应用rtPA仍有效。2002年我国研究显示：发病6h内静脉应用尿激酶相对安全有效。26确定发病时间1、发病

时间的判定:以患者的最后基线状态为发病时间，而不是症状出现时间，在白天活动状态下，这两个时间是一致的，而在夜间及午睡时则不一致。2、确定发病时间的目的：是为了基于不同的发病时间，采用不同的治疗策略。1、发

病在4.5小时内，称为超急性期；为标准溶栓治疗时间窗，可进行标准溶栓治疗，它包括三个内容：A、只需做头颅CT，不需做多媒式影像检查；B、溶栓采用静脉给药；C、所选择的药物只能是rt-PA。依据发病时间对急性卒中进行分期272、发病4.5-9小时内为急性期：

此时为扩大的溶栓时间窗，应识别还有无缺血半暗带，因此，需加作多模式影像检查，其选择的药物可是rt-PA，也可是尿激酶；可是静脉给药，也可是动脉给药。3、发病在9小时以上，则称为亚急性期：则治疗重点转到病因和发病机制的诊治上（发病24h内由后循环动脉闭

塞导致的严重脑卒中，经严格选择后可进行静脉或动脉溶栓。静脉溶栓适应证1、年龄18～80岁；2、发病4.5小时内（rtPA）或6小时内（尿激酶）；3、脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重；4、脑C

T已排出颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；5、患者或家属签署知情同意书。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》判断有无溶栓的适应证和禁忌证静脉溶栓禁忌证1、既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血

；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。2、近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。3、严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。4、体检发现有活动性出血或外伤（如骨

折）的证据。判断有无溶栓的适应证和禁忌证《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》静脉溶栓禁忌证5、已口服抗凝药，且INR>1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。6、血小板计数低于100×109/L，血糖＜2.

7mmol/L。7、血压：收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg。8、妊娠。9、不合作。判断有无溶栓的适应证和禁忌证《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》标准的静脉溶栓溶栓治疗的安全性问题溶栓后脑出血的好发时间溶栓

继发的症状型颅内出血多发生在最初的4小时内；溶栓36小时后，继发溶栓出血的可能较低。如何减少溶栓后脑出血•严格掌握适应症与禁忌症；•病情严重程度评价：NHISS>25分或昏迷应慎重溶栓•年龄应该<80岁•剂量不能超过0.9mg/kg，根据体重准确计算所需药量•溶栓后24小时内不用抗血小板药物

和抗凝药物溶栓后出血转化的处理-新指南的意见1、症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物（Ⅰ级推荐，C级证据）；2、与抗凝和溶栓相关的出血处理参见脑出血指南；3、对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后7～10天开始抗栓治疗；对于再出血风险相

对高或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。溶栓治疗前的若干决策问题1、既往曾患脑梗死既往认为三个月内患过缺血性卒中的病人（特别是三个月内进行过溶栓者）不能进行溶栓，但现在改为既往虽有卒中史，但无遗留明显后遗症者（mRS≤2分）即可溶栓。2、合并糖尿病的患者因高血糖可影响纤溶栓过程，增加脑

出血和使预后恶化，既往认为有合并有糖尿病的急性卒中患者是不能进行溶栓的，现在有不同的意见，即只要近期血糖控制较正常，病人一般病况稳定，仍可溶栓；美国的指南并未将高血糖列为禁忌症。3、心源性卒中是否溶栓心源性卒中的特点：入院时病情更重；大面积脑梗死更常见；出血转化更多；预后更差。各国指南均

未将心源性卒中列为溶栓禁忌证，也无循证医学证据支持心源性卒中是溶栓禁忌证。可以与其他卒中亚型的患者一样，严格按照溶栓适应证和禁忌证的标准选择溶栓病人。但要注意：临床病情不能太重（NIHSS＞25分），或神经影像学出现大面积脑梗死

（CT低密度范围＞1/3大脑中动脉供血范围）。4、抗血小板治疗/抗凝治疗的患者既往认为溶栓前正在进行抗血小板治疗或抗凝治疗的急性卒中患者，不能进行溶栓治疗，现在认为这类病人只要其INR控制在1.5～2.0以下，48h内接受过肝素治疗（APTT未超出正常范围），仍可溶栓。5、

小卒中是否溶栓因小卒中其有好转率较高，且溶栓治疗有出血的风险，大多数临床试验排除了NIHSS评分＜4分的患者。从临床治疗的角度，部分专家认为：轻卒中患者若近乎失语或手部完全失去功能，则应接受tPA治疗。目前进行的有限

研究，结论大多支持轻卒中患者接受溶栓可以获益。2007年研究数据显示，在小卒中患者中，近1/3的人如果没有接受溶栓治疗，预后不良，反之，NINDS研究显示，近九成接受rtPA治疗的小卒中患者预后很好。5、小卒中是否溶栓反对的观点：①溶栓治疗小卒中的有效性

和安全性证据不足，与其采用溶栓治疗，不如及早抗栓治疗进行二级预防更为重要。②rt-PA是“一类很危险的药物”，轻卒中患者病情恢复概率很大，不建议医生冒着风险处方tPA。③关键问题是在tPA药品说明书中，轻卒中被

列为禁忌。5、小卒中是否溶栓可以采用的作法：密切观察病情变化，做好溶栓准备，一旦病情有所加重（如NIHSS＞7分），即行溶栓治疗，时间窗以病情加重时为起始点。6、重症卒中是否溶栓研究显示，对重症患者(NIHSS评分＞20分)进行溶栓治疗，虽死亡率是增加的，对生存者的分析结果表明，重症患者从

溶栓治疗中似乎获得了更大的益处，其临床神经功能缺损改善的程度较病情轻的患者增加更显著。美国指南无明确上限，但指出NIHSS＞22分者，大多预后不良。欧洲指南不推荐NIHSS＞25分者进行溶栓。7、意识障碍的患者是否溶栓意识障碍是反映病情轻重

程度的一个指标，资料显示：有意识障碍但未昏迷的超早期梗死者，入院NIHSS评分在4~22分,而发病4.5小时内入院的昏迷的患者的NIHSS评分为＞26分。各国指南均未明确指出意识障碍者可否溶栓治疗。因此，对嗜睡等轻度意识障碍者，溶栓不是禁忌证，但出现昏迷者一般不溶栓。8、TIA患

者是否溶栓？●美国国立卒中学会（NSA）在TIA处理建议中提到：►须通过ABCD2评分+弥散加权成像（DWI）检查对TIA患者进行分层►对于DWI阳性或ABCD2评分＞3分的TIA患者，因其发生脑梗死概率很高，须急诊处理，必要时

可考虑溶栓►对于ABCD2评分＜3分的患者，发生脑梗死概率很低，不建议住院治疗，亦谈不上溶栓►中国多数医院可能无法进行DWI检查，ABCD2评分、时间显得更加重要9、老老年患者溶栓？●指南是18-80岁●老老年卒中如何办？人口的老龄化：美国辛辛那提2441例急性缺血性卒中发病3h

~4.5h的患者中，有31%年龄超过80岁●应对老老年患者进行磁敏感加权成像（SWI）检查，以评估其微出血情况高龄患者静脉溶栓的系统性回顾•5个队列研究（1021例），超过80岁:小于80岁两组•评价标准：–死亡–3m良好预后（mRS0-1）–sICH•回顾分析：–病死率：高龄患者高3.

96倍（95％CI2.44-6.42）–良好预后：无差别，OR0.69（95％CI0.45-1.07）–存活者良好预后：OR0.95（95％CI0.59-1.53）–sICH：OR1.25（95％CI0.42-2.42）S.Engelter,L.Bonati,P.Lyrer.Uni

versityHospitalBasel,Basel,Switzerland介入治疗支架置入术目的（1）消除狭窄或不稳定斑块，消除该狭窄可能导致的血管闭塞，消除不稳定斑块导致的血管栓塞事件。（2）改善血流，消除低灌注症状。支架术

与药物治疗或外科手术的比较：（1）药物治疗不能解决根本问题，不大可能消除狭窄，卒中风险高。仅适用于不能或不愿进行支架置入术或外科手术的患者。（2）外科治疗创伤大，并发症多，恢复慢，且不能用于颅内血管。（3）颈动脉支架术与内膜剥脱术的远近期效果、并发症发生率方面相当。支架置入术适应症：①年龄8

0岁以下，预期寿命5年以上；②动脉狭窄程度：颈动脉症状性狭窄>50%或无症状性狭窄>70%，锁骨下动脉或椎动脉狭窄为有后循环缺血症状，且狭窄程度>50%，颅内动脉狭窄为有症状性狭窄>70%；③签署手术同意书者。禁忌症：①有凝血功能障碍或肾功能受损者；②有严重心肝

肺功能障碍者；③对碘或阿司匹林或氯吡格雷过敏者；④有意识障碍或吞咽障碍者；⑤近4周内有脑或其他部位出血或手术者；⑥血管路径差，手术无法成功者。三、术前准备或检查1、血液方面：血常规，血糖，肝肾功，输血前检查（查丙肝、梅毒、HIV）。2

、心电图、胸片（尤其是70岁以上或有心肺症状或疾病者）3、碘皮试（非离子型碘造影剂可免）4、签手术同意书5、书写医患沟通、术前讨论及小结、手术医师查房记录、手术计划审批书。6、开医嘱（脑血管造影术或脑血管介入术，

备皮，术前4h禁食2h禁饮等）。7、手术医师术前查看患者情况及准备情况。如是支架置入术还应1、术前3-7天开始口服阿司匹灵（100-300mg/d），氯吡格雷(75mg/d)。2、术前开始微量泵入尼莫地平（3ml/h）或尼卡地平（1ml/h），同时开始一级护理，心电、血压监测。术前

规范①了解患者病史：现病史，过去疾病史，用药史，过敏史，个人史及家族史；②完善术前检查：包括内科及神经系统检查；辅助检查：TCD、颈动脉超声、头CT或/和MRI、MRA或CTA或DSA、三大常规、肝肾功、血糖、血脂、凝血象、输血前检查；③了解患者有无DSA及血管

内介入治疗的适应症、禁忌症；④向患者及家属告知DSA及血管内介入的目的、益处和风险；⑤患者及家属签署手术同意书，完善文书内容（手术同意书、医患沟通、术前讨论及小结、主刀医师术前查房记录、手术计划审批书）。四、术后管理1、一级护理，心电、血压、血氧饱和度监测。2、

患肢制动（DSA患者于拔鞘后制动8-12h，支架置入术者于拔鞘后制动12-24h）。3、注意观察患者，有无不适症状、生命体征、动脉穿刺处情况。颅外支架置入后收缩压控制在100-140mmHg，颅内支架置入术后收缩

压控制在100-120mmHg。4、支架置入术后3-4h拔动脉鞘。5、支架置入术者，需应用低分子肝素0.4ml,ih,q12h，连用3-5天；阿司匹灵（100mg/d），加氯吡格雷(75mg/d)，连用1月，然后单用其中一种（推荐氯吡格雷应用12月后再选择单用哪一个）。6、继续控制危险因素及基础

疾病。