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脑梗死病例讨论此PPT下载后可自行编辑修改医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！◼一般情况：患者，女，63岁，泉州，已婚，于2018.4.2入院。◼主诉

：突发左侧肢体麻木无力4天。◼现病史：缘于4天前无明显诱因突发左侧肢体麻木，感头晕，以昏沉感为主，无头痛，无意识不清及四肢无力，无视物旋转，无复视及眼球活动受限，无恶心呕吐，无吞咽困难，无胸闷胸痛，无心悸气促，无腹痛腹胀腹泻，无尿频尿急尿痛，无肢体抽搐

，无畏寒发热，无二遍失禁等不适，就诊当地卫生所，予参麦等药物（具体药物不详）治疗后，左侧肢体麻木症状未见明显改善，并出现左侧肢体无力，不能持物，无法行走，口角向右侧歪斜，饮水稍呛咳，左侧肢体感觉减弱，3天前转诊安溪和兴医院，查头颅C

T：双侧脑室旁及右侧基底节、左侧颞叶低密度灶，考虑多发脑梗塞及脑白质病变，经“丹参、血塞通”，“吡拉西坦、胞磷胆碱”，“兰索拉唑、奥扎格雷”等治疗未见明显好转，为求进一步诊治，就诊我院，急诊查头颅CT示：1.右侧内

囊梗塞；2.脑白质变形。门诊拟“急性脑梗塞”收治入院。◼既往病史：平素体健，否认“冠心病、慢性阻塞性肺疾病”等慢性疾病病史，否认“结核、伤寒”等传染病及接触史，否认重大手术及外伤史，近期无输血史。◼查体：体温36.5℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压1

42/93mmHg，平卧位，平车入院，神志清楚，言语尚可，双侧额纹及鼻唇沟对称，右眼无明显光感，左眼可见手动，右眼较左眼眼睑稍下垂，睑裂缩小。双侧眼球晶状体浑浊，左眼更甚。眼球稍向后凝视，眼球无震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，左眼对光

反应灵敏，右眼对光反射稍差；口角稍向右歪，伸舌稍向左偏。右侧肢体肌力、肌张力正常，左侧深浅感觉较右侧弱，生理反射对称存在。胸部CT：1、两肺慢性炎症，左肺下叶膨胀不全。2、冠状动脉硬化。腹部彩超：脂肪肝肝内低回声区。颈部血管彩超：右侧颈动脉内中膜局限性增厚。头颅MR：1、

右侧基底节豆状核区出血性脑梗塞（急性-亚急性期）。2、脑白质变性。入院后予“鼠神经生长因子”+“甲钴胺”营养神经、“尤瑞克林”改善脑循环、“培丙酯”抗血小板聚集、“依达拉奉”抗氧化应激、“胞磷胆碱”稳定细胞膜、◼“氯吡格雷+阿司匹林”抗血小

板聚集、“奥美拉唑”护胃、“阿托伐他汀”调脂稳定斑块、“头孢米诺”抗感染、“索利那新”改善尿失禁、通便和理疗等治疗。2018-4-11复查尿常规：尿白细胞阳性（+），白细胞25.3ul，上皮细胞24.3ul；血常规、凝血功能、肝功能、肾功能、电解质、CR

P基本正常。◼出院医嘱及诊疗计划：1、低脂饮食，监测血压、心率，避免受凉、感染，继续加强肢体功能锻炼。2、定期复查血常规、生化、胸部CT、头颅MR等检查；3、出院治疗：继续降脂、保护脑细胞、护胃、改善脑循环、营养神经和通便等治疗。4、按神经内科常规护理，一级护理，监测血压

、心率变化。5、完善常规检验及检查：心电图、心脏彩超、头颅MR、胸部CT、腹部彩超等。6、予改善脑代谢、活血、营养脑神经、抗血小板、调脂、护胃及对症支持等治疗。脑梗塞概述◼脑梗塞概念：脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限

性脑组织缺血性坏死或脑软化。脑部的血液供应➢颈内动脉系统（前循环）➢椎-基底动脉系统（后循环）病因◼血管壁病变◼心脏病和血流动力学改变◼血液成份和血液流变学改变◼其他危险因素✓高血压✓心脏病✓糖尿病✓TIA和脑卒中史✓吸烟和酗酒✓高脂血症✓高同型半胱氨酸血症✓其

它overweightcoronaryheartdiseasehyperlipidemiacauses脑卒中危险因素likeeatingfat喜吃肥食diabetesHypertension高血压冠心病体重超重高脂血症糖尿病脑血管疾病分类脑血管疾病分类方法不同：依据神经功能

缺失持续时间，不足24小时者称为短暂性脑缺血发作（TIA），超过24小时者称为脑卒中依据病情严重程度分为小卒中、大卒中和静息性卒中依据病理性质可分为缺血性卒中和出血性卒中，前者又称脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞，后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血◼大脑前动脉（ACA红

色）供应区◼大脑中动脉（MCA黄色）供应区◼大脑后动脉（PCA绿色）供应区◼小脑后下动脉（PICA蓝色）供应区◼小脑上动脉（SCA灰色）供应区脑梗塞的部位与症状缺失额叶病变◼颅神经麻痹:病灶侧嗅觉障碍，病侧视力可迅速下降，甚至完全消失。◼运动障碍:额叶刺激性病变，出现对侧上

、下肢或面部的抽搐—杰克逊氏癫痫；全身性癫痫大发作；◼反射异常:额叶运动前区病变，对侧出现强握反射、摸索反射、犬反射及早期出现对侧紧张性反射，对侧上肢勒李氏（Leri）反射。◼额叶性共济失调:额叶病变，约半数患者出现坐立、行走

障碍、转身不稳，易向病灶对侧倾倒。•运动性失语:完全运动性失语，患者完全失去讲话能力，但发音及舌运动肌能良好；部分运动性失语，患者能发出一定言语，但词汇贫乏，言语缓慢，语法错误，常说错话。•精神障碍:早期出现近记忆力障碍，无记

忆力尚保存。随病变进展，远记忆丧失，并出现表情淡漠、注意力不集中。情绪易波动，性欲冲动、激动、易怒为额叶病变的特征。•失写症、违拗症、木僵状态:患者不能听写和自动书写，即书写不能症。出现对于施加给患者的任何动作都是表示抗拒，即违拗症。亦出现木僵状态，患者不食不语，面部表情常固定不变

，对内外刺激无反应。这种状态可持续数小时、数周、数月。•康复：额叶病变一般来说影响肢体运动功能的不多见，但是能引起肌张力增高，共济失调，可出现失语，预后很差，治疗期间注意面部及四肢的抽搐，如出现以放松手法治疗。颞叶病变◼颞叶癫痫:患者表现发作性记忆力

障碍，神志恍惚，言语错乱，精神运动性兴奋，情绪和定向力障碍、幻觉、错觉等。◼自动症:表现为发作性无意识地自伤、伤人、冲动、毁物等精神运动性兴奋，以及不自主地咀嚼，反复吞咽、口唇乱动、发作性头眼扭转，摸索等无目的动作。◼失语症:Broca氏区及颞叶后部Wern

icke氏区与顶叶缘上回的移行区损害时，分别产生运动性失语及感觉性失语。听觉障碍:双侧颞横回病变，出现听觉障碍，表现为皮质性聋。◼瘫痪:颞叶病变侵犯运动区时，出现对侧中枢性面瘫或上肢瘫，包括面肌在内的偏瘫或下肢瘫。◼

共济失调与眩晕:患者表现为躯干性共济失调，站立与行走障碍，手指出现指空现象。颞叶弥散性病损,出现主动性眩晕，并常伴有幻觉。◼康复：颞叶损伤最典型的表现为无意识动作过多，配合程度差，一般都伴有失语。顶叶病变◼感觉

障碍：可出现对侧偏身的发作性异常感觉，损伤严重时出现皮层性感觉障碍（复合感觉）◼运动障碍：可出现上运动神经元性瘫痪和尿便障碍◼失用症：病变部位在优势半球时可表现为失用症，也可出现Gerstmann综合症（失用、失算、左右不分、不

认手指）枕叶病变◼双眼全盲眼底正常，视觉诱发电位（VEP）检查异常，有助于与伪盲及癔病鉴别。脑干病变◼瞳孔异常：动眼神经的缩瞳核及其纤维受损，病侧瞳孔散大、对光反射减弱或消失。◼精神及睡眠障碍：脑桥病变因损伤脑干网状结构可出现精神障碍、智力下降及睡眠障碍，起初淡漠、嗜睡、悲痛易哭

、继之则好动，语言讷吃。◼颅神经障碍：延髓病变时，可出现第Ⅺ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对颅神经的损害症状。表现为吞咽困难、声音嘶哑、舌肌萎缩等。急性期治疗一般治疗急性期治疗一般治疗◼卧床休息，注意对皮肤、口腔及尿道的护理，按时翻身

，避免出现褥疮和尿路感染等。急性期治疗一般治疗◼调控血压：如收缩压小于180mmHg或舒张压小于110mmHg，不需降血压治疗，以免加重脑缺血；如收缩压在185～210mmHg或舒张压在115～120mmHg之间，也不需降血压治疗，应严密观察血压变化；如收缩压大于220mmHg，舒张压大于120m

mHg以上，则应给予缓慢降血压治疗，应严密观察血压变化，防治血压降的过低。急性期治疗一般治疗◼控制血糖：脑卒中急性期血糖增高可以是原有糖尿病的表现或是应激反应。当患者血糖增高超过11.1mmol/l时，应立即给

予胰岛素治疗，将血糖控制在8.3mmol/l以下。急性期治疗一般治疗◼吞咽困难的处理大约30％～65％的急性卒中患者会出现吞咽困难，吞咽困难治疗的目的时预防吸入行肺炎，避免因饮食社区不足导致的体液缺失和营养不良。水、茶等稀薄液体最易导致误吸

。急性期治疗一般治疗◼肺炎的处理约5.6％卒中患者合并肺炎，误吸时卒中合并肺炎的主要原因，肺炎时患者死亡的一个主要原因，急性脑卒中还可以并发急性神经源性肺水肿。治疗主要包括呼吸治疗（如氧疗）和抗生素治疗，药敏实验有助于抗生素的选择。急性期治疗一般治疗◼上消化道出血的处理是脑卒中患者急性期

临床上较常见的严重并发症，病死率较高，是由于胃、十二指肠粘膜出血性糜烂合计行溃疡所所致。1.胃内灌洗2.使用制酸止血药物3.防治休克急性期治疗一般治疗◼水电解质紊乱的处理由于神经内分泌功能的紊乱、意识障碍、进食减少、呕吐、中枢性高热等原因，

尤其是脱水治疗时，常并发水电解质紊乱，进一步加重脑组织的损害，严重时可危机生命。急性期治疗一般治疗◼心脏损伤的处理：主要包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊乱及心力衰竭等，失急性期脑血管病的主要死亡原因之一。早期密切观察心

脏清苦抗，必要时行动态心电监测及心肌酶谱测查，及时发现心脏损伤。急性期治疗专科治疗-1.溶栓治疗◼溶栓治疗：从病人开始发病到开始溶栓的时间称为治疗时间窗。目前医学界已认可的脑动脉闭塞6小时内脑组织病理改变不明显，属

可逆性，治疗效果好，可提高病人的生存率，减少病人的致残率，改善病人的生活质量。常用rt-PA。◼近来，美国国立神经病学卒中研究院(NINDS)提出用rt-PA治疗应在4.5h。这就要求对急性脑梗塞病人从识别、输送、诊断至开始治疗时间越短

越好。急性期治疗专科治疗-1.溶栓治疗溶栓的适应症：1．CT排除颅内出血，且本次病损的低密度梗死灶尚未出现，显示正常；2．病人有明显的临床症状(偏瘫、失语、昏迷等)，排除短暂性脑缺血发作(其症状和体征绝大多数持续不足1小时)；3．无出血性疾病。急性期治疗专科治疗-2.抗血小板聚集◼抗血小板聚

集治疗：发病早期给予血小板聚集药物阿司匹林，可降低卒中的复发率，改善患者的预后。急性期治疗专科治疗-3.介入治疗◼介入治疗：包括颅内外血管经皮腔内血管成形术及血管内支架置入等，其与溶栓治疗的结合已经越来越受到重视。急性期治疗专科治疗-4.其它相关治疗◼抗凝治疗：主要目的：阻止血栓的进展，防止脑卒中

复发，并预防脑梗塞患者发生深静脉血栓形成和肺栓塞。目前常用的药物有肝素，低分子肝素和华法林。中度到重度患者不推荐使用。◼降纤治疗：常用的药物有巴曲霉，降纤酶和安克洛酶。每次用药之前需进行纤维蛋白原的检测。◼脑保护治疗：（1）.神经保护剂◼（2）

.亚低温治疗◼降颅压治疗◼改善脑血管循环：扩容，血液稀释，中医中药等。脑梗塞患者相关护理常见护理诊断语言沟通障碍意识障碍躯体活动障碍焦虑/抑郁知识缺乏吞咽障碍诊断1.保持呼吸道通畅：如开放气道，取下义齿

，防舌后坠，窒息，误吸等。2.病情监测：生命体征，意识，瞳孔3.日常生活护理：气垫床，定时翻身拍背，口腔护理，会阴擦洗。4.饮食护理：高热量，高维生素，充足的水分。意识障碍躯体活动障碍1.生活护理.安全护

理.康复护理2.用药护理：1）使用溶栓抗凝药物时应严格把握药物剂量2）使用扩血管药尤其是尼莫地平等钙通道阻滞剂时，应监测血压的变化，减慢输液滴速。3）使用低分子右旋糖酐改善微循环时，可出现发热，皮疹甚至过敏性

休克，应密切观察。3.心理护理吞咽障碍1.评估吞咽障碍的程度：如洼田饮水实验。2.饮食护理：必要时给予胃管鼻饲。3.防止窒息：定时回抽胃液，床旁备吸引装置，嘱病人头取侧卧，及时清理口鼻分泌物。保持呼吸道通畅，预防窒息和吸入性肺炎。语言沟通障碍1.心理护理：耐心解释不能说话或吐字不清的原

因，鼓励克服羞涩心里，多给予肯定与表扬。2.沟通方法指导：鼓励病人采取任何方式向医护人员或家属表达自己的需要等。3.语言康复训练:肌群运动训练，发音训练，复述训练，命名训练，刺激法训练等。脑梗塞出院指导◼（1）指导患者继续保持良好生活习惯，定时作息，保证充足睡眠。

坚持适当运动与体育锻炼，选择自己感兴趣且体力所能的活动，如:散步、跳舞、太极拳等，避免过度劳累。◼（2）注意保持愉快的心情，稳定的情绪，避免过于激动和紧张焦虑。◼（3）合理安排膳食，控制脂肪摄入，选择清淡、含粗纤维多的食物，控制好体重。脑梗塞出院指导◼（4）康复锻炼:脑梗

塞患者的肢体功能锻炼是一个长时间坚持锻炼的过程，应尽可能的在日常生活中进行动作训练。如:握球、编制毛线、拣豆子、拨算珠、写字、户外活动等，促进患者肢体功能和生活自理能力恢复。语言功能训练:应指导患者持之以恒地做舌运动，学习发音，使用图片、字卡等多

种方法，加强患者语言功能的训练，促进语言恢复。脑梗塞出院指导◼（5）给患者讲清楚:定期到医院复查血糖、血脂和血压。积极治疗原发疾病，坚持正确服药以防脑梗塞再发。◼（6）指导患者注意及早发现脑缺血先兆，如出现:手指麻木无力、短暂失明或短暂说话困难、眩晕、步态不稳等

现象，应立即到医院检查，以便及早给予处理。脑梗塞出院指导◼总之，对脑梗塞患者的健康教育指导，应根据患者在疾病不同阶段的需求进行指导。而脑梗塞患者常有脑动脉硬化症、血管性痴呆，理解力、记忆力下降，接受宣教后往往不能记住，需要护士对患者具有爱心、耐心，反复多次给予讲授，强化病人记忆，

循序渐进地指导，才能达到预期的效果。脑梗塞饮食禁忌肝性脑病病人禁用肥皂水灌肠；充血性心力衰竭病人或钠水潴留病人禁用生理盐水灌肠。忌肥甘甜腻、过咸刺激助火生痰之品忌嗜烟、酗酒、咖啡忌生、冷、辛辣刺激食物忌高

脂肪、高热量食物感谢观看